Havayolu Yönetimi – II

mukadder

Supraglottik Havayolu Gereçleri

Serinin bu yazısıda entübasyona alternatif olarak geliştirilmiş havayolu gereçlerinden supraglottik bölgeye yerleştirilenlerden bahsedeceğiz. Her ne kadar üretici firmalar farklı söylese de uzmanlar bu gereçlerin regürjite olmuş mide içeriğinin aspirasyonuna karşı tam bir koruma sağlamadığına dikkat çekmektedir.
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (Slipa), I-gel gibi

Laringeal Maske Havayolu
LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 Yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan hastalar dahil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor havayolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. European Resuscitation Council’in ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir HY gereci olarak önerilmektedir.
LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor HY olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir. LMA’lar bütün bunların yanısıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.
LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’in kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın ösofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle ösofagus kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan ösofagusa gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir. LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde kafa hava verilmemelidir. Şişirilebilecek en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:

1 no LMA için …. 4 ml,
1.5 no ………………. 7 ml,
2 no ……………….. 10 ml,
2.5 no …………….. 14 ml,
3 n0 ………………. 20 ml,
4 no ………………. 30 ml,
5 no ……………… 40 ml geçilmemelidir.
LMA’in yerleştirme tekniği, yanlış yerleşim nedenleri ve yanlış yerleşime bağlı problemler ayrıntılı olarak tarif edilmiştir.
Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.
LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1 numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir. Altta solda LMA-klasik, sağda LMA-unique görülmektedir:

 

 

 

 

 

 
 
 
LMA Fastrach, entübasyon LMA’i olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Entübasyon sırasında sürekli ventilasyonun devam etmesine imkan sağlar. Zor havayolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, LMA kafı indirilerek LMA’in çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir. LMA Proseal, reflüsü olan hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesine imkan veren bir drenaj lümenine sahiptir.

Alttaki resimde solda içine özel tüpü yerleştirilmiş LMA-fastrach, sağda LMA-proseal görülmektedir:

 

 

 

 

 

 

 
 
 
LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl havayoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir. LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek tüpün ilerletilmesine imkan verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde trakeal entübasyona imkan verir.
Alttaki resimde solda LMA-flexible, sağda görerek yerleştirmeyi sağlayan LMA-Ctrach izlenmektedir:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Portex-Soft Seal (soldaki resim) dizaynı, endikasyonları, kontrendikasyonları yönünden LMA unique’e benzeyen tek kullanımlık bir laringeal maskedir. Farkı, epiglottik barı bulunmaması, tüp ve kaf arasında “basamak” olmaması ve nitröz okside daha geçirgen, yumuşak bir kafa sahip olmasıdır. Çocuklar için 3, yetişkinler için ise 4-5 numara uygundur.

Ambu AuraOnce, LMA fastrach’a benzeyen eğimli bir laringeal maskedir. Hastanın başı nötral pozisyondayken endotrakeal tüp yerleştirmemize olanak sağlar. Epiglotu kaldırıcı bir parçası (epiglottik bar) yoktur ve kaf, maske ve havayolu, tek bir ünite içindedir ve bu kıvrılmayı engeller. Entübasyon gerekli ise, en iyi yol “Aintree” entübasyon kateterini kullanmaktır. Yeni bir modeli olan Ambu Aura40 (sağdaki resim) ise 40 sefere kadar otoklava konup yeniden kullanılabilir.
 
Entübasyon LMA’i (Intubating Laryngeal Airway), oval, eğimli, havayolu tüpünün ve kafın kıvrılmasını önleyecek şekilde dizayn edilmiş bir laringeal maskedir. Oval olması, standart entübasyon tüplerinin (5.0-8.5 mm çap) geçişine izin verir. Pediatrik ve erişkin boyları vardır.
Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında havayolunu korumak için kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.
Alttaki resimde solda intubating-LMA, sağda Vital Seal-LMA görülmektedir:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Laringeal Tüp
Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp (alttaki resim), latekssiz, tek lümenli, düşük ve yüksek basınçlı iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe inspiratuar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Özofageal-Trakeal Kombitüp
İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin havayolu sağlayabilen, birbirine yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon, distalde düşük basınçlı özefageal kaf ve arada da hava delikleri mevcuttur. Laringoskopa gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (ösofagus entübasyonu) proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır. Ösofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve 41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve Combitube’dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15ml, proksimal kaf 40-100 ml hava ile şişirilir).
Resimde solda Combitube, sağda ise Easytube görülmektedir:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cobra Perilaringeal Havayolu (Cobra Perilaryngeal Airway, PLA)
Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan havayolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve distal CO2 örnekleme kateterine (pediatric boy) sahiptir.
Alttaki resimde solda Cobra PLA, sağda distal CO2 örnekleme kateteri bulunan Cobra-plus görülmektedir:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway)
Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (soldaki resim). Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
 

 
 
 
 
 I-gel
Laringeal ve faringeal anatomic yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış termoplastik elastomer yapıya sahip kafsız bir gereçtir (sağdaki resim). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden ID 6, 7 ve 8mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir.
 
 
 Chou Havayolu
Çoğunlukla maske ventilasyonunu zorlaştıran, uyku apne sendromuna yol açan büyük hipofarengeal dilin neden olduğu üst havayolu obstrüksiyonu ile başa çıkabilmek amacıyla üretilmiştir. İki komponenti olan bir orofaringeal havayoludur (soldaki resim); dışta, içtekini koruyan rijid tüp, içte ise ağızdan glottise doğru uzanıp havayolu sağlayan fleksibl tüp. Diğer HY’dan farkı içteki tüpün daha uzun olması ve bu sayede kısa mandibular ramusu veya büyük dili olanlarda dahi havayolunu koruyabilmesidir.
 
