Ciddi Perioperatif Kanamanın Yönetimi II – ESA Kılavuzu

tulay

Kanamayı azaltmaya yönelik acil radyolojik/cerrahi girişimler:

Üst gastrointestinal kanamada başarısız endoskopik tedavinin ardından, açık cerrahi girişime oranla endovasküler embolizasyon güvenli bir alternatif olarak öneriliyor. (2C)

Anjiogram pozitif alt gastrointestinal kanamada super-selektif embolizasyon primer tedavi olarak öneriliyor. (2C)

Pankreatitteki arteriyal komplikasyonlarda embolizasyon ilk tedavi olarak öneriliyor. (2C)

Maliyet:

Allojenik kan ürünlerinin kanam ile kaybı ve transfüzyonu morbidite, mortalite, yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi ile maliyeti arttıran bağımsız faktörlerdir. (B)

Lizin analogları ( traneksamik asit, e-aminokaproik asit) perioperatif kan kaybı ve transfüzyon gereksinimini azaltır; çeşitli majör cerrahi ve travmada maliyeti düşürebilir. (A)

Aktive rekombinan FVII (rFVIIa) kullanımının lisans alınan indikasyonlarla sınırlı tutulması tavsiye ediliyor, çünkü bunların dışında transfüzyon gereksinimini ve mortaliteyi azaltıcı etkinliği kanıtlanmamıştır;  arteriyal tromboembolik olay riski ve maliyeti yüksektir. (1A)

Hücre salvajı (cell salvage) maliyet açısından uygundur. (A)

Fomüle edilmiş transfüzyon protokülünün maliyet açısından uygunluğu araştırılmamıştır. Travma, kardiyak cerrahi ve karaciğer transplantasyonunda ROTEM/TEG’e dayalı transfüzyon ve koagülasyon yönetimi algoritmalarının uygulanması transfüzyon maliyetini azaltabilir. (B)

Travma, kardiyak cerrahi ve karaciğer transplantasyonunda koagülasyon faktör konsantreleri (fibrinojen ve/veya protrombin kompleks konsantresi) ile hedefe yönelik tedavi transfüzyon maliyetini azaltabilir. (B)

Tromboembolik olaylar hastane içi ve hastane sonrası harcamalrı arttırmaktadır. (B)

ROTEM/TEG kılavuzluğunda fibrinojen ve/veya protrombin kompleks konsantresi ile tedavi artmış tromboembolik olaylar ile ilişkilendirilmemiştir. (C)

Spesifik Klinik Alanlarladaki Algoritmalar

Kardiyovasküler cerrahi:

Aspirinin kesilmesi tromboz riskini arttırmaktadır; aspirinin devam ettirilmesi kanama riskini arttırmaktadır. (A)

Klopidogrel tedavisinin kesilmesi tromboz riskini arttırmaktadır; klopidogrelin devam ettirilmesi kanama riskini arttırmaktadır. (A)

Profilaktik doz düşük molekül ağırlıklı heparinin elektif koroner arter baypass greftlemesinden 8-12 saat önce subkutan uygulanması tavsiye ediliyor. Bu uygulama perioperatif kanama riskini arttırmamaktadır. (1B)

Koroner arter baypass greftlemesi öncesi traneksamik asit veya e-aminokaproik asit kullanımının düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Elektik koroner arter cerrahisi sonrası kanamayı azaltabildiğinden, fibrinojen düzeyi <3.8g/L olan hastalarda profilaktik preoperatif 2 g fibrinojen konsantresi verilmesinin düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Kardiyak cerrahi öncesi oral antikoagülanların etkisinin geri çevrilmesinde protrombin kompleks konsantresi etkilidir. (A)

Yüksek, orta ve düşük riskli kardiyovasküler cerrahide perioperatif kanamayı azaltmak için intraoperatif traneksamik asit veya e-aminokaproik asit kullanımının düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Koroner arter baypas greftlemesi sonrası postoperatif kanamayı azaltmak için göğüs boşluğuna topikal traneksamik asit uygulanması tavsiye ediliyor. (1C)

Kompleks kardiyovasküler cerrahide perioperatif kan kaybını azaltmak için, yatak başı viskoelastik koagülasyon monitörizasyonu kılavuzluğunda fibrinojen konsantresi infüzyonu tavsiye ediliyor. (1B)

Kardiyovasküler cerrahi sırasında durdurulamayan kanamada, konvansiyonel seçenekler tükendiğinde, rFVIIa kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2B)

Erken postoperatif dönemde aspirin veya klopidogrel ile antiaggregan tedavinin, postoperatif kanama riskini arttırmaksızın, uygulanabileceği öneriliyor. (2C)

Kardiyovasküler cerrahi sonrası durdurulamayan kanamada, konvansiyonel seçenekler tükendiğinde, rFVIIa kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2B)

Önceden tanımlanmış girişim eşikleri ile standart hemostatik algoritmaların uygulanması tavsiye ediliyor. (1A)

Jinekolojik (gebelik dışı) kanama:

Allojenik transfüzyonu azaltmadığı için normovolemik hemodilüsyon uygulaması önerilmiyor. (2A)

Onkoojik cerrahi de dahil, jinekolojik cerrahide hücre salvajı allojenik transfüzyonu azaltabilir. (C)

Kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında allojenik transfüzyon gereksinimini azaltmak için preoperatif intravenöz demir kullanımı öneriliyor. (2B)

Menorajisi olan kadınlarda preoperatif aneminin düzeltilmesi için intravenöz demir kullanımı öneriliyor. (2B)

Preoperatif fibrinojen ve D-dimer tetkikinin jinekolojik kanser hastalarında fazla işe yarar bilgi değeri yok. (C)

Jinekolojik onkoloji cerrahisinde postoperatif taze donmuş plazma transfüzyonu  tromboembolizm riski artışı ile ilişkili. (C)

rFVIIa tromboemboli riskini arttırıyor; mortaliteyi düşürdüğü gösterilmedi. (B)

Traneksamik asit serviks konizasyon biyopsisi sonrası geç kanama sıklığını düşürüyor. (B)

Jinekolojik kanser cerrahisinde traneksamik asitperioperatif kanama riskini azaltıyor. (C)

Miyomektomi gibi benign jinekolojik operasyonlarda traneksamik asit kullanımı önerilmiyor. (2B)

Obstetrik kanama:

Perioperatif kanamanın multidisipliner bir ekip tarafından yönetilmesi tavsiye ediliyor. Uterotonik ilaçlar, cerrahi ve/veya endovasküler girişimler, prokoagülan ilaçları içeren kullanılabilir bir basamak protokolünün hazır olması gerekiyor. (1C)

Ciddi kanamada riskin farkında olmak ve erken tanı en önemli konu. (C)

Bilinen plasenta akreta vakalarının multidisipliner bakım ekibi tarafından tedavi edilmesi öneriliyor. (2C)

Rh immunizasyonuna karşı önlemler alınmışsa obstetrik vakalarda hücre salvajı iyi tolere ediliyor. (C)

Postoperatif homolog transfüzyonu ve hastanede kalma süresini azaltabildiğinden sezaryenlerde perioperatif hücre salvajının kullanılması öneriliyor. (2B)

Orta (<9.5 g/dl) ila ağır (<8.5 g/dl) postpartum aneminin oral yerine intravenöz demir ile tedavisi tavsiye ediliyor. (1B)

İntravenöz demir desteği postpartum 4, 8 ve 12. Haftadaki yorgunluğu düzeltiyor. (B)

İntravenöz demir desteğinin transfüzyonda tasarruf sağlayıcı etkisi ile ilgili kanıt yeterli değil.

Eritropoietin ile, folik asit ve demire oranla aneminin daha hızlı tedavi edebilmesi öneriliyor. (2C)

Fibrinojen seviyesinin 2 g/L’nin altında olması ciddi postpartum hemoraji riski taşıyanları tanımlayabilmesi nedeniyle, kanamalı gebelerde fibrinojen düzeyine bakılması öneriliyor. (2C)

Doğum travayının başlangıcında trombosit sayısının 100×109/L olması, özellikle 2.9 g/L’nin altında bir plazma fibrinojen düzeyi ile beraberse, artmış postpartum hemoraji riskine işaret ediyor. (C)

aPTT ve PT değerinin postpartum hemoraji için öngörü değeri düşüktür. (C)

Tromboelastometri obstetrik koagülopatiyi ve hiperfibrinolizi ayırtedebilir, hemostatik tedaviye kılavuzluk edebilir. (C)

Hayatı tehdit eden postpartum kanamada,sabit ürün oranı veya vakaya özel prokoagülan ve faktör desteği içeren bir transfüzyon protokolü öneriliyor. (2C)

Gebelikte fizyolojik olarak artan fibrinojen konsantrasyonu hesaba katılarak, hiperfibrinojenemi tedavisinde daha yüksek bir eşik değer gerekebileceğine dikkat çekiliyor. (C)

Obstetrik kanamada kanamayı, kanam süresini ve transfüzyon miktarını  azaltmak için traneksamik asit uygulanması tavsiye ediliyor. (1B)

Traneksamik asit kullanımının sezaryen öncesinde düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Antepartum kanamada traneksamik asit verilmesi öneriliyor. (2B)

Tromboembolik riski nedeniyle rFVIIa tedavide son basamak olarak tavsiye ediliyor. (1B)

rFVIIa verilmeden önce fibrinojen konsantrasyonu ve trombosit sayısının optimal hale getirilmesi öneriliyor. (2C)

Ciddi Perioperatif Kanamanın Yönetimi – ESA Kılavuzu

tulay

“European Society of Anaesthesiology”nin (ESA), ciddi perioperatif kanamanın yönetimi ile ilgili tavsiye, öneri ve beyanları içeren kılavuzu, EJA dergisinde bu yıl içinde yayınlandı. Kılavuz, kanama ve pıhtılaşmanın tüm komponentlerine dair tetkik ve tedavi tavsiyelerinin yanı sıra, çeşitli cerrahi branşlar için spesifik yaklaşımlara dair önerilerini de içeriyor.

Tavsiye, öneri ve beyanlar (recommendation, suggestion, statement) bu alanda yapılmış çalışmalardan elde edilmiş kanıtlara göre şu şekilde sınıflandırılmış durumda:
1A: Güçlü tavsiye. Yüksek kalitede kanıta dayalı, yararları risklerinden bariz olarak daha fazla olan, randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılmış, hastaların çoğunda ve pek çok durumda uygulanabilecek tavsiye.
1B: Güçlü tavsiye. Orta derece kaliteli kanıta dayalı, yararları risklerinden bariz olarak daha fazla olan, bir takım zayıf tarafları olan randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılmış, çoğu hastaya uygulanabilecek tavsiye.
1C: Güçlü tavsiye. Düşük kaliteli kanıta dayalı, yararları zararlarından fazla, gözlem çalışmalarından veya hatalar içeren randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılan, yeni çalışmalar yapıldıkça değişebilecek tavsiye.

2A: Zayıf tavsiye. Yüksek kalitede kanıta dayalı, yarar-zarar oranı hemen hemen dengede, iyi randomize kontrollü vb. çalışmalara dayanan, en iyi uygulamanın duruma veya hastaya göre değiştiği tavsiye.
2B: Zayıf tavsiye. Orta derece kaliteli kanıta dayalı, yarar-zarar oranı kısmen dengede, bir takım zayıf tarafları olan randomize kontrollü vb. çalışmaların sonuçlarına dayalı, yapılacak çalışmaların sonuçlarına göre kar-zarar oranı değişebilecek, bazı hastalarda veya bazı şartlarda alternatif yaklaşımların daha iyi olabileceği tavsiye.
2C: Zayıf tavsiye. Düşük kaliteli kanıta dayalı, kar-zarar oranını tahminde yetersiz veya sınırda, gözlem çalışmalarına veya klinik deneylere ya da eksiklikleri olan çalışmaların sonuçlarına dayalı, diğer alternatiflerinde benzer sonuçlar sağlayabileceği zayıf tavsiye.
Kılavuzdaki tavsiye, öneri veya beyanların yanlarına eklenmiş kanıt derecelerine göre değerlendirilmesinde yarar var. Yüz sayfanın üzerindeki bu kapsamlı kılavuzda yer alan önerilerin özetini sunmak istiyoruz:

Koagülasyonun değerlendirilmesi:
Cerrahi veya invazif girişimlerden önce hasta ile klinik ve ailevi kanama hikayesini, hastanın kullandığı ilaçları sorgulayacak şekilde yapılandırılmış bir görüşme yapılması veya bu içeriğe haiz bir sorgulama kağıdı doldurtulması tavsiye ediliyor. (1C)
Konvansiyonel koagülasyon testleri olan aPTT, PT ve trombosit sayımının rutin kullanımı yerine, elektif cerrahide kanama öyküsü ve ilaç kullanımını sorgulayan standardize sorgulama kağıtlarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1C)
İntraoperatif kanama sırasında yapılacak hemostatik müdahaleler için, belirlenmiş müdahale eşiklerini içeren transfüzyon algoritmalarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1B)
Kardiyovasküler cerrahide hemostatik müdahaleler için, “point-of-care” (yatak başı) koagülasyon monitörizasyonu tekkiklerine dayalı, belirlenmiş müdahale eşiklerini içeren transfüzyon algoritmalarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1C)
Trombosit fonksiyonunun değerlendirilmesi:
Preoperatif dönemde trombosit fonksiyonunun değerlendirilmesi, sadece pozitif kanama anamnezi olanlarda öneriliyor. (2C)
Preoperatif trombosit fonksiyon testinin, tıbbi olaylara ve antitrombosit ilaç kullanımına bağlı trombosit fonksiyonlarında azalmayı ayırt edebilmek için kullanılması öneriliyor. (2C)

Aneminin preoperatif dönemde düzeltilmesi:
Kanama riski olan hastaların cerrahiden 4-8 hafta önce değerlendirilmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Anemi varsa, nedenin ayırt edilmesi (demir eksikliği, renal yetersizlik veya inflamasyon) tavsiye ediliyor. (1C)
Demir eksikliğinin demir takviyesi ile (oral veya intravenöz) tedavisi tavsiye ediliyor. (1B)
Demir eksikliği ekarte edilmişse, anemik hastaların eritropoietin stimulan ajanlarla tedavisi öneriliyor. (2A)
Otolog kan bağışı uygulanırsa, preoperatif aneminin engellenmesi ve toplam transfüzyon miktarının azaltılması için eritropoietin stimulan ajanlarla tedavi öneriliyor. (2B)

Makrosirkülasyonun optimizasyonu:
Hastaya yararı olduğu sürece, cerrahi girişim boyunca kardiyak “preload”un agresif ve zamanında stabilizasyonu tavsiye ediliyor. (1B)
Denge durumunda interstisyel alanı aşacak ve optimal kardiyak preloadun ötesine geçecek şekilde kristalloid veya kolloidlerle hipervolemi olmasının engellenmesi tavsiye ediliyor. (1B)
Ciddi kanamada sıvı tedavisinin yönlendirilmesi ve preloadun optimize edilmesinde santral venöz basıncın ve pulmoner arter oklüzyon basıncının tek değişken olarak kullanılmaması, bunun yerine sıvıya cevaplılığın dinamik olarak değerlendirilmesi ve kalp debisinin non-invazif ölçümü tavsiye ediliyor. (1B)
Ekstrasellüler sıvı kayıplarının izotonik kristalloidlerle zamanında ve protokol dahilinde replase edilmesi öneriliyor. (2C)
Kristalloidlere kıyasla, insan albumini ve hidroksietil nişasta benzeri izo-onkotik kolloidlerle hemodinamik stabilizasyon daha az doku ödemi yapıyor. (C)
Kristalloidler için dengeli solüsyonların ve izo-onkotik preparasyonlar için temel bir solütün kullanımı öneriliyor. (2C)

Transfüzyon eşiği:
Aktif kanama sırasında hedef hemoglobin konsantrasyonu olarak 7-9 g/dL tavsiye ediliyor. (1C)

Oksijen fraksiyonu:
Kanayan hastalarda arteriyal hipokseminin önlenmesi için inspiratuar oksijen fraksiyonunun yeterince yüksek olması, aşırı hiperoksiden kaçınılması tavsiye ediliyor (PaO2>26.7 kPa [200 mmHg]). (1C)

Doku perfüzyonunun monitörizasyonu:
Akut kanamada doku perfüzyonu, doku oksijenasyonu ve kan kaybı dinamiklerinin monitörizasyonu için hematokrit/hemoglobin, serum laktat ve baz defisiti kombinasyonunun tekrarlayan ölçümleri tavsiye ediliyor. Bu parametreler kalp debisi, volüm durumunun dinamik parametreleri (örn. Atım volüm variasyonu, nabız basınç variasyonu) ve santral venöz satürasyon ölçümleri ile genişletilebilir. (1C)

Labil kan ürünlerinin transfüzyonu:
Tüm ülkelerin ulusal hemovigilans kalite sistemini uygulaması tavsiye ediliyor. (1C)
Allojenik kan ürünleri ile karşılaşmayı azaltmakta yararı olan restriktif transfüzyon stratejisi tavsiye ediliyor. (1A)
Trombositler için amotosalen ve UVA ile fotokimyasal patojen inaktivasyonu tavsiye ediliyor. (1C)
Transfüzyon için kullanılan labil kan bileşenlerinin lökositten arındırılması tavsiye ediliyor. (1B)
Kan merkezlerinin hasta kaydı için standart operasyon prosedürlerini uygulaması, çalışanların transfüzyon reaksiyonlarının erken ve hızlı tanısı konusunda eğitilmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı sıklığını azaltmak için, TDP ve trombosit süspansiyonu hazırlanmasında multipar kadınların bağışladığı kanın kullanılmaması tavsiye ediliyor. (1C)
Alıcı immünokompetan olsa da birinci veya ikinci derece akrabalardan alınan tüm eritrosit süspansiyonu, trombosit ve granülosit bağışlarının ışınlanması ve riskli hastalarda transfüzyon öncesi tüm eritrosit süspansiyonu, trombosit ve granülosit ürünlerinin ışınlanması tavsiye ediliyor. (1C)
Kardiyak cerrahi hastalarında lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonlarının transfüze edilmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Kan salvajı (Cell salvage):
Kardiopulmoner bypass kullanılan kalp cerrahilerinde rutin eritrosit salvajı kan korunması için yararlı olduğundan tavsiye ediliyor. (1A)
Kardiopulmoner bypass kullanılan kalp cerrahilerinde kan korunması için rutin intraoperatif trombositten zengin plazmaferez kullanımı tavsiye edilmiyor. (1A)
Major ortopedik cerrahide eritrosit salvajı allojenik eritrosit tranfüzyonunu azalttığı için tavsiye ediliyor. (1A)
Barsak cerrahisinde intraoperatif kan salvajının, kirlenmiş abdominal içerik başlangıçta ortadan kaldırıldığında, ilave hücre yıkaması gerçekleştiğinde ve geniş spektrumlu antibiotikler kullanıldığında kontrendike olmadığı tavsiye ediliyor. (1C)
Kan ürünü saklanmasına bağlı hasarlar:
42 güne kadar olan eritrosit süspansiyonu kullanımında ilk saklanan ilk tüketilmeli prensibine dayanarak eritrosit harcanmasının en aza indirilmesi tavsiye ediliyor. (1C)

Koagülasyonun idaresi:
Düşük fibrinojen konsantrasyonu veya fibrinojen fonksiyon bozukluğundan şüphelenildiğinde, ciddi kanama varlığında fibrinojen konsantresi tedavisi tavsiye ediliyor. (1C)
Plazma fibrinojen konsantrasyonunun Başlangıç fibrinojen konsantresi dozu 25-50 mg/kg olarak öneriliyor. (2C)
Hipofibrinojenemi tedavisinde veya devam eden kanama halinde fibrinojen konsantresi bulunamazsa kriyopresipitat kullanımı öneriliyor. (2C)
Devam eden veya diffüz kanama varlığında, yeterli fibrinojen konsantrasyonuna rağmen pıhtı gücü düşük kalırsa, Faktör XIII aktivitesinin kritik derecede düşük olması muhtemeldir. Ciddi Faktör XIII yetersizliği yaşanan olgularda (yani aktivite <%60 ise), Faktör XIII konsantresi verilmesi (30IU/kg) öneriliyor. (2C)
Oral antikoagülan tedavi alan hastalarda ağır perioperatif kanamanın idaresinde öncelikle protrombin kompleks konsantesi (PCC) ve K vitamini kullanılması tavsiye ediliyor. (1B)
PCC (20-30 U/kg) ayrıca oral antikoagülan almayan fakat artmış kanma eğilimi ve uzamış pıhtılaşma zamanı olan hastalar için de öneriliyor. Uzamış INR/PT, özellikle kritik hastalarda tek başına PCC için bir endikasyon değildir. (2C)
Konvansiyonel, cerrahi, girişimsel radyolojik metodlarla durdurulamayan kanama varlığında ve/veya koagülasyon tedavisi başarısız kaldığında off-label (ruhsat için bildirilen endikasyonlardan biri olmamakla beraber) rekombinant aktive Faktör VII (rFVIIa) kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Antifibrinolitikler ve traneksamik asit:
Traneksamik asit kullanımının (20-25 mg/kg) düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)
DAVP kullanımı ise özel koşullar altında (edinsel von Willebrand sendromu) öneriliyor. Konjenital kanama sorunu olmayan hastalarda DDAVP’nin perioperatif kanama veya periopertif allojenik kan transfüzyonunu azalttığına dair inandırıcı kanıt bulunmamaktadır. (2B)

Tabloyu karmaşıklaştıran faktörlerin düzeltilmesi:
Perioperatif normoterminin korunması kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azalttığı için tavsiye ediliyor. (1B)
Hipotermik koagülopati gözlenen hastaların tedavisinde rFVIIa kullanımı öneriliyor. (2C)
pH değerinin düzeltilmesi tek başına asidoza bağlı koagülopatiyi düzeltmese de, asidotik koagülopatinin tedavisi sırasında pH düzeltilmesinin hedeflenmesi de tavsiye ediliyor. (1C)
rFVIIa kullanılmasının düşülnülmesinin ancak pH düzeltildikten sonra gerçekleşmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Masif transfüzyon sırasında ionize kalsiyum konsantrasyonu düşükse, normokalseminin (≥0.9 mmol/L) sürüdürülmesi amacıyla kalsiyum verilmesi öneriliyor. (2B)