Etiket: atelektazi

Etrafımızda giderek obezitenin yayıldığını, bizlere başvuran hastalarımızın daha büyük bir yüzdesinin kilolu olduğunu üzülerek farkediyoruz. Şişmanlık birden fazla organ sistemini –özellikle de kardiovasküler ve solunum sistemi- etkileyen bir hastalık. Biz de bu haftanın konusunu böyle hastaların anestezi idaresine ayırdık…. Ancak yine yazıyı tek seferde bitirmek mümkün olmadığından, bu hafta obezite nedenleri, ve sistemler üzerine etkisini; bir sonraki yazıda ise anesteziyi ilgilendiren farklılıkları tartışacağız….Yazıyı oluştururken yararlandığımız temel kaynak Lotia ve Bellamy tarafından hazırlanan derleme.

Obeziteyi sınıflamak için genelde vücut kitle indeksi  (Body Mass Index, BMI) kullanılır. Bu indeks kişinin kilosunun (kg cinsinden), boyun (m cinsinden) karesine bölümü ile elde edilir.

Buna göre

• BMI< 25 kg/m2 ise normal,

• 25-30 arası ise kilolu,

• >30 ise obez,

• >35 ise morbid obez,

• >55 ise süper morbid obez kabul edilir.

Mortalite ve morbidite özellikle sigara içenlerde BMI>30 olduğunda hızlı bir artış gösterir ve bu artış obezite süresiyle bağlantılıdır. Herhangi bir BMI değeri için, erkekler özellikle kardiovasküler istenmeyen olaylar açısından kadınlara kıyasla daha büyük risk taşırlar.  Obeziteyi tanımlamak için klasik olarak android veya jınekoid tipi yağ dağılımından bahsedilir. Jinekoid tipli yağ dağılımında, yağ daha fazla periferde (bacaklar, kollar ve kalçalarda) bulunur. Buna karşın android tipte yağ santral dağılım (intraperitoneal, özellikle karaciğer ve omentumda) gösterir. BMI dışında bel-kalça oranına bakılarak yağ dağılımı sınıflandırılabilir. Kadınlarda bu oranın 0.8, erkeklerde 1.0’in üstünde olması android dağılımı gösterir. Her ne kadar android dağılım erkeklerde daha yaygın gözlense ve daha yüksek mortalite ile ilişkili olsa da, her iki cinste de android veya jinekoid dağılım gözlenebilir. Kilo vermek her 2 cinstede riski azaltan önemli bir faktördür.

 Obezler, zayıf kişilere kıyasla daha fazla kalori alır ve daha fazla enerji harcarlar. Aslında vücut yüzey alanına göre bazal metabolizma hızı “normal”  kabul edilebilir. Ancak artan kilo ile beraber vücut yüzey alanı da artar ve böylece bazal metabolik hızın mutlak değerleri, zayıf kişilere kıyasla daha yüksek hale gelir. Buna bağlı olarak obezlerde hem daha fazla oksijen tüketimi, hem de daha fazla karbondioksit üretimi gözlenir.

 

Obezitenin sebepleri:

Obezite hem genetik, hem de çevresel pek çok nedenden kaynaklanır. İştah ve doyma arasındaki denge farklı humoral ve nörolojik kontrollerce sağlanır. Leptin, adiponektin, insülin, grelin ve peptid YY3-36 humoral mekanizma da etkin hormonlardır. Leptin ve adiponektin yağ hücrelerince üretilir ve seviyeleri yağ hücrelerinin toplam kütlesiyle doğru orantılıdır. Leptin doygunluğu sağlar ve yeme yada yemek arama gibi davranışları önemli ölçüde azaltır.  Obez hastaların pek çoğunda plazma leptin konsantrasyonu yükselmesine rağmen, leptine karşı duyarsızlık gözlenir. Dahası aşırı diyetle yağ hücrelerinde ani azalma, leptin seviyelerinde hızlı düşüşe ve artan iştahla, yemek arama davranışlarına neden olabilir.  Adiponektin leptine benzer bir göreve sahiptir ancak konsantrasyonları obezite ile artış göstermez. Hem leptin hem de adiponektin iştahtaki uzun dönemli değişiklikleri kontrol ederken, insülin hipotalamus üzerinde etki göstererek kısa dönemli değişiklikleri kontrol eder.

Leptin ve adiponektin dışında, yemek yeme sonucu gerilen mide duvarı grelin salgılanmasını baskılar. Grelinin baskılanması iştahı azaltır ve insülin duyarlılığını kontrol eder. Yine yiyecekler ince barsağa geçtiğinde salgılanan peptid YY3–36, doygunluğu sağlar.