  
Miray Kılıç 

Havayolu Yönetimi – I

mukadder

Havayolunun açılması ve güvenli şekilde devamlılığının sağlanması anesteziyologların sadece ameliyathanede değil, acilde yoğun bakımda, ameliyathane dışı vakalarda en önemli uğraş alanlarından biridir. Bilinen zor havayolu (HY) olan hastaya yaklaşımın dışında, bilinmeyen/beklenmeyen zor HY ile karşılaşıldığında kullanılabilecek araç ve uygulanabilecek algoritmalara iyi hakim olunması özellikle acil durumlarda önem kazanmaktadır. Geçen yüzyıldan bu yana, ventilasyon ve entübasyon için kullanılan ekipmanlardaki çeşitliliğin artışı, zor HY’nun yönetimini çok daha güvenli bir hale getirmiştir.

Zor Ventilasyon – Zor Entübasyon
Hastanın ventilasyonu veya entübasyonu ya da her ikisi birden zor olabilir. American Society of Anesthesiologist (ASA) tanımlamasına göre:
Yetersiz ventilasyon belirtilerinin maske ventilasyonu ile düzeltilememesi veya oksijen satürasyonunun %90’nın üzerinde tutulamaması yetersiz ventilasyon olarak tanımlanmaktadır.

Zor maske ventilasyonu özellikle
1. 55yaşın üzerinde,
2. Vücut kütle indeksi 26 kg/m2 üzerinde,
3. Bıyık ve sakal varlığında,
4. Dişlerin olmadığı,
5. Horlama öyküsü bulunan hastalarda beklenmelidir.
Deneyimli bir anestezistin konvansiyonel bir laringoskop kullanarak 3’den fazla denemede ya da 10 dakikadan daha fazla sürede entübasyonu yapması ise zor entübasyon olarak tanımlanmaktadır.

 

Zor maske ventilasyonu genel popülasyonda 1:10,000 oranında görülmektedir. Bunların da %15’inde zor entübasyon yaşanmaktadır. Genel cerrahi vakalarında çok zor/yapılamayan entübasyon insidansı 1:2000 iken, obstetrik vakalarda bu oran 1:300 olarak bildirilmektedir. En ciddi hipoksi insidansı da gene bu popülasyonda görülmektedir.
 

Hastanın Değerlendirilmesi
HY değerlendirmesi preoperatif vizitin ayrılmaz parçasıdır. Hastaları değerlendirirken, bize zor entübasyonun derecesini gösteren çeşitli yöntemler vardır. Hastanın başı ve boynu dikkatlice incelenmelidir, varsa daha önceki HY sağlama girişimlerinde bir sorun yaşanıp yaşanmadığı sorgulanmalıdır.

 

 

 

Zor entübasyon açısıdan öngörü sağlamak amacıyla şunlardan yararlanılabilir:
1. Boyun ekstansiyonu kısıtlılığı (atlantooksipital açının 35 dereceden az olması),
2. Sternomental mesafenin 12,5cm’den kısa olması veya tiromental mesafenin 6 cm’den kısa olması
3. Hasta oturur pozisyonda, ağız açık + dil dışarıda + hasta ses çıkarmazken farenks yapılarının görülememesi (Mallampati sınıflaması); Mallampati sınıfına göre 2’den büyük olması
4. Ön kesici dişler arası mesafenin 3 cm’den az olması,
5. Büyük dil,
6. Uzun ön dişler,
7. Mandibula veya maksillanın diğerine göre belirgin önde olması,
8. Yüksek ve uzun damak,
9. Kısa ve kalın boyun,
10. Temporo-mandibuler eklem kısıtlılığı
11. Wilson risk skorlaması (3 veya üstünde olması %75 zor entübasyon, 4 veya üstünde olması %90 zor entübasyona işaret eder)
Bu göstergeler yol gösterici olsalar da kesin kanıt olamazlar. Mallampati, Wilson risk skorlaması ve tiromental mesafenin 6 cm’den kısa olması arasında bir karşılaştırma yapıldığında en sensitif ve spesifik olan testin tiromental mesafe olduğu gösterilmiştir. Testlerin öngörüde yetersiz olması nedeniyle her trakeal entübasyon girişiminde, başarısız olma ihtimaline karşı, alternatif entübasyon girişimine hazırlıklı olunmalıdır. Bir onkoloji merkezinde yapılmış çalışmalar, HY’a dair tüm diğer değerlendirme kriterleri normal bulunan, ancak boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış hastalarda zor entübasyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir.
Solda Mallampati sınıflaması ve laringoskopik görünüm (Cormack Lehane sınıflaması), sağda ise atlantooksipital açının ölçümü izlenmekte:
Anestezi öncesinde kullanılacak maskenin hastanın yüzüne uygunluğunun sınanması, yüze tam oturur maske ile hastanın spontan solunumunun anestezi balonuna yansımasının görülmesi, anesteziye başlamadan önce yüze tam oturan bir maske ile %100 O2 kullanarak iyi bir preoksijenasyon sağlanması, HY sağlama girişiminden önce mutlaka uyulması gereken kurallardır.

Zor Entübasyon Algoritması
Beklenen/bilinen zor entübasyon vakaları ile beklenmeyen zor entübasyon vakalarında HY sağlanması için ASA tarafından bir algoritma bildirilmiştir. Sezaryen vakalarında algoritmada bazı değişiklikler yapılmıştır. Beklenen zor entübasyon algoritması dışıda beklenmeyen zor entübasyon algoritması oluşturulmuş ve vakanın aciliyetine göre düzenlenmiştir.

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) de 2005 yılında zor HY algoritmasını yayınlamıştır.

Zor Havayolu Yönetiminde Kullanılabilecek Teknikler
Alternatif olarak önerilen teknikleri zor entübasyon ve zor ventilasyonda başvurulacak yöntemler olarak iki grupta inceleyebiliriz.

