Obezite ve Anestezi-2

mukadder

İlk obezite yazısının ardından tartışma grubuna çok güzel yazılar ve yorumlar yollandı. Bu nedenle bu ikinci obezite yazısını obezite ve anestezi idaresine ayırmak yerine, her zaman rahat kaynak bulamadığımız bir konuya- obezitede ilaç dozlamasına ayırmaya, bu konuda yayınlanan güzel bir derlemeyi kaynak alarak- karar verdik.

Obezite tanımının en sık kullanılan metotlarından biri olan BMI (Vücut Kitle İndeksinden) kavramından bahsetmiştik. Yine sık kullanılan yollardan biri toplam vücut ağırlığının (TBW= Total Body Weight) ideal vücut ağırlığından (Ideal Body Weight = IBW) olan sapmasını yüzde olarak hesaplamaktır. Buna göre gerçek vücut ağırlığının, ideal vücut ağırlığının %120’sinin üstünde olması obez olarak tanımlanır. İdeal vücut ağırlığı antropometrik ölçümleri temel alır.

E rkekler için IBW hesaplama  formülü= 49,9 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg;

kadınlarda ise: 45,4 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg olarak hesaplanır.

İdeal vücut ağırlığının hesaplanması özellikle farmakokinetik özellikler göz önüne alındığında önem kazanır. Çünkü obeziteye bağlı meydana gelen değişiklikler anestetik ilaçların dağılımını, bağlanmasını, eliminasyonunu değiştirir; eğer ilaç dozu hastanın gerçek ağırlığına göre verilirse ciddi istenmeyen yan etkilerle karşılaşılabilir. Oral olarak alınan ilaçların sistemik emilimi obeziteden pek etkilenmese de bazı yazarlar obez hastalarda gastrik boşalmanın geciktiğini bildirmektedirler.

 

Obezitenin farmakokinetiği etkilemesinin temel nedenleri:

Obezlerde hem yağ kütlesi hem de yağ olmayan kütle artar. Ancak yağ oranındaki artış diğerlerine göre (su ve yağ olmayan doku artışına göre) daha fazla miktardadır. Bu da anestetik ilaçların dağılımını etkiler.

  •  Obezite nedeniyle total kan hacmi ve kardiyak debi artar ve plazma protein bağlanımı değişir. Bunun dışında rejyonel kan akımı değişiklikleri de gerçekleşir. Yağ dokusu kardiyak debinin %5’ini alırken, organ ve yağ dokusu olmayan kısım sırasıyla kalp debisinin %73 ve %22’sini paylaşırlar. Ancak yağ dokusundaki kan akımının zayıf kişilere oranla obezlerde azaldığı ve dahası obezitenin kendisinin kardiyak performansı azaltarak doku perfüzyonunda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
  • Obezitenin plazma proteinlerine ilaç bağlanması üzerindeki etkisi henüz pek aydınlatılmamıştır. Bu konuda iki farklı yönde etki gözlenebilir.
  1. Trigliseridler, lipoproteinler, kolesterol ve serbest yağ asitlerinin düzeyinin artışı bazı ilaçların proteine bağlanmalarını engelleyerek, onların serbest plazma konsantrasyonlarının artışına neden olabilir.
  2. Diğer yandan alfa-1 asit glikoproteinin de içinde bulunduğu akut faz proteinlerinin artışı bazı ilaçların bağlanma derecesini arttırarak onların serbest plazma konsantrasyonlarını azaltır.
  • Son olarak obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek değişiklikleri anestetik ilaçların emilimini değiştirir. Obez hastalarda karaciğerde yağlı dejenerasyonla başlayan ve bazı durumlarda karaciğer fibrozu ile sonuçlanan klinik tablo sıktır. Buna rağmen obezlerde ilaçların karaciğer klirensi genelde normal ve hatta artmıştır. Renal klirensde obezite de artar çünkü böbrek ağırlığı, renal kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı artar. Obezite ile ilgili değişikliklerde zaman içinde glomerüler hasar ve kronik böbrek hastalığı ile sonuçlanabilir. Renal hasarı olan obez hastalarda standart formül kullanılarak kreatinin klirensi hesaplanması yanlış olabilir. Bu nedenle de böbrek yoluyla atılan ilaçların dozlanmasi için kreatinin klirens formülü kullanmak yerine ölçüm yoluyla saptanması gerekir.

Genel farmakokinetik kurallarına göre ilaç dozlanması yükleme dozu için dağılım hacmi, idame için klirens göz önüne alınarak yapılmalıdır. Eğer anestetik ajanın dağılım hacmindeki değişme onun sadece yağ içermeyen dokularda kaldığını gösteriyorsa, o zaman yükleme dozu IBW esas alınarak uygulanmalıdır. Buna karşın, eğer ilaç yağ içeren ve içermeyen dokularda eş miktarda dağılım gösteriyorsa, yükleme dozu TBW göz önüne alınarak yapılmalıdır.  İdame içinse, doz genelde klirensin obez hastalarda obez olmayanlara kıyasla nasıl değiştiğine bakılarak ayarlanır.  Eğer klirens obezlerde obez olmayanlara benzer veya azalmışsa, idame dozu için ideal vücut ağırlığı esas alınır. Eğer klirens obezite ile artmışsa, o zaman idame için TBW esastır. Obezite karaciğerde bazı ilaçların hepatik klirensini etkileyecek şekilde histolojik problemlere neden olsa da, obezlerde ilaçların metabolik klirensi normal veya artmıştır. Ancak diğer farmakodinamik faktörler (örneğin thiopental etkilerine karşı artmış hassasiyet veya atrakuryuma azalmış hassasiyet gibi) ilaç dozlarında değişime neden olabilir.  

 

Tiopental sodyum ve propofol:

İlk klinik kullanıma girdiği 1934 tarihinden beri, tiopental sodyum intravenöz indüksiyon için en sık kullanılan ajanlardan biridir. Fiziko-kimyasal özellikleri (yağ/su ayrışma katsayısının   58/1 ila 63/1 arasında olması ve pH 7.4 iken %64’ünün iyonize halde olması)  nedeniyle tiopental değişik doku bariyerlerini çok kolaylıkla ve hızla geçer- bu sayede de genel anestezi indüksiyonu için ultra-kısa etkili ve potensi yüksek bir ilaç haline gelir.

Tiopental ile indüksiyonun postoperatif dönemde kritik solunum sorunlarını yaklaşık 2 kat arttırdığı bildirilmiştir. Ancak fonksiyonel rezidüel kapasite veya genel anestezi indüksiyonu ile ilgili tiopental ve propofol arasında belirgin bir fark bildirilmemektedir. Diğer yüksek lipofilik ilaçlarda olduğu gibi, doku dağılımının değişmesi tiopentalin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkiler. Jung ve arkadaşları yaptıkları çalışmada obez hastalarda tiopentalin dağılım hacminin daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Ancak total klirenslerde bir farka rastlanmamasına karşın, tiopentalin eliminasyon yarı zamanı   obezlerde 27.8 saat bulunurken, obez olmayanlarda 6.8 saat bulunmuştur- bu fark da obeziteye bağlı artmış dağılım hacmine bağlanmaktadır. İlginçtir ki yine Jung ve arkadaşları obez hastaların obez olmayanlara kıyasla belirgin ölçüde az intravenöz tiopental ihtiyacı olduğunu göstermiştir (Obezlerde toplam vücut ağırlığı için 3.9 mg/kg, obez olmayanlarda 5.1 mg/kg). Benzer sonuçlar başka araştırmalarda da doğrulanmıştır.

Tiopental konsantrasyonlarını tahmin etmek için farmakokinetik bir model kullanan Wada ve ark. ise obezlerde toplam ilaç miktarının (mg cinsinden) daha fazla olmasına rağmen, vücut ağırlığına oranla obezlerin ihtiyaç duydukları dozun daha az olduğunu, bu nedenle de yağsız doku ağırlıkları göz önüne alınarak tiopental dozu hesaplanmasını önermişlerdir. Tiopentalin sürekli infüzyonu hakkında pek fazla çalışma bulunmamaktadır.      