 

Komorbidite:

Yağ dokusunun dağılımı:

Obezite hipertansiyon, dislipidemi, iskemik kalp hastalığı, diabet, osteoartirit, karaciğer hastalıkları ve astım gibi pek çok sorunla beraberdir. Yine morbid obezlerde uyku-apne sendromuna sık rastlanır. Daha az bilinen ancak bir o kadar tehlikeli olan bir sendrom da obezite-hipoventilasyon sendromudur. Hem obezite-hipoventilasyon sendromu, hem de uyku-apne sendromu genelde beraber rastlanan ve farkına erken varılmayan hastalıklardır.  BMI tek başına cerrahi veya anesteziye dair güçlüğü ya da komorbiditeyi tahmin etmede yetersiz kalır. Yağ dağılımı bu konuda daha iyi tahmin yapmamızı sağlar. Özellikle bel veya boyun kalınlığı BMI’a kıyasla kardiyovasküler hastalıklarla daha iyi korelasyon gösterir. Android tipte yağ dağılımı, abdominal cerrahiyi daha zor kılar, ayrıca bu tip bir yağ dağılımında boyun ve havayolu etrafındaki yağ birikimi artmıştır (buna bağlı olarak havayolu idaresi ve ventilasyon zorlaşır). Daha önce de bahsettiğimiz gibi kardiyorespiratuar risk ve diğer yandaş hastalıklar obezite süresi (‘yağ yılları’) ile doğru orantılıdır. Ancak sedanter yaşam tarzı var olan sorunları maskeleyebilir. Bu nedenle preoperatif değerlendirme bu hastalarda çok önemlidir.

 

Solunum Sistemi:

Uyku-apne sendromu (UAS) uykuda gerçekleşen faringeal kollapsa bağlı apneik epizodlarla karakterizedir; obstrüktif, santral veya karışık tipte olabilir. UAS insidansı obezite ve yaşla beraber artar. Ancak vakaların %95’ine tanı konulmamıştır. Tanı için uyku çalışmalarına ihtiyaç vardır. Sendromun karakteristik özellikleri:

1. Uyku sırasında sık apne veya hipopne epizodları (>5 epizod/saat veya >30 epizod/gün klinik olarak önemli kabul edilmektedir.) (Apneik epizod olarak tanımlanması için apnenin en az 10 saniye devam etmesi ve bu sırada kapalı bir havayoluna karşı devam eden bir solunum cabasının bulunması gerekir).
2. Horlama
3. Gündüz uyuklaması (özellikle konsantrasyon bozukluğu ve sabah başağrıları eşlik eder)
4. Patofizyolojik değişimler: hipoksemi (sekonder polisitemiye neden olur), hiperkapni, sistemik vazokonstriksiyon veya pulmoner vazokonstriksiyon (sağ ventrikül yetersizliğine neden olur)

UAS muzdaribi hastalarda özellikle medyal ve lateral pterigoidler arasında belirgin olmak üzere faringeal duvarda yağ dokusu artmıştır. Bu faringeal duvar kompliansında azalmaya ve özellikle negatif basınçla karşı karşıya kaldığında havayolunda kollapsa neden olur. Aynı zamanda havayolu geometrisi de değişmiştir, böylece havayolunun açık kalan kısmında eksen lateral yerine anteroposterior hale geçer. Buna bağlı olarak inspiryum sırasında gözlenen genioglossus kas tonusu artışı havayolu açıklığını sağlamada yetersiz kalır. Uzun dönemde UAS, solunum merkezinin duyarsızlaşmasına bağlı olarak solunumun kontrolünü etkiler; solunum hipoksik uyarıya daha bağımlı hale gelir ve tip II solunum yetersizliği gözlenir.

 

Obezite hipoventilasyon sendromunda da solunumun kontrolü etkilenir ve hastalarda ventilasyonda diurnal değişimler ve PaCO2’de artış gözlenir. Karbondioksit duyarlılığı ve solunum uyarısı kısmen leptin kontrolündedir. Yaşanan leptin duyarsızlığı, artan karbondiokside rağmen solunumun yeterince tetiklenmemesiyle sonuçlanır.  Pek çok anestetik ve analjezik ilacın da içinde bulunduğu depresan ilaçlar bunu iyice belirginleştirir.

 

Tüm bu etkilerin sonucunda dinlenme sırasında hipoksemiye eğilim artmıştır ve bu supin pozisyon ve anestezi ile iyice belirginleşir. Yine apne sırasında hızlı desaturasyona eğilim vardır.