Zor vetilasyonda başvurulacak teknikler:
Özofageal-trakeal kombitüp
İntratrakeal jet stile
LMA
Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)
Rijit ventilasyon bronkoskopu
İnvazif havayolu açma gereçleri
Transtrakeal jet ventilasyon
İki kişi ile maske ventilasyonu

Zor entübasyonda başvurulacak teknikler:
Alternatif laringoskop palalarının kullanımı
Uyanık entübasyon
Kör oral veya nazal entübasyon
Fiberoptik entübasyon
Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon
LMA içinden entübasyon
Işıklı stile
Retrograd entübasyon
İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi)

Bu iki grubun kombinasyonu uygulayıcıların becerisine, eldeki malzemeye ve gördükleri eğitime göre uygulanabilir.

Zor HY ile karşılaşıldığıda havayolu oluşturmak ve ventilasyonu sağlamak için kullanılan araç ve aletleri şöyle gruplayabiliriz:
1. Supraglottik HY gereçleri
2. Görüntüleme aletleri
3. Yardımcı materyal (stileler, tüp değiştirme kateterleri, oral ve nasal airway gibi)
4. Retrograd entübasyon, krikotirotomi, perkütan/cerrahi trakeostomi setleri

Supraglottik Havayolu Gereçleri
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (SlipaR), I-gel gibi

Görüntüleme Aletleri
Fiberoptik bronkoskop, optik stileler, rijit laringoskoplar, alternatif laringoskoplar (Mac Coy, Miller laringoskopu), video-LMA bunlar arasında sayılabilir.

Zor entübasyon ile karşılaşılması halinde gerekli her türlü araç ve gereci barındıran taşınabilir bir ‘‘zor entübasyon ünitesi’’ bulunmalıdır. Bu ünitede bulundurulması önerilen malzemelerin listesi şöyledir:
1. Farklı biçim ve boylarda rijit laringoskop palaları (Macintosh’a alternatif düz Miller palaları). Ek olarak bir rijit fiberoptik larigoskop da bulunabilir.
2. Çeşitli boylarda trakeal entübasyon tüpleri
3. Trakeal tüp kılavuz telleri (örn. yarı rijit stileler, ventilasyonun mümkün olduğu tüp değiştiriciler (ventilating tube changer), ışıklı stileler) ve tüpün distal ucunu tutmak için forsepsler
4. Çeşitli boylarda laringeal maske havayolları (Laryngeal mask airway, LMA), entübasyon LMA (Fastrach) ve tüpü, nazogastrik tüp yerleşimini mümkün kılan LMA (LMA-ProsealTM)
5. Fleksibl fiberoptik entübasyon ekipmanı
6. Retrograd entübasyon ekipmanı
7. Acil noninvazif vetilasyona uygun araçlardan en az birisi (örn. kombitüp (esophageal tracheal Combitube), jet ventilasyon stilesi gibi) ve jet ventilatör
8. Acil invazif HY (örn. krikotirotomi) ekipmanı
9. End-tidal CO2 detektörü

Her kurum olanakları ve rutinlerine göre böyle bir ünite oluşturmalı ve kullanıcılara gerekli eğitimi vermeli, önerilen algoritmalara göre elinde var olan araç-gereç ile zor havayoluna yaklaşım standartlarını belirlemelidir. Buların önceden belirlenmesi ve eğitim sayesinde zaman kaybı ve kargaşa önlenerek hastaya yaklaşım daha başarılı hale gelecektir.

 

 

 

 

Kardiyak Arrest ve Sonrası

mukadder

Çeşitli nedenlere bağlı solunum ve kalp durması sonrasında uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ile her yıl çok sayıda insan yeniden hayata dönmekte. Peki yaşamları eski akışına dönüyor mu, yaşam kalitesi ne oluyor??
European Resuscitation Council KPR’de başarıyı ve sağkalımı arttırmak için yapılan çalışmalar ışığında 2005 yılında uygulama rehberini yeniledi . KPR sırasında kaybedilen zamanı azaltmak ve etkinliği arttırmak için KPR algoritması pratikleştirildi. Hızlı tanı + erken başlanan KPR ve erken defibrilasyonun önemi bu rehberde öne çıkan bölümler. 30 kalp masajı : 2 solunum oranının daha etkin dolaşımı sağladığı bildirildiği için algoritma buna göre değiştirildi.

Gerek resüsitasyon kılavuzları, gerekse uygulayıcılar kalp masajı, erken defibrilasyon ve farmakoterapi ile kalp ritminin düzeltilmesi ve dolaşımın etkin hale döndürülmesine odaklanmış durumda. Ancak resüsitasyon ile dolaşımı normale döndürülen hastalarda bile sonuçlar çok kötü. Hastane dışı kardiyak arrest sonrası sağkalım ve hastaneden çıkma oranı %5, yoğun bakıma alınmış hastalarda ise %25-40 olarak bildiriliyor. Tüm gelişmelere rağmen KPR sonrasında kardiyak arrest öncesindeki yaşam kalitesine erişebilen hasta oranı %10’un altında. Nedeni hipoksik beyin hasarı ve buna bağlı gelişen nörolojik defisit, hatırlama bozukluğu, kognitif disfonksiyon. 75 yaşın üzerindeki hastalarda, kronik hastalığı olanlarda ve uzun süre resüsite edilmiş kişilerde sonuçlar daha da kötü. Hayatta kalanların pek çoğu kronik bakım hastası haline gelmekte. Bunlar nörolojik fonksiyonların korunması için arrest sırasında olduğu kadar arrest sonrasında da iyi bir bakıma gerek olduğunu göstermekte.
Son yıllarda serebral hipoksi sırasında ortaya çıkan patolojik olayların post-arrest döneme de uzandığı ve hücre hasarını, nöron ölümünü arttırdığı belirlendi. Bu nedenle arrest sırasında başlayan fizyolojik destek ve bakım arrest sonrası dönemde de aynı yoğunlukta devam ettirilmek zorunda. Çalışmalar bu bakımın parçası olarak uygulanan hafif terapötik hipoterminin (TH) erişkin ve perinatal asfiksi vakalarında yararlı olduğunu gösterdi. Ancak ağır travmatik beyin hasarında TH’nin yararına ilişkin kanıt henüz yok.
BJA’nın mayıs 2008 sayısında arrest sonrası nörolojik defisi azaltmak amaçlı çalışmalar üzerine bir derleme yayınlandı. Yazıda özellikle post-arrest TH üzerinde durulmakta.

