Etiket: emboli

Anestezi ve Emboliler 3- Amniyotik Sıvı Embolisi

mukadder

Emboli üçlemesinin sonuncusu olan amniyon sıvısı embolisi (ASE) gebelerde kendini ani, derin ve beklenmeyen hipotansiyon, hipoksemi ve dissemine intravasküler koagülopati (DIC) tablosu ile belli eden acillerdendir. Dedhia’nın 2007 CEACCP dergisindeki derlemesinde belirtildiği gibi amniyotik sıvı, fetal hücreler, saç veya diğer debris materyalinin anne dolaşımına girmesi ile gercekleşir. Gerçek insidansı bilinmemekle beraber 1/8000 ila 1/80 000 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
ASE’li hastaların pek çoğu semptomların başlamasını takiben ilk saatte kaybedilmekte, yaşayanların %85 inde kalıcı nörolojik sekeller gözlenmektedir. Neonatal mortalite ise yaklaşık %70’dir.

Pek çok ASE (%70) doğum esnasında (%19 sezaryen ile, %11 vaginal çıkım sırasında) meydana gelir. Ancak ASE sadece doğuma özgü değildir, erken gebelik haftalarında, 2. trimester düşüklerinde, amniyosentez sırasında ya da kapalı abdominal travma sonrasında da bildirilmiştir.

Risk faktörleri:
Kanıtlanmış risk faktörleri bulunmamasına rağmen:
– ilerlemiş anne yaşı
– multipartite
– mekonyum ile boyalı amniyon sıvısı
– intrauterin fetal ölüm
– polihidramniyos
– güçlü ve sık ya da tetanik uterin kontraksiyonlar
– annede allerji veya atopi hikayesi
– koriyoamniyonit
– mikrozomi
– uterin rüptür
– plasenta akreata daha yüksek risk ile beraber gözükmektedir.

Patofizyoloji:
Amniyon sıvı embolisinde, amniyotik sıvının anne dolaşımına geçişi ya rüptüre olmuş membranlardan ya da uterustan venlere doğru bir basınç farkı oluştuğu zaman açık olan uterin veya serviks damarlarından gerçekleşmektedir. Her ne kadar plasentanın implante olduğu yerden giriş olabilse de, alt uterus segmenti veya endoserviksteki ufak yırtıkların ana giriş noktaları olduğu düşünülmektedir.
Patofizyoloji için eskiden inanılan anne dolaşımına zorla girmiş fetal doku veya amniyotik sıvının akut mekanik obstrüksiyon yoluyla pulmoner vazospazm, kalp yetersizliği, hipoksemi ve ölüme yol açtığıydı. Ancak daha sonra semptomların gelişiminde endojen immunomediyatörlerin salınımı suçlandı.
Gerçektenden de lanugo saçları, verniks caseosa, fetal epitel hücreleri, safralı mekonyum, fetal barsak musini ve trofoblastlar annede surfaktan, endotelin, lökotrien C4 ve D4, IL-1 ve TNF-alfa, tromboksan A2, prostaglandinler, araşidonik asit, tromboplastin, kollajen ve doku faktörü II, fosfolipaz A2 gibi pek çok biyokimyasal mediyatör salınımı ile birliktedir. Bu biokimyasal mediatörlerin birden fazla organ sistemini içine alan anafilaktoid bir reaksiyonun parçası olduğu düşünülmektedir. Hatta bazı yazarlar “akut peripartum hipoksi, hemodinamik kötüleşme ve koagulopati” ile giden tabloyu ASE değil, gebeliğin anafilaktoid reaksiyonu olarak tanımlamaktadır.

ASE için 2 ana evre tanımlanmaktadır:
Birinci evrede amniyotik sıvı ve fetal hücrelerin anne dolaşımına girmesi ile salınan biyokimyasal mediyatörler pulmoner arter vazospazmına ve sonrasında da pulmoner hipertansiyona neden olmaktadır. Bu artmış sağ ventrikül basınçları ve sağ ventrikül disfonksiyonuna, sonuçta da hipoksemi ve miyokardiyal ve kapiller hasarla sonuçlanan hipotansiyona neden olmaktadır. 1. evre yaklaşık 30 dakika sürmektedir.
İkinci evrede ise eğer hasta ilk evreyi atlatmışsa sol ventrikül disfonksiyonu ve pulmoner ödem gelişmekte, biyokimyasal mediyatörler dissemine intravasküler koagülopatiyi tetikleyip masif hemoraji ve uterin atoniye neden olmaktadır.

Semptomlar:
ASE’de nefes darlığı, siyanoz, hipotansiyon, disritmi, DIC ile maternal kollaps yaşanabilir. Ancak bazen klinik görüntü bundan daha hafif gözlenebilir. Sıklıkla öncesinde bir fetal distres yaşanır. Ana semptomlar dışında bazı ASE’ye has olmayan belirtilere de (örneğin kusma, titreme, gerginlik) rastlanabilir. Ayırıcı tanıda obstetrik nedenleri (eklampsi, plasental abrüpsiyon, peripartum kardiyomiyopati) ve obstetrik olmayan nedenleri (anafilaksi, pulmoner emboli, aspirasyon, septik şok, hemorajik şok, miyokard infarktüsü, ilaç toksisitesi, total spinal anestezi) düşünmek gerekir.