Propofol diğer sık kullanılan indüksiyon ilaçlarından biridir. Propofolün yüksek lipofilik özelliklere sahip olması kan-beyin bariyerini hızlı geçip santral sinir sistemine ulaşması ardından da inaktif doku depolarına -örneğin kas ve yağ dokusuna- dağılması, onun etkisinin çok hızlı başlamasına ve kısa süreli olmasına neden olur. Propofolün bu farmakokinetik özellikleri, onu total intravenöz anestezi için değerli bir ajan kılar. Juvin ve ark. morbid obezlerde propofol anestezisinden derlenmenin izofluran kullanımına yakın olduğunu ancak desflurana kıyasla daha geç olduğunu göstermişlerdir. Buna karşın, hedef kontrollü infüzyon sistemleri ile propofol infüzyonu hem kolaylaşmış hem de bu hasta grubunda daha güvenli hale gelmiştir. Sevin ve ark. 8 obez ve 10 normal kilolu hastada yaptıkları çalışmada propofolün hem dağılım hacminin, hem de klirensinin obezlerde arttığını; bunun sonucunda da  propofol eliminasyon yarı zamanının obezlerde obez olmayanlara kıyasla farklılık göstermediğini- yani obezlerde  propofol birikimi veya etki uzamasının görülmediğini göstermişlerdir.

Eldeki çalışmalara göre obez hastalarda propofol için genel anestezi indüksiyon ve idame dozu hesaplanırken, gerçek vücut ağırlığı kullanılmalıdır. Ancak  propofolün yüksek dozlarında gerçekleşen kardiovasküler istenmeyen etkileri obezlerde açıklığa kavuşturulmamıştır.

 

Benzodiazepinler:

Benzodiazepinler yüksek oranda lipofilik ilaçlardır, bu nedenle obez hastalardaki yağ dokusu artışından etkilenecekleri düşünülebilir. Yapılan çalışmalar obezlerde dizapam, alprozolam, nitrazepam, lorazepam, ve midazolamın hem dağılım hacmi hem de eliminasyon yarı zamanında belirgin bir artış meydana geldiğini ve artışın ilacın yağda çözünürlüğü ve yağ dokusu içinde dağılımı ile doğru orantılı olduğunu göstermiştir.

Premedikasyon amacıyla sık kullanılan midazolamın tek dozu sonrası etki şiddeti ve süresi ilacın eliminasyon ve klirensinden çok yeniden dağılımına bağlıdır. Midazolam ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda toplam dağılım hacminin 3 kat arttığı ve eliminasyon yarı zamanın uzadığı fakat toplam klirensin aynı kaldığı gösterilmiştir. Eliminasyon yarı zamanının uzaması da  midazolamın biotransformasyonu için gereken karaciğer kapasitesindeki değişiklikten değil, dağılım hacminin artışından kaynaklanmaktadır. Bu verilere dayanarak tek doz intravenöz benzodiazepin kullanımında, hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın, yağ dokusu birikimine bağlı dağılım hacmi arttığından, doz toplam vücut ağırlığıyla orantılı olarak arttırılmalıdır. Bunun tem tersine eğer sürekli bir infüzyon kullanılıyorsa, doz total vücut ağırlığından ziyade ideal vücut ağırlığına orantılanmalıdır; çünkü bu hastalarda obez olmayanlara kıyasla toplam klirens pek değişmemektedir.

 

Volatil anestezikler:

Obez hastalarda geçmişte, volatil ilaçların yağ dokusu içinde birikimleri nedeniyle yavaş derlenme gözlendiği bildirilmiştir. Ancak bu durumun yağ dokusuna giden kan akımının azalmış olması nedeniyle, gözlenen yavaş derlenmenin sadece yağ dokusu birikiminden değil santral sinir sistemindeki duyarlılık artışından kaynaklandığı düşünebilinir. Diğer yandan,  2-4 saatlik işlemler için obez ve obez olmayan hastaların derlenme süreleri birbirine yakındır.

Desfluran ve sevofluran gibi yeni anestetik ajanların daha düşük yağ çözünürlüğüne sahip olmaları onların obezlerde daha hızlı bir derlenme profili çizmesini sağlar.

Casati ve ark, obez hastalarla obez olmayan hastaları kıyasladığında alveolar ve inspiratuar sevofluran oranlarında pek değişme gözlenmezken, sevofluranın alveolden geri verilmesinin (wash-out eğrisi) obezlerde daha yavaş olduğunu bildirmiştir.

 

Nöromusküler Blokerler:

Nöromusküler blokerler polar ve hidrofilik ilaçlardır. Bu nedenle obezlerdeki fazladan yağ dokusu içine yayılımları sınırlıdır. Pek çok nöromusküler bloker ile çalışmalar yayınlanmış olsa da kısaca özetlenirse, toplam vücut ağırlığı esas alınarak nöromusküler bloker verildiğinde etki süreleri uzamaktadır. Bu nedenle obez hastalarda nöromusküler blokerler için TBW yerine IBW kullanılması önerilmektedir. Bu durumun tek istisnası süksinilkolindir; obezlerde psödokolinesteraz aktivitesinin artmış olması nedeniyle süksinilkolinin ideal vücut ağırlığı değil, toplam vücut ağırlığına dayalı dozlanması gerekir.

 

Opioidler:

Yeni sentetik opioidler (fentanil, sufentanil, remifentanil) yüksek lipofilik ajanlardır. Sufentanil ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda dağılım hacminin ve eliminasyon yarı zamanının arttığı, buna karşılık klirensin obez olmayanlara benzer olduğu gösterilmiştir. Buna göre sufentanil yükleme dozu TBW esas alınarak yapılmalıdır, ancak sufentanilin bu hasta grubundaki yavaş eliminasyonu özellikle infüzyon ve idame dozlarında dikkatli titrasyonu gerektirmektedir. Obezitenin alfentanilin yarı zamanını uzattığı buna karşın fentanil farmakokinetiğinde belirgin bir değişmeye neden olmadığı gösterilmiştir. Bu kısıtlı çalışmalardan kesin sonuçlar çıkarmak mümkün olmasa da, çalışmalar fentanil, sufentanil ve alfentanil dozlarının gerçek ağırlıktan çok, yağsız ağırlık (IBW) göz önüne alınarak hesaplanmasını düşündürmektedir. Remifentanil, yeni kullanmaya başladığımız, en önemli özelliği kan ve doku esterazlarıncaca hızla parçalanması ile inaktif metabolitlerine dönüşmesi olan bir ilaçtır. Çalışmalar remifentanilin farmakokinetiğinin de TBW’den çok yağsız vücut ağırlığı ile ilişkili olduğunu göstermiştir, bu nedenle remifentanil dozu hesaplarken IBW göz önüne almak akılcı olacaktır.

Obezite ve Anestezi-1

mukadder

Etrafımızda giderek obezitenin yayıldığını, bizlere başvuran hastalarımızın daha büyük bir yüzdesinin kilolu olduğunu üzülerek farkediyoruz. Şişmanlık birden fazla organ sistemini –özellikle de kardiovasküler ve solunum sistemi- etkileyen bir hastalık. Biz de bu haftanın konusunu böyle hastaların anestezi idaresine ayırdık…. Ancak yine yazıyı tek seferde bitirmek mümkün olmadığından, bu hafta obezite nedenleri, ve sistemler üzerine etkisini; bir sonraki yazıda ise anesteziyi ilgilendiren farklılıkları tartışacağız….Yazıyı oluştururken yararlandığımız temel kaynak Lotia ve Bellamy tarafından hazırlanan derleme.

Obeziteyi sınıflamak için genelde vücut kitle indeksi  (Body Mass Index, BMI) kullanılır. Bu indeks kişinin kilosunun (kg cinsinden), boyun (m cinsinden) karesine bölümü ile elde edilir.

Buna göre

  • BMI< 25 kg/m2 ise normal,

  • 25-30 arası ise kilolu,

  • >30 ise obez,

  • >35 ise morbid obez,

  • >55 ise süper morbid obez kabul edilir.

Mortalite ve morbidite özellikle sigara içenlerde BMI>30 olduğunda hızlı bir artış gösterir ve bu artış obezite süresiyle bağlantılıdır. Herhangi bir BMI değeri için, erkekler özellikle kardiovasküler istenmeyen olaylar açısından kadınlara kıyasla daha büyük risk taşırlar.  Obeziteyi tanımlamak için klasik olarak android veya jınekoid tipi yağ dağılımından bahsedilir. Jinekoid tipli yağ dağılımında, yağ daha fazla periferde (bacaklar, kollar ve kalçalarda) bulunur. Buna karşın android tipte yağ santral dağılım (intraperitoneal, özellikle karaciğer ve omentumda) gösterir. BMI dışında bel-kalça oranına bakılarak yağ dağılımı sınıflandırılabilir. Kadınlarda bu oranın 0.8, erkeklerde 1.0’in üstünde olması android dağılımı gösterir. Her ne kadar android dağılım erkeklerde daha yaygın gözlense ve daha yüksek mortalite ile ilişkili olsa da, her iki cinste de android veya jinekoid dağılım gözlenebilir. Kilo vermek her 2 cinstede riski azaltan önemli bir faktördür.

