Etiket: aspirasyon

Aspirasyon ve Krikoid Bası

mukadder

Uzun yıllardır aspirasyon riski yüksek hastalarda, hızlı sıralı indüksiyonun parçası olarak gebelerde uygulanan krikoid bası, bilinen adı ile Sellick Manevrası işe yaramıyor mu, yanlış mı uygulanıyor? 

Son yıllarda aspirasyonun engellenmesi için gerekli manevralardan biri olarak tanımlanan krikoid basısı tekrar gündeme geldi ve yeni derlemelerle tartışmaya açıldı. Yakın zamanda Domino ve ark. 1990’dan günümüze, Amerika Birleşik Devletlerinde sonuçlanmış veya uzlaşmaya varılmış 129 aspirasyon olgusunun mahkeme kayıtlarını incelediklerinde aşağıdaki sonuçlara ulaşmışlar:

1.    Mide içeriklerini aspire eden hastaların açtıkları davalardaki ölüm sıklığı, diğer tüm malpraktis davalarına kıyasla 2 kat daha fazla

2.    Dahası aspirasyon vakalarının yarısında krikoid bası ve hızlı sıralı indüksiyon kullanılmış. Bu da krikoid basının etkinliğinin sorgulanmasına neden olmakta…

3.    Bu çalışmada gözlenen aspirasyon yaşanan vakaların diğer malpraktis davalarındakine kıyasla daha yaşlı, daha hasta ve operasyonlarının daha acil olduğu gözlenmekte.

4.    Bunun dışında abdominal cerrahi ve genel anestezi aspirasyon riskini arttıran diğer faktörler. Vakaların çoğu genel anestezi alırken (%88), bir miktar hastada (%12) aspirasyon propofol veya başka bir sedasyon ajanı altında sinir bloğu veya monitorize anestezi bakımı uygulanırken gerçekleşmiş.

5.    Aspirasyon zamanı açısından en tehlike zaman indüksiyon (%60), ancak bir takım olgularda intraoperatif (%19), veya postoperatif (%12) zamanda da gerçekleşmiş.

6.    Klinisyenler- tipik olarak anestezi asistanları veya hemşireler- aspire eden 36 hastada krikoid bası manevrasını uygulamışlar ancak uygulamalar ancak 10 hastada doğru şekilde gerçekleştirilmiş. Krikoid basının kullanılmadığı aspirasyon olgularında malpraktis davasındaki tazminatlar,  uygulanan vakalara kıyasla çok daha yüksekmiş (513,125 dolar vs 211,500 dolar).

Şekil 1: Aspirasyon davaları ile diğer davaların kıyaslanması

Aspirasyon davaları
Aspirasyon davaları

Peki o zaman sorun ne? Krikoid basının etkisiz olması mı, yoksa doğru uygulanamaması mı? ASA toplantısında sunulan bir abstrakta Chicago’lu araştırıcılar 1974’ten beri yapılan krikoid bası çalışmalarını (4 çalışma) bir meta-analizde incelemişler ve bu meta-analizde krikoid basının 87 hastadan 86’sında midenin hava ile dolmasını engellediği gösterilmiş. Araştırıcılar da, bu sonuçlarla krikoid bası elle ventilasyonda gastrik dolmayı bu kadar etkin şekilde engellerken, aspirasyon içeriğinin farinkse ulaşmasını engelleyememesinin inandırıcı olmadığını belirtmişler ve sorunun krikoid basının doğru uygulanmamasından kaynaklandığını dillendirmişler. Bunun nedeni aslında çok basit bir manevra olan krikoid basının iyi öğretilememesinden kaynaklanabilir. Manevranın etkinliği Florida’lı araştırıcılar (Anesth Analg 2009;109:1546-1552) tarafından 2009 yılında 24 uyanık gönüllüde MR görüntülemesi ile de, vertebra korpusuna göreceli olarak krikoid kıkırdak pozisyonu ne olursa olsun, özafagusun uygun yapılan krikoid bası ile sıkıştırabileceğini göstermişler.

Krikoid bası kuvveti ne olmalıdır?

Erişkinlerde havayoluna zarar vermeksizin etkin krikoid bası için gerekli basınç 30 newtondur (Bu yaklaşık 3 kg lık bir kuvvete eşdeğerdir). Çocuklarda, güvenli eşik değerinin daha düşük olduğuna inanılmaktadır çünkü krikoid kartilaj arkasında kalan alan erişkinlerden daha küçüktür.

Çocuklarda uygulanan basınç ile havayollarında çarpılma ihtimali olabileceği için pediatrik anestezistlerin bazıları artık bu manevrayı uygulamayı istememektedirler. Gerçektende yaşla birlikte uygulanacak basıncın değişmesi gerekebilir.   

Şekil 2 : Yaşla birlikte %50 havayolunda kapanma için gerekli basınç değeri    

 

yaşla birlikte basınç
yaşla birlikte basınç

 Sonuç olarak doğru uygulama ile işe yarıyor görüşüne karşı aspirasyonu önleyemiyor görüşünün çatışmasını bir süre daha izleyip günlük pratiğimizi ona göre yönlendireceğiz.

