Etiket: aspirasyon profilaksisi

Aspirasyon ve Krikoid Bası

mukadder

Uzun yıllardır aspirasyon riski yüksek hastalarda, hızlı sıralı indüksiyonun parçası olarak gebelerde uygulanan krikoid bası, bilinen adı ile Sellick Manevrası işe yaramıyor mu, yanlış mı uygulanıyor? 

Son yıllarda aspirasyonun engellenmesi için gerekli manevralardan biri olarak tanımlanan krikoid basısı tekrar gündeme geldi ve yeni derlemelerle tartışmaya açıldı. Yakın zamanda Domino ve ark. 1990’dan günümüze, Amerika Birleşik Devletlerinde sonuçlanmış veya uzlaşmaya varılmış 129 aspirasyon olgusunun mahkeme kayıtlarını incelediklerinde aşağıdaki sonuçlara ulaşmışlar:

1.    Mide içeriklerini aspire eden hastaların açtıkları davalardaki ölüm sıklığı, diğer tüm malpraktis davalarına kıyasla 2 kat daha fazla

2.    Dahası aspirasyon vakalarının yarısında krikoid bası ve hızlı sıralı indüksiyon kullanılmış. Bu da krikoid basının etkinliğinin sorgulanmasına neden olmakta…

3.    Bu çalışmada gözlenen aspirasyon yaşanan vakaların diğer malpraktis davalarındakine kıyasla daha yaşlı, daha hasta ve operasyonlarının daha acil olduğu gözlenmekte.

4.    Bunun dışında abdominal cerrahi ve genel anestezi aspirasyon riskini arttıran diğer faktörler. Vakaların çoğu genel anestezi alırken (%88), bir miktar hastada (%12) aspirasyon propofol veya başka bir sedasyon ajanı altında sinir bloğu veya monitorize anestezi bakımı uygulanırken gerçekleşmiş.

5.    Aspirasyon zamanı açısından en tehlike zaman indüksiyon (%60), ancak bir takım olgularda intraoperatif (%19), veya postoperatif (%12) zamanda da gerçekleşmiş.

6.    Klinisyenler- tipik olarak anestezi asistanları veya hemşireler- aspire eden 36 hastada krikoid bası manevrasını uygulamışlar ancak uygulamalar ancak 10 hastada doğru şekilde gerçekleştirilmiş. Krikoid basının kullanılmadığı aspirasyon olgularında malpraktis davasındaki tazminatlar,  uygulanan vakalara kıyasla çok daha yüksekmiş (513,125 dolar vs 211,500 dolar).

Şekil 1: Aspirasyon davaları ile diğer davaların kıyaslanması

Aspirasyon davaları
Aspirasyon davaları

Peki o zaman sorun ne? Krikoid basının etkisiz olması mı, yoksa doğru uygulanamaması mı? ASA toplantısında sunulan bir abstrakta Chicago’lu araştırıcılar 1974’ten beri yapılan krikoid bası çalışmalarını (4 çalışma) bir meta-analizde incelemişler ve bu meta-analizde krikoid basının 87 hastadan 86’sında midenin hava ile dolmasını engellediği gösterilmiş. Araştırıcılar da, bu sonuçlarla krikoid bası elle ventilasyonda gastrik dolmayı bu kadar etkin şekilde engellerken, aspirasyon içeriğinin farinkse ulaşmasını engelleyememesinin inandırıcı olmadığını belirtmişler ve sorunun krikoid basının doğru uygulanmamasından kaynaklandığını dillendirmişler. Bunun nedeni aslında çok basit bir manevra olan krikoid basının iyi öğretilememesinden kaynaklanabilir. Manevranın etkinliği Florida’lı araştırıcılar (Anesth Analg 2009;109:1546-1552) tarafından 2009 yılında 24 uyanık gönüllüde MR görüntülemesi ile de, vertebra korpusuna göreceli olarak krikoid kıkırdak pozisyonu ne olursa olsun, özafagusun uygun yapılan krikoid bası ile sıkıştırabileceğini göstermişler.

Krikoid bası kuvveti ne olmalıdır?

Erişkinlerde havayoluna zarar vermeksizin etkin krikoid bası için gerekli basınç 30 newtondur (Bu yaklaşık 3 kg lık bir kuvvete eşdeğerdir). Çocuklarda, güvenli eşik değerinin daha düşük olduğuna inanılmaktadır çünkü krikoid kartilaj arkasında kalan alan erişkinlerden daha küçüktür.

Çocuklarda uygulanan basınç ile havayollarında çarpılma ihtimali olabileceği için pediatrik anestezistlerin bazıları artık bu manevrayı uygulamayı istememektedirler. Gerçektende yaşla birlikte uygulanacak basıncın değişmesi gerekebilir.   

