Etiket: graft versus host

Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri

tulay

“En güvenli transfüzyon hiç yapılmayan transfüzyondur!”

Güncel Anestezi’de kan ürünü kullanımı ve komplikasyonlarına ilişkin yazılara daha önce yer vermiştik. Kan ve kan ürünü kullanımı konusunda kanıta dayalı tıp uygulamaları sayesinde transfüzyon tıbbında pek çok olumlu gelişme olmakla beraber, ciddi problemler hala sürmektedir. Bu nedenle gene transfüzyonla ilgili bir konuya değineceğiz. Anesthesiology Eylül 2011 sayısında kan transfüzyonlarına bağlı nonenfeksiyöz risklere ve bunları azaltmak için uygulanabileceklere dikkat çeken geniş bir derleme yayınladı. Bu derlemeden geniş bir bölümü sunacağız:

Her yıl volonter donörlerden milyonlarca ünite kan ve kan ürünü alınmaktadır. Bunların çoğu tekrar kan veren kişilerdir; kan alma işlemi genellikle devlete bağlı kan bankalarında gerçekleşmektedir. Kan ürünleri için milyonlarca lira harcanmaktadır. Son yıllarda görülen edinsel immün yetersizlik sendromu epidemisi ve Creutzfeldt-Jakob salgını transfüzyon tıbbında reforma yol açmış ve transfüzyona bağlı enfeksiyöz komplikasyonlar azalmıştır. Transfüzyonla bulaşma riski Amerikan Kızılhaç verilerine göre HIV için 1:2.135.000, hepatit C için 1:1.935.000, hepatit B için 1:205.000 olarak verilmektedir. Buna karşılık bakteri kontaminasyonu olmuş kan transfüzyonuna bağlı sepsis, transfüzyonun enfeksiyöz kökenli mortalite ve morbiditesinde başı çekmektedir. Bakteriyal kontaminasyon sıklığı trombositlerde ortalama 1:25.000, eritrositlerde 1:250.000 ünitedir. FDA verilerine göre transfüzyona bağlı mortalitenin %12’si sepsise bağlı ortaya çıkmaktadır. İmmün globulin veya nükleik asit nötralizasyonu ile patojen sayısının azaltılması transfüzyona bağlı sepsisi azaltabilir; ancak yüksek maliyet ve işlenmiş ünitelerin etkinliği ile ilgili şüpheler nedeniyle ABD’de uygulanması ertelenmiştir.

Transfüzyonla bulaşma oranları düştükçe dikkatler insidans ve morbiditeleri artan nonenfeksiyöz komplikasyonlara yoğunlaşmaya başlamıştır. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonuna bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (transfusion-related acute lung injury,TRALI) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturmaktadır.

Kanıta Dayalı Uygulamalar

Transfüzyon sonrası sürvinin artışını gösteren randomize kontrollü serilerin olmamasına rağmen, kan transfüzyonu halen pek çok klinik durumda uygulanması kabul gören bir tedavidir. “Transfüzyon yapmalı mıyız?” sorgulaması yerine çalışmalar éNe zaman transfüzyon yapmalıyız?” sorusuna cevap aramaktadır. Bir takım çalışmalar kan ürünlerinin ölüm riskini arttırdığını göstermektedir.

Eritrosit transfüzyonu için primer endikasyon hemorajik şoka bağlı hemodinamik instabilitedir. Ancak toplam tüketilen eritrositlerin %20’sinden azı bu amaçla kullanılmakta, çoğu hemodinamik stabil kritik hastalarda aneminin tedavisi için verilmektedir. Kritik hastalarda konservatif ve liberal transfüzyon eşiğinin çoğu vakada eşdeğer olduğu, daha az kritik vakalarda ise konservatif kalmanın yararlı olabileceği gösterilmiştir. Aktif iskemik kardiyovasküler hastalık veya sepsiste liberal transfüzyon eşiği kabul edilebilir, ancak transfüzyon hematokrit yerine mikst venöz oksijen satürasyonuna göre titre edilmelidir.