 Obezler, zayıf kişilere kıyasla daha fazla kalori alır ve daha fazla enerji harcarlar. Aslında vücut yüzey alanına göre bazal metabolizma hızı “normal”  kabul edilebilir. Ancak artan kilo ile beraber vücut yüzey alanı da artar ve böylece bazal metabolik hızın mutlak değerleri, zayıf kişilere kıyasla daha yüksek hale gelir. Buna bağlı olarak obezlerde hem daha fazla oksijen tüketimi, hem de daha fazla karbondioksit üretimi gözlenir.

 

Obezitenin sebepleri:

Obezite hem genetik, hem de çevresel pek çok nedenden kaynaklanır. İştah ve doyma arasındaki denge farklı humoral ve nörolojik kontrollerce sağlanır. Leptin, adiponektin, insülin, grelin ve peptid YY3-36 humoral mekanizma da etkin hormonlardır. Leptin ve adiponektin yağ hücrelerince üretilir ve seviyeleri yağ hücrelerinin toplam kütlesiyle doğru orantılıdır. Leptin doygunluğu sağlar ve yeme yada yemek arama gibi davranışları önemli ölçüde azaltır.  Obez hastaların pek çoğunda plazma leptin konsantrasyonu yükselmesine rağmen, leptine karşı duyarsızlık gözlenir. Dahası aşırı diyetle yağ hücrelerinde ani azalma, leptin seviyelerinde hızlı düşüşe ve artan iştahla, yemek arama davranışlarına neden olabilir.  Adiponektin leptine benzer bir göreve sahiptir ancak konsantrasyonları obezite ile artış göstermez. Hem leptin hem de adiponektin iştahtaki uzun dönemli değişiklikleri kontrol ederken, insülin hipotalamus üzerinde etki göstererek kısa dönemli değişiklikleri kontrol eder.

Leptin ve adiponektin dışında, yemek yeme sonucu gerilen mide duvarı grelin salgılanmasını baskılar. Grelinin baskılanması iştahı azaltır ve insülin duyarlılığını kontrol eder. Yine yiyecekler ince barsağa geçtiğinde salgılanan peptid YY3–36, doygunluğu sağlar.

 

Komorbidite:

Yağ dokusunun dağılımı:

Obezite hipertansiyon, dislipidemi, iskemik kalp hastalığı, diabet, osteoartirit, karaciğer hastalıkları ve astım gibi pek çok sorunla beraberdir. Yine morbid obezlerde uyku-apne sendromuna sık rastlanır. Daha az bilinen ancak bir o kadar tehlikeli olan bir sendrom da obezite-hipoventilasyon sendromudur. Hem obezite-hipoventilasyon sendromu, hem de uyku-apne sendromu genelde beraber rastlanan ve farkına erken varılmayan hastalıklardır.  BMI tek başına cerrahi veya anesteziye dair güçlüğü ya da komorbiditeyi tahmin etmede yetersiz kalır. Yağ dağılımı bu konuda daha iyi tahmin yapmamızı sağlar. Özellikle bel veya boyun kalınlığı BMI’a kıyasla kardiyovasküler hastalıklarla daha iyi korelasyon gösterir. Android tipte yağ dağılımı, abdominal cerrahiyi daha zor kılar, ayrıca bu tip bir yağ dağılımında boyun ve havayolu etrafındaki yağ birikimi artmıştır (buna bağlı olarak havayolu idaresi ve ventilasyon zorlaşır). Daha önce de bahsettiğimiz gibi kardiyorespiratuar risk ve diğer yandaş hastalıklar obezite süresi (‘yağ yılları’) ile doğru orantılıdır. Ancak sedanter yaşam tarzı var olan sorunları maskeleyebilir. Bu nedenle preoperatif değerlendirme bu hastalarda çok önemlidir.

 

Solunum Sistemi:

Uyku-apne sendromu (UAS) uykuda gerçekleşen faringeal kollapsa bağlı apneik epizodlarla karakterizedir; obstrüktif, santral veya karışık tipte olabilir. UAS insidansı obezite ve yaşla beraber artar. Ancak vakaların %95’ine tanı konulmamıştır. Tanı için uyku çalışmalarına ihtiyaç vardır. Sendromun karakteristik özellikleri:

  1. Uyku sırasında sık apne veya hipopne epizodları (>5 epizod/saat veya >30 epizod/gün klinik olarak önemli kabul edilmektedir.) (Apneik epizod olarak tanımlanması için apnenin en az 10 saniye devam etmesi ve bu sırada kapalı bir havayoluna karşı devam eden bir solunum cabasının bulunması gerekir).
  2. Horlama
  3. Gündüz uyuklaması (özellikle konsantrasyon bozukluğu ve sabah başağrıları eşlik eder)
  4. Patofizyolojik değişimler: hipoksemi (sekonder polisitemiye neden olur), hiperkapni, sistemik vazokonstriksiyon veya pulmoner vazokonstriksiyon (sağ ventrikül yetersizliğine neden olur)

UAS muzdaribi hastalarda özellikle medyal ve lateral pterigoidler arasında belirgin olmak üzere faringeal duvarda yağ dokusu artmıştır. Bu faringeal duvar kompliansında azalmaya ve özellikle negatif basınçla karşı karşıya kaldığında havayolunda kollapsa neden olur. Aynı zamanda havayolu geometrisi de değişmiştir, böylece havayolunun açık kalan kısmında eksen lateral yerine anteroposterior hale geçer. Buna bağlı olarak inspiryum sırasında gözlenen genioglossus kas tonusu artışı havayolu açıklığını sağlamada yetersiz kalır. Uzun dönemde UAS, solunum merkezinin duyarsızlaşmasına bağlı olarak solunumun kontrolünü etkiler; solunum hipoksik uyarıya daha bağımlı hale gelir ve tip II solunum yetersizliği gözlenir.

 

Obezite hipoventilasyon sendromunda da solunumun kontrolü etkilenir ve hastalarda ventilasyonda diurnal değişimler ve PaCO2’de artış gözlenir. Karbondioksit duyarlılığı ve solunum uyarısı kısmen leptin kontrolündedir. Yaşanan leptin duyarsızlığı, artan karbondiokside rağmen solunumun yeterince tetiklenmemesiyle sonuçlanır.  Pek çok anestetik ve analjezik ilacın da içinde bulunduğu depresan ilaçlar bunu iyice belirginleştirir.

 

Tüm bu etkilerin sonucunda dinlenme sırasında hipoksemiye eğilim artmıştır ve bu supin pozisyon ve anestezi ile iyice belirginleşir. Yine apne sırasında hızlı desaturasyona eğilim vardır.

Akciğer kompliansı, artmış pulmoner kan hacmi nedeniyle azalmıştır. Toraks duvarının etrafındaki yağ dokusunun ağırlığı, göğüs duvarı kompliansını azaltır. Küçük hava yolları kapanır, karın içeriğinin sefalada doğru yer değiştirmesi ve artmış intratorasik kan hacmi fonksiyonel reziduel kapasiteyi (FRC) iyice azaltır. FRC artan BMI ile hızla azalır ve  BMI>40 kg/m2 olan hastalarda 1 litre ve altına iner. Benzer şekilde alveolar–arteriyel (A–a) oksijen gradyanı artan BMI ile artar. Boylece normal tidal ventilasyon esnasında FRC kapanma hacmine yaklaşır ve havayolunun kapanmasına, ventilasyon ve perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur. İntrapulmoner şant artar. Komplians azalması özellikle laparoskopik cerrahide pnömoperitonyumla iyice belirginleşir. Bazı yazarlar ters trendelenburg pozisyonunda solunum mekaniğinde iyileşme gözlese de, bu tüm yazarlar tarafından desteklenmemektedir. Havayolu direnci özellikle oturur pozisyondan yatar pozisyona geçildiğinde artmıştır. Tüm bunların sonucunda morbid obezitede artan bir solunum iş yükü gerçekleşir.

Hafif bir preoperatif P(A–a)O2 gradyanı ve şant fraksiyonu anestezi indüksiyonunda belirgin şekilde kötüleşebilir ve hastanın yeterli oksijenasyonu için yüksek FiO2 ve PEEP gereksinimi doğabilir. Azalmış toraks duvarı kompliansı ve diafragma tonusu, genel anestezi sırasında artmış ateletazi riski ve sekresyon birikimi hipoventilasyon veya apnedeki hızlı desatürasyona katkıda bulunur. Bu sorunlar postop dönemde de devam eder. Suplemental oksijen tek başına yetersiz kalabilir veya daha fazla atelektaziye neden olabilir.  

Hastalarda postür, solunum egzersizleri, fizyoterapi, hatta sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya BiPAP gerekebilir. Girişimlerin süresi hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanır.