Sistemik Değişiklikler:

Hemodinami:
Amniyotik sıvı ve fetal hücreler hem sistemik hem de pulmoner vasküler yataktaki direnci arttırarak akut pulmoner hipertansiyona neden olurlar. Bu cevabı atlatanlarda sol ventrikül yetersizliği ve pulmoner ödem gelişir. Miyokard disfonksiyonunun nedeni pek bilinmemekle beraber ya başlangıçta yaşanan akut hipoksemiden ya da amniyon sıvısındaki doğrudan miyokard depresyonu yapan faktörlerden kaynaklanabilir. Endotelin gibi potent vazokonstriktörler, histamin, prostaglandin, seratonin, tromboksan ve lökotrienler gibi humoral faktörler miyokardial depresyona, kardiak debide azalmaya, pulmoner hipertansiyona ve DIC’e neden olabilir. Benzer mekanizmalar anafilaksi ve septik şokta da gözlenir.
Pulmoner Sistem:
Pulmoner vazospazm ve ventriküler disfonksiyon hızlı ve ağır bir hipoksemiye neden olur ki bu da kalıcı nörolojik hasarla sonuçlanabilir. Yaşayanlarda, başlangıçtaki akciğer hasarı genelde ARDS ile sonuçlanır.
Koagülasyon:
Önemli bir kanama olsun ya da olmasın, ASE yaşanan hastaların %83 kadarında DIC tablosu gelişir. Amniyotik sıvıda aktive koagülasyon faktörleri (II, V ve X) bulunur. Ayrıca doğrudan faktör X’u aktifleyerek trombosit agregasyonunu indükleyebilir, trombosit faktör III salınımına yol açarak tromboplastine benzer etki gösterebilir. Bunun dışında amniyotik sıvıda doku faktörüne benzer prokoagülan bir madde bulunduğu da öne sürülmektedir. Bu prokoagülan etki gösteren maddeler soyulmuş fetal deri, solunum, genitoüriner ve gastrointestinal sistem epiteli olabilir. Doku faktörü faktör VII’ye bağlanarak ekstrensek yolu harekete geçirir. Bu da faktör X’u aktifler. Sonuçta pulmoner yatakta koagülasyonun tetiklenmesiyle, bu bölgedeki trombin oluşumu vazokonstriksiyona, mikrovasküler tromboza ve vasküler endotelin salınımına yol açar. Endotelin miyometriyal ve miyokardiyal kontraktiliteyi daha da azaltır. Sonuçta masif hemoraji ve hemodinamik kollaps gerçekleşir.

Tanı:
ASE için patognomonik bir bulgu olmadığından, tanı sıklıkla diğer ayırıcı tanılar dışlanarak konur. Daha önce pulmoner vasküler yatakta fetal sküamöz hücrelerin görülmesi tanı koydurucu kabul edilmiş olsa da bunun artık ne hassas ne de özgül bir test olduğu düşünülmektedir. Ancak yine de yapılan bronkoalveolar lavajda (BAL) fetal sküamöz hücrelerin gözlenmesi tanıyı destekleyebilir.
Tanı için özgül olmayan testler:
– Arter kan gazı: Hipoksemi gözlenebilir.
– Akciğer grafisi: ARDS gelişmeden önce genelde pek bulgu vermez.
– EKG: Erken dönemde sağ ventrikül yüklenme paterni gösterebilir.
– Ekokardiografi: Sağ veya sol ventrikül disfonksiyonunu gösterebilir.
Daha özgül olan testler:
– Santral venöz kanda veya BAL’da

  • Sitolojik analizde: Pulmoner mikrovasküler kan örneği santral venöz kateter yerleştirilmiş olan hastalarda buradan veya pulmoner arter kateterinden alınabilir. Bunun için distal lumenden 10 mL kan çekilip, sonraki 2-3 mL kan örneği heparinlenerek nükleopor filtrelerinden geçirilip boyanır. Boyanmış örnekte fetal skuamöz hücrelerin nötrofillerle kaplı ve fetal saç ve musin içinde görülmesi önemlidir.
  • Sialyl Tn antijeni: Sialyl fetal ve erişkin intestinal ve üriner yollarında bulunan bir musin glikoproteindir. Mekonyumu oluşturan ana komponentlerden biridir ancak berrak amnion mayinde de bulunur. Özellikle antijen konsantrasyonu, ASE’de belirgin şekilde artar.
  • Çinko koproporfirin: Mekonyumu oluşturan ana maddelerden biridir.
  • Serum triptaz konsantrasyonları ölçülebilir.