Terapötik Hipotermi
1950’li yıllarda kardiyak arrest geçirmiş ve 24-72 saat boyunca 32-34°C’lık hipotermi uygulanmış 4 vakadan üçünün iyi nörolojik sonuçları olduğu bildirildi. Bunu uzun arrest ve resüsitasyon sonrası TH uygulanan ve sağkalım bildirilen bir dizi vakalar ve hayvan çalışmaları izledi. TH’nin nöronal fonksiyonu koruyucu etkisi düşük debi veya orta dereceli (28-33°C) ya da derin hipotermik (16-28°C) sirkülatuar arrest ile yapılan çeşitli nöroşirürji ve kalp ameliyatlarında gösterilmiş durumda. Ancak insanlarda arrest sonrası hipotermi uygulaması ile ilgili ilk çalışmalarda ısınma (re-warming) döneminde infeksiyon, aritmi, koagülopati gibi yan etkilerin çok sık olduğu izlenmekte.
1997’de TH uygulaması ile ilgili ilk prospektif seride hastane dışında kardiyak arrest olan 22 hastada nörolojik sonucun daha iyi olduğu bildirildi. Bunu izleyen randomize konrollü ancak körleştirilmemiş iki seride spontan dolaşımı dönen ama komada kalan hastalarda TH uygulamasının olumlu nörolojik sonuç insidansını normotermiye oranla arttırdığı gösterildi (Bir seride TH grubunda olumlu nörolojik sonuç %55, normotermi grubunda ise %39 bulunurken, diğer seride bu oranlar sırasıyla %49 ve %26 idi). Her iki seride de komplikasyon açısından normotermi ve TH arasında istatistiksel fark bulunmadı.

Nöronal Hasarın Patofizyolojisi

Nöronal fonksiyonun, hücresel detoksifikasyonun ve membran bütünlüğünün devamlılığı için beyin kesintisiz oksidatif metabolizmaya bağımlı. Serebral perfüzyon kardiyak debinin %20’sini almakta ve 750-1000 ml/dak. Oksijen tüketimi ise her 100 gr beyin dokusu için 3.5 ml/dak. Her ne kadar bir miktar anaerobik metabolizma mümkün olsa da, beyinin oksijen deposu olmadığından dolaşımın kesintisiz sürmesi şart. Oksijen sunumu 2 ml/100 gr/dak’nın altına indiğinde bilinç kaybı oluyor ve hipoksik iskeminin derecesine göre nöron hasarı gelişiyor.
Arrest sırasında başlayan nöronal hasar bunu izleyen 72 saate dek oluşmaya devam ediyor ve erken nekroz ve geç apoptotik nöron ölümü ile sonuçlanıyor. Serebral hipoperfüzyon sonucu ATP üretimindeki ciddi azalmaya bağlı ağır iskemi membran bütünlüğünün bozulmasına ve nekroza yol açıyor. Membranın yıkılması ile gelişen Na+/K+ pompası yetersizliği trans-membran iyon gradiyenti ve sellüler depolarizasyonu ortadan kaldırıyor. Ayrıca fosfolipazların aktivasyonu ile oluşan lipoliz ile araşidonik asit, glutamat ve diğer toksik eksitatuar nörotransmitterler serbestleniyor ve sonuçta intranöronal Ca2+ konsantrasyonunda ani artış oluyor.
Reperfüzyon hasarı bir çok yandaş mekanizmanın rol aldığı apoptoz ve oto-fagositoz ile geç nöronal ölüme neden oluyor. Bunlardan birisi kan-beyin bariyerinin yıkılması; gelişimi reperfüze dokudaki lökosit kökenli mediatörlerin, nitrik oksit (NO) ve peroksinitrit gibi reaktif oksijenlerin (reactive oxygen species, ROS) ve proteazların katıldığı inflamatuar cevap ile açıklanıyor. İnflamatuar sitokinler (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) lökositleri aktive ederek, damar geçirgenliğini arttıran ve kan-beyin bariyerini hasarlayan toksik matriks metalloproteinazları aktive ediyor. İnterstisyel sıvı kaçağı difüzyon mesafesini arttırıyor, mikrovasküler perfüzyonu bozuyor ve oksijen değişimi yetersiz hale gelirken, toksik atık ürünler de kardiyak arrest sırasında birikiyor. Gelişen yaygın mikst vazojenik ve sitotoksik beyin ödemi serebral perfüzyon basıncını daha da düşürüyor ve reperfüzyon hasarına katkıda bulunuyor. NO sentetazın iskemik up-regülasyonu ile ROS artıyor; ROS intrasellüler asidoza neden oluyor, nöronal endonükleaz ve sistein proteazı aktifliyor. Hücre içi asidozun primer kaynağı anaerobik glikoliz ile aşırı miktarda üretilen ve etkin şekilde temizlenmeyen laktat. Mitokondriyal yıkım sonucu gelişen ATP açığı nedeniyle hücresel iyon dengesi ve Na+/K+ pompa fonksiyonu bozuluyor; intrasellüler su ve Na+ girişi membrandaki elektrokimyasal gradyentin kaybına ve nöronal membran depolarizasyonuna neden oluyor. Bu durum bol miktarda glutamat ve N-methyl-D-aspartat gibi diğer toksit eksitatuar aminoasitlerin salınımını tetikliyor ve bunlara bağlı olarak iyon kanallarının açılması ile intrasellüler alana Ca2+ girişi daha da artıyor. Ca2+ fazlalığı intrasellüler proteazları aktifleyerek hücre iskeletinin hasarını daha da arttırıyor ve ROS sentezini indüklüyor.