 

Kardiovasküler Sistem:

Kan hacmi, kardiak debi, ventrikül iş yükü, oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi obezlerde artmıştır. Bu sistemik ve pulmoner hipertansiyona, sonrasında da kor pulmonale ve sağ ventrikül yetersizliğine neden olabilir.

Mutlak kan hacminin artışından hem renin-angiotensin sisteminin aktivasyonu, hem de polisitemi sorumludur. Dolaşım temel olarak yağ depolarının bulunduğu yataklarda artarken, serebral ve renal kan akımları nispeten değişmez.

Başlangıçta sol ventrikül dolumunda ve atım hacminde bir artış gözlenir. Sistemik hipertansiyon sıktır. Sol ventrikül dilatasyonu, artmış sol ventrikül duvar stresi ve hipertrofiye, sonrasında da azalan sol ventrikül kompliansına neden olur. Diastolik disfonksiyon ise bozulmuş ventriküler dolum ve sonuç olarak artmış sol ventrikül diastol sonu basıncı ile beraberdir. Artmış kan hacmi ile beraber bu, kalp yetersizliğine neden olabilir. ‘Obezite kardiyomiyopatisi’ (sistolik disfonksiyon) ise duvar hipertrofisi,  dilatasyona ayak uyduramadığında gözlenir. Dahası sol ventrikül yetersizliği ve pulmoner vazokonstriksiyon, pulmoner hipertansiyona ve sağ kalp genişlemesine yol açar. Toplam kan hacmi, kalp debisi, oksijen tüketimi ve arter basıncındaki bu artış aşırı yağ dokusunun metabolik ihtiyaçlarından kaynaklanır.

Obez hastalarda miyokardiyal hipertrofi ve hipoksemi, diüretik tedavisi sonrası hipopotasemi, koroner arter hastalığı, artmış katekolamin dolaşımı, uyku-apne sendromu ve kardiyak ileti liflerinin yağ ile infiltrasyonu nedeniyle aritmi gözlenebilir.  Yine bu hastalarda hiperkolesterolemi, hipertansiyon, diabet, düşük HDL kolesterol seviyeleri, fiziksel hareketsizlik nedeniyle iskemik kalp hastalığına sık rastlanır.

 

Diğer sistemler:

Obezite makroveziküler yağlı karaciğere neden olabilir. Bu değişiklik kilo verilmesiyle geri dönerken, tedavi edilmezse hepatosteatoz ve sirozla sonuçlanabilir. Bu hastalarda gastroözofagial reflüye ve hiatus hernisine sık rastlanır. Bu artmış gastrik salgı hacmi, düşük gastrik pH, artmış intraabdominal basınçla birleştiğinde aspirasyon riski yükselir. Yine insülin direnci ve diabet sıktır. Bu nedenle perioperatif dönemde sıkı glukoz kontrolü önemli fakat zordur. Peroperatif kilo kaybı perioperatif riski dramatik olarak azaltsa da, iyi planlı elektif cerrahi için bile hastaların kilo kaybında büyük bir başarı sağlanamaz.

Anesteziye Cevapta Değişkenlik

mukadder

Yaş ve Genetiğin Rolü

Günlük klinik pratiğimizde bir hasta için anesteziyi planlarken aman bu hasta yaşlı, dozu azaltalım ya da bu hasta kızıl saçlı bu ilacı seçelim veya bu hasta kadın, postoperatif bulantısı olacaktır gibi uyarılar yaparız kendi kendimize. Anestezi uygulamasını tek doz ve tek metottan uzaklaştıran faktörlerin nedeni günümüzde pek çok çalışmanın konusu haline geldi. Anestezinin temel taşlarından biri olan farmakoloji attığımız her adımı etkilemekte.

Anestezinin başlangıç zamanı, derinliği ve anesteziden derlenme süresi, kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri ve hastalar arasındaki bireysel farklılıklar tarafından belirlenir. Yaş, cinsiyet, vücut yapısı genetik ve çevresel faktörler gibi bu bireysel farklılıklar, anestezik ajanların hem farmakodinamiyi hem de farmakokinetiği üzerine etkilidir. Anestezik ajanların dar terapötik indeksleri nedeniyle, uygulanmaları sırasında bu özellikler göz önünde bulundurulmalıdır.

Irkın rolü

İlaç metabolizmasında görevli izoenzimlerin alelik varyantları veya diğer farmakokinetik/ farmakodinamik farklar anesteziklere cevapta farklılıklara yol açmaktadır. Jenerasyonlar boyu başka bir ülkede yaşasalar da hastalar ırksal kökenlerine göre ilaç gereksinimlerinde farklılıklar gösterebilmektedirler .Örneğin sevofluranın MAC değerinin Kafkas, Avrupa ve Doğu kökenli Musevilerde ciddi farklılıklar gösterdiği saptanmıştır . Kafkas, Afrikalı zenci ve Brezilya kökenlilerde yapılan bir total intravenöz anestezi çalışmasında propofol+fentanil ile benzer anestezi derinliği sağlanmış, anesteziye son verildikten sonra uyanma süresinin ırka göre belirgin değişiklik gösterdiği ortaya konmuştur .

Irksal farklılıkların ilaçlara cevabı belirleyen önemli bir faktör olduğu belirtilmektedir .

İlaçlara cevap ve ırksal köken ile ilgili çalışmalarda saptanan farklar pek çok nedenden kaynaklanabilir ve asıl nedenin ortaya konması zorlaşabilir:

  • Teknik nedenler (örneğin ölçüm hatası)
  • Genetik farklar
  • Non genetik olan biyolojik farklar (vücut sıcaklığı, gebelik, sirkadiyan ritm, yaş gibi)
  • Çevresel farklar (ilaç kullanımı, diyet gibi)
  • Gen – çevre etkileşimi (pek çok hastalık ve fenotipler açısından önemli olabilir.

Bu yılın çarpıcı makalelerinden birisi başlı başına yaş, cinsiyet ve genetik farklılıklara değinerek bu konuyu gündeme getirdi.  Doğadaki en önemli genetik varyasyon, erkek ve kadın cinsiyetleri arasındaki farktır. Birçok hastalık için insidans, semptomlar ve farmakolojik tedaviye cevap her iki cinsiyet için farklıdır. Geçen yüzyılın son çeyreğine kadar tıp alanında cinsiyetler arasındaki bu farklılıkların göz ardı edilmiş olması şaşırtıcıdır. Günümüzde cinsiyetin hastalıklar ve ilaçlara yanıt üzerindeki etkisi kanıtlanmıştır.

Cinsiyet, sadece ilaçların farmakolojik etkileri üzerine değil, yan etkilerin şiddeti ve allerjik reaksiyonların görülme sıklığı üzerine de etkilidir . Kadınlarda, yan etki şiddetinin erkeklere göre daha fazla olması nedeniyle, doz ayarlaması önemlidir. Anestezi pratiğinden örnek verecek olursak, kadınlarda, menapoz ve postmenapozal dönemi çıkartacak olursak, postoperatif bulantı-kusma erkeklerden 2,5-3 kat daha fazla görülmektedir.

Cinsiyet yanında yaşam döngüsü de ilaç etkileri üzerinde önemli rol oynar. Bunun en iyi örneği kadınların menstrüel siklus boyunca değişen hormonal dengeleridir . Folliküler faz boyunca postoperatif bulantı-kusma, luteal faza göre daha sık görülür.

Mortalite ve morbidite açısından anestezide cinsiyetin rolü üzerine araştırmalara ihtiyaç vardır. İnsan populasyonunun %50’sinden fazlasının kadın olduğu ve birçok ülkede kadınların erkeklerden daha çok anestezi aldığı gerçeği düşünülürse bu ihtiyacın nedeni anlaşılır.

Cinsiyetin yanısıra yaş da ilaç metabolizmasını etkileyen önemli faktörlerdendir. Yaşla beraber vücutta değişen yağ oranı, hepatik ve renal klirens ilaçlara yanıtı değiştirir. 

Cinsiyetle ilgili farmakolojik değişikleri belirleyen faktörler

Farmakolojide cinsiyetler arasındaki farklılıkları, morfolojik ve fizyolojik değişiklikler belirler. Kadınlarda, erkeklere kıyasla, vücuttaki yağ oranı fazla, su içeriği azdır. Bu da hidrofilik ve lipofilik ilaçların her iki cinste farklı dağılım hacimlerine ulaşmasına sebep olur. Hastalara uygulanan sabit dozlar düşünülecek olursa (mg/kg veya mg/m2 yerine mg), dağılım hacimleri ilaç etkileri açısından oldukça önemlidir. Erkek ve kadın arasında farmakokinetiği etkileyecek diğer önemli farklılıklar ise, plazma volümü, plazma protein miktarı, kalp debisi, karaciğer perfüzyonu ve glomerüler filtrasyon hızıdır. Bununla beraber ilaç metabolizmasını etkileyen farklılıklar da mevcuttur (sitokrom oksidaz enzim sisteminin kadınlarda daha aktif olması gibi). Bütün bu farklılıkların kliniğe yansıması, yakın zamanda tartışılmıştır.