“The American Association of Blood Blanks” plazma transfüzyonu ile ilgili bir panel düzenlemiştir. Buradan yapılan öneriye göre plasma transfüzyonu masif transfüzyonda (>10 Ü/gün olarak tanımlanmaktadır) uygulanmalıdır. Plasma:eritrosit oranı>1:3 travma hastalarında mortaliteyi azaltmaktadır; ancak optimal oran kesinleşmemiştir. Rutin cerrahide masif transfüzyon yapılmadığı sürece plazma kullanımı endike değildir. Plazma genellikle varfarin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için kullanılmakla beraber bu kullanımı destekleyici kanıtlar kısıtlıdır. Plazma kullanımı aktif intrakranyal kanamada önerilmektedir; ancak hayatı tehdit eden örneğin gastrointestinal kanama gibi durumlarda bu geri döndürmenin yararı bilinmemektedir. Koagülopatinin, ağır aneminin veya aktif kanamanın olmadığı durumlarda yapılan transfüzyon mortaliteyi arttırdığından endike değildir.

Trombosit transfüzyonunun tipik endikasyonu kanama profilaksisi veya tedavisindir. Trombositopeniklerde veya disfonksiyonal trombositi olan hastalarda profilaktik kullanım yaygın olmakla beraber, uygun eşik değerler belirlenmeye gerek duyulmaktadır. Cerrahi girişimler öncesi trombosit transfüzyonu eşiği olarak kullanılan değerler ampiriktir. Kanama riski ve sonuçları hesaba katılmalıdır; risk nöroşirurji ve göz cerrahisinde yüksek, santral venöz kateter yerleştirmek için düşüktür. Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz komplikasyonların dışında trombosit transfüzyonu  izleyen trombosit transfüzyonlarına yanıtsızlıkla da sonuçlanabilir.

Protrombin kompleksi konsantreleri, kriyopresipitat, rekombinan F VII, aminokaproik asit, traneksamik asit vb gibi prokoagülan ürünler özel klinik durumlarda endike olmakla beraber bu derlemede bunlara değinilmemiştir.

Kan ürünü kullanımını minimale indirmek bunlara bağlı morbiditeleri azaltmanın en iyi yoludur. Kullanımı azaltmak için flebotomiyi azaltmak, daha küçük tüplerler kullanmak, eritropoetin gibi farmakolojik ajanların kullanımı, sentetik kan ürünleri veya oksijen taşıyıcıların kullanımı gibi uygulamalar yapılabilir. 

Transfüzyonun Nonenfeksiyöz Riskleri

Febril Tranfüzyon Reaksiyonları

Transfüzyon sırasında veya takip eden 3 saat içinde görülen, sepsis veya hemolitik reaksiyon ile açıklanamayan 1 derece C’lik bir ısı yükselmesi olarak tarif edilebilir. İnsidansı değişken bildirilmekle beraber veriler eritrosit süspansiyonlarının lükoredüksiyonu ile sıklığının düştüğünü göstermektedir. Eritrosit transfüzyonları için bu oran takriben 1:330, trombosit transfüzyonları için ise 1:20 olarak verilmektedir. Febril transfüzyon reaksiyonlarında titreme, ürperme ve rahatsızlık hissi görülebilir. ABD’de yapılan transfüzyonların % 50’sinde asetaminofen ve difenilhidramin premedikasyonu kullanılmaktadır; ancak bu uygulamayı doğrulayacak yeterli kanıt bulunmamaktadır. Konu ile ilgili yapılan az sayıdaki prospektif randomize çalışmada da çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Cochran derlemesi premedikasyonun febril veya allerjik nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu risklerini azaltmadığını bildirmiştir. Febril reaksiyonların tedavisi transfüzyonun kesilmesi, destekleyici bakım ile antipiretik tedavi uygulamasını içermektedir.

Transfüzyona Bağlı Dolaşım Yüklemesi (Transfusion-associated Circulatory Overload, TACO)