Tedavi:
ASE’de tedavinin temel taşları erken ve hızlı resüsitasyon ve fetusun doğurtulmasıdır.
Oksijenasyon için entübasyon ve ventilasyon, CPAP veya PEEP uygulaması gerekebilir. Hemodinami için hızlı sıvı resüsitasyonu, bu sırada gebe uterusun basısını azaltmak için uterusun sola deviyasyonu, direkt etkili vazopresörler kullanılmalıdır. Kanamayı azaltmak için uterus tonusunu korumak ve bunun için gerekirse elle masaj, oksitosin infüzyonu, mizoprostol devam ettirilmelidir. Koagulopatiyi kontrol altına almak için plazma, kriyopresipitat, trombositler ya da rekombinant faktör VII düşünülebilir. Eğer annede kardiopulmoner arrest nedeniyle resüsitasyon uygulanıyorsa, annedeki sağkalımı arttırmak için cerrahi doğum 5 dakika içinde tamamlanmalıdır. Hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra yoğun bakım ünitesine transferi gerçekleştirilir ve burada steroidler, prostasiklin, nitrik oksit, hemofiltrasyon kullanılabilir.

Anestezi ve Emboliler 2- Yağ Embolisi

mukadder

Bu serinin ikinci derlemesi 2007 CEACCP kaynaklı. Yağ embolisi çok sık karşılaşmasak da sonuçları çok dramatik olan bir komplikasyon.

Yağ embolisi uzun kemik kırığı veya bir başka büyük travma sonrası, genellikle asemptomatik olarak akciğer parankimi ve dolaşımda yağ globüllerinin bulunması olarak tanımlanmakta. Yağ embolizmi sendromu ise yağ embolisi sonucu ortaya çıkan klinik belirti ve bulguları tanımlayan bir kavramdır. En sık uzun kemik ve pelvisin kapalı kırıklarında görülür. Tek uzun kemik fraktüründe %1-3 yağ embolisi sendromu görülürken, bilateral femur kırıklarında %33 oranında ortaya çıkmaktadır. Yumuşak doku travması, liposuction, kemik iliği toplanması gibi vakalarda da görülebileceği unutulmamalıdır. Genel olarak mortalite %5-15 dolayındadır.

Klinik Tablo:
Yağ embolisi sendromu tipik olarak travmadan 24-72 saat sonra görülmektedir. Ama 12 saat sonra, hatta 2 hafta sonra görülen vakalar da bildirilmiştir.

Klinik triadı
– Solunum değişikliği
– Nörolojik bozukluklar
– Peteşiyal döküntüdür.
Genellikle ilk klinik belirti dispne, taşipne ve hipoksemi şeklinde ortaya çıkan solunum değişiklikleridir. Bazı hastalarda olay solunum yetersizliğine ve ARDS’den ayrılması zor bir tabloya dönüşebilir. Uzun kemik kırığına bağlı yağ embolisi sendromu gelişen hastaların yarısında ağır hipoksiye bağlı mekanik ventilasyon gereksinimi doğmaktadır.
Hafif konfüzyon ve uyku eğiliminden ciddi konvülsiyonlara dek değişebilen nörolojik değişiklikler serebral embolizasyona bağlıdır. Genellikle respiratuar distresten sonra ortaya çıkar ve vakaların %86’sında görülür. En sık akut konfüzyona rastlanmakla beraber fokal nörolojik bulgular (hemipleji, afazi, apraksi, görme alanında daralma, anizokori) ortaya çıkabilir. Hemen hemen tüm nörolojik defisitler geçici ve reversibl karakterdedir.
Karakteristik peteşiyal döküntüler trombosit fonksiyonlarından bağımsız olarak, cilt kapillerlerinin embolizasyonu ve eritrositlerin damar dışına çıkması nedeniyle ortaya çıkar. %60 vakada görülmektedir. Peteşilerin yerleşimi konjunktivada, oral mukozada, vücudun üst tarafında, özellikle boyun ve aksilladır. İlk 36 saat içinde ortaya çıkar ve 7 günde tümüyle yok olurlar.
Yağ embolisi sendromunda ateş, taşikardi, miyokardiyal depresyon, sağ kalp yüklenme bulgularına ait EKG değişiklikleri, maküler ödem skotomları ile birlikte retinal eksüdalar (Purtscher’s retinopathy), DIC’e benzer koagülasyon bozuklukları, renal değişiklikler (oligüri, lipidüri, proteinüri veya hematüri) gibi bulgular da görülebilir. Bunların nedeni ya başlangıçtaki travmaya veya disfonksiyonel lipid metabolizmasına bağlı toksik mediyatörlerin salınımına bağlanmaktadır. Bu ek tablolar tanı koymada yardımcıdır.