 

 

 

 

 

 

Trakeal Ekstübasyon -1

mukadder

 

 

Trakeal ekstübasyonu takiben gelişen solunumsal komplikasyonlar aslında indüksiyon ve entübasyona kıyasla 3 kat daha sıktır (%4.6 ya karşılık %12.6). Her ne kadar zor havayolu algoritmalarının oturması indüksiyon sırasında karşılaşılan problemleri azaltmışsa da ekstübasyon sırasında gelişen problemlerin sıklığı pek değişmemiştir.  Bu yazıda da Karmakar ve Varshney, anesteziden çıkış ve trakeal ekstübasyon sonrası gelişebilecek sorunlara değinmektedir.

 

1. Trakeal ekstübasyon uyanık mı yoksa anestezi altında mı olmalı?

Ekstübasyon zamanına karar verilirken göz önüne alınması gereken 2 nokta bulunmaktadır:

–         Daha önce havayolu kontrolünde bir güçlük yaşandı mı?

–         Pulmoner aspirasyon riski nedir?

Genel bir kural olarak tüm hastalar uyanık ekstübe edilmelidir. Çok az sayıda pediatrik çalışmada uyanık ekstübasyonun artmış havayolu reaktivitesine bağlı üst havayolu komplikasyonu insidansını arttırdığı gösterilmiştir. Ancak bu kısıtlı çalışmalarda uyanıklık göstergesi olarak yutkunma kabul edilmiştir. Oysa ki, ekstübasyon gözler açık, spontan soluyan hastalarda gerçekleştirildiğinde havayolu komplikasyonları belirgin şekilde azalmaktadır. Derin anestezi altında ekstübasyon kardiyovasküler uyarılmayı ve öksürme ya da tüpe reaksiyon gösterme insidansını belirgin şekilde azaltmaktadır. Ancak bu şekilde ekstübasyon, operasyon cinsinden bağımsız olarak, solunumsal komplikasyonlarla beraberdir.

 

2. Ekstübasyon için hasta pozisyonu ne olmalı?

Anestezideki ilerlemelere rağmen perioperatif pulmoner aspirasyon riski ciddi şekilde azalmamıştır ve her 10,000 anestezi için 2.9 ila 10.2 insidansı   bildirilmektedir. Aspirasyon yaşananlarda ise mortalite 0 ila 4.6 arasında değişmektedir. Geleneksel olarak kullanılan sol lateral baş aşağı pozisyonda ekstübasyonun temel gayesi de hem havayolunu aspirasyondan korumak, hem de dili posterior faringeal duvardan uzaklaştırarak havayolu açıklığını korumaktır. Tecrübeli anestezistler için bu pozisyonda gerekirse laringoskopi ve tekrar entübasyon kolaydır.

            Sık kullanılan bir diğer yöntem supin, oturur / yarı-oturur pozisyonda ekstübasyondur. Özellikle zor entübasyonu gerçekleştirilen, obez veya kronik akciğer hastalığı olan hastalarda tekrar entübasyon için kolaylık sağlaması bu pozisyonu avantajlı kılar. Bu hastalarda ve yine havayolu cerrrahisi geçirmiş olanlarda, supin, yarı-oturur pozisyon spontan solunumu, diyafram ekspansiyonunu arttırır; etkili bir öksürük refleksini tetikler, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır ve havayolu ödemini azaltacak şekilde lenfatik drenajı kolaylaştırır. Obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalarda, yakın zamanda yayınlanan kılavuzda ekstübasyon için yarı-oturur veya lateral pozisyon (Supin pozisyon hariç diğer pozisyonlar) önerilmektedir. 

            Yüzüstü pozisyonda ekstübasyon spinal cerrahi sonrası gerekebilir, bunun için nöromüsküler kas gevşemesinin antagonizmasını takiben spontan solunumda, hastanın gözleri açık ve amaca yönelik hareketler yaptığında ekstübasyon tarif edilmiştir. Ancak bu teknik çok nadir kullanılmaktadır. Çocuklarda ise anestezi altında  „recovery“ pozisyonunda ekstübasyon sık kullanılmaktadır.

 

3. Ekstübasyon zamanlaması ne olmalıdır?

Daha önce laringospazmdan sorumlu olan laringeal addüktör nöronların ateşleme eşiklerinin spontan solunumdan sinüzoidal şekilde etkilendikleri gösterilmiştir.  Buna göre inspiryum sırasında glottis kapanması için gerekli ortalama eşik değeri artmaktadır. Bu nedenle ekstübasyon, glottisin tam açık olduğu inspiryum sonunda gerçekleşmelidir. Böylece laringospazm ve travma engellenebilir. Yine direkt laringoskopi, posterior farinksin temizlenmesi, inhalasyon ajanlarının yıkanması için ventilasyonun idamesi ve %100 oksijen verilmesi, ekstübasyon sırasında pozitif basınçlı bir soluk verilmesi ekstübasyon öncesi uygulanabilecek ve atelektaziyi engelleyen standart manevralardır.

 

4. Çift lümenli tüplerde ekstübasyon nasıl olmalıdır?