Şekil 2 : Yaşla birlikte %50 havayolunda kapanma için gerekli basınç değeri    

 

yaşla birlikte basınç
yaşla birlikte basınç

 Sonuç olarak doğru uygulama ile işe yarıyor görüşüne karşı aspirasyonu önleyemiyor görüşünün çatışmasını bir süre daha izleyip günlük pratiğimizi ona göre yönlendireceğiz.

 

 

 

 

 

 

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu

mukadder Yorum yapın

Uzun zaman ara sonra ilk blog yazısı bu ayın Anesthesiology dergisinde yayınlanan Obstetrik Anestezi icin Uygulama Kilavuzu…


Aslinda ayni sayida cok ilginc olan kandaki propofol miktarinin nefeste mass spektrofotometre ile tayinine yonelik cok guzel 2 yazi daha var ama onlari belki onumuzdeki hafta tartisiriz. Bu bir kilavuz oldugu icin tartisilan konularla ilgili meta-analiz ve randomize kontrollu calisma disinda, ASA kongresi esnasinda obstetrik anestezistler arasinda yapilan bir anket sonuclarini da vermisler. Ben kilavuzun tamamini cevirmek yerine yapilan oneriler (Ek 1 de siralanmis) ustunde durmak istiyorum. Ancak yine de kilavuz cok uzun (21 sayfacik), bu nedenle iki ayri yazi ile anlatma karari aldim.

Anestezi oncesi degerlendirme:

  • Anamnez ve Fizik Muayene: Anamnez ve fizik muayene sirasinda anne sagligi, daha once anestezi alip almadigi, onceki dogum hikayeleri ogrenilmeli, bazal tansiyon olcumu, havayolu, kalp ve solunum sistemi incelenmelidir. Ayrica, noroaksiyel blok planlaniyorsa hastanin sirti incelenmelidir. Anestezi yada obstetrik acidan farkedilen risk faktorleri erken donemde dogumekibi ile tartisilmalidir.
  • Intrapartum Trombosit Sayisi: Noroaksiyel blokta komplikasyon yasanacagini tahmin edebilecek belirli bir trombosit sayisi uzerinde henuz bir uzlasma saglanamamistir. Bu nedenle trombosit sayisinin istenmesi konusunda her hasta icin oykuye (HELLP, preeklampsi, diger koagulopati oykuleri), fizik muayeneye ve klinik bulgulara bakilarak ayri ayri karar verilmelidir. Ancak saglikli gebelerde rutin trombosit sayisinin istenmesine gerek yoktur.
  • Kan grubu ve cross-match: Komplike olmayan ve tamamen saglikli gebelerde vajinal dogum ve cerrahi dogum icin rutin cross match yaptirmaya gerek yoktur. Yine kan grubu tayini karari anne hikayesi, beklenen bir kanama varligi (daha once uterus cerrahisi geciren hasta, placenta accreata veya previa varligi) ve yerel hastane kararlarina gore verilir.
  • Fetal Kalp Hizinin Anestezi oncesi- sirasi ve sonrasinda monitorizasyonu: Fetal kalp hizi dogum icin uygulanan noroaksiyel analjezi oncesi ve sonrasinda mutlaka bir uzman tarafindan takip edilmelidir. Ancak kilavuzu hazirlayan ekip, fetal kalp hizinin surekli elektronik takibinin her klinik ortamda gerekli olmadiginin ve ozellikle noroaksiyel blogun baslatilmasi esnasinda mumkun olamayacaginin farkindadir.

Aspirasyonun Onlenmesi:

  • Berrak Sivilar: Komplikasyonsuz dogum yappan hastalarda cok az miktarda oral yolla berrak sivi alimina izin verilebilir. Elektif sezaryen ile dogum yapacak sorunsuz hastalarda da anestezi induksiyonundan 2 saat oncesine kadar berrak sivi (su, posa icermeyen meyva sulari, sodali icecekler, berrak cay, ve spor icecekleri) alimina izin verilebilir. Icilen sivinin hacminden cok partikul icerip icermedigi onemlidir. Ancak morbid obez, diabet, yada zor hava yolu gibi aspirasyon icin ilave risk faktorleri varliginda yada cerrahi mudahale ile dogum riskinin arttigi vakalarda (iyi olmayan fetal kalp hizi trasesi) oral sivi alimi kisitlanmalidir.
  • Kati gidalar: Dogum yapan hastalarda kati gida alimindan kacinilmalidir. Elektif cerrahi gecirecek hastalarda (ornegin randevulu sezaryen yada dogum sonrasi tuplerin baglanmasi) yenilen son yemege (yani yemegin yag icerigine) gore 6-8 saatlik aclik beklenmelidir.
  • Partikulsuz antiasitler, H2 reseptor blokerleri, metoklopramid: Cerrahi girisim oncesi, aspirasyon profilaksisi icin uygun zamanlama ile partikulsuz antiasitler, H2 reseptor antagonistleri ve/ veya metoklopramid verilmesi dusunulmelidir.