İlaçların biyoayarlanımlarındaki farklılıkların nedeni ise, oral uygulamadan sonra erkeklerde daha yavaş olan gastrointestinal motilitedir. Erkeklerde intestinal transport zamanı daha uzun olduğundan dolayı emilim daha iyidir ve ilaçlar daha yüksek ve uzun süreli plazma konsantrasyonlarına ulaşırlar . Buna karşılık oral midazolam ve verapamil’in biyoyararlanımı kadınlarda daha yüksektir, böylelikle oral premedikasyon daha etkilidir. Yağ oranlarının fazla olması nedeniyle de indüksiyon ve derlenme daha yavaş gerçekleşir. Diazepam’ın etkisinin daha uzun sürmesinin nedeni de budur.

Ağrı ve analjezide cinsiyetler arasındaki farklılıklar

Kadınların ağrı eşiğinin daha düşük olduğu ve ağrıyı tarif edebilme yeteneklerinin de daha iyi olduğu  kabul edilmektedir . Bunun nedeni kadınlar yaşamları boyunca erkeklere oranla daha sık şiddetli ağrıya neden olan olayla karşılaşmalarına ve ağrılı uyanla endojen opioid reseptör aktivasyonunun değişmesine bağlanmaktadır . Opioidler lipofilik ilaçlardır; aynı doz uygulandığında kadınlarda daha düşük plazma konsantrasyonuna sebep olan daha büyük dağılım hacmine sahiplerdir.  Torakotomi yapılan 120 hasta incelenmiş ve gerek hastanede gerekse taburcu olduktan sonraki 48 hafta boyunca, kadınların erkeklerden daha çok ağrı duyduğu gözlemlenmiştir. Gene bu çalışmada ağrının menstruel siklüs ile de değişiklik gösterdiği, preovulatuar, luteal ve premenstrual fazda ağrı eşiğinin folliküler faza göre daha düşük olduğu saptanmıştır.

Kronik ağrı oluşumu da cinsiyete bağımlıdır. Erkeklerdeki androjenin akut ağrının kroniğe dönüşümünü engellediği düşünülmektedir. Transseksüellerde yapılan bir araştırmada, hormon tedavisi sonrasında kronik ağrı oluşumunda östrojenin rolü gösterilmiştir.

Progesteron, viseral ve somatik sinirlerin lokal anesteziklere duyarlılığını  etkiler . Kadınlarda erkeklere kıyasla, lidokainin dağılım hacmi yüksek, eliminasyon yarı-ömrü kısadır ve klirensi artmıştır.  Kadınların postoperatif dönemdeki morfin ihtiyacı, %30 daha yüksektir; fakat opioidlere bağlı solunum depresyonu da daha sık görülmektedir. Erkeklerde ise asetominofen ve diflunisal’in glukuronidasyonunun daha hızlı olmasından dolayı daha bu ilaçlar kısa etki sürelerine sahiptirler. Erkeklerde aspirin daha büyük miktarda glukuronik asit ile konjuge edildiğinden daha düşük biyoayarlanıma sahiptir . Cinsiyetin ağrı üzerindeki etkileri ortaya çıktıkça, yakın zamanda cinsiyete özgü ağrı tedavisi oluşturulabileceği öngörülmektedir.

Cinsiyet ve anestezikler

Anestezikler üzerinde cinsiyete bağlı farklılıklar ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Kadınların farmakokinetiği nedeniyle propofole karşı %30-40 daha az duyarlı olduğu bilinmektedir .Bu nedenle anestezi idamesinde daha yüksek infüzyon hızı gerekmekte, uyanma dönemi de daha hızlı olmaktadır. Bunun nedeni kadınlardaki yüksek yağ oranına bağlı propofol dağılım hacminin artması, sonuçta gerek plazma konsantrasyonunun düşük kalması gerekse plazma konsantrasyonundaki düşmenin hızlanmasıdır. Ayrıca propofol gereksinimi genç kadınlarda postmenapozal yaştakilere oranla daha fazla olmaktadır. Kadınlarda derlenme sırasında rüya görmenin daha sık olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır .  Ancak hastalara BIS kontrolü ile eşit derinlikte anestezi uygulandığında “farkında olma” (BİS>50) her iki cinsiyette eşit bulunmuştur . Gebelikte MAC değerlerinin düşüşü dışında, volatil anestezikler için henüz cinsiyete bağlı farklılık bilinmemektedir .

Cinsiyet ve nöromusküler blokerler

 Kadınlar nondepolarizan kas gevşeticilere daha duyarlıdırlar. Bu kas gevşeticilerin hidrofilik ilaçlar (kadınlarda düşük dağılım hacmi, yüksek plazma konsantrasyonu) olması ile açıklanabilir. Atrakuryum, vekuronyum ve rokuronyum ile yapılan çalışmalar da bunu doğrulamaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalar sonucu kadınlarda kas gevşeticilere bağlı allerjik reaksiyonlarda artış görülmüştür . Bununla beraber erkeklerde en çok atrakuryuma bağlı yan etkiler görülürken, kadınlarda suksinilkoline bağlı yan etkiler daha çoktur. Kadınlarda rokuronyum enjeksiyonu sonrası hissedilen ağrı da daha fazladır. Neostigminin etkisinde fark olup olmadığı bilinmemektedir.

Cinsiyet ve postoperatif bulantı-kusma

 Postpubertal yaş grubu içinde değerlendirirsek, postoperatif bulantı- kusma için hasta bağımlı en önemli risk faktörü, kadın cinsiyettir. Bulantı-kusma, kadınlarda özellikle laparoskopik cerrahi, meme cerrahisi ve major jinekolojik cerrahi sonrasında görülmektedir.

Cinsiyetin anestezi üzerine diğer etkileri

Kanser insidansı da cinsiyetlere göre değişmekte, buna bağlı yapılan operasyonların sıklığı da cinse göre değişmektedir.

Insomnia, önemli bir sağlık sorunudur, erişkin populasyonun %10-15’i kronik, %25-35’i ise geçici insomnia tanısı almıştır. Bu hastaların %57’si kadındır ve aldıkları medikasyon, anesteziklerle ciddi etkileşime girebilir.

Son çalışmalar kadınlarınn alkol, nikotin veya kokain bağımlısı olmaya eğilimlerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bunun sebepleri, biyolojik, sosyokültürel ve psikolojiktir. Erkekler ekstazinin (metilmenedioksimetamfetamin, MDMA)) akut fizyolojik etkilerine daha duyarlıyken, kadınlar ekstazi kullanımı sonrası hiponatremi ve negatif yan etkileri (depresyon, bulantı baş dönmesi, baş ağrısı gibi) yaşamaya daha meyillidirler

Alternatif tıbbın halk arasında gittikçe yaygınlaşması (kadınlar arasında daha çok) sonucu konvansiyonel ilaçların bitkilerle etkileşimine dikkat etmek gerekir.

Kadınların %25 daha az katekol-O-metiltransferaz (COMT) aktivitesi olması nedeniyle, norepinefrin, epinefrin ve dopamin daha yavaş metabolize olur. Bu ilaçlar doze edilirken bu durum dikkate alınmalıdır.

Trombolitik ilaçlar, düşük molekül ağırlıklı heparin, glikoprotein 2b/3a inhibitörleri, kadınlarda, özellikle yaşlılarda, daha çok kanamaya neden olmaktadır. Kadınların %25’inde bu nedenle ağır doz uygulaması söz konusudur. Neden muhtemelen bu ilaçların klerensinin düşüklüğüne bağlıdır.

Tüm bu çalışmalar anestezi uygulamasında yaş, cinsiyet, ırk ve genetik faktörleri dikkate almamız gerektiğini ortaya koymaktadır. İlaçların etkisi kadar yan etki ve komplikasyonlarda da bu faktörlerin önemli rol oynadığı bilinmelidir. Bu nedenle anestezide homojen uygulama yerine dozun hastaya göre titre edilmesi, terapötik etki ile zehir arasındaki ince çizgiyi ayıracaktır.