Çift lümenli tüp kullanımı posterior membranöz trakeada yırtıklar, bronşial rüptür ve uzun vakalardan sonra ekstübasyonda başarısızlıkla sonuçlanabilir. Özellikle anestezi sonlandırılırken, çift lümenli tüple eksitübasyon daha zordur; çünkü bu tüpler daha sert, daha büyük ve uzundur ve trakeobronşial travmaya neden olabilirler. Bu nedenle de postoperatif ventilasyon gereken veya uzamış ekstübasyon yaşanan hastalarda çift lümenli tüpler anestezi altında tek lümenli tüplere değiştirilirler. Bu değiştirme için oksijen insuflasyonuna izin veren içi boş trakeal tüp değişim kateterleri, veya yine insuflasyon çıkışları bulunan fiberoptik skoplar kullanılabilir. Bunun dışında tübüler fiberoptik skoplar da (örneğin Wu skopu) kullanılmaktadır.

 

5. Uyanma esnasında trakeal tüpün ısırılması nasıl engellenir?

Uyanma sırasında trakeal tüpü korumanın yollarından biri, anesteziyi yüzeyelleştirmeden önce bir orofaringeal Guedel havayolu yerleştirmek ve böylece tüpün ısırılmasını engellemektir. Alternatif olarak trakeal tüpün yerinde balonu (cuff) inik olarak bırakılması da, hasta tüpü ısırsa da tüpün etrafından nefes alınmasını sağlayacaktır. Yine eğer hasta tüpü ısırıyorsa sallanan dişlere, dolgu ve köprülere özellikle dikkat edilmelidir. Eğer hasta nazal entübe edildiyse, derlenme esnasında trakeal tüp nazofarinkse kadar geri çekilerek, nazofaringeal havayolu olarak kullanılabilir.

 

6. Ekstübasyon nerede gerçekleştirilmelidir?

Ekstübasyon için ideal yer ve uyanma odasına transfer için uygulamalar kurumdan kuruma çeşitlilik gösterir. İngiltere’de ekstübasyonların %65 ila 91’i ameliyathanede gerçekleşmektedir. Çalışmalar hastalara oksijen verilse de, ameliyathaneden uyanmaya kadar geçen transfer zamanında desatürasyonlar olduğunu göstermiştir. Uyanma odasına varıldığında hastaların %20’e dek varan kısmında satürasyonun %92’nin altında olduğu gözlenebilir. Yüz maskesiyle %40 oksijen solutulmalarına rağmen yine hastaların %15’inde 30 saniyeden uzun süren satürasyon düşüklükleri gösterilmiştir. Çocuklar transfer sırasında özellikle hipoksemiye eğilimli gruptur, %50’sinde uyanma odasına varışta satürasyonun %95’in altında olduğu gözlenmiştir. Bu nedenlerle, ameliyathaneyi terk etmeden önce hastalara %100 oksijen solutmak, transfer sırasında da yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesine devam etmek önerilmektedir.

 

Ekstübasyonla ilişkili problemler:

1. Zor ekstübasyonun mekanik nedenleri

Trakeal tüpün çıkarılmasının mümkün olmaması hasarlanmış pilot balona bağlı olarak tüp balonunun indirilememesi, tüp balonunun fıtıklaşması, larinkste travma, trakeal duvara adhezyon, veya cerrahi olarak yanlışlıkla tüpün başka anatomik yapılara dikilmesi olabilir. Bunlara bağlı olarak pulmoner aspirasyondan ölümcül kanamaya kadar pek çok sonuçla karşılaşılabilir. Problem genelde tüp balonunun transtrakeal ponksiyonu veya pilot balonun kökünün iğne ile delinmesi, tüpe rotasyon ve traksiyon yapılması, tanı için fiberoptik skop kullanılması ve cerrahi olarak tüpü tutan dikişlerin alınması ile çözülür.

 

2. Kardiyovasküler cevap:

Trakeal ekstübasyonla beraber arter basıncında ve kalp hızında 5-15 dakika süren %10-30’luk bir artış gözlenir. Koroner hastalığı olanlarda ejeksiyon fraksiyonunda %40-50 azalma meydana gelebilir. Meydana gelen kardiyovasküler cevap esmolol (ekstübasyondan 2-5 dakika önce iv 1.5 mg/kg), nitrogliserin, magnezyum, propofol infüzyonu, remifentanil/alfentanil infüzyonu, iv lidokain (2 dakika içinde 1 mg/kg), topikal %10  lidokain ve perioperatif oral nimodipin ve labetalol ile azaltılabilir. Bir başka yol ise trakeal entübasyonun ekstübasyon öncesi LMA’ya dönüştürülmesidir.