Yağ embolisi nedenleri:
Travmaya bağlı
– Uzun kemik kırıkları
– Pelvis kırıkları
– Diğer ilik içeren kemiklerin kırıkları
– Ortopedik operasyonlar
– Yumuşak doku travmaları (kot kırığı olan veya olamayan toraks travması)
– Yanıklar
– Liposuction
– Kemik iliği toplanması ve transplantasyonu
Travma dışı
– Pankreatit
– Diabetes mellitus
– Osteomiyelit ve pannikülit
– Kemik tümörü lizisi
– Steroid tedavisi
– Orak hücre hemoglobinopatileri
– Alkolik (yağlı) karaciğer hastalığı
– Lipit füzyonu
– Siklosporin A çözücüsü

Patogenez:
Mekanizma tam bilinmemekle birlikte mekanik ve biyokimyasal nedenler sorumlu tutulmaktadır. Yağ embolisi ya bütünlüğü bozulan yağlı dokudan veya kemik iliğinden çıkan yağ globüllerinin travmatize bölgedeki kan dolaşımına geçmesi ile (mekanik) ya da plazmaya karışan toksik yağ ara ürünleri ile (biyokimyasal) ortaya çıkar. Olaydan her iki mekanizmanın birlikte (travmatize bölgeden açığa çıkan yağın biyokimyasal degradasyonu) sorumlu olduğunu düşünmek mantıklı olacaktır.

Mekanik yağ embolisi (mekanik teori):

Soldaki resimde şematik olarak tibia fraktüründe açılan damarlardan yağlı kemik iliğinin dolaşıma girişi görülmektedir. Bu sendromun en fazla ilik içeren uzun kemiklerin kırıklarında görülmesi buradan venöz dolaşıma geçen yağ miktarının fazla olmasına bağlanmaktadır. Ortopedik cerrahide sağ kalbe ulaşan ekojenik materyalin saptanması mekanik teoriyi desteklemektedir. Emboli pulmoner arter ve sağ kalp basınçlarındaki artışa ve yağlı materyalin patent foramen ovale (PFO) yolu ile sistemik dolaşıma geçip paradoks emboliye neden olması ile sonuçlanacaktır. Bazı çalışmalarda PFO olmaksızın sistemik dolaşımda embolik materyal gösterilmiştir. Yüksek sağ ventrikül basıncının embolize yağ zerreciklerini pulmoner kapillerlerden iterek sistemik dolaşıma sürüklemesi buna neden olabilmektedir. Ancak bu teori sendromun travmadan 24-72 saat sonra görülmesini açıklamaya yetmemektedir.

 

Toksik ara ürünlerin üretimi (biyokimyasal teori):
Bir çok mekanizma düşünülmekle birlikte en fazla kabul göreni embolize yağın plazmada serbest yağ asitlerine (SYA) degradasyonudur. Kemik iliğindeki doğal yağ akut akciğer hasarı yapmamakla beraber, hidroliz ürünü SYA’nin hayvanlarda ARDS oluşturduğu gösterilmiştir. SYA kardiyak kontraktilite bozukluğu ile de ilişkilidir. Bazı hastalarda plazma lipaz konsantrasyonu yükselmektedir.
Akut hastaların serumlarının şilomikronları, düşük-dansiteli lipoproteinleri ve nütrisyonel yağ emulsiyonlarının liposomlarını agglutine etme kapasitesine sahip olduğu gösterilmiştir. Gene bu hastalarda yüksek olan C-reaktif protein lipit agglutinasyonundan sorumludur ve non-travmatik yağ embolisi sendromlarında rol alıyor olabilir. Sendromun başlamasındaki gecikme bu toksik metabolitlerin oluşması için gerekli süre ile açıklanabilir.

Tanı:
Tanı genellikle klinik bulgulara dayansa da biyokimyasal değişiklikler yararlı olabilir. En sık kullanılan Gurd’un majör ve minör tanı kriterleridir:
Majör
– Aksiler veya subkonjunktival peteşiler
– FiO2=0.4 ile hipoksemi (PaO2 60 mmHg’nin altında)
– Hipoksemi ile uyumsuz SSS depresyonu
– Pulmoner ödem
Minör
– 110 atım/dak’dan az taşikardi
– 38.5 °C’dan az ateş
– Fundoskopide retinada emboli varlığı
– İdrarda yağ bulunması
– Açıklanamayan ani Hct veya trombosit düşüşü
– Artmış sedimentasyon
– Balgamda yağ globülleri

Padhi ve ark.’nın bildirdiği bir vakadan alınmış soldaki resimde göğüs duvarındaki peteşiyal döküntü izlenmektedir.


 

 

 

 

Majör kriterler klasik triada dayanmakta ve klinik tanı solunum yetersizliği, nörolojik bozukluk ve peteşilerin varlığında konulmaktadır. Peteşial döküntü patognomonik olmakla beraber %20-50 vakada bulunmaktadır. Tanı için en az 1 majör ve 4 minör kriter bulunmalıdır.