Vajinal Dogum icin Anestetik Bakim:

  • Noroaksiyel Analjezi ve Dogumun Sonucu: Erken dogum evresindeki (yani 5 cm dilatasyonu olan) hastalara da eger bu servis saglanabiliyorsa noroaksiyel analjezi secenegi sunulmalidir. Noroaksiyel analjezi oylesine belirlenmis bir servikal dilatasyona ulasincaya kadar bekletilmemeli ve hastaya uygun olarak onerilmelidir. Hastalara noroaksiyel analjezinin sezaryan ihtimalini arttirmadigi konusunda guvence verilmelidir.
  • Eski Sezaryanli hastalarda noroaksiyel analjezi ve dogum denemesi: Onceki sezaryani takiben vajinal dogum yapmaya calisan hastalara da noroaksiyel analjezi servisi saglanmalidir. Bu hastalarda noroaksiyel kateterin erken yerlestirilmesi ve bu yolla sonrasinda dogum analjezisi yada cerrahi dogumda anestezi icin kullanimi dusunulmelidir.
  • Sorunlu Hastalarda spinal yada epidural kateterin erken yerlestirilmesi: Acil bir durumda genel anestezi verilmesinden kacinmak icin obstetrik (ikiz gebelik yada preeklampsi) yada anestetik (beklenen zor hava yolu yada obezite) endikasyonlar varliginda erken (gerekirse dogum baslamadan yada anne henuz istemeden) spinal yada epidural kateter yerlestirilmesi dusunulmelidir.
  • Epidural Analjezi icin surekli Infuzyon secenekleri (CIE): Secilen analjezi/anestezi teknikleri hastanin ihtiyaclari, uygulayicinin tercih ve becerileri ve ortam kosullari ile uyumlu olmalidir. CIE hemdogum, hem de cikim esnasinda etkin analjezi saglar. Eger surekli epidural infuzyon icin bir lokal anestetik secildiyse, lokal anestetik konsantrasyonunu azaltmak, boylece motor blogu minimale indirmek ve analjezi kalitesini yukseltmek amaciyla bir opioid eklenebilir. Annede yeterli analjeziyi saglayacak sekilde mumkun olan en seyreltilmis lokal anestetik infuzyonlari kullanilmalidir (ornegin cogu hastada dogum analjezisi icin 0.125% bupivakainden daha konsantre bir bupivakain miktarina ihtiyac duyulmaz).
  • Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin tek doz uygulanmasi: Spontan vajinal dogum beklenirken Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin uygulanmasi belirli zaman kisitlamasi olsa da etkin bir analjezi saglayacaktir. Eger dogumun tahmini suresi spinal opioid etkin suresini asiyorsa veya cerrahiye gidis olasiligi yuksekse spinal tek enjeksiyon teknigi yerine kateter teknigi dusunulmelidir.
  • Kalem uclu Spinal igneler: Spinal tek doz verilmesi sirasinda kesici uclu igneler yerine kalem uclu ignelerin kullanilmasi dural ponksiyon sonrasi basagrisi riskini en aza indirecektir.
  • Kombine Spinal-Epidural Anestezi (CSE): CSE dogum icin etkin ve hizli bir analjezi saglayabilir.
  • Hasta Kontrollu Epidural Analjezi (PCEA): PCEA, belirli hizda devam eden surekli epidural infuzyonlari yerine daha az anestetik girisimlere ihtiyac gostermesi, kullanilan lokal anestetik dozlarini dusurmesi ve daha az motor blok saglamasi nedeniyle tercih edilebilir. PCEA kullanilirken bazal infuzyon verilmesi anestezistin tercihine kalmistir.

 

Kalmis Plasentanin Tahliyesi:Genelde, plasenta tahliyesi icin ozellikle tercih edilen bir anestezi secimi bulunmamaktadir. Ancak elbette ki eger calisan bir epidural kateter varsa ve hasta hemodinamik olarak stabilse epidural anestezi tercih edilebilir. Noroaksiyel anestezi uygulanmadan once hastanin hemodinamik durumu mutlaka incelenmelidir. Aspirasyon profilaksisi gerekirse dusunulmeli, sadeasyon yada analjezi dikkatli sekilde titre edilerek verilmeli, bu erken postpartum donemdeki olasi solunum depresyonu ve pulmoner aspirasyon riski degerlendirilmelidir. Maternal hemorajinin devam ettigi vakalarda endotrakeal entubasyon ve genel anestezi, noroaksiyel anesteziye ustunluk saglayabilir. Terbutalin sulfat yada inhalasyon ajanlari ile uterin relaksasyon yerine nitrogliserin alternatif olarak kullanilabilir. Bu durumda nitrogliserin iv yada dilati (olcumlu sprey vasitasiyla) olarak dusuk dozlarda baslanmali ve doz yavas yavas arttirilmali, boylece olasi hipotansiyondan kacinilmalidir.