 

3. Solunumsal komplikasyonlar:

Öksürme ve boğaz ağrısı insidansı %38-96 arasındaki geniş yelpazede dağılmaktadır. Bu sık komplikasyonu engellemek için çeşitli yollar önerilmektedir. Trakeal balonun sıvı ile doldurulması ısıdaki değişimler veya N2O diffüzyonu ile balonun aşırı şişmesini engeller. %2 lidokain çözeltisi ile birlikte %1.4  veya 8.4 NaHCO3 çözeltisi PVC kuffdan iyi bir diffüzyon kapasitesine sahiptir, güvenlidir ve özellikle %1.4 NaHCO3 çözeltisi kullanılıyorsa fizyolojik pH’ya daha yakın olduğu için tüpün balonunun patlaması halinde bile irritasyona neden olmaz. Bu teknik ilk 24 saatlik postoperatif dönemde belirgin şekilde boğaz ağrısını azalttığı, ekstübasyon esnasında yutkunma refleksini ortadan kaldırmadan öksürmeyi ve huzursuzluğu baskıladığı için özellikle kardiyovasküler hastalığı olanlarda, artmış intrakranyal veya intraoküler basıncı olanlarda veya pulmoner hiperreaktif hastalarda düşünülebilir. Tüp balonunun üstünde ve altında yer alan 10 delik vasıtasıyla ek bir pilot tüpün içinden trakeaya lokal anestetik instillasyonuna izin veren tüpler de bulunmaktadır (Laryngotracheal instillation of Topical Anaesthetic -LITATM, Sheridan, Hudson RCI).

Erken postoperatif hipoksemi ise yetersiz dakika hacmi, havayolu obstrüksiyonu, artmış ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, diffüzyon hipoksisi, hiperventilasyon sonrası hipoventilasyon, titreme, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun inhibisyonu, mukosilier disfonksiyon veya kardiyak debi azalmasına bağlı oluşabilir. 

Rezidüel kas gevşeticiye bağlı uzamış blok da, postekstübasyon hipoksemisinin ana ya da yardımcı nedeni olabilir.

Havayolu obstrüksiyonu laringospazm, laringeal ödem, hemoraji, travma ve vokal kord paralizisi/disfonksiyonu ile oluşabilir. Laringospazmdan daha önceki yazılarda bahsedilmişti.

Laringeal ödemse özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında ekstübasyonu takip eden ilk 6 saat içinde kendini inspiratuar stridor ile gösteren bir komplikasyondur. Supraglottik ödem epiglotu posteriora doğru iterek inspiryumda glottik açıklığı kapatır, retroaritenoidal ödem ise inspiryumda ses tellerinin abdüksiyonunu kısıtlar. Yenidoğanda sadece 1 mm’lik subglottik ödem bile laringeal yüzey alanını %35 azaltır. Ödem gelişmesi için risk faktörleri sıkı yerleşmiş tüp, entübasyon sırasında travma ve entübasyon süresinin 1 saatten uzun sürmesi, tüp ile öksürmeve cerrahi esnasında baş ve boyun pozisyonunu değiştirme olarak sıralanabilir. Tedavi için ılık, nemli, oksijen ile zenginleştirilmiş hava karışımı solutmak; 1/1000’lik nebülize epinefrin (0.5 mL/kg ile başlanır, maksimum 5 mL); deksametazon 0.25 mg/kg bolusun ardından 24 saat boyunca her 6 saatte bir 0.1 mg/kg); Heliox; çok ağır vakalarda daha küçük tüp ile entübasyon denenebilir.

Üst havayolu obstrüksiyonu hematom sonucu venöz ve lenfatik konjesyon ile laringeal ve faringeal ödem sonrası da gelişebilir. Bu durumda kanamanın kontrol altına alınması, tekrar entübasyon ve kısıtlayıcı dikişlerin açılması gerekebilir. Travma (aşırı aspirasyon, travmatik entübasyon) da havayoluna zarar verip üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Aritenoid kıkırdak dislokasyonu hem akut bir obstrüksiyona neden olabilir hem de sonrasında ses değişimi ve yutmada ağrı ile kendini gösterebilir. Bu durumda yumuşak bir şekilde aritenoidlerin yerine oturtulması, hastanın tekrar entübe edilmesi ve hatta uzamış bir entübasyon gerekebilir. Vokal kord paralizisi nispeten nadir bir havayolu obstrüksiyonu nedenidir. Bu genelde n. vagusu hasarlayan  baş, boyun veya torasik cerrahi sonrasında gözlenir. Tek taraflı paralizi kendini erken postoperatif dönemde ses kalınlaşmasıyla belli eder ve etiyolojiye bağlı olarak haftalar içinde iyileştiğinden konservatif olarak takip edilir. Bilateral kord paralizisi ise kendini akut post-ekstübasyon obstrüksiyon nedeni olarak gösterir ve ivedi entübasyon gerektirir. Vokal kord disfonksiyonu ise nadirdir ve yakın zamanda üst solunum yolu infeksiyonu ve duygusal stres geçirmiş genç kadınlarda gözlenir. Hastalarda laringeal stridor veya astıma benzer wheezing duyulur ancak bronkodilatatör tedaviye cevapsızdır. Bazen tekrar entübasyon ve hatta cerrahi havayolu gerekebilir. Tanı inspiryum sırasında vokal kordların paradoksal hareketi ile konulur.

 

Post obstrüktif pulmoner ödem:

Post-obstrüktif pulmoner ödem genelde çocuklarda veya genç yapılı erişkinlerde gözlenir. Sıklıkla yaşanan derlenme esnasında bir havayolu obstrüksiyonunu takiben hızlı başlayan solunum güçlüğü, hemoptizi, pulmoner ödemle uyumlu radyolojik görünümdür. Hem klinik hem de radyolojik bulgular 24 saat içinde düzelir, ancak nadir de olsa ölüm veya akut akciğer hasarı ile sonlanan vakalarda bildirilmiştir. Patofizyolojide negatif alveol içi basınç, artmış kardiyak dolum ve pulmoner damarlardaki hasar sonucu kanama suçlanmaktadır. Bunun dışında hipoksemi ve katekolamin salınımının alveolokapiller geçirgenliği arttırması, volatil ajanların alveolar sıvı temizleme mekanizmasını bozması da öne sürülmektedir. Tedavi temelde pozitif basınçlı ventilasyon ve oksijenasyondur.