Kan ürünlerinin transfüzyonu, hidrostatik pulmuner ödem olarak kendini gösteren bir dolaşım yüklemesine sebep olabilir ki bu da TRALI’de görülen pulmoner vasküler permeabilite artışından ayırdedilemez. Hastalarda dispne, taşipne, juguler venöz distansiyon ve yükselmiş sistolik kan basıncı gözlenir. TACO’nun görülme sıklığı % 1-10 arasındadır; ancak bu hasta popülasyonuna ve patolojinin farkedilmesine göre değişmektedir. Ayrıca TACO için uzlaşılmış bir tarifin olmaması klinik araştırmalar için engel oluşturmaktadır. Transfüzyon ile bağlantılı pulmoner ödemin bir sürü vakasında TRALI’deki nonkardiyojenik pulmoner ödemin ve TACO’daki pulmoner ödemin bir birleşimi görülmektedir. Bunları bir birinden ayırmak güç olabilir; ancak teşhisi kolaylaştırmak için algoritmalar yayımlanmııştır. (şekil1). Teşhis için, ekokardiyografi, B-tipi natriüretik pepdid konsantrasyonu, sağ kalp kateterizasyonu ve alveolar sıvı protein analizlerinin hepsi kullanılabilir.

TACO çoğu zaman, diürez gibi basit tedbirlerle pulmoner ödemin hızla iyileşmesinin ispatladığı bir post hoc teşhisdir. Transfüzyonunyavaş yapılması, diüretikler ve riskli hasta gruplarının belirlenmesi (kritik hastalar, kalp veya böbrek hastalığı varlığı, çocuklar vb) ile TACO insidansı azaltılabilir.

TRALI

Transfüzyon bağlantılı akut akciğer hasarı transfüzyonu takip eden 6 saat içinde oluşan nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak tarif edilir. Klinik olarak kabul edilen TRALI vakalarının sıklıkları değişken olmakla beraber genelde 1:5000 olarak kabul edilebilir. Ancak yeni çalışmalar, daha önce dikkate alınmayan ve oldukça sık rastlanan transfüzyonun subklinik etkilerinin olduğunu vurgulamaktadır.

TRALI’nin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen çift darbe (two-hit) hipotezi ile açıklanabilir: Nötrofiller “ilk darbe” (genellikle cerrahi, travma veya sepsis) ile aktive olurlar; transfüzyon “ikinci darbe” olur ve antihuman lökosit antijen antikorları, antinötrofil antikorları veya lisofosfatidilkolin (hücre membranı yıkım ürünü olan bir lipit) gibi diğer biyolojik cevap modifiye edicileri devreye sokar. Sonuçta ortaya çıkan hasar protein kaçışına, pulmoner ödeme inflamatuar cevabı körükleyen faktörlerin salınımına yol açar. Elde edilen veriler nötrofil ve trombositlerin akciğer hasarında önemli rol oynadığını göstermektedir. TRALI transfüzyon ile bağlantılı morbidite ve mortalite nedenlerinin başlıca sebebi olarak ortaya çıkmıştır. Tedavisi genelde destek ağırlıklıdır ve çalışmalar önlem üzerinde odaklanmıştır. Plazma mitigasyonu (plazmanın sadece erkeklerden veya hiç hamile kalmamış kadınlardan toplanması) ve gereksiz transfüzyonların sınırlandırılması TRALI vakalarını azaltabilir.

Allerjik Reaksiyonlar

Ürtiker ve jeneralize kaşıntı sıktır; tüm transfüzyonların %1-3’ünde gelişir. Donör plazmasında bulunan ve doza bağlı klinik cevap oluşturan erimiş antijenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Alerjik reaksiyonlar genelde lokalize eritem, kaşıntı veya ürtiker gibi hafif semptomlara yol açarlar; parenteral antihistaminlere cevap verirler. Bronkospazm, stridor, hipotansiyon ve gastrointestinal semtomlarla seyreden şiddetli alerjik reaksiyonlar anafilaktik veya anafilaktoyid tranfüzyon reaksiyonları olarak adlandırılırlar. Bu reaksiyonlara 1:50 000 oranında rastlanır; hayati tehlike oluşturabilirler. Anafilaktik reaksiyon yabancı proteine karşı gelişen immünglobulin E aracılıklı reaksiyonlardır. Anafilaktoid tabiri ise aynı klinik sendromu meydana getiren diğer reaksiyonları tarif etmek için kullanılır.