Kriterlerin güvenirliği tartışmalı olduğundan tanıda yalnız solunum yetersizliğine dayanan Lindeque kriterleri‘nin kullanılması öne sürülmüştür:
– 8 kPa altında devam eden PaO2
– 7.3 kPa’in üzerinde kalan PCO2 veya 7.3’ün altında pH
– Sedasyona rağmen 35 soluk/dak üzerinde seyreden solunum sayısı
– Artmış solunum işi: dispne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, taşikardi ve anksiyete

Yakın tarihte tanı için Schonfield kriterleri olarak adlandırılan semi-kuantitatif yağ embolisi indeksi ortaya konmuştur. Pozitif tanı için skorun 5’in üzerinde olması gereklidir:
– Peteşi 5
– Akciğer grafisi değişiklikleri (yaygın alveoler infiltratlar) 4
– Hipoksemi (PaO2’nin 9.3 kPa’in altında olması) 3
– Ateş (38.5 °C’nin üzerinde) 1
– Taşikardi (120 atım/dak üzerinde) 1
– Taşipne (30 soluk/dak’nın üzerinde) 1

Açıklanamayan anemi %70 hastada, trombositopeni %50 hastada saptanmaktadır. Kemik kırıklarından sonra artan serum lipaz düzeyi genellikle yanıltıcıdır. İdrar, kan ve balgamın Sudan veya yağ kırmızısı ile sitolojik incelemesinde makrofajlar içinde veya serbest yağ globülleri görülebilir. Kan lipit düzeyi sendromun şiddeti ile bağıntılı olmadığından bilgi vermez. SYA’nin kalsiyumu bağlaması nedeniyle hipokalsemi ve yüksek serum lipaz düzeyleri de bildirilmiştir.
Radyolojik bulgular tanımlanmış olsa da hiç biri tanı koydurucu değildir. Akciğer grafisi başlangıçta normal iken solunum yetersizliği ile beraber bazı hastalarda infiltrasyonlar, perifer ve tabanlarda belirgin olan konsolidasyonlar olabilir. Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde subsegmental perfüzyon bozukluğu ve normal ventilasyon izlenir.
BT’de septal kalınlaşmalı opasiteler, hastalığa özel sentrinodal ve subplevral nodüller (alveoler ödem, mikrohemoraji ve iskemi/sitotoksisiteye sekonder inflamatuar cevap göstergesi) görülebilir. MR’da yüksek dansiteli T2 sinyalleri olması nörolojik bozuklukla koreledir.
Hussain ve ark.’nın bildirdiği fatal seyirli bir yağ embolisi vakasına ait filmlere bakmanızı öneririm.
Tedavi ve Korunma:
Spesifik bir tedavisi olmayan bu sendromda korunma, erken tanı ve yeterli semptomatik tedavi çok önemlidir. Destek tedavinin kapsamında oksijenasyon, ventilasyon, stabil hemodinaminin sağlanması, gerekirse kan ürünlerinin kullanımı, hidrasyon, derin ven trombozu ve strese bağlı gastrointestinal kanama profilaksisi yer alır.
Kırıkların erken immobilizasyonu ve operasyonu emboli insidansını azaltır. Ortopedik operasyonlarda kemik içi basınç artışının sınırlanması yağın damar içine girişini azaltacaktır. Kemik medullasına delik açılıp basıncın azaltılmasının majör embolik olayları çok azalttığı gösterilmiştir. Sementsiz fiksasyon ve benzeri metodik önlemlerin de emboli riskini azalttığı bilinmektedir.
Bazı çalışmalarda insidensi ve sendromun şiddetini azalttığı gösterilmiş olmakla beraber kortikosteroid profilaksisi tartışmalıdır. Yüksek emboli riski olan hastalarda steroid profilaksisi anlamlı olabilir (metilprednizolon 1.5 mg/kg iv, 8 saat arayla, toplam 6 doz).
Bazı çalışmacılar tedavide de steroidleri önermektedir. Muhtemelen etki mekanizması anti-inflamatuar etkiye bağlı perivasküler hemoraji ve ödemin azalmasıdır. Ancak bu konuda yeterli çalışma yoktur. Aspirinin kan gazlarını düzelttiği, koagülasyon ve trombosit sayısı üzerine olumlu etki ettiği bildirilmiştir. Heparin lipaz aktivitesini arttırarak lipemik serumu temizlemektedir; bu etkisi nedeniyle tedavi için önerilmektedir. Ancak lipaz aktivasyonu SYA artışı ve bunların patogenezdeki rolü açısından potansiyel tehlike yaratabilir. Ayrıca travmada kanama riskini de beraberinde getirdiği dikkate alınmalıdır.