 

Trakeaomalazi:

Retrosternal tiroid , büyümüş timus, vasküler malformasyonlar veya uzamış entübasyona bağlı olarak trakeal halkalarda yumuşama ve erozyon gözlenebilir. Trakeomalazinin ilk işaretleri başarısız ekstübasyon, inspiratuar stridor veya ekspiratuar wheezing olarak sıralanabilir. Ekstübasyon öksürmeyi engellemek için derin anestezi altında ve havayolu açıklığı için CPAP uygulanarak gerçekleştirilebilir.

 

Pulmoner aspirasyon:

Ekstübasyon evresi aspirasyonların üçte biri bu dönemde geliştiği düşünülürse tehlikeli bir dönemdir. Yutkunma refleksi anestetik ajanlarla körelmiştir ve laringeal fonksiyonlar uyanık olan postoperatif hastada bile ilk 4 saatte yabancı maddeyi algılayamayacak şekilde bozulmuştur.

Laringospazm- 1

mukadder

Laringospazm herhalde her anestezistin kabuslarından biridir. Bu ayki Pediatric Anesthesiology’de konu ile ilgili, biri başyazı olmak üzere toplam 5 makale bulunmaktaydı. Bu fırsatla bizde konuya 2 aşamada değinelim istedik…
Tanım:
Öncelikle laringospazmın tanımı ile başlamakta fayda var. Laringospazm temelde laringeal kasların refleks olarak kasılmasına bağlı glottis kapanması olarak tanımlanabilir.
Pek çok laringeal refleks fizyolojik olarak superior laringeal sinirin afferent dallarının tetiklenmesi sonucu ortaya çıkar. Aslında bu refleks, yutma için önemlidir ve yabancı cisimlerin trakeobronşial ağaca kaçmasını engelleyecek koruyucu bir reflekstir. Ancak abartılı hallerinde refleks, solunumu durdurup, hipoksi ve hiperkapniye neden olabilir. Hastaların çoğunda gelişen hipoksi ve hiperkapni spastik refleksi ortadan kaldırır ve problem kendi kendini sınırlar. Ancak bazı talihsiz vakalarda, spazm onu tetikleyen uyaran ortadan kalkmadıkça devam eder ve kardiak arrest, aritmi, pulmoner ödem, bronkospazm veya gastrik aspirasyon gibi sonuçlara yol açar.
Anatomik açıdan bakıldığında laringeal kasların bu şekilde refleks olarak kasılmasını ikiye ayıranlar bulunmaktadır:
1. “Gerçek” “tam” bir laringospazm: Ventiküler kordlar (yalancı vokal kordlar) tamamen tıkanır, paraglottis (epiglottun larinks içindeki kısmı) geriye hareket eder, ve her iki aritenoid kıkırdak öne doğru hareket eder. Böylece larinks tamamen kapanmış olur.
2. Glottik (Parsiyel) spazm: Burada vokal kordlar birbirine iyice yaklaşır ancak arka kommissürdeki ufak lümenden az da olsa ventilasyon sağlanabilir.
Elbette ki klinikte gerçek bir laringospazm ile glottik spazmı birbirinden ayırt etmek pek mümkün değildir. Bu nedenle klinik açıdan laringospazm tam ya da kısmi olarak sınıflandırılmaktadır.
Tam laringospazmda göğüs hareket etmesine rağmen ses duyulmaz (sessiz toraks); balona hareket yansımaz ve hasta ventile olmaz.
Kısmı laringospazmda inspiratuar stridor ile beraber göğüs hareketi vardır; hastanın solunum çabasıyla orantısız, çok ufak miktarda solunum hareketi balona yansır.
Her iki laringospazmda da klinik bulgular arasında trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoksal hareketi, bradikardi, destürasyon ve santral siyanoz gözlenebilir.

Laringospazmla karışacak başka sorunlar var mı?
Laringospazm ayırıcı tanısında bronkospazm veya supraglottik havayolu tıkanıklığı gibi başka havayolu obstrüksiyonları akla gelmelidir. Hem supraglottik obstrüksiyonda hem de kısmi laringospazmda inspiratuar stridor ve interkostal çekilmelerle beraber hızla bozulan oksijenasyon gözlenir. Bilimsel açıdan bu iki durumu ayırt edecek tanı hastanın inspiryum eforu esnasında direkt laringoskopi yapılmasıdır. Ancak kliniği düşünürsek böylesi bir durumda vokal kordları görüntülemek için ağız içine bir laringoskop yerleştirmek laringospazmı daha da tetikleyebilir. Onun yerine çenenin öne alınması veya başın geriye doğru atılması, ve/veya oral ya da nazal airway (havayolu) yerleştirilmesi ve yumuşak pozitif basınç uygulaması hem supraglottik obstrüksiyonu hem de kısmi laringospazmı ortadan kaldırır. Eğer bu önlemler obstrüksiyonu ortadan kaldırmazsa, tam laringospazmdan şüphelenilmeli ve ona yönelik tedavi uygulanmalıdır. Laringospazm ayrıca göğüste hiç hareketin gözlenmediği nefes tutma ile de karıştırılmamalıdır (unutmayın laringospazmda göğüs duvarı ile karın arasında sallanır tarzda hareket mevcuttur).
Bir de, nadir de olsa, özellikle endişeli ergenlerde ve genç erişkinlerde laringospazm, emosyonel stres (psikojenik) veya egzersiz ile tetiklenen ani stridor ve wheezing atakları şeklinde gözlenebilir. Hastayı sakinleştirmek ve midazolam sedasyonu bu konuda işe yarayabilir.