Toksik olan bu süreç ile mitokondrilerin programlanmış hücre ölümüne (nöronal apoptoz) giden yolakları başlattığı düşünülmektedir. Mitokondriyal porlardan (mitochondrial permeability transition pores) salınan sitokrom c ve diğer apoptotik moleküller apoptozu ateşler. Bu geç süreç reperfüzyondan sonraki saatler içinde oluşmakta ve aslında önlem almak için bize bir süre tanımaktadır. Tüm bu olaylar sırasında ortaya çıkan jeneralize inflamatuar cevap post-kardiyak arrest sendromu olarak tanımlanmaktadır.

Hipoterminin Etkileri
İndüklenmiş hafif terapötik hipertermi resüsitasyon sonrası dönemde bir takım yararlı etkiler sunmaktadır. Her 1°C sıcaklık düşüşü için serebral metabolik hızın (CMRO2) %6 kadar azaldığı kabul edilmektedir. Nedeni hücresel metabolik işlemlerin ve ATP tüketiminin azalmasıdır. Böylece hücre içi asidoz azalmakta, glukoz metabolizması düzelmekte, eksitatuar aminoasitlerin salınımı baskılanmaktadır. Hafif hipotermi iskemi-reperfüzyona bağlı iyon dengesizliğini de iyileştirmekte ve membran stabilizan etkisi sayesinde hücre içi su ve iyon girişini engelleyerek beyin ödemini azaltmaktadır. Glutamat konsantrasyonu değişmemekte, kaspaz salınımı inhibe olmakta, serbest radikal üretimi düşmekte ve apoptozun şiddeti azalmaktadır. Ayrıca Ca’a bağlı proteaz aktivitesi ve sitokin cevabı azalmakta, sonuçta da geç hasara neden olan inflamatuar mekanizmalar baskılanmaktadır.

Klinik Özellikler
TH indüksiyon ve idamesinde invazif endovasküler (örnek bağlantıda) veya ekstrakorporeal sistemlerden veya non-invazif yüzeyel soğutuculardan yararalanılabilir. Her aletin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır ve hiçbirinin sonuç açısından üstünlüğü bildirilmemiştir. Modern aletlerde otomatik feedback mekanizması sayesinde merkez sıcaklık sabit sürdürülebilir. Basit bir hızlı iv soğuk sıvı infüzyonu verilerek hipotermi indüklenebilir.

Hipoterminin patofizyolojik sonuçları dikkate alınmalıdır. Kardiyovasküler etkileri bradikardi, aritmi, artmış sistemik vasküler rezistans ve düşük kalp debisi sık görülmektedir. Isınma sırasında ise vazodilatasyona bağlı olarak sıvı gereksinimi artar, inotrop ya da vazokonstriktör kullanımı gerekebilir. Azalmış glomerüler filtrasyon hızı ve bozulmuş tübüler fonksiyon nedeniyle böbrek fonksiyonları etkilenir. Karaciğer fonksiyonları, özellikle sitokrom P450 enzimlerinin aktivitesi azalır. Koagülopati ve hafif trombositopeni oluşabilir, ancak merkezi ısı 30°C’ın üstünde kaldığı sürece belirgin kanama komplikasyonu nadir görülmektedir. Özellikle cerrahi ya da travma sonrası uygulamalarda dikkatli olunmalıdır. Metabolik asidemi, plazma laktat ve amilaz artışı, insülin rezistansı ile birlikte hiperglisemi gelişir. TH sırasında hipokaleminin düzeltilmesi ısınma döneminde hiperkalemi ile sonuçlanabileceğinden elektrolit düzeyi yakından izlenmelidir. TH 48 saatten uzun sürdürüldüğünde yara infeksiyonu ve nosokomial pnömoni insidansı artabilir. Derin sedasyon altındaki hastalarda titremeye sık rastlanmaktadır ve genellikle nöromusküler bloker kullanımını gerektirir. Hipotermi farmakokinetik değerleri etkiler: ilaçların distribüsyon volümü, metabolizması, klerensi değiştiğinden birikim ve toksisite artar.

Diğer Tedavi Yaklaşımları
Arrest sonrası hasarın patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmaya başlaması ile beraber spesifik tedavi yaklaşımları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır. Hücre içine Ca2+ girişinin modülasyonu ile ilgili çalışmalarda lidoflazin ve nimodipin sağkalım üzerine olumlu etki sağlamamışlardır. Mg-sulfat, Ca2+ blokeri olarak önemli rol oynasa da sonucu etkilememektedir. Lipid peroksidasyonu veya serbest radikal oluşumunu baskılama girişimleri de sonuç vermemiştir. Eksitatör aminoasitlerin etkisinin reseptör düzeyinde bloke edilmesi de sağkalımı etkilememiştir.
Mitokondrinin nöron ölümü ile sonuçlanan süreçte öncü rol oynadığı bilinmektedir. Mitokondriyal hasar erken olarak ve normal hücre fonksiyonuna dönüşün engellenmesi ile gelişmektedir. Yeni çalışmalar mitokondri fonksiyonunun korunmasını hedef almaktadır. TH ile co-enzim Q 10 (esansiyel bir mitokondriyal co-faktör) kombinasyonunun sağkalımı arttırabileceği düşünülmektedir.