Anestezi ve Emboliler 1- Gaz Embolisi

mukadder

 Anestezi sırasında emboliler acil müdahaleyi gerektiren ciddi komplikasyonlar. Subklinik embolilerin her zaman fark edilmemesi, büyük embolilerin ise nadir olması nedeniyle ”seyrek olarak embolizasyon ile karşılaşıyoruz” zannetsek de insidansları aslında çok düşük değil. Emboliler gaz, yağ ve amniyos sıvı embolisi şeklinde karşımıza çıkmakta. Sıra ile bunların hepsine değinmek üzere bugün Webber’in anestezide gaz embolisi üzerine bir derlemesi ile başlayacağız.
Gaz embolisi hava, azot protoksit, karbondioksit gibi gazların damar sistemine geçişi olarak tanımlanan iyatrojenik bir problemdir. Daha sık karşılaşılanı venöz hava embolizmidir (VHE). Arteryel hava embolisinde (AHE) ise kalp defektleri veya transpulmoner şantlardan sistemik dolaşıma hava geçişi olur ve paradoksik hava embolisi (PHE) olarak adlandırılır. VHE ile AHE’nin kliniği ve etkileri farklıdır. Fark edilmez veya tedavisiz bırakılırsa fatal seyredebilirler.
Patofizyoloji:
Venöz sisteme geçen herhangi bir miktar hava öncelikle sağ atriuma oradan da sağ ventriküle taşınır. Burada emboli 3 ana mekanizma ile kardiyovasküler fonksiyonu etkiler:

  1. Hava kilidi (air lock): Daha çok büyük hava embolilerinde söz konusu olan, havanın sağ ventrikül pulmoner çıkış yolunda obstrüksiyona neden olması. Hava daha yavaş infüzyon halinde venöz sisteme girdiğinde pulmoner arteriollerde birikir, pulmoner arteryel hipertansiyona ve buna bağlı sağ ventrikül yetersizliğine yol açar.
  2. Mikroemboliler halinde sistemik dolaşıma giren hava pulmoner arteriyollerde obstrüksiyon oluşturur, ayrıca hava zerreciklerinin etrafında oluşan fibrin ağına nötrofiller, eritrositler, yağ globülleri ve trombositler takılır. Bu oluşum bazal membranda hasar oluşturarak permeabilite artışı ve pulmoner ödeme yol açar.
  3. Sadece büyük embolilerde görülen PHE eskiden yalnız patent foramen ovalede (erişkinde sıklığı %27) görüldüğü düşünülmekteydi. Artık transpulmoner şantlarda sağ kalpte havayı pulmoner dolaşımdan sol kalbe itecek kadar basınç varsa PHE’e neden olduğu bilinmektedir. Pulmoner arter basıncındaki herhangi bir artış havanın arteryel dolaşıma doğru yönlenmesini kolaylaştıracaktır.

Arteryel sisteme giren hava çoğu organ tarafından iyi tolere edilmekle birlikte oksijen tüketimi yüksek beyin, kalp gibi organlar arteryel emboliye bağlı hasara yatkındır. End-arteriyoler tıkanma hava zerresinin distalinde hipoperfüzyon ve hipoksiye neden olur. Hücre hasarı dokuda ödeme neden olarak oksijenasyonu daha da azaltır.

Etyoloji:
Havanın venöz sisteme girmesi için gaz kaynağı, gaz ile ven arasında bir bağlantı ve gazın içeri girmesi için basınç gradyenti gereklidir. Sonuç giren hava miktarına, giriş hızına ve hastanın o andaki pozisyonuna bağlıdır. Ayrıca türün ve cüssenin de önemli olduğu bilinmektedir. Köpeklerde hızlı verilen 7.5 ml/kg hava ölüme neden olurken tavşanlarda bu değer 0.55 ml/kg’dir. Çocukta ventrikül volümü küçük olduğundan aynı hava volümü erişkine oranla daha ciddi etkilere neden olacaktır. Yavaş infüzyon halinde giren hava, bir yandan da absorbe edildiğinden örneğin köpekler birkaç saat içinde 1400 ml hava girişini tolere etmektedirler. İnsanların tolere ettiği hava embolisi miktarını tahmin etmek zordur. PHE’de küçük miktarlar kardiyovasküler ve/veya nörolojik semptomlara neden olmaktadır. 100-300 ml (ortalama 1 ml/kg) volüm fatal olabilir. 14 G kanülden 5 cm basınç farkı olduğunda 100 ml/ saniye hava girebildiği gösterilmiştir.

VHE görülen girişimler:
Nöroşirurji: kraniyotomi (özellikle oturur pozisyon), spinal cerrahi
Ortopedi: artroplasti, artrografi
Obstetrik: Sezaryen, gebeliğin sonlandırılması, plasentanın çıkarılması
Baş-boyun cerrahisi: Laser girişimleri dahil operasyonlar
İntravasküler kateterler: Santral venöz kateter takılması, diskonneksiyonu, sıvı setlerinde hava olması
Diğer: Laparoskopi, endoskopi, pozitif basınçlı ventilasyon, hidrojen peroksit

AHE görülen girişimler:
Arteryel sisteme direkt hava girişi: Kardiyak cerrahi, kardiyopulmoner bypass, anjiografi, karotid endarterektomi, laparoskopi, dekompresyon hastalığı
PHE: İntrakardiyak şant, transpulmoner şant

Oturur pozisyondaki kraniyotomilerde hava embolisi insidansı %100, sezaryende %40, artroplastide %30, anterior servikal dissektomide %10 olarak bildirilmektedir.