Peki endişelenelim mi? Ne kadar sık?
İnsidansa baktığımızda, laringospazmın erişkinlerden çok çocuklarda geliştiğini görmekteyiz. Laringospazmın tüm anestezi alan nüfusta görülme sıklığı %0.87 olarak verilmekte… Ancak ilk 9 yaştaki çocuklarda bu sıklık %1.74, 1 ila 3 ay arasındaki yenidoğanlarda ise %2.82 olarak bildirilmektedir. Laringospazm gelişecek olursa sıklık sırasına göre sorunlar ise desatürasyon (%61), bradikardi (%6), pulmoner aspirasyon (%3), postobstrüktif negatif basınçlı pulmoner ödem (%4), kardiak arrest (%0.5) olarak verilmektedir.

Risk faktörleri:
Risk faktörlerini başlıca 3 kategoride inceleyebiliriz: anesteziye ait, hastaya ait ve cerrahiye ait olanlar.

Anesteziye ait olanlar:
Gerek anestezi indüksiyonu sırasında gerekse derlenme esnasında yetersiz derinlikte anestezi laringospazma neden olabilir. Trakeal entübasyonun yapıldığı anestezilerde bu sıklıkla ekstübasyon sonrasında gözlenirken, yüz maskesi veya laringeal maske ile spontan solunumda götürülen vakalarda bu hem indüksiyon hem de idame de gerçekleşebilir. Dahası, volatil anestetiklerle hava yolu irritasyonu, mukus, kan, laringoskop veya aspirasyon kateteri ile havayolunun manipulasyonu laringospazmı tetikleyebilir. İntravenöz indüksiyon ajanlarından tiopentalin laringospazm sıklığını arttırdığı gösterilmiştir. Ketamin ile laringospazm pek gözlenmez (%0.4). Ancak ketamin hipersalivasyona neden olarak, laringospazma neden olabilir. Yine propofol ile anestezi indüksiyonunda sevofluran ile indüksiyona kıyasla daha az laringospazm bildirilmektedir. Pediatrik anestezide volatil ajan kullanımı da laringospazm ile ilişkilendirilmiştir (%2.3). Tüm volatil ajanlar arasında, en fazla laringospazm ile birliktelik gösteren desflurandır (%50). Onu azalan laringospazm sırasıyla isofluran, enfluran, halotan ve sevofluran takip eder. Aslında halotan ve sevofluran arasında laringospazm insidansı açısından fark yoktur. Son olarak, laringospazm anestezist tecrübesiyle ters orantılı gözükmektedir.

Hastaya ait risk faktörleri:
Laringospazm insidansı yaş ile ters orantılı gözükmektedir. Üst hava yolu infeksiyonu veya aktif astımı olan çocuklar laringospazm geçirmeye 10 kat daha eğilimlidirler. Bu artmış havayolu hiperaktivitesi solunum yolu infeksiyonunu takip eden 6 hafta boyunca gözlenebilir. Yine kronik sigara içicilerinde havayolu refleks hassasiyeti artmıştır. En az 48 saat, ve hatta mümkünde 10 gün boyunca sigaradan uzak kalmak havayolu problemlerini azaltabilir. Sigara dumanına maruz kalmış çocuklarda da laringospazm insidansında 10 kata varan artış gözlenir. Bu nedenle preoperatif vizitte çocuğun pasif içiciliği mutlaka sorgulanmalıdır. Gastroözofagial reflü laringospazmın kolay tetiklenmesine neden olabilir. Son olarak, uzun uvulası bulunan hastalarda ve uyku apnesi olanlarda laringospazm gelişebilir.

Cerrahiye ait faktörler:
Laringospazm ile cerrahi tipi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Tonsillektomi ve adenoidektomilerde laringospazm ihtimali oldukça yüksektir (%21-26). Yine çocuklarda deri implantasyonu, hipospadias cerrahisi veya servikal dilatasyon, appendektomi laringospazmın sık rastlandığı cerrahilerdir. Tiroid cerrahisinde de superior laringeal sinir hasarına bağlı veya yanlışla paratiroid bezlerinin alınması sonucu gelişen hipokalseminin tetiklemesi sonucu laringospazm gözlenebilir. Son olarak özafagus cerrahisinde distal afferent özafagial sinirlerin stimulasyonuna sekonder laringospazm gelişebilir.