Sonuç
Hafif TH’nin hastane dışı resüsitasyon (VF/VT sonrası kardiyak arrest) sonrası hastalarda sağkalımı olumlu etkilediğine dair kanıtlar vardır. ‘‘The International Liaison Committee on Resuscitation’’ yoğun bakıma alınma kriterlerine uyan hastalarda TH’nin endike olduğunu, hastane içi arrest vakaları ile VF/VT dışı ritm izlenmiş vakalarda da düşünülmesi gerektiğini bildirmiştir. Ama bu ikinci gruptaki hastalarla ilgili veri henüz yetersizdir. Soğutma için seçilecek metot ve optimal süre de netleşmemiştir. Daha fazla veri toplanana dek TH belki şimdilik yarar görecek vakalara, tanık olunmuş ve kısa sürede dönmüş arrestlere uygulanmalıdır. Serebral oksijen sunumu korunmalı ve komplikasyonlar en aza indirilerek TH’den elde edilecek yararlar netleştirilmelidir.

Laringospazm-2

mukadder


Bir önceki yazıda laringospazm tanımı, risk faktörleri ve önlemek için yapılabileceklerden bahsetmiştik. Bu yazıda ise önleme metodlarıyla devam ediyoruz.
Önleme Metodları:
Laringospazmı önleme ile ilgili metodlardan biri ilk olarak Lee tarafından tarif edilen, ardından Tsui tarafından çalışılan “Dokunmama” (No-Touch) tekniğidir. Bu aslında uyanık trakeal ekstübasyon tekniğidir. Bu teknikte hastanın farinksi kan ve sekresyonlardan aspirasyonla temizlenir. Hasta lateral pozisyona alınır. Volatil anestetikler sonlandırılır ve hastaya göz açıp, emirleri yerine getirinceye kadar herhangi bir uyaran verilmez. Hasta emirleri yerine getirdiğinde ekstübe edilir. Trakeal ekstübasyonla ilgili Lee, tüp çekilirken akciğerlerin pozitif basınçla şişirilmesini, bu şekilde laringeal kasların adduktör cevabının azaldığını ve laringospazm insidansının azaldığını söylemektedir. Ayrıca, bu şekilde yapay bir öksürük yaratılmakta ve sekresyon yada kan vokal kordlardan uzaklaştırılmaktadır.
Laringospazmı önlemek için premedikasyonda antikolinerjik ajanlar vermek tartışmalıdır. Antikolinerjikler sekresyonları azaltıp, dolaylı olarak laringospazm insidansını azaltabilirler. Ayrıca oral benzodiazepin premedikasyonu da hava yolu reflekslerini azalttığı için indüksiyonda oluşabilecek laringospazmı azaltabilir.
Laringospazmı önlemede lidokainin yeri de tartışmalıdır. Her ne kadar ekstübasyondan 1 dakika önce 2 mg/kg lidokain alan çocuklarda laringospazm insidansında azalma bildirilmişse de, yutkunma başladıktan sonra yapılan 1.5 mg/kg ile aynı etki gösterilememiştir. Bu nedenle yüksek lidokainin etkisinin anestezi derinliğindeki artıştan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Yine topikal olarak uygulanan %2 lidokainin (4 mg/kg dozunda) laringospazmı azalttığı ve hatta yenidoğanda uyanık entübasyonda laringospazmı engellediği bildirilmiştir.
Son olarak trakeal entübasyonu takiben 15 mEq/kg dozunda verilen magnezyumun da laringospazmı engellediğine dair çalışmalar bulunmaktadır.
Başımıza Gelirse ne yapalım?
Gerek anestezi indüksiyonunda gerekse ekstübasyon sonrası meydana gelen laringospazm için tedavi hep aynıdır.
1. Laringospazma neden olan uyaranı belirle ve ortadan kaldır.
2. Çeneyi yere dik olacak şekilde yukarı kaldır (Jaw thrust).
3. Oral yada nazal bir havayolu yerleştir.
4. %100 oksijenle pozitif basınçlı ventilasyon uygula.
Eğer bu bahsedilen önlemlerle hasta düzeliyorsa, olay parsiyel bir laringospazmdır. Eğer hasta düzelmez ve obstrüksiyon devam ediyorsa o zaman tam laringospazm gerçekleşmiştir ve sonraki basamak yardım isteyip, intravenöz veya inhalasyon anestetikleriyle anesteziyi derinleştirmek olmalıdır.
Bu durumda etkisinin hızlı ve güvenilir şekilde başlaması nedeniyle propofol 0.25-0.8 mg/kg dozunda uygulanabilir. Eğer hastanın damar yolu yoksa inhalasyon anestetikleri de kullanılabilir.
Tüm bunların sonunda desturasyon devam ediyorsa, o zaman süksinilkolin 0.1-3 mg/kg dozunda verilip maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon yapılabilir.
Propofolun laringospazm tedavisi için 0.5 mg/kg dozuyla verilmesinin kardiovasküler istenmeyen etkilere yol açmadığı ancak bazen geçici apne oluşturduğu gözlenmiştir. Hastada süksinilkolinin mi yoksa propofolün mü kullanılması gerektiği aslında bir zamanlama meselesidir. Propofol süksinilkolinden önce kullanılmalıdır çünkü laringospazm vakalarının %76’sı propofol kullanımı ile çözülmektedir. Dahası süksinilkolinin tersine daha önce kullanılmış nondepolarizan kas geveşeticileriyle etkileşme olasılığı veya psödokolinesteraz eksikliğinde uzamış paralizi riski yoktur.
Ancak süksinilkolin de propofol başarısız kaldığında çok önemli bir role sahiptir ve verilmesi için hastanın ciddi destürasyonu (satürasyonun %85’in altına inmesi) beklenmemelidir. Bunun en önemli nedeni özellikle hipoksiyi takiben süksinilkolin verilmesi ciddi bradikardi, hatta kardiak arrestle sonuçlanabilir. Bu nedenle de süksinilkolin öncesi 0.02 mg/kg dozunda atropin verilmesi önerilir. Süksinilkolin verilmesini takiben gelişen kardiak arrest varlığında, %100 oksijenle ventilasyon devam ettirilmeli, ve epinefrin bir cevap alınana kadar giderek artan dozlarda 5-10 mikrogram/kg iv olarak verilmelidir.
Eğer laringospazm henüz damar yolu açılmamışken inhalasyon ajanlarıyla indüksiyonda meydana gelirse, pek çok yazar nondepolarizan kas geveşeticilerini intramüsküler yolla vermeyi, emilim yavaş olacağı için, önermemektedir. Bazı yazarlar intramüsküler süksinilkolin verilebileceğini söylese de, çoğunluk hastaya öncelikle intravenöz yol açılmasını(bunun için gerekirse femoral venin denenmesini) veya intraösseoz yolun kullanılmasını tavsiye etmektedir.
Bunların dışında ilk olarak Guadagni, ardından da Larson tarafından tarif edilen bir teknik bulunmaktadır. Bu teknikte her 2 elin orta parmağı laringospazm girintisi denilen bir noktaya dayanır ve çene kaldırma manevrası yapılırken eş zamanlı olarak bu 2 parmak kafatası tabanına, içeriye doğru bastırır. Bu şekilde havayolu açılır. Ayrıca stiloid çıkıntı üzerinde periost ağrısı oluşturarak otonom sinir sistemi vasıtasıyla vokal kordların gevşemesi sağlanır.
Son olarak anektodal olarak superior laringeal sinir bloğu, doksapram ve nitrogliserin laringospazm tedavisinde kullanılmıştır.