Klinik:

  • VHE: Volüm ve hıza göre klinikte fark edilmeyenden fatal olana dek farklı şiddette etkiler görülür. Hızlı ve yüksek volümde giren hava apne, hipoksi ve kardiyovasküler kollaps yapar. Daha yavaş hava girişinde hasta baş dönmesi, solunum güçlüğü, tık nefeslik, göğüs ağrısı ve ölüm hissi gibi şikayetler dile getirir. Pulmoner dolaşımdaki %10’luk obstrüksiyon gasping refleksini uyarır ve bu da sağ atrial basıncı azalttığından dolaşıma hava emilimini arttırır.
    Belirgin embolizm taşipne, taşikardi ve hipotansiyona neden olur. Beraberinde mental durum değişikliği, bilinç düzeyinde azalma veya fokal nörolojik defisit bulunabilir. Kalp oskültasyonunda klasik ‘‘değirmen taşı’’ üfürümü duyulur. Pulmoner ödem daha sonra gelişebilir.
    Fizyolojik ölü boşluk ve intrapulmoner şant artışına bağlı olarak end-tidal CO2 düşer. Arteryel O2 satürasyonunda düşme, EKG bozuklukları (taşiaritmi, A-V blok, sağ ventrikül yüklenme bulguları, ST segment elevasyon veya depresyonu, non-spesifik T dalgası değişiklikleri) görülür. %25 vakada santral venöz basınç, %50 vakada pulmoner arter basıncı yükselir. Kan gazındahipksemi, daha nadir olarak da hiperkarbi izlenir. Akciğer grafisi başlangıçta normal iken daha sonra non-kardiyojenik pulmoner ödem bulguları görülebilir.
    Semptom ve bulgular ön planda solunumsal ise ayırıcı tanıda pulmoner embolizm, pnömotoraks, bronkospazm ve pulmoner ödem, kardiyovasküler ise ayırıcı tanıda kardiyojenik şok, hipovolemi,miyokardiyal yetersizlik ve septik şok dikkate alınmalıdır.
  • AHE:
    Koroner arterlerde hava göğüs ağrısı, hipotansiyon, disritmi, miyokardial depresyon ve kardiyak arreste kadar varabilen ventriküler yetersizliğe neden olur.
    Serebral hava embolisinde giren volüm ve etkilenen beyin bölgesine göre klinik değişir. Giriş hızlı ise baş ağrısı, konfüzyon ve minör motor güçsüzlükten, tam dezoryantasyon, hemiparezi, konvülsiyon, bilinç kaybı ve komaya dek semptom verebilir. Asimetrik pupiller cevap, beyin sapı bulguları (respiratuar patern değişikliği, disritmi, dolaşım yetersizliği) olabilir. Anestezi alanlarda uyanma gecikebilir. Hava zerrecikleri retinada görülebilir. BT veya MR’da intraserebral hava ve ardından serebral infarkttan ayrımı zor olan hipodens lezyonlar gözlenebilir.

Korunma
Hava embolisi yüksek ameliyatlarda önceden önlemlerin alınması ve uygun monitorizasyon önemlidir. Tüm ekibin iyi kooperasyonu şarttır. Patent foramen ovale (PFO) varlığında yüksek riskli operasyonlar uygulanmamalıdır. Yüksek riskli operasyonlardan önce hastalarda PFO varlığının araştırılması önerilmektedir. Çalkalanmış bir serum fizyolojiğin iv enjeksiyonu sonrası transkranyal doppler ile orta serebral arterde hava gözlenmesi yatak başında uygulanabilecek bir metottur.
Operasyon alanı ile sağ atrium arası yükseklik azaltılıp, hastanın kardiyak durumu elveriyorsa sağ atriyal ve santral venöz basınç arttırılarak, negatif basınç farkı oluşumu azaltılmalıdır. Bunun için iv sıvı yüklemek, riskli dönemlerde juguler venöz bası uygulamak, PEEP ve antişok pantolonlar gibi venöz basıncı arttıracak önlemler alınabilir.
Oturur pozisyondaki kranyotomide PEEP uygulaması önerilmemektedir, zira:
Sağ atriyum basıncını yükseltmek için çok yüksek PEEP gerekmektedir. 10 mmHg’lık PEEP embolize havanın superior vena cava’da veya internal juguler venlerde göllenmesine neden olarak kalbe ulaşma olasışığını azaltmaktadır.
PEEP sağ atriyal basıncı soldakine oranla daha fazla arttırıp PFO varlığında PHE riskini arttırabilir.
Ameliyatta hemostaza dikkat edilmeli venöz dolaşımın atmosferik basınca açık olma süresi kısaltılmalıdır. Kateter takılırken kateter bölgesindeki venöz basınç sağ artriyum basıncından yüksek tutulmalıdır (baş aşağı pozisyon verilmelidir!). Venöz hatlarda hava kalmamasına özen gösterilmelidir.