Önleme:
Belki en önemli basamak laringospazm gelişebilecek hastaları erken tanıyıp, önlem almak….
İnhalasyon yoluyla indüksiyon yapılacaksa sevofluran gibi irritan olmayan ajanlar seçilmelidir. Dahası, sevofluran indüksiyonu sırasında, intravenöz kanülasyonun yeterli anestezi derinliğine ulaştıktan sonra -kirpik refleksinin kaybolmasını takiben 2 dakika sonra- yapılması tavsiye edilmektedir.
Anestezistler arasında da laringospazm insidansını azaltan en iyi ekstübasyon tekniğinin ne olduğuna dair tartışmalar bulunmaktadır. Örneğin tonsillektomi sonrası derin anestezi altında ekstübasyonu savunan yazarlar, bu yolla hastaların daha az öksürdüğünü ve tonsiller yatakta daha az kanamanın gözlendiğini ileri sürmektedir. Buna karşılık uyanık ekstübasyonu savunanlar, yine bu savunmasız dönemde havayolunun aspirasyona karşı korunduğunu söylemektedir.

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu

mukadder Yorum yapın

Uzun zaman ara sonra ilk blog yazısı bu ayın Anesthesiology dergisinde yayınlanan Obstetrik Anestezi icin Uygulama Kilavuzu…


Aslinda ayni sayida cok ilginc olan kandaki propofol miktarinin nefeste mass spektrofotometre ile tayinine yonelik cok guzel 2 yazi daha var ama onlari belki onumuzdeki hafta tartisiriz. Bu bir kilavuz oldugu icin tartisilan konularla ilgili meta-analiz ve randomize kontrollu calisma disinda, ASA kongresi esnasinda obstetrik anestezistler arasinda yapilan bir anket sonuclarini da vermisler. Ben kilavuzun tamamini cevirmek yerine yapilan oneriler (Ek 1 de siralanmis) ustunde durmak istiyorum. Ancak yine de kilavuz cok uzun (21 sayfacik), bu nedenle iki ayri yazi ile anlatma karari aldim.

Anestezi oncesi degerlendirme:

  • Anamnez ve Fizik Muayene: Anamnez ve fizik muayene sirasinda anne sagligi, daha once anestezi alip almadigi, onceki dogum hikayeleri ogrenilmeli, bazal tansiyon olcumu, havayolu, kalp ve solunum sistemi incelenmelidir. Ayrica, noroaksiyel blok planlaniyorsa hastanin sirti incelenmelidir. Anestezi yada obstetrik acidan farkedilen risk faktorleri erken donemde dogumekibi ile tartisilmalidir.
  • Intrapartum Trombosit Sayisi: Noroaksiyel blokta komplikasyon yasanacagini tahmin edebilecek belirli bir trombosit sayisi uzerinde henuz bir uzlasma saglanamamistir. Bu nedenle trombosit sayisinin istenmesi konusunda her hasta icin oykuye (HELLP, preeklampsi, diger koagulopati oykuleri), fizik muayeneye ve klinik bulgulara bakilarak ayri ayri karar verilmelidir. Ancak saglikli gebelerde rutin trombosit sayisinin istenmesine gerek yoktur.
  • Kan grubu ve cross-match: Komplike olmayan ve tamamen saglikli gebelerde vajinal dogum ve cerrahi dogum icin rutin cross match yaptirmaya gerek yoktur. Yine kan grubu tayini karari anne hikayesi, beklenen bir kanama varligi (daha once uterus cerrahisi geciren hasta, placenta accreata veya previa varligi) ve yerel hastane kararlarina gore verilir.
  • Fetal Kalp Hizinin Anestezi oncesi- sirasi ve sonrasinda monitorizasyonu: Fetal kalp hizi dogum icin uygulanan noroaksiyel analjezi oncesi ve sonrasinda mutlaka bir uzman tarafindan takip edilmelidir. Ancak kilavuzu hazirlayan ekip, fetal kalp hizinin surekli elektronik takibinin her klinik ortamda gerekli olmadiginin ve ozellikle noroaksiyel blogun baslatilmasi esnasinda mumkun olamayacaginin farkindadir.

Aspirasyonun Onlenmesi:

  • Berrak Sivilar: Komplikasyonsuz dogum yappan hastalarda cok az miktarda oral yolla berrak sivi alimina izin verilebilir. Elektif sezaryen ile dogum yapacak sorunsuz hastalarda da anestezi induksiyonundan 2 saat oncesine kadar berrak sivi (su, posa icermeyen meyva sulari, sodali icecekler, berrak cay, ve spor icecekleri) alimina izin verilebilir. Icilen sivinin hacminden cok partikul icerip icermedigi onemlidir. Ancak morbid obez, diabet, yada zor hava yolu gibi aspirasyon icin ilave risk faktorleri varliginda yada cerrahi mudahale ile dogum riskinin arttigi vakalarda (iyi olmayan fetal kalp hizi trasesi) oral sivi alimi kisitlanmalidir.
  • Kati gidalar: Dogum yapan hastalarda kati gida alimindan kacinilmalidir. Elektif cerrahi gecirecek hastalarda (ornegin randevulu sezaryen yada dogum sonrasi tuplerin baglanmasi) yenilen son yemege (yani yemegin yag icerigine) gore 6-8 saatlik aclik beklenmelidir.
  • Partikulsuz antiasitler, H2 reseptor blokerleri, metoklopramid: Cerrahi girisim oncesi, aspirasyon profilaksisi icin uygun zamanlama ile partikulsuz antiasitler, H2 reseptor antagonistleri ve/ veya metoklopramid verilmesi dusunulmelidir.