Miray Kılıç

Deksmedetomidin

mukadder

Selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedotomidin (Deks) sahip olduğu sedatif ve analjezik etkileri sayesinde anestezi pratiğinde kendine yer edinmiştir. İlk klinik çalışmaların 1990’da yayınlanmaya başlamasından sonra değişik alanlarda kullanılmaya ve yaygınlaşmaya başlamıştır. Çeşitli uygulamalarda opioid ve anestezik gereksinimini azalttığı bildirilmiştir. Hipotansiyon ve bradikardi yan etkisine rağmen kısa süreli sedasyonda güvenli olduğu belirtilmiştir. 24 saatten kısa süreli sedasyon için onaylanmış olmasına rağmen daha uzun süreli sedasyonda da uygulandığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.
Bu yazıda “Current Opinion in Anesthesiology” 2008’de bu ilacın klinikte kullanımına ilişkin çıkan bir derlemeden ve çeşitli çalışmalardan bahsedilecektir.

Gene bir alfa-2 agonist olan klonidin ile kıyaslandığında Deks’in iki önemli özelliği öne çıkmaktadır:

alfa2 : alfa1 afinitesi = 1600:1 (klonidine oranla 7-8 kat daha yüksek),

eliminasyon yarı ömrü = 2 saattir (klonidininki 8 saat)

Eliminasyon yarı ömrünün kısa, alfa-yarı ömrünün 6 dak olması nedeniyle Deks iv titrasyon için uygun bir ilaçtır.

Etki Mekanizması:
Hipnotik etkisi locus ceruleusdaki noradrenerjik nöronların hiperpolarizasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Alfa2-adrenerjik reseptör aktive olduğunda adenil siklazı inhibe eder. Böylece pek çok katabolik hücresel süreçte yer alan cAMP düzeyi düşük kalacağından anabolik olaylar göreceli olarak katabolik olayları geçer. Beraberinde kalsiyumun aktive ettiği potasyum kanallarından potasyum çıkışı olur ve sinir uçlarındaki kalsiyum kanallarından kalsiyum girişi inhibe olur. Membranın iyon geçişindeki değişiklik hiperpolarizasyona yol açıp locus ceruleusda ve asendan nöroadrenerjik yoldaki nöronal ateşlemeyi suprese eder. Ventrolateral preoptik nukleus üzerine inhibitör kontrolün ortadan kalkması gama-aminobutirik asit (GABA) ve galanin salınımına neden olarak locus ceruleus ve tuberomamillar nukleusun inhibisyonuna katkı sağlar. Bu nörotransmitterler locus ceruleus’un noradrenalin salınımını ve tuberomamillar nukleusun histamin sekresyonunu daha da inhibe eder. Subkortikal bölgedeki histamin reseptörlerinin boş kalması hipnotik bir durum yaratır.

Özellikleri:
Deks sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilerine karşın solunum depresyonuna neden olmaz. İv sürekli infüzyon halinde verildiğinde öngörülebilen stabil bir hemodinami sağlar. Ancak hipotansiyon ve bradikardiye neden olabileceğinden hipovolemik, vazokonstrikte veya ciddi kalp bloklu hastalarda etkilerine dikkat edilmelidir. 24 saatlik infüzyonun ani sonlandırılmasından sonra kardiyovasküler “rebound” görülmemiştir. Hastaların istendiğinde çabuk uyanması ve hemen oryante olması, mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde infüzyonun kesilmesine gerek olmaması nedeniyle yoğun bakım sedasyonu için de ideal bir ilaçtır. Diğer sedatif ve opioid analjezikleri potansiyalize ettiğinden, bu ilaçların tüketimini de azaltmaktadır. Postoperatif titremeyi azalttığı bildirilmiştir. Yan etkisi olan ağız kuruluğu, fiberoptik entübasyon sırasında kullanımını avantajlı hale getirmektedir.

Doz

Deks’in yükleme dozunu takiben hem hipotansiyon hem de hipertansiyon gözlenmiştir. Hipertansiyonun nedeni, vazokonstriksiyonu sağlayan alfa2b reseptörlerinin geçici aktivasyonunun, santral alfa2a reseptörlerinin kompetitif vazodilatasyon etkisini maskelemesidir. Hipotansiyon en sık görülen yan etkidir ve santral alfa2a reseptörlerinin vazodilatör etkisi baskın olduğunda ortaya çıkmaktadır.

Deks klinikte değişik pek çok alanda sedasyon ve analjezinin parçası olarak veya tek başına uygulanmaktadır.

Yoğun Bakımda Sedasyon
Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uzun süreli sedasyonun etkin şekilde sürdürülmesi problem olabilmektedir. Deks’in FDA onayı 24 saatlik süre için geçerlidir.
Postoperatif yoğun bakım hastalarında Deks’in propofole eşdeğer sedasyon sağladığı ve opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yan etki olarak kalp hızının Deks grubunda belirgin şekilde düşük seyrettiği bildirilmiştir.
Yoğun bakım sedasyonunda önerilen ajanlar benzodiazepinler ve özellikle bu grubun iki üyesi olan midazolam ve lorazepamdır. Anksiyoliz, hipnoz ve amnezi etkileri belirgin olan bu ilaçların en önemli problemi solunum depresyonu, mekanik ventilasyondan ayırma süresinin uzunluğu, hipotansiyon ve uzun süreli lorazepam infüzyonda görülen propilen glikole bağlı toksisitedir. MENDS çalışmasında 24 saatten uzun sedasyonda lorazepam ve Deks kıyaslanmıştır. Deks grubunda daha az deliryum, daha fazla ventilatörsüz gün, nörofizyolojik tam muayeneyi tamamlayabilen daha fazla hasta sayısı olduğu gözlenmiştir. Ancak Deks grubunda daha fazla fentanil tüketimi olmuş, yazarlar bunu Deks alan hastaların ağrılarını daha iyi ifade edebilmelerine bağlamıştır. Gene propofol gerektiren hasta sayısı Deks grubunda daha fazla olmuştur. Sinüs bradikardisi Deks grubunda sık görülmesine rağmen hemodinamik problem yaşanmadığı bildirilmiştir.
Mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde benzodiazepin veya propofol sedasyonunun kesilip Deks’e geçilmesi tekniği de sık kullanılmaya başlanmıştır. Böylece solunum eforunu ve frekansını azaltmaya yönelik ilaçların tüketimi de azalmıştır.
Pediyatrik yoğun bakım hastalarında midazolam, düşük (0.25 mikrog/kg/saat) ve yüksek (0.5 mikrog/kg/saat) doz Deks sedasyonu ile kıyaslanmıştır. Sedasyon skoru tüm gruplarda eşdeğer seyretmiş, morfin tüketimi en düşük yüksek doz Deks grubunda olmuştur. Kalp hızı Deks gruplarında doza bağlı düşüklük göstermiş, hipotansiyon bildirilmemiştir. Gene yakın tarihli bir pediatrik yoğun bakım sedasyonu çalışmasında Deks’in bu hasta grubunda iyi tolere edildiği ve diğer sedatiflere olan gereksinimi azalttığı bildirilmiştir.
Nöroşirurji
Endoskopi, küçük kraniyotomi, stereotaktik girişimler, görüntülemeler gibi bazı nöroşirurjik işlemler minimal invazif fonksiyonal girişimler olarak kabul edilmektedir. Parkinsonda derin beyin stimülasyonuna cevap, elektrod implantasyonu, epilepsi cerrahisi, Broca ve Wernicke konuşma merkezlerine yakın cerrahi girişimler gibi uyanık kraniyotomi gerektiren bazılarında ise hastanın intraoperatif aktif katılımı gerekli olmaktadır. Bu vakalarda ameliyat için derin anestezi gerekirken, nörokognitif muayene için hastanın ameliyat sırasında hızla uyandırılması, hatta konuşması için ekstübe edilmesi de gerekmektedir. Ekstübasyon sırasında öğürme olursa intrakranyal basınçta hiç istenmeyecek ani artış olacaktır. Hastanın hızla allert hale gelmesi nedeniyle uyanık kranyotomilerde Deks sedasyonu uygulanmış ve nörolojik fonksiyonların test edilmesine olanak sağlamasının yanı sıra nöroprotektif olduğu da gösterilmiştir.

Pediyatrik Girişimlerde Sedasyon
Radyografik işlemlerde Deks alternatif genel anestezikler ile kıyaslanmıştır. MR görüntülemede midazolama kıyasla Deks ile hareketsizlik ve sedasyonun daha yeterli olduğu bildirilmiştir. Propofol ile kıyaslandığında sedasyon derinliğinin benzer olmasına rağmen etki başlangıcının, bitişinin ve eve gönderilmenin Deks ile daha hızlı olduğu saptanmıştır. Tekrarlayan radyoterapi seanslarında kullanılan Deks’in taşifilaksi yapmadığı da bildirilmiştir. Sevofluran anestezisi sonrasında yoğun bakımda uygulanan Deks’in ajitasyon insidansını azalttığı saptanmıştır. Çocukların uyanık kranyotomilerinde de uygulanmıştır.
Bukkal absorbsiyonunun %82 oranında olduğu saptanan Deks’in gelecekte özellikle bukkal veya nazal yolla uygulanımının artacağı öngörülebilir.