VHE’nin Tanısı
Klinik indikatörler VHE’nin geç bulgularıdır ve spesifik değildirler. Monitörler daha sensitif olmakla birlikte yanlış pozitiflik verebilirler. End-tidal kapnografi ve prekordiyal doppler en duyarlı kombinasyondur. Ama hiç biri VHE için spesifik değildir. Transösofageal ekokardiyografi (TEE) en sensitif ve spesifik monitördür. Hem VHE hem de PHE’i görmek için iki boyutlu 4-boşluk görüntüsü alacak şekilde yerleştirilmelidir. Pulmoner arter veya santral ven kateteri ile invazif monitorizasyon VHE’i ani basınç artışı şeklinde gösterir. Santral venöz kateter ayrıca girmiş havanın aspirasyonu için de kullanılabilir. Monitorizasyon yöntemleri ve tanı değerleri için tablo 1’e bakınız.
Üstteki BT’de sağ ventrikül ve pulmoner arter içinde hava imajı görülmektedir.
Tablo 2’de VHE riskine göe operasyonların sınıflaması, monitörizasyon ve önlemler özetlenmektedir.

VHE’de Tedavi
Hemen %100 O2 verilmeli ve resüsitasyon (ABC) kurallarına göre harekete geçilmelidir. Daha fazla hava girişini engelleyecek ve yarattığı mekanik obstrüksiyonunun üstesinden gelecek önlemler alınmalıdır.

Daha fazla havanın girişini azaltacak önlemler
Cerrah alanı serum fizyolojik ile doldurmalı ve yara ağzına bası uygulamalıdır. Alandaki veöz basınç arttırılmalıdır:

  1. Mümkünse sağ atriyum hizasının altında kalacak şekilde pozisyon verilmesi
  2. İv sıvı yüklenmesi
  3. Valsalva manevrası ile intratorasik basıncın arttırılıp venöz dönüşün azaltılması.

Juguler venöz kompresyon serebral venöz basıncı arttırıp baştan venöz dönüşü azaltır. Ayrıca cerrahın hava giriş yerlerini görmesini de sağlar. Gaz girişi kaynağı varsa (örn. Laparoskopik cerrahide) hemen kapatılmalıdır.

Emboli boyutunun küçültülmesi
Azot protoksit azottan 34 kez daha erirliğe sahiptir; hava zerresinin içine girerek boyutunu büyütür. Dolayısı ile N2O hemen kesilip %100 O2 verilmelidir. Böylece PaO2 artacak ve hava zerresinden azotun dışarı difüzyonu ve alveole geçişi (azotun yıkanması, washout) kolaylaşacaktır.
Sağ atriyuma yerleştirilmiş santral venöz kateterden havanın aspire edilmesi de mümkün olabilir. Kateterin ucu ideal olarak atriyum içinde v. Cava superior girişinin 2 cm altında olmalıdır. Kateter riskli cerrahiden önce takılmalı ve pozisyonu radyolojik olarak kontrol edilmeli veya takarken EKG kontrolü yapılmalıdır (kateter ilerletilirken ucundan alınan EKG trasesinde P dalgası giderek büyür). Ancak hava embolisi olduğunda kateter yerleştirmek için resüsitasyonun gecikmesine izin verilmemelidir. Ucunda çok deliği olan kateterler daha etkili aspirasyon sağlarlar. Ancak kateter ucu hava kilidinin içinde değilse havanın aspirasyonunda efektif olmayacaktır; çok delikli kateterlerde bir deliğin havanın içinde olma olasılığı artmaktadır. Pulmoner kateterlerde lümen dar olduğundan hava aspirasyonunda efektif olmayacaklardır. Eğer varsa hiperbarik oksijen tedavisi düşünülmelidir, ama transfer öncesi hastanın durumu stabil edilmelidir.

Mekanik obstrüksiyonun giderilmesi
Durant pozisyonu (sol lateral dekübitus) hava kilidinin sağ ventrikül çıkış yolunun üst tarafına doğru yer değiştirmesini sağlayabilir.Trendelenburg pozisyonunun da benzeri bir etkisi vardır. Pulmoner vasküler rezistansın arttığı vakalarda kontraktiliteyi arttırıp kalp debisi ve kan basıncını yükseltmek için inotroplar işe yarayacaktır. Masif embolide kardiyopulmoner bypass’ın devreye sokulması hayat kurtarıcıdır. Pulmoner arterdeki hava torakotomi ile de uzaklaştırılabilir.

AHE tedavisi
İlk yapılacak tedavi resüsitatif uygulamalardır (ABC). Hava giriş yeri bulunup girişin devamı önlenmelidir. Seçilmiş tedavi metodu hiperbarik oksijendir. Oklüde bölgenin distaline O2 sunumunu arttırır, doku hiperoksisi sağlar ve embolinin içine oksijen girişi ve dışarı azot çıkışı için gerekli yüksek basınç farkını yaratır. Heparin ile antikoagülasyon ve kortikosteroidler günümüzde önerilmemektedir. İntravenöz lidokain yararlı olabilir ancak etkinliği kanıtlanmamıştır.