Laringospazm- 1

mukadder

Laringospazm herhalde her anestezistin kabuslarından biridir. Bu ayki Pediatric Anesthesiology’de konu ile ilgili, biri başyazı olmak üzere toplam 5 makale bulunmaktaydı. Bu fırsatla bizde konuya 2 aşamada değinelim istedik…
Tanım:
Öncelikle laringospazmın tanımı ile başlamakta fayda var. Laringospazm temelde laringeal kasların refleks olarak kasılmasına bağlı glottis kapanması olarak tanımlanabilir.
Pek çok laringeal refleks fizyolojik olarak superior laringeal sinirin afferent dallarının tetiklenmesi sonucu ortaya çıkar. Aslında bu refleks, yutma için önemlidir ve yabancı cisimlerin trakeobronşial ağaca kaçmasını engelleyecek koruyucu bir reflekstir. Ancak abartılı hallerinde refleks, solunumu durdurup, hipoksi ve hiperkapniye neden olabilir. Hastaların çoğunda gelişen hipoksi ve hiperkapni spastik refleksi ortadan kaldırır ve problem kendi kendini sınırlar. Ancak bazı talihsiz vakalarda, spazm onu tetikleyen uyaran ortadan kalkmadıkça devam eder ve kardiak arrest, aritmi, pulmoner ödem, bronkospazm veya gastrik aspirasyon gibi sonuçlara yol açar.
Anatomik açıdan bakıldığında laringeal kasların bu şekilde refleks olarak kasılmasını ikiye ayıranlar bulunmaktadır:
1. “Gerçek” “tam” bir laringospazm: Ventiküler kordlar (yalancı vokal kordlar) tamamen tıkanır, paraglottis (epiglottun larinks içindeki kısmı) geriye hareket eder, ve her iki aritenoid kıkırdak öne doğru hareket eder. Böylece larinks tamamen kapanmış olur.
2. Glottik (Parsiyel) spazm: Burada vokal kordlar birbirine iyice yaklaşır ancak arka kommissürdeki ufak lümenden az da olsa ventilasyon sağlanabilir.
Elbette ki klinikte gerçek bir laringospazm ile glottik spazmı birbirinden ayırt etmek pek mümkün değildir. Bu nedenle klinik açıdan laringospazm tam ya da kısmi olarak sınıflandırılmaktadır.
Tam laringospazmda göğüs hareket etmesine rağmen ses duyulmaz (sessiz toraks); balona hareket yansımaz ve hasta ventile olmaz.
Kısmı laringospazmda inspiratuar stridor ile beraber göğüs hareketi vardır; hastanın solunum çabasıyla orantısız, çok ufak miktarda solunum hareketi balona yansır.
Her iki laringospazmda da klinik bulgular arasında trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoksal hareketi, bradikardi, destürasyon ve santral siyanoz gözlenebilir.

Laringospazmla karışacak başka sorunlar var mı?
Laringospazm ayırıcı tanısında bronkospazm veya supraglottik havayolu tıkanıklığı gibi başka havayolu obstrüksiyonları akla gelmelidir. Hem supraglottik obstrüksiyonda hem de kısmi laringospazmda inspiratuar stridor ve interkostal çekilmelerle beraber hızla bozulan oksijenasyon gözlenir. Bilimsel açıdan bu iki durumu ayırt edecek tanı hastanın inspiryum eforu esnasında direkt laringoskopi yapılmasıdır. Ancak kliniği düşünürsek böylesi bir durumda vokal kordları görüntülemek için ağız içine bir laringoskop yerleştirmek laringospazmı daha da tetikleyebilir. Onun yerine çenenin öne alınması veya başın geriye doğru atılması, ve/veya oral ya da nazal airway (havayolu) yerleştirilmesi ve yumuşak pozitif basınç uygulaması hem supraglottik obstrüksiyonu hem de kısmi laringospazmı ortadan kaldırır. Eğer bu önlemler obstrüksiyonu ortadan kaldırmazsa, tam laringospazmdan şüphelenilmeli ve ona yönelik tedavi uygulanmalıdır. Laringospazm ayrıca göğüste hiç hareketin gözlenmediği nefes tutma ile de karıştırılmamalıdır (unutmayın laringospazmda göğüs duvarı ile karın arasında sallanır tarzda hareket mevcuttur).
Bir de, nadir de olsa, özellikle endişeli ergenlerde ve genç erişkinlerde laringospazm, emosyonel stres (psikojenik) veya egzersiz ile tetiklenen ani stridor ve wheezing atakları şeklinde gözlenebilir. Hastayı sakinleştirmek ve midazolam sedasyonu bu konuda işe yarayabilir.