Uyanık Fiberoptik Entübasyon
Deks solunum depresyonuna yol açmadan iyi bir sedasyon sağlamakta ve ağız kuruluğu yaratarak anesteziste daha iyi bir alan sağlamaktadır. Bu özellikleri açısından fiberoptik entübasyonda sedasyon için uygun bir ajan olarak tanımlanmaktadır.

Kardiyak Cerrahi
İntraoperatif 0.4 mikrog/kg/saat, daha sonra yoğun bakımda 0.2 mikrog/kg/saat dozunda Deks uygulanan hastaların daha kısa sürede ekstübe olduğu, yoğun bakımda kalış sürelerinin kısaldığı gösterilmiştir. 23 çalışmayı içeren bir metaanalizde alfa2-agonist kullanımının vasküler ve kardiyak cerrahi sonrası mortaliteyi ve miyokard infarktüsünü azalttığı ortaya konmuştur. Mitral valv değişimi yapılan pulmoner hipertansiyonlu hastalarda Deks’in yararından bahsedilmiştir.

Bariyatrik Cerrahi
Toplumdaki obeziteye gidiş bariyatrik cerrahiyi de arttırmıştır. Bu vakalarda respiratuar komorbidite anesteziste problem yaratabilmektedir. Deks bariyatrik cerrahide opioid tüketimini ve buna bağlı respiratuar depresyon insidansını azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Büyük bir seride genel anestezide kullanılan Deks’in kardiyoprotektif, nöroprotektif etkilerinden, hemodinamik stabilite sağlamasından, volatil anestezik ve opioid gereksinimini azaltmasından bahsedilmiştir. Fentanile kıyasla daha iyi bir postoperatif analjezi sağladığı ve kan basıncı değişikliklerini baskıladığı bildirilmiştir.

Pozitif Basınçlı Ventilasyon: O kadar masum mu ? – 2

mukadder

Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri
Pozitif basınçlı ventilasyonun kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri iyi bilinmektedir. Normal solunumda inspiryumdaki negatif basınç fazı venöz dönüşe yardımcı olur, pulmoner kapillerdeki basıncı azaltır ve akımı teşvik eder.
Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ise intratorasik basınçlar inspiryum sırasında artar ve böylece venöz dönüşte, sağ ventrikül debisinde ve pulmoner kan akımında bir azalma meydana gelir. Paradoksal şekilde sağ ventrikül impedansında da bir azalma vardır ancak bunun venöz dönüşteki azalmayı hafifletip hafifletmediği bilinmemektedir. Ayrıca PEEP uygulamasında PEEP artışı ile sağ ventrikül debisinin azalma eğilimine girdiği ve böylece sol ventrüle dönüşünde azaldığına dair kanıtlar vardır. Bu etki bir miktar intratorasik-ekstratorasik basınç farkının artışı ile sol ventrikül debisinin artmasıyla hafifletilir. Bu özellikle kalp yetersizliğinde yardımcı olabilir, ancak artmış intratorasik basıncın debiyi azalttığı diğer durumlarda pek işe yaramaz.
Ekspiryumda, intratorasik basınç sıfıra döner ve böylece venöz dönüş artar.
Eğer PEEP uygulanmışsa, pozitif intratorasik basınç ekspiryum sırasında venöz dönüşü engellemeye devam eder. Ventilasyon ve PEEP uygulaması ile inferior vena kavanın kollaps olabilme yeteneğindeki azalma, bariz bir venöz staz göstergesidir. Sıvı verilmesi venöz dönüşü ve kardiak debiyi iyileştirir ancak bunu artmış santral venöz basınçlar ve dolayısıyla akciğer ve diğer organlarda artmış kapiller sonu basınçlar pahasına yapar.
Pozitif basınçlı ventilasyon aynı zamanda su ve tuz tutulumu ile beraberdir. Klasik olarak bunda azalmış atrial genişlemeye bağlı anti-diüretik hormon (ADH) salgılanması suçlanmasına rağmen yakın zamanda atrial natriüretik peptid (ANP) de suçlanmaktadır. Bunun düzeltilmesi amacıyla daha fazla sıvı verilmesi dah da fazla sıvı tutulması ile sonuçlanacaktır.

Pulmoner kapiller damarlar ve kan akımı:
Ortalama pulmoner kapiller basınç 7-10 mmHg civarındadır ve bu pulmoner arter ile pulmoner ven arasındaki basınç farkından kaynaklanmaktadır. Kapiller damarların gidiş trasesi boyunca yer alan bir interstisyel basınç artışı olmadığı sürece, intratorasik basınç tüm kapiller üzerinde etki gösterip, gradyenti çok etkilemez. Normal solunum esnasında, interstisyumda ve alveoldeki basınçlar, kapiller perfüzyon basıncına kıyasla çok azdır. Bu düşük basınçlı sistem kompartmanlar arasında besleyici maddelerin ve sıvının geçişini hidrostatik ve onkotik kuvvetler etkisiyle kolaylaştırırken, beraberinde engellenmemiş bir akımını da sağlar. Dahası akciğerdeki basınçlar genelde tüm fazlardaki kapiller basınçlardan daha düşüktür ve kapiller kan akımını pek etkilemezler. Bu durumun 2 istisnası vardır: atriumdan daha yüksekte kaldığı için basınç gradyanının daha düşük olduğu yerler ve teorik olarak yerçekimine bağımlı alanlar- burada da akciğer dokusunun ağırlığı kapilleri kıstırabilir. Ancak tüm bu etkiler küçük ve geçicidir.
Hastalıkda ise işler değişir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda hiperinflasyon (akciğerde havalanma artışı) ile beraber ekspiryum sırasında interstisyumu ve kapilleri sıkıştıran ve bu şekilde kapiller rezistansı arttırıp kanın akımını değiştiren yüksek intratorasik basınçlarla karşılaşılır. İnspiryumda ise intratorasik basınçlar azaldıkça, akım düzelir.
Kritik hastada pozitif basınçlı ventilasyon sırasında- tepe basınçları 30 mmHg ile sınırlansa bile- interstisyel basınç belirgin şekilde artar, kapiller damarları basıya uğratıp akımı yavaşlatır. Ekspiryumda, eğer 15 mmHg’lık bir PEEP uygulanmışsa bu da kapiller basıncın üstünde olduğundan, akımı sekteye uğratabilir. Kompansatuar mekanizmalarda bu durumda değişebilir. Hipoksik vazokonstriksiyon –ki prekapillerdir ve spontan solunumda, düşük basınçlarda çok etkin şekilde kanın akış yönünü değiştirebilir- dıştan gelen basıncın büyüklüğü ile etkisiz hale gelebilir.
Kapiller basıncın kendisi de, prekapiller vazokonstrüksiyon sonucu sadece minimal artış (yaklaşık 1 mmHg kadar) gösterir, bu nedenle kapilller basınç halen eksternal basınçlardan etkilenmeye devam eder.
Yüksek rakımda yaşayan insanların bazılarında hipoksiye karşı, daha genel ancak her şeye rağmen yer yer heterojenlik gösteren pulmoner arter basıncı yükseklikleri gözlenir; bunun amacının akımı etkilemek ve uygun olan yerlere akımı yönlendirmek olduğu düşünülmektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında, kompliansı iyi olan akciğer bölgeleri üzerlerine uygulanan basıncı kapillerin sıkışmasına neden olacak şekilde yansıtır; buna karşılık kompliyansı düşük olan hasarlı veya infekte akciğer bölgeleri üzerlerine uygulanan basıncın çok azını yansıtırlar ve bu nedenle daha iyi bir perfüzyonları vardır. Hipoksik vazokonstrüksiyon ne yazık ki bu büyüklükteki değişiklikleri kompanse edemez. Sonuçta ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu kaçınılmaz hale gelir.