Vajinal Dogum icin Anestetik Bakim:

  • Noroaksiyel Analjezi ve Dogumun Sonucu: Erken dogum evresindeki (yani 5 cm dilatasyonu olan) hastalara da eger bu servis saglanabiliyorsa noroaksiyel analjezi secenegi sunulmalidir. Noroaksiyel analjezi oylesine belirlenmis bir servikal dilatasyona ulasincaya kadar bekletilmemeli ve hastaya uygun olarak onerilmelidir. Hastalara noroaksiyel analjezinin sezaryan ihtimalini arttirmadigi konusunda guvence verilmelidir.
  • Eski Sezaryanli hastalarda noroaksiyel analjezi ve dogum denemesi: Onceki sezaryani takiben vajinal dogum yapmaya calisan hastalara da noroaksiyel analjezi servisi saglanmalidir. Bu hastalarda noroaksiyel kateterin erken yerlestirilmesi ve bu yolla sonrasinda dogum analjezisi yada cerrahi dogumda anestezi icin kullanimi dusunulmelidir.
  • Sorunlu Hastalarda spinal yada epidural kateterin erken yerlestirilmesi: Acil bir durumda genel anestezi verilmesinden kacinmak icin obstetrik (ikiz gebelik yada preeklampsi) yada anestetik (beklenen zor hava yolu yada obezite) endikasyonlar varliginda erken (gerekirse dogum baslamadan yada anne henuz istemeden) spinal yada epidural kateter yerlestirilmesi dusunulmelidir.
  • Epidural Analjezi icin surekli Infuzyon secenekleri (CIE): Secilen analjezi/anestezi teknikleri hastanin ihtiyaclari, uygulayicinin tercih ve becerileri ve ortam kosullari ile uyumlu olmalidir. CIE hemdogum, hem de cikim esnasinda etkin analjezi saglar. Eger surekli epidural infuzyon icin bir lokal anestetik secildiyse, lokal anestetik konsantrasyonunu azaltmak, boylece motor blogu minimale indirmek ve analjezi kalitesini yukseltmek amaciyla bir opioid eklenebilir. Annede yeterli analjeziyi saglayacak sekilde mumkun olan en seyreltilmis lokal anestetik infuzyonlari kullanilmalidir (ornegin cogu hastada dogum analjezisi icin 0.125% bupivakainden daha konsantre bir bupivakain miktarina ihtiyac duyulmaz).
  • Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin tek doz uygulanmasi: Spontan vajinal dogum beklenirken Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin uygulanmasi belirli zaman kisitlamasi olsa da etkin bir analjezi saglayacaktir. Eger dogumun tahmini suresi spinal opioid etkin suresini asiyorsa veya cerrahiye gidis olasiligi yuksekse spinal tek enjeksiyon teknigi yerine kateter teknigi dusunulmelidir.
  • Kalem uclu Spinal igneler: Spinal tek doz verilmesi sirasinda kesici uclu igneler yerine kalem uclu ignelerin kullanilmasi dural ponksiyon sonrasi basagrisi riskini en aza indirecektir.
  • Kombine Spinal-Epidural Anestezi (CSE): CSE dogum icin etkin ve hizli bir analjezi saglayabilir.
  • Hasta Kontrollu Epidural Analjezi (PCEA): PCEA, belirli hizda devam eden surekli epidural infuzyonlari yerine daha az anestetik girisimlere ihtiyac gostermesi, kullanilan lokal anestetik dozlarini dusurmesi ve daha az motor blok saglamasi nedeniyle tercih edilebilir. PCEA kullanilirken bazal infuzyon verilmesi anestezistin tercihine kalmistir.

 

Kalmis Plasentanin Tahliyesi:Genelde, plasenta tahliyesi icin ozellikle tercih edilen bir anestezi secimi bulunmamaktadir. Ancak elbette ki eger calisan bir epidural kateter varsa ve hasta hemodinamik olarak stabilse epidural anestezi tercih edilebilir. Noroaksiyel anestezi uygulanmadan once hastanin hemodinamik durumu mutlaka incelenmelidir. Aspirasyon profilaksisi gerekirse dusunulmeli, sadeasyon yada analjezi dikkatli sekilde titre edilerek verilmeli, bu erken postpartum donemdeki olasi solunum depresyonu ve pulmoner aspirasyon riski degerlendirilmelidir. Maternal hemorajinin devam ettigi vakalarda endotrakeal entubasyon ve genel anestezi, noroaksiyel anesteziye ustunluk saglayabilir. Terbutalin sulfat yada inhalasyon ajanlari ile uterin relaksasyon yerine nitrogliserin alternatif olarak kullanilabilir. Bu durumda nitrogliserin iv yada dilati (olcumlu sprey vasitasiyla) olarak dusuk dozlarda baslanmali ve doz yavas yavas arttirilmali, boylece olasi hipotansiyondan kacinilmalidir.