Peki endişelenelim mi? Ne kadar sık?
İnsidansa baktığımızda, laringospazmın erişkinlerden çok çocuklarda geliştiğini görmekteyiz. Laringospazmın tüm anestezi alan nüfusta görülme sıklığı %0.87 olarak verilmekte… Ancak ilk 9 yaştaki çocuklarda bu sıklık %1.74, 1 ila 3 ay arasındaki yenidoğanlarda ise %2.82 olarak bildirilmektedir. Laringospazm gelişecek olursa sıklık sırasına göre sorunlar ise desatürasyon (%61), bradikardi (%6), pulmoner aspirasyon (%3), postobstrüktif negatif basınçlı pulmoner ödem (%4), kardiak arrest (%0.5) olarak verilmektedir.

Risk faktörleri:
Risk faktörlerini başlıca 3 kategoride inceleyebiliriz: anesteziye ait, hastaya ait ve cerrahiye ait olanlar.

Anesteziye ait olanlar:
Gerek anestezi indüksiyonu sırasında gerekse derlenme esnasında yetersiz derinlikte anestezi laringospazma neden olabilir. Trakeal entübasyonun yapıldığı anestezilerde bu sıklıkla ekstübasyon sonrasında gözlenirken, yüz maskesi veya laringeal maske ile spontan solunumda götürülen vakalarda bu hem indüksiyon hem de idame de gerçekleşebilir. Dahası, volatil anestetiklerle hava yolu irritasyonu, mukus, kan, laringoskop veya aspirasyon kateteri ile havayolunun manipulasyonu laringospazmı tetikleyebilir. İntravenöz indüksiyon ajanlarından tiopentalin laringospazm sıklığını arttırdığı gösterilmiştir. Ketamin ile laringospazm pek gözlenmez (%0.4). Ancak ketamin hipersalivasyona neden olarak, laringospazma neden olabilir. Yine propofol ile anestezi indüksiyonunda sevofluran ile indüksiyona kıyasla daha az laringospazm bildirilmektedir. Pediatrik anestezide volatil ajan kullanımı da laringospazm ile ilişkilendirilmiştir (%2.3). Tüm volatil ajanlar arasında, en fazla laringospazm ile birliktelik gösteren desflurandır (%50). Onu azalan laringospazm sırasıyla isofluran, enfluran, halotan ve sevofluran takip eder. Aslında halotan ve sevofluran arasında laringospazm insidansı açısından fark yoktur. Son olarak, laringospazm anestezist tecrübesiyle ters orantılı gözükmektedir.

Hastaya ait risk faktörleri:
Laringospazm insidansı yaş ile ters orantılı gözükmektedir. Üst hava yolu infeksiyonu veya aktif astımı olan çocuklar laringospazm geçirmeye 10 kat daha eğilimlidirler. Bu artmış havayolu hiperaktivitesi solunum yolu infeksiyonunu takip eden 6 hafta boyunca gözlenebilir. Yine kronik sigara içicilerinde havayolu refleks hassasiyeti artmıştır. En az 48 saat, ve hatta mümkünde 10 gün boyunca sigaradan uzak kalmak havayolu problemlerini azaltabilir. Sigara dumanına maruz kalmış çocuklarda da laringospazm insidansında 10 kata varan artış gözlenir. Bu nedenle preoperatif vizitte çocuğun pasif içiciliği mutlaka sorgulanmalıdır. Gastroözofagial reflü laringospazmın kolay tetiklenmesine neden olabilir. Son olarak, uzun uvulası bulunan hastalarda ve uyku apnesi olanlarda laringospazm gelişebilir.

Cerrahiye ait faktörler:
Laringospazm ile cerrahi tipi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Tonsillektomi ve adenoidektomilerde laringospazm ihtimali oldukça yüksektir (%21-26). Yine çocuklarda deri implantasyonu, hipospadias cerrahisi veya servikal dilatasyon, appendektomi laringospazmın sık rastlandığı cerrahilerdir. Tiroid cerrahisinde de superior laringeal sinir hasarına bağlı veya yanlışla paratiroid bezlerinin alınması sonucu gelişen hipokalseminin tetiklemesi sonucu laringospazm gözlenebilir. Son olarak özafagus cerrahisinde distal afferent özafagial sinirlerin stimulasyonuna sekonder laringospazm gelişebilir.

Önleme:
Belki en önemli basamak laringospazm gelişebilecek hastaları erken tanıyıp, önlem almak….
İnhalasyon yoluyla indüksiyon yapılacaksa sevofluran gibi irritan olmayan ajanlar seçilmelidir. Dahası, sevofluran indüksiyonu sırasında, intravenöz kanülasyonun yeterli anestezi derinliğine ulaştıktan sonra -kirpik refleksinin kaybolmasını takiben 2 dakika sonra- yapılması tavsiye edilmektedir.
Anestezistler arasında da laringospazm insidansını azaltan en iyi ekstübasyon tekniğinin ne olduğuna dair tartışmalar bulunmaktadır. Örneğin tonsillektomi sonrası derin anestezi altında ekstübasyonu savunan yazarlar, bu yolla hastaların daha az öksürdüğünü ve tonsiller yatakta daha az kanamanın gözlendiğini ileri sürmektedir. Buna karşılık uyanık ekstübasyonu savunanlar, yine bu savunmasız dönemde havayolunun aspirasyona karşı korunduğunu söylemektedir.