Pozitif basınçlı ventilasyona ikincil yüksek venöz basınçlar aynı zamanda Starling kuvvetlerini oluşturan basınçları da olumsuz etkileyecek ve interstisyel alanda sıvı birikimini arttıracaktır. Kritik hastada pulmoner arter basınçlarının artışı, yüksek akciğer basınçları ve sürekli yüksek venöz basınçlar olasılıkla kapiller endotelin bütünlüğünü de bozacaktır.
Sonuç olarak akciğer fonksiyonu için kapiller perfüzyon basıncı ana öneme sahiptir. Sürekli artmış intratorasik basınç beraberinde kapillerin basıya uğraması ile kapiller akımın bozulması, Starling kuvvetlerinin değişmesi ve artmış kapiller sonu basınçlar gibi sonuçları doğurur. Kompansatuar mekanizmalar çoğu zaman bu değişiklikler karşısında işe yaramaz ve tam tersi ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu arttırır.

Lenfatikler:
Lenfatikler en azından 2 fonksiyona hizmet eder, drenaj ve savunma. Akciğer sürekli kötü filtrelenmiş yüksek hacimdeki hava ile karşılaşan büyük bir yüzey alanına sahiptir. Sıvı, retiküloendotelyal sistem vasıtasıyla interstisyumdan alınır ve yabancı maddeler yine aynı sistemce dolaşıma katılmadan temizlenir. Akciğer lenfatikleri interstisyumda yer alan ve tek yönlü akımı sağlamak amacıyla valvler içeren ince, tek hücreli bir kanaldan oluşurlar.
İnspiryum esnasında, akciğerdeki negatif basınç interstisyuma ve dolayısıyla lenfatiklere yansır ve oluşan basınç gradyeni lenfatiklere sıvı girişini sağlar. Bu son derece etkin bir sistemdir ve lenf akımı gerektikçe, büyük miktarda artabilir. Lenfatikler doldukça, basınç artar ve
ventilasyon hareketi ile akım gerçekleşir. Hilusa doğru, küçük kanallar birleşir ve öncesinde büyük kanalları, sonrasında da santral venlere boşalan lenfatikleri veya torasik duktusu oluştururlar.
Periferik lenfatiklerdeki basınç maksimum 4 mmHg civarındadır, bu basınçta akım en iyi haldedir; ancak basıncın artması ile duvarlar gerilir ve kaçak gerçekleşir. Bu 4 mmHg’lık basınç aynı zamanda inspiryum sırasında iyice azalan santral venlerdeki basınçla yeterli gradyenin oluşmasını ve lenf akımının venlere doğru olmasını sağlar. Toplayıcı kanallar biraz daha detaylıdır ve düz kas içerirler. Bu lenfatiklerin bir miktar direnç artışını tolere etmesini sağlar, ancak yine de lenfatikler hem çıkış yolundaki direnç artışı, hem de lenfatik duvarlar üzerine basınç artışı ile çok kolay basıya uğrayabilirler.

Pozitif basınçlı ventilasyon sıvıları alveolden interstisyuma, ve potansiyel olarak lenfatiklere doğru iter. İnterstisyumdaki pozitif basınç ise periferik lenfatiklerden bazılarını sıkıştırarak akıma yardımcı olabilir ancak beraberinde ince duvarlı lenfatikleri de sıkıştırdığı için akımı durdurabilir. İkinci bir etki de ventilasyonla beraber yükselen santral venöz basınçtır ve lenfatik basınç tek haneli sayılarda olduğu sürece akıma karşı ciddi bir hidrostatik bariyer oluşturacaktır; böylece lenfatik akım yine engellenecektir. Ekspiryum sırasında azalmış intratorasik basınç ve azalan santral venöz basınç akımı tekrar başlatsa da, yüksek PEEP kullanılması bunu da engeller. Tüm bu nedenlerden ötürü pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP uygulamasında olduğu gibi akciğer sıvısını arttırır. PEEP aslında alveolden sıvı çıkışını arttırırken, torasik duktus drenajını azaltması nedeniyle interstisyumdaki sıvıyı arttırır.
Deneysel oluşturulan akciğer hasarında, PEEP lenf oluşumunu arttırır ancak drenajını zorlaştırır. Bir fistül oluşturarak torasik duktus içindeki akımın ölçülmesi halinde hem pozitif basınçlı ventilasyonun hem de PEEP’in lenf akımını arttırdığı gözlenir ancak unutmayın fistül sayesinde santral venöz basınçlar bypass edilmektedir. Anestezi altında PEEP ile solutulan hayvanlarda, yüksek atrial basınca rağmen torasik duktus drenajı sağlandığında daha az pulmoner ödem oluştuğu gözlenmiştir. Lenfatik drenajın azalması zaman içinde akciğerde, plevral boşluklarda sıvı toplanması ve akciğer infeksiyonlarına yatkınlıkla sonuçlanabilir.
Akciğerde lenfatik drenajı infeksiyonla direkt ilişkilendiren bir kanıt yoktur, ancak diğer sistemlerde, örneğin kronik lenfödemde infeksiyon riskinin arttığı bilinmektedir.
Dolaylı yoldan bazı kanıtlar mevcuttur. Örneğin başka herhangi bir problemi olmayan ancak bir nedenle ventilasyona başlanan hastalarda nozokomial pnömoni gelişim süresi lenfatik obstrüksiyonun etkilerinin görülme süresine uyar. Yine akciğer transplantasyonu sonrasında, ilk bir kaç gün infeksiyon oranı yüksek ve antikor cevabı minumumdur. Bu hastalarda lenfatik drenaj en erken 2. haftada sağlanabilmektedir. Bunun dışında CVP’nin 7 mmHg üzerinde olması akciğer transplantında mortaliteyi arttırmaktadır.

Organ sistemleri ve pozitif basınçlı ventilasyon:
Pozitif basınçlı ventilasyonun diğer organlar üzerinde en bariz etkisi kardiyak debideki azalmaya bağlıdır. Böbrekler üzerinde baskın etki glomerüler filtrasyon hızında düşme ve kardiak debideki azalmaya bağlı olarak intra-renal kan akımının yön değiştirmesidir. Bu her iki durum da sıvı verilmesi veya spontan solunumun katıldığı bir ventilasyon moduna geçilmesi ile düzelebilir.
PEEP’in hepato-splankik dolaşım üzerindeki etkilerinin bazıları sıvı verilerek düzeltilebilir ki bu da olayların kalp debisinin azalmasına bağlı olduğunu desteklemektedir. Ancak venöz konjesyon veya azalmış hepatosplanknik lenfatik drenaja bağlı azalmış portal kan akımı veya artmış hepatik kan hacmi söz konusu ise sıvı vermek işe yaramaz. Sepsisde 10 mmHg PEEP ile hepatik metabolik fonksiyon bozulurken, aynı bozulma kardiyak cerrahi sonrası bu düzeyde izlenmez.

PEEP’in periferde transkapiller sıvı akımını arttırarak, interstisyel sıvıyı arttırdığı ve mikrodolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyona bağlı CVP’deki devamlı artış venöz konjesyona, artmış kapiller sonu basıncına ve sonuçta sıvı dinamiğinin değişmesine neden olabilir. Aynı zamanda lenfatik fonksiyonu da etkileyebilir. Böbreklerde venöz konjesyon lenfatik toplayıcı kanalları sıkıştırarak drenajı engeller. Benzer bir mekanizma mezenterik ve peritoneal drenaj için de öne sürülmüştür. Artmış intraabdominal basınç da lenfatik drenajı etkiler ve organ fonksiyonunu bozabilir. Yüksek torasik duktus basınçları hem karaciğer, hem de böbreklerdeki interstisyel sıvıyı arttırır ve renal fonksiyon üstüne belirgin etkisi vardır. Fazla sıvının kendisi pek çok değişik alanda- örneğin alt gastrointestinal cerrahi, serbest flap cerrahisi veya akut akciğer hasarında ventilasyonda olduğu gibi- iyileşmeyi geciktirebilir.

Sonuç:
PEEP ve pozitif basınçla ventilasyon hem anestezi, hem de yoğun bakımda etkinliği kanıtlanmış bir tedavi metodudur. Ancak bu tedavi ile ödediğimiz bedel her zaman çok düşük olmayabilir. Ne zaman bir hastamızı pozitif basınçlı mekanik ventilasyona başlatsak beraberinde
1. Alveoler ventilasyonun değişmesini
2. Alveoler kapiller perfüzyonun değişmesini
3. Surfaktanda fonksiyonel değişiklikleri
4. Transkapiller sıvı geçişine bağlı lenfatik drenajın bozulmasını
5. Venöz dönüşün azalmasını
6. Tüm yukarıdakilere bağlı artık daha zor ventile ettiğimiz bir akciğer ile uğraştığımızı
7. Organizmayı infeksiyona daha yatkın hale getirdiğimizi
8. Diğer organlarda hem kalp debisi azalması, hem lenfatik drenaj bozulması, hem de bozulmuş venöz dönüş nedeniyle fonksiyon kaybı yaşayacağımızı hatırlamamız gerekir….