Akciğer kompliansı, artmış pulmoner kan hacmi nedeniyle azalmıştır. Toraks duvarının etrafındaki yağ dokusunun ağırlığı, göğüs duvarı kompliansını azaltır. Küçük hava yolları kapanır, karın içeriğinin sefalada doğru yer değiştirmesi ve artmış intratorasik kan hacmi fonksiyonel reziduel kapasiteyi (FRC) iyice azaltır. FRC artan BMI ile hızla azalır ve  BMI>40 kg/m² olan hastalarda 1 litre ve altına iner. Benzer şekilde alveolar–arteriyel (A–a) oksijen gradyanı artan BMI ile artar. Boylece normal tidal ventilasyon esnasında FRC kapanma hacmine yaklaşır ve havayolunun kapanmasına, ventilasyon ve perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur. İntrapulmoner şant artar. Komplians azalması özellikle laparoskopik cerrahide pnömoperitonyumla iyice belirginleşir. Bazı yazarlar ters trendelenburg pozisyonunda solunum mekaniğinde iyileşme gözlese de, bu tüm yazarlar tarafından desteklenmemektedir. Havayolu direnci özellikle oturur pozisyondan yatar pozisyona geçildiğinde artmıştır. Tüm bunların sonucunda morbid obezitede artan bir solunum iş yükü gerçekleşir.

Hafif bir preoperatif P(A–a)O2 gradyanı ve şant fraksiyonu anestezi indüksiyonunda belirgin şekilde kötüleşebilir ve hastanın yeterli oksijenasyonu için yüksek FiO2 ve PEEP gereksinimi doğabilir. Azalmış toraks duvarı kompliansı ve diafragma tonusu, genel anestezi sırasında artmış ateletazi riski ve sekresyon birikimi hipoventilasyon veya apnedeki hızlı desatürasyona katkıda bulunur. Bu sorunlar postop dönemde de devam eder. Suplemental oksijen tek başına yetersiz kalabilir veya daha fazla atelektaziye neden olabilir.  

Hastalarda postür, solunum egzersizleri, fizyoterapi, hatta sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya BiPAP gerekebilir. Girişimlerin süresi hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanır.

 

Kardiovasküler Sistem:

Kan hacmi, kardiak debi, ventrikül iş yükü, oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi obezlerde artmıştır. Bu sistemik ve pulmoner hipertansiyona, sonrasında da kor pulmonale ve sağ ventrikül yetersizliğine neden olabilir.

Mutlak kan hacminin artışından hem renin-angiotensin sisteminin aktivasyonu, hem de polisitemi sorumludur. Dolaşım temel olarak yağ depolarının bulunduğu yataklarda artarken, serebral ve renal kan akımları nispeten değişmez.

Başlangıçta sol ventrikül dolumunda ve atım hacminde bir artış gözlenir. Sistemik hipertansiyon sıktır. Sol ventrikül dilatasyonu, artmış sol ventrikül duvar stresi ve hipertrofiye, sonrasında da azalan sol ventrikül kompliansına neden olur. Diastolik disfonksiyon ise bozulmuş ventriküler dolum ve sonuç olarak artmış sol ventrikül diastol sonu basıncı ile beraberdir. Artmış kan hacmi ile beraber bu, kalp yetersizliğine neden olabilir. ‘Obezite kardiyomiyopatisi’ (sistolik disfonksiyon) ise duvar hipertrofisi,  dilatasyona ayak uyduramadığında gözlenir. Dahası sol ventrikül yetersizliği ve pulmoner vazokonstriksiyon, pulmoner hipertansiyona ve sağ kalp genişlemesine yol açar. Toplam kan hacmi, kalp debisi, oksijen tüketimi ve arter basıncındaki bu artış aşırı yağ dokusunun metabolik ihtiyaçlarından kaynaklanır.

Obez hastalarda miyokardiyal hipertrofi ve hipoksemi, diüretik tedavisi sonrası hipopotasemi, koroner arter hastalığı, artmış katekolamin dolaşımı, uyku-apne sendromu ve kardiyak ileti liflerinin yağ ile infiltrasyonu nedeniyle aritmi gözlenebilir.  Yine bu hastalarda hiperkolesterolemi, hipertansiyon, diabet, düşük HDL kolesterol seviyeleri, fiziksel hareketsizlik nedeniyle iskemik kalp hastalığına sık rastlanır.

 

Diğer sistemler:

Obezite makroveziküler yağlı karaciğere neden olabilir. Bu değişiklik kilo verilmesiyle geri dönerken, tedavi edilmezse hepatosteatoz ve sirozla sonuçlanabilir. Bu hastalarda gastroözofagial reflüye ve hiatus hernisine sık rastlanır. Bu artmış gastrik salgı hacmi, düşük gastrik pH, artmış intraabdominal basınçla birleştiğinde aspirasyon riski yükselir. Yine insülin direnci ve diabet sıktır. Bu nedenle perioperatif dönemde sıkı glukoz kontrolü önemli fakat zordur. Peroperatif kilo kaybı perioperatif riski dramatik olarak azaltsa da, iyi planlı elektif cerrahi için bile hastaların kilo kaybında büyük bir başarı sağlanamaz.