Anafilaktoid reaksiyonlara iki mekanizmanın neden olabileceği öne sürülmektedir: Protein-hapten konjügelerine karşı Ig E aracılıklı reaksiyon ve kompleman aracılıklı endojen anafilotoksinlerin üretimi. İkinci mekanizmanın IgA eksikliği bulunan bireylerdeki anafilaktoid reaksiyonları açıkladığı düşünülmektedir. Bu bireylerdeki yüksek düzeyli antiimmunoglobulin A antikorları kompleman aktivasyonu ve anafilaksiyi tetiklemektedir. Bundan dolayı, anafilaktoid reaksiyonlarda IgA eksikliğinden şüphelenmek gerekir. Şiddetli vakalarda adrenalin gerekebilir.

Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

Hemolitik transfüzyon reaksiyonları akut veya geç olarak sınıflandırılırlar. Kan transfüzyonunu takip eden 24 saat içinde meydana gelenlere akut hemolitik reaksiyonlar denir. Bunların donör eritrositlerine karşı önceden mevcut alıcı alloantikorlarının sonucu olduğu düşünülmektedir. Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına (ABO veya non-ABO alloantikorlar) fazla rastlanmaz.

Ancak bu reaksiyonlar ABD’de transfüzyona bağlantılı ölümlerin en büyük ikinci nedeni olmuştur; zira ABO uyumsuz kan transfüzyonları çok yüksek mortalite ile seyretmektedir. Vakaların çoğunu yazma hatasından dolayı yanlış işaretlenen ünitelerin transfüzyonu meydana getirmiştir. Akut reaksiyonlar, ani ateş veya titreme, yüzde kızarma, ağrı, hipotansiyon, dispne, böbrek yetersizliği veya dissemine intravasküler koagülasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Kan bankasında güvenliğin arttırılmasına yönelik değişiklikler bu reaksiyonları önlemede önemlidir. Eğer akut hemolitik reaksiyondan şüheleniliyorsa, transfüzyon durdurulmalı, kalın bir intravenöz yol sağlanmalı ve hasta yoğun bakım ünitesinde izlenmeye alınmalıdır.

Geç hemolitik reaksiyonlar tipik olarak transfüzyondan 24 saat-1 hafta sonra meydana gelirler; önceki transfüzyonlardan kazanılmış antieritrosit antikorlar nedeniyle geliştikleri düşünülmektedir. Sıklıkları 1:1.900 olarak verilmektedir. Akut hemolitik reaksiyonlara göre daha hafif seyrederler. Ateş, idrar çıkışında azalma gibi semptomlar olabileceği gibi daha sık olarak semptomsuz seyrederler ve hemoglobin konsantrasyonunda beklenmeyen düşüşle fark edilirler. Çoğu kez uygun gruptan eritrosit transfüzyonu ile destek tedavi yeterli olur. İntravenöz immünglobulin ve steroid tedavisi ağır vakalarda uygulanmıştır.

Transfüzyona Bağlı İmmünomodülasyon (Transfusion-related Immunomodulation, TRIM)

TRIM üzerinde çok çalışılan anacak henüz tartışmalı bir durumdur. Transfüze edilmiş kişilerin kadavralarından yapılan renal transplantasyonların alıcılarında sonuçların daha iyi olduğu bildirildiğinde, allojenik kan transfüzyonunun immünosupresif etkisi dikkatleri çekmiştir.

Bu etki verici lökositlerin imünomodülatör etkilerine ve allojenik kan alıcısının dolaşımındaki lenfositlerin değişikliklerine, T-hücre yardımcısı/süpresör oranına, B- hücre fonksiyonuna ve dolaşımdaki antijeni temsil eden hücrelere atfedilmiştir. Her ne kadar mevcut kuvvetli imünosüpresif ilaçlar sayesinde transfüzyon dolayısı ile renal alografların sürvisine olan etkinin yok olduğu düşünülse de, günümüzün prospektif çalışmalarında transfüze edilmiş hastalara yapılan transplantasyonlarda, graft sürvisindeki avantajın sürdüğü görülmektedir. Transfüzyonun, kemik iliği transplantasyonlarında, malignite nüksünde ve enfeksiyona yatkınlıkta etkisi olduğu şüpheleri ortaya atılmıştır. Her ne kadar transplantasyon neticelerine ait veriler TRIM’i gerçek bir fenomen olarak kanıtlayan şekilde tutarlı olsa da, transfüzyonun diğer durumlardaki olumsuz etkisini işaret eden veriler çelişkili olmaya devam etmektedir. Eritrositlere depolama öncesi yapılan lökoredüksiyon, kanser