Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Adrenalin

tulay

 EJA resüsitasyonda adrenalinin yerini sorgulayan bir yazıya yer verdi. Resüsitasyon kılavuzlarında değişiklikler olsa da adrenalinin ayrıcalıklı konumu henüz değişmedi. Ancak adrenalinin rolü sorgulanmakta ve sorgulandıkça da daha fazla soru ortaya çıkmakta:

Adrenalin, kardiyopulmoner resüsitasyonda spontan dolaşımı ve kısa dönem sağkalımı artırma etkisi gösterildiğinden beri kardiyovasküler arrest ve kardiyopulmoner resüsitasyon için önemli bir tartışma konusu haline gelmiştir.

Adrenalin, kullanımı yaygın olarak kabul edilen bir ilaçtır ve kardiyopulmoner resüsitasyonun da bir parçasıdır. “European Resuscitation Council” ve “International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR)’un 2010’da yayınladığı kılavuzda adrenalin ve vazopresinin kardiyopulmoner resüsitasyon sırasındaki kullanımına dikkat çekilmiş; ancak kardiyovasküler arrest sırasında vazopresör kullanımının herhangi bir basamakta nörolojik hasar olmadan hastaneden taburculuğu artırdığına dair plasebo kontrollü bir çalışma olmadığı da vurgulanmıştır. Şu anda elimizdeki veriler adrenalinin rutin kullanımını desteklemek veya reddetmek için yetersiz olsa da adrenalin hala kardiyopulmoner resüsitasyon algoritmasının temel taşıdır. Kılavuzlar ayrıca insanlarla ilgili verilerin eksikliğine rağmen hayvan verilerine ve insanlardaki kısa-dönem sağkalım oranının artmasına dayanarak adrenalinin önerildiğini belirtmektedir. Şu ana kadar adrenalin kullanımı kardiyopulmoner resüsitasyonda hep kaçınılmaz olmuştur ve adrenalin bu amaçla beş dekaddan uzun süredir kullanılmaktadır. Sıçan ve domuzların kardiyovasküler arrest modeli olarak kullanıldığı hayvan çalışmalarında vazopresörlerin ve özellikle adrenalinin önemi gösterilmiştir. Yedi dakika süreyle kardiyovasküler arreste maruz kalan hiçbir hayvan resüsitasyon sırasında vazopresör yerine plasebo kullanılarak resüsite edilememiştir. Adrenalinin durumunun değiştirilememesinin temel nedeni etik sorun ve randomize plasebo-kontrollü çalışmaların pratik olmamasıdır.

Kardiyopulmoner resüsitasyon konusundaki güncel öneriler yeni çalışmaların ışığında tekrar değerlendirilmelidir. Norveç’den bir grup araştırmacı 2009 yılında kardiyopulmoner resüsitasyonda intravenöz yolu olan ve olmayan iki grubu karşılaştıran ilk randomize kontrollü çalışmayı yayınlamıştır. 2011 yılında ise başka bir grup adrenalinin plaseboyla karşılaştırıldığı ilk plasebo-kontrollü randomize çalışmayı paylaşmıştır. Bu çalışmada hastane dışında kardiyak arrest geçiren hastalar adrenalin veya plasebo grubuna dahil edilmiş ve primer sonuç olarak spontan dolaşımın başlaması, hastaneye yatış ile hastaneden taburculuk (serebral performans kategorisi skoru 1 veya 2) parametrelerine bakılmıştır. Adrenalin grubundaki hastalarda, spontan dolaşımın hastaneye ulaşmadan önceki dönemde geri dönme oranı ve hastaneye yatış oranı istatistiksel anlamlı derecede yüksek saptanırken, hastaneden taburculuk ve serebral performans kategori skorları açısından gruplar arasında fark olmadığı belirlenmiştir. Ancak, etik onay alınmasına rağmen çok merkezli olarak planlanan çalışmaya bazı merkezler dahil olmak istememiş ve çalışma erken sonlandırıldığı için primer sonuçlar için gereken güç analizinin sağlanacağı rakamlar elde edilememiştir.

 

Norveç grubunun yaptığı çalışmanın post-hoc analizine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=22115931) göre, hastane dışı kardiyak arrest geçiren hastalarda adrenalin grubunda kısa dönem sağkalımın (hastaneye yetişme) daha iyi olduğu, ancak hastaneden taburculuğa kadar geçen yaşam süresinin kısa ve nörolojik sonuçlarının kötü olduğu ortaya çıkmıştır.

2012 yılında da Japonya’daki bir grup  tarafından 2005-2008 yılları arasında kardiyopulmoner resusitasyon yapılan hastaların analizleri yayınlanmıştır. Bu çalışmada, yaş dışındaki hasta karakteristikleri (cinsiyet, tanık olunmuş arrest, arrestin nedeni vb) açısından farklı olan adrenalin uygulanmış (15.030 kişi) ve uygulanmamış (402.158 kişi) hastaları içeren iki grup karşılaştırılmıştır. Ventriküler fibrilasyonu olan hastalarda spontan dolaşımın geri dönüş oranı gruplar arasında benzerken, bir aylık sağkalım oranı, serebral performans kategori skorları 1 veya 2 ve tüm performans kategori skorları 1 veya 2 olan hastaların oranı adrenalin kullanmayan grupta daha yüksek bulunmuştur. Asistol ve nabızsız elektriksel aktivitesi olan hastalarda adrenalin kullanmayan grupta spontan dolaşım dönmesi ve bir aylık sağkalım oranı daha düşük, serebral performans kategori skorları 1 veya 2 ve tüm performans kategori skorları 1 veya 2 daha iyi olarak saptanmıştır. Adrenalin spontan dolaşımın geri dönüşünde etkiliyken, bir aylık sağkalım oranı ve nörolojik sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı düşüklüğe sebep olmaktadır. Kreutzinger ve Wenzel’in makalesinde kardiyopulmoner resusitasyonla ilgili nötral klinik çalışmalardaki hayal kırıklığının sebebinin iyi hastaların adrenalin kullanmayan gruba dahil edilmesi olabileceği tartışılmıştır. Bu sebeple araştırmacılar karakteristikleri arasında fark olmayan ve yine adrenalin kullanan ile kullanmayan hastaların karşılaştırıldığı bir çalışma yapmışlardır. Benzer sonuçlar elde edilmiş olmasına rağmen bu çalışma randomize ve kontrollü bir çalışma değildi. Ayrıca paramediklerin çalışmanın yapıldığı dönemde adrenalin yapma izni yokken, hastların bir bölümüne adreanlin yapılmış olması, damar yolu açıldığı dönemde göğüs kompresyonu ve ventilasyona ara verilmesinin sonuçları değiştirebileceği düşünülerek sonuçlara temkinli yaklaşılması gerektiği belirtilmiştir. Hastane içi tedavi standartlarının (perkütan koroner girişim, terapötik hipotermi vb) uygulanıp uygulanamadığı konusunda yeterli bilgi de elde edilememiştir. Sağkalımın ve iyi nörolojik sonuçların, tedavi algoritmalarına uygulanmasıyla yakın ilişkili olduğu bilinmektedir. Ek olarak bahsedilen son çalışmada kardiyak arrestin sebebi ancak hastanedeki bilgi düzeyi standart olmayan klinisyen tarafından belirlenmiş, yalnızca ilk bir aylık yaşam süreleri değerlendirilmiş ve hastaneye giriş yapıldıktan sonraki adrenalin kullanımı takip edilmemiştir.

2012 yılında adrenalin kullanılan acil servis sisteminde tedavi edilen hastaların sonuçlarının belirtildiği önemli bir çalışma yayınlanmıştır. Adrenalin kullanan grupta hastaneye kabul öncesi daha spontan dolaşımın dönmesinin daha iyi olduğu, hastanede her iki grupta bu oranın benzer olduğu, hastaneye ulaşabilme ve bir aylık sağkalım daha yüksek olduğu, ilk bir ayda nörolojik sonuçların daha kötü olduğu saptanmıştır. İlginç olarak araştırmacılar alt grup analizinde, hastalar için arama ve adrenalin kullanımı arasındaki sürecin on dakikanın içerisinde olduğu durumlarda daha iyi spontan dolaşım olduğunu saptamışlar ve hastane dışı kardiyak arrestlerden sonraki adrenalin kullanımının etkinliğinin uygulama zamanına bağlı olduğu sonucuna varmışlardır. Ayrıca, Japon Dolaşım Derneği Resusitasyon Bilim Çalışması (JCS-ReSS)’den elde edilen verilere göre acil müdahale aracında doktorun bulunması bir aylık sağkalım oranını ve serebral performans kategori skorunu ikiye katlamaktadır.

Sonuç olarak, iki randomize kontrollü çalışma ve bir kardiyopulmoner resüsitasyon analizi kısa-dönem sağkalımında adrenalinin plasebodan daha yetersiz olduğunu gösterememiştir. Adrenalin hastane içerisindeki resüsitasyon sonrası bakım verilerini de içeren iyi dizayn edilmiş, randomize ve kontrollü çalışmalar hazırlanarak incelenmelidir. Yazarlar hastane dışı kardiyak arrestte adrenalin kullanılmaması uygulamasına karşı uyarmaktadırlar. Aslında şu andaki veriler daha fazla sorulara yol açmaktadır: Neden çalışmalar spontan dolaşımın dönme oranında büyük farklılıklar göstermektedir? Spontan dolaşım dönmesi nasıl tanımlanmıştır? Belki de yeterli kardiyopulmoner resüsitasyon sonuç açısından minimal bir dolaşımdan daha iyidir! Doktorsuz acil müdahale servisleri doktorlu olanlarla karşılaştırılabilir mi? Adrenalin hangi dozda ve resüsitasyonun hangi aşamasında verilmelidir? Acaba spontan dolaşımın dönmesi için adrenaline gereksinim duymayan hastaların prognozunun daha iyi olması sadece bir klişeden ibaret değil misir? Gelecekte planlanan çalışmalarda adrenalin için kılavuz kullanımı sorgulanmalıdır. Bilindiği gibi kılavuzların kullanımı yetersizdir ve adrenalin kullanımında doz farklılıkları görülebilmektedir. Kardiyopulmoner resüsitasyon algoritmasının bu esas parçası sadece veri ve kanıtlarla değiştirilmelidir.

Aysu Şalviz’in katkılarıyla hazırlanmıştır.

Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-2

tulay

Yoğun Bakımda Karaciğer Hasarının Nedenleri

Hipoksik Hepatit: Kardiyovasküler yetersizlik sonucu, karaciğer hasarın neden olabilecek başka bir neden olmaksızın aminotransferazlarda ani olarak bazal değerin 10 katından fazla artış olması hipksik hepatti ( iskemik hepatit, hipoksik hepatopati, şok karaciğeri, hipoksik karaciğer hasarı) olarak tanımlanır. Genellikle serum aminotransferazlarda akut artış, INR’de hızlı yükselme ve renal fonksiyonda değişiklik karakteristik triadı oluşturur. Neden yetersiz oksijen içeriği (hipoksemik hipojksi), venöz basınçta artış veya arteryal basınçta düşüşe bağlı yetersiz perfüzyon (iskemik hipoksi) veya taşıma kapasitesinde yetersizlik (anemik hipoksi) olabilir. Primer hasar sentrilobüler nekrozdur. Tanı konmamış karaciğer hastalığı olanlar hipoksik hasara daha duyarlıdırlar. Önceden laboratuar bulgularında değişiklik olan vakalarda enzim yükselmelerini değerlendirmak zorlaşabilir.Yoğun bakımda hipoksik hepatit prevalansı %1-12 dolayındadır. Daha çok hipovolemik veya septik şokta, kalp yetersizliğinde (konjestif veya akut) ve global hipokside görülür. Septik şoklu vakalarda hastane içi mortaliteyi (>%80) yükseltir.

Sepsis: Bakteriyal enfeksiyon sonrası inflamatuar cevabın gelişmesinde karaciğer anahtar rol oynar. Kupffer hücreleri bakterileri dolaşımdan uzaklaştırır, endotoksinleri temizler, proinflamatuar mediatör salınımı ile immün cevabı değiştirir. Sepsiste hepatik disfonksiyon gelişimine neden olan faktörlerden en sık ikisi hipoksik hepatit ve sepsise bağlı kolestazdır. Septik şokun başlangıç fazında hepatik perfüzyonun bozulması hipoksik hepatit yoluyla direkt hepatosellüler hasara neden olur. Kalp debisinin artmasına paralel olarak splanknik kan akımının artmasına rağmen karaciğer hasarı gelişebildiği gösterilmiştir. Bunun nedeni splanknik oksijen tüketiminin artması ancak karaciğere ulaşan oksijenin göreceli olarak azalmasıdır. Ayrıca sentrilobüler bölgedeki başlangıçta gelişen hasarın sonucu gelişen ödemle kritik bölgede akımın ortadan kalkması da rol oynayabilir.
Fonksiyonel sepsise bağlı kolestazda intestinal permeabilitenin artması intestinal lümenden portal dolaşıma endotoksin translokasyonuna neden olabilir. Endotoksin Kupffer hücrelerini aktive eder ve tümör nekrotizan faktör, interlökin-1, interlökin-6 ve nitrik oksit serbestlemelerine neden olur. Bu inflamatuar süreç hepatosit veya kolanjiositlerin safra asitlerini almasını, intrasellüler yapıyı, taşıyıcı sistemleri, hücre birleşim yerlerini değiştirerek safra sekresyonunu azaltır. Buna ek olarak mikrotrombüslere bağlı hepatik mikrovasküler bozukluk hücresel disfonksiyonu arttırarak kolestazı şiddetlendirir. Biyokimyasal verileri kolestazı gösteren sepsis vakalarında sepsise bağlı hepatik disfonksiyondan şüphesi vardır. Ancak hiperbilirubinemi soğuk agglutinine bağlı hemolitik anemi, ilaca bağlı hemoliz ve transfüzyon reaksiyonlarını da içeren geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. Bu nedenle statik laboratuar testleri yetersizdir. ICGPDR monitörizasyonu gibi dinamik metotlar gelecekte şüpheli hepatik disfonksiyonun erken tanı ve izleminde yarar sağlayabilir.

İlaçlar: İlaç metabolizmasının temel yeri karaciğer olduğundan, ilaç hasarına da duyarlıdır. İlaca bağlı hepatotoksisite nadirdir (1: 10.000-100.000). Ancak kritik hastada kullanılan ilaçların fazla olması ve olası etkileşimler nedeniyle olasılık artar. Ayrıca farmakokinetik değişmiştir; kötü perfüzyon, sepsis ve parenteral beslenme gibi diğer karaciğer hasarı nedenleri ile etkileşim vardır. İleri yaş, cinsiyet, medikal komorbiditeler ve genetik faktörler de predisposan ek faktörler olarak rol oynar. İlaca bağlı hepatotoksisiteden iki primer mekanizma sorumludur: Direkt ilaç toksisitesi (doza bağımlı) ve idyosinkratik ilaç reaksiyonları. Direkt veya indirekt ilaç toksisitesi doza bağımlı, tekrarlanabilir bir olayken, alerjik veya toksik faktörlerin aşırı duyarlılık reaksiyonlarına bağlı olan idyosinkratik reaksiyonlar, dozdan bağımsız, tekrarlanmayan, öngörülmeyen olaylardır. İlaç hepatotoksisitesini çeşitli mekanizmalar başlatabilir: Faz 1 reaksiyonlar (sitokrom p450) metabolize edilmemiş ilaca göre karaciğere daha toksik olan reaktif oksijen türlerinin üretimine neden olurlar. Faz 2 reaksiyonlarında glukokronid, sulfat ve glutatyonun tükenmesi hepatosit nekrozuna neden olabilir. Diğer mekanizmalar ise şunlardır: 1. Hücre membranlarının bozulması, 2. İlaç metabolizması yolaklarının inhibisyonu, 3. Subsellüler aktin filamanlarının bozulması veya transport pompalarının bozulması sonucu kolestaz veya sarılığa neden olan anormal safra akımı, 4. Mitokondriyal fonksiyonun inhibisyonu ile beraber reaktif oksijen türlerinin birikimi ve lipit peroksidasyonu, yağ birikimi ve hücre ölümü olarak.
Kritik hastada hepatotoksisite rutin biyokimya tahlillerinde görülür. Hasar hepatosellüler, kolestatik veya karma paternde olabilir. Kesin kriterler olmamakla beraber aminotransferazda üst limitinin 5 katından fazla artış veya ALP’de üst limitin 2 katından fazla yükselme veya serum total bilirubininde üst limitin 2.5 katından fazla artma ile beraber ALT, AST veya ALP’de herhangi bir yükselme tanı için gereklidir. Hepatotoksisiteye işaret eden testler her zaman ciddi hepatik disfonksiyon anlamına gelmez. Disfonksiyon durumunda hepatotoksisite sentetik fonksiyonal bozukluk, serum albumininde düşme, serum laktatında artış ve INR’de yükselme ile beraberdir. Nadiren hayati bir komplikasyon olan akut karaciğer yetersizliği (sentez disfonksiyonu ve ansefalopati) gelişebilir. Akut karaciğer yetersizliği ilacın kesilmesi ve tedaviyle (örn. Asetaminofen için N-asetil sistein) veya düzelebilir veya karaciğer transplantasyonu gerekebilir. Transplantasyon gerektiren akut karaciğer yetersizliğine neden olan ilaçlar asetaminofen, antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler ve antibiyotiklerdir.
Parenteral Nütrisyon:  Parenteral nütrisyon (PN) uygulanan infant ve erişkinlerde hafif karaciğer hasarına sık rastlanır. Aminotransferazlarda hafif bir yükselmeyi takiben, karmaşık bir durum gözlenir. Tam olarak belirlenemese de PN’a bağlı KC hasarında hepatik safra asidi taşıyıcılarında değişiklikler, apoptotik yolaklarla ilgili gen ekspresyonunda ve/ veya detoksifikasyon işlemlerinde farklılıklar suçlanmaktadır. PN alan kritik hastalarda hepatotoksitenin enteral nütrisyona kıyasla daha sık gözlendiği bildirilmiştir. Günlük kalori ihtiyacının 25 kcal/kg’dan fazla olması hepatotoksitenin en önemli göstergeçlerinden biridir.
Klinik Anlam:
Akut karaciğer hasarı ve sistemik inflamatuar cevap sendromu kriterlerini gösteren hastalarda alınması gereken ilk önlemler şunlardır:
1. K.C. hasarının tipini tespit etmeye çalışın (hepatosellüler hasar, kolestaz [hemolize dikkat] veya bunların bileşkesi)
2. Mikrobiyolojik analiz ve hepatik ultrason yapın
3. Yeterli arteryel perfüzyonu ve elektrolit ve sıvı dengesini sağlayın
4. Varolan enfeksiyon söz konusu ise erken antibiyoterapiye geçin
5. Hepatotoksik ilaçlardan kaçının
Tüm bunların yanında prevantif önlemlerde tartışılmaktadır. Örneğin yoğun insülin tedavisinin (kan şekerinin 80-110 mg/dL tutulmasının) kolesteaz ve biliyer yavaşlamayı azaltabileceği düşünülmektedir. PN a bağlı kolestazı azaltmak için mikro ve makronütriyentlerin bulunduğu, ω-3 ile zenginleştirilmiş yağ çözeltisini içeren PN önerilmektedir. PN zamanlamasıda önemlidir. Geç PN başlandığında serum biluburin konsantrasyonları daha fazla yükselirken, bu grubun daha hızlı düzeldiği ve daha az komplikasyona sahip olduğu gösterilmiştir.
İlaca bağlı hepatotoksite de, ortamdan hepatotoksik ilacın uzaklaştırılması ve genel destek tedavisi dışında pek seçenek bulunmamaktadır. Bunun yegane istisnası asetaminofen için N-asetilsistein ve valproat için L-karnitin tedavisidir. Akut KC hasarında N-asetilsisteinin özel bir yeri vardır. Asetaminofene bağlı olmayan akut KC hasarında da erken ensefalopati göstren hastalarda transplantsız sürviyi uzattığı gösterilmiştir. İnvazif prosedürler gerektiren durumlar veya aktif kanama dışında, trombosit veya taze donmuş plazma verilmesinden kaçınılmalıdır. Akut KC hasarındaki hastalarda INR yükselmesi ve/veya düşük trombosit sayısı mutlaka artmış kanama riski anlamına gelmez, INR önemli bir prognostik faktördür ve pek çok skorlama sisteminde kullanılır. Dahası TDP tek başına koagulopatiyi ortadan kaldırmayabilir ve hastalara aşırı yüklenme ve transfüzyona bağlı AC hasarı gibi riskleri de beraberinde getirir.
Yakın gelecekteki araştırmalar kritik hastalarda karaciğer hasarının önlenmesine yönelik yeni gelişmeler getirecektir.

Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-1

tulay

Bu yazıda Lescot ve ark. tarafından Kasım 2012’de Anesthesiology dergisinde yayınlanan makaleden bahsedilmektedir. Yazının ilk kısmında yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) içinde karaciğeri değerlendirmek için kullanılan testler, ikinci kısmında ise hastalıklar tartışılmaktadır.

Karaciğer protein sentezi, toksin ve ilaç metabolizması ve bağışıklığın modülasyonunda önmeli rol oynamaktadır. Kritik hastalarda hipoksik, toksik ve inflamatuar hasarlar hepatik salgılama, sentez ve/veya temizleme fonksiyonları bozarak koagulopati, artmış enfeksiyon riski, hipoglisemi veya akut böbrek yetmezliğine neden olabilirler. İleri olgularda hepatik ensefalopati gözlenebilir. Standart laboratuar testlerinde kritik hastalarda hepatik hasar veya disfonksiyonu tanımak zor olabilir. Dahası karaciğer hasarının sonuçlarını tanımlamak için kullanılan kriterlerin büyük değişkenlik göstermesi klinisyenlerin biokimyasal sonuçları zor yorumlamasına neden olabilir. Sıklıkla hepatik hasarı ölçmek için hepatik enzimlerin (Aspartat aminotransferaz [AST], alanin aminotransferaz[ALT], alkalen fosfataz[ALP] veya gama-glutamil transferaz [GGT]) seviyesi kullanılmaktadır. Hepatik disfonksiyon sonucu bilirubin veya INR değerinde de değişlikler gözlenebilmektedir. Bu değerler kritik hastalarının %61’inde ilk YBÜ girişinde anormal sonuçlar vermektedir ve kısa dönem mortalitesi ile ilişkileri gösterilmiştir.

Hepatotoksite hepatik hasar veya disfonksiyonun bir ilaç veya diğer bir enfeksiyöz olmayan ajan tarafından oluşturulmasını ifade eder. Akut karaciğer hasarı ise hepatik sentez fonksiyonlarında hayatı tehdit edecek bir bozulma ve ensefalopatiyi anlatmak için kullanılmaktadır.

Akut Karaciğer Hasarı:                  

Hepatosellüler hasar:

Hepatositlerde geri dönüşlü olabilen veya hücre ölümü ile sonlanan hasar hepatosellüler hasar olarak tanımlanmaktadır. Bu -amino grubu regülasyonunda görevli intrasellüler enzimlerin (AST, ALT) serumda artışı ile karakterizedir. AST ve ALT karaciğerdeki sinüzoidal hücrelerde temizlenir ve serum konsantrasyonları hepatosit döngüsünü ve klirensini yansıtır. Karaciğer hasarı esnasında hepatosellüler geçirgenlik artar ve AST ve ALT intrasellüler ortamdan plazmaya çıkarlar. Serumdaki yükselmenin süresi hasar nedeninin ağırlığına ve enzimin yarı ömrüne bağlıdır; bu süre AST için 17 saat, ALT için 50 saat olarak gözlenmektedir. Zaman seyrine bakıldığında serum aminotransferazlarındaki hızlı yükselmeyi daha yavaş bir azalma takip eder. YBÜ şartlarında en sık hepatosellüler hasar nedenleri hipoksi, konjesyon, septik şok ve ilaçlardır.

Ancak bahsedildiği gibi serum aminotransferaz yükselmesini kritik hastada yorumlamak güç olabilir. AST karaciğere özgü değildir, iskelet kasları, kalp, akciğer, beyin, böbrek, pankreas, eritrosit ve lökositlerden de salınabilir. Buna karşılık ALT temel olarak karaciğerde bulunur ve normal düzeyleri çoğu zaman bir hepatik hastalığın dışlanmasını sağlar. Bunun önemli bir istisnası alkolik karaciğer hastalığıdır, bu hastalıkta ALT serum konsantrasyonları düşüktür.  Bunun nedeni alkolik karaciğer hastalığında piridoksal-5-fosfat eksikliği nedeniyle ALT sentezlenememesidir. Sonuç olarak serum aminotransferazlarının karaciğer hasarını tespit etme yeteneği düşüktür ve daha önemlisi hepatik fonksiyon minimal artmış karaciğer enzimleriyle bozulmuş olabilir.

Kolestetatik hasar:

Kolestaz duodenumda azalmış veya ortadan kalkmış safraya neden olacak şekilde değişmiş safra oluşumu, salgısı ve atılımı olarak tanımlanmaktadır. Buna bağlı olarak safra ile atılımı gerçekleşen maddelerin  (safra asitleri, konjuge bilirubin) birikimi ve ALP, GGT gibi kolestatik enzimlerde artış gözlenir. ALP kolestezın çok duyarlı bir göstergesidir. ALP hepatosit ve kolanjiositlerde yerleşmiştir ve intra- yada ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonla artar. Bunun nedeni safra asit konsantrasyonunun artmasının ALP sentezini indüklemesidir. Kolestatik hasarın ikterik şeklinde (kolestatik sarılık), serum konjuge bilirubin seviyeside artar.

Hepatik Disfonksiyon:

Bilirubin:

Bilirubinin plazma konsantrasyonu bilirubin oluşumuna (temel olarak eritrosit  döngüsüne dayanır), albumine bağlı plazma taşımasına, alım, konjugasyon ve atılıma bağlıdır. Bu nedenle hiperbilirubinemi artmış üretim (hemoliz), hepatik disfonksiyon (azalmış klirens), veya posthepatik oklüzyon (azalmış sekresyon veya kolestaz) sonucu gerçekleşebilir. Bilirubin hepatositlerde glükronik asitle konjuge edilerek suda erirliğini arttırır ve bu şekilde safraya hızlı taşınması gerçekleştirilir. Bundan dolayı artmış serum konjuge bilirubini enzimatik fonksiyonun salim olduğunu fakat KC’de atım problemi olduğunu gösterir. YBÜ’de hiperbilirubineminin temel nedenleri hipoksiye bağlı hepatosit hasarı (iskemik kolestaz), sepsise bağlı kolestaz, ilaca bağlı karaciğer hasarı ve parenteral nütrisyondur. Yakın zamanlı çalışmalar da hiperbilirubineminin  YBÜ yatışlarının %11-32’sine eşlik ettiği ve YBÜ enfeksiyon ve prognozu ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Travma hastalarında da kolestatik hasar gözlenebilir ve risk artan yaş, travmanın ağırlığı, şok insidansı ve kann transfüzyonuyla artmaktadır. Bu nüfusta hepatik disfonksiyon artmış hastane mortalitesiyle beraberdir. Serum bilirubini karaciğer fonksiyonunu gösteren en iyi testlerden biridir çünkü hemoliz nispeten daha nadirdir ve biliyer yol obstrüksiyonuna kolay tanı konulabilir. Bu da serum bilirubin düzeylerinin neden pek çok organ disfonksiyon skorlama sistemine  (örneğin SOFA) dahil edildiğini açıklamaktadır. Yanlız, ne yazık ki bilirubin karaciğer hasarı için geç bir göstergedir ve serum aminotransferazları yükselmeye başladığında bile düşük kalabilir.

Serum albümini:

Karaciğer protein sentezi için major organlardan biridir. Sadece karaciğer tarafından sentezlenen albumin ve koagulasyon faktörleri gibi proteinlerin serum düzeylerinin ölçümü karaciğerin sentez fonksiyonları hakkında fikir verebilir. Albumin sentezlenen ve en yüksek oranda dolaşımda bulunan proteinlerden biridir ve sadece hepatositlerce salgılanır. Günlük olarak erişkin karaciğerinde 12 ila 25 g albumin sentezlenir ve bu hepatik protein sentezinin %50’sini oluşturur.  Serum albumin konsantrasyonu intravasküler boşlukta sentez ve ortadan kalkma dengesine bağlıdır ki buda albümin yapımı, yıkımı ve albüminin intra ve ekstravasküler alanda dağılımı ile ilgilidir. Bu nedenle YBÜ hastalarındaki düşük albumin karaciğer fonksiyon bozukluğundan çok  kan kayıplarını, albumin kaybına bağlı değişmiş vasküler permeabiliteyi, malnütrisyon veya hemodilusyonu gösterebilir. Dahası albumin akut faz cevabının bir parçasıdır ve konsantrasyonları major stresin başlaması ile birlikte hızla düşmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı YBÜ hastalarında serum albumini hepatik fonksiyonu belirleyen spesifik bir test değildir.

INR:

INR faktör II, V, VII, X ve fibrinojen dahil olmak üzere intrensek koagülasyon yolağının aktivitesini göstermektedir. Bu faktörlerin yarı ömrü kısa olduğu için değişmiş hepatik sentez ve üretimde azalma INR’de hızlı bir artışa neden olur. INR, uluslararası tromboplastin referansı geliştirilerek oral antikoagülan tedavisinin izlenmesi için protrombin zamanını kullanmak üzere geliştirilmiştir. INR, total bilürübin ve kreatinin ile beraber özellikle karaciğer nakli için sirotik hastaların öncelik sıralamasına yardımcı olan son evre karaciğer hastalığı skoru (Model for End-stage Liver Disease, MELD skoru) hesaplamak için kullanılan parametrelerden biridir. Ancak substrat eksikliği (K vit eksikliği veya ilaç kullanımı), aşırı sıvı veya yapay kollloid kullanımı ile plazma faktörlerinin dilüsyonu, dissemine intravasküler koagülasyonda veya aşırı kanamada olduğu gibi faktörlerin artmış harcanması (tüketici koagülopati) INR’yi uzatabilir. Bu nedenle INR hepatik disfonksiyon için spesifik bir test değildir ve değerlendirilirken plazma faktör V konsantrasyonları veya yakın zamanda taze donmuş plazma verilmesi dikkate alınmalıdır.

Eliminasyon fonksiyonu:

Karaciğerin fonksiyonel kapasitesini değerlendirmek amacıyla dinamik testler oluşturulmuştur. 1960’larda bile indosiyanin yeşil boyasının  (ICGPDR) kanda ortadan kalkma hızının belirlenmesi hepatik metabolik hızı değerlendirmek için kullanılmaktadır. Yakın zamanda geliştirilen non-invazif puls-dansitometrik bir metod ise transkütanöz olarak yatak başında indosiyanin yeşili klirensini gösterebilmektedir.  Her ne kadar ICG-PDR hepatik kan akımındaki değişimleri hepatik metabolik veya atılım fonksiyonlarından ayırt edemese de, bu non-invazif ölçümün APACHE II veya SAPS gibi karmaşık skorlama sistemlerine benzer şekilde prognoz  ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dahası septik şokta, verildikten 120 saat sonra indosiyanin yeşili eliminasyonun artmaması veya ICG-PDR’nin %5’in altında kalması kötü prognostik belirtidir ve diğer geleneksel karaciğer testlerinden (AST, ALT, bilirubin) daha hassastır. Hepatik ven kateterizasyonu splankik iskemi hakkında bilgilendirici hepatik ven oksijenasyonunun ölçümünü sağlayabilen özel bir tekniktir ancak sadece bazı merkezlerde gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle non-invazif ICG-PDR ölçümü YBÜ hastalarında yatak başında hepatik fonksiyonun değerlendirilmesi için önemli olabilir.

Her ne kadar rutin laboratuar biyokimyasal testleri hepatotoksiteyi değerlendirebilse de, karaciğer hasarının genişliği hakkında bilgi vermeyebilirler. Bu nedenle yeni metotların geliştirilmesi gerekmektedir. Karaciğer sertliğini geçici elastografi ile Fibroscan kullanarak ölçen bir alet (Echosens, Paris)  yakın dönemde kronik karaciğer hastalarında hepatik fibroz derecesini tayin etmek geliştirilmiştir. Bu alet YBÜ hastalarında da sirotik olmayan hastalarda bile karaciğer disfonksiyonunu ölçme konusunda umut verici sonuçlar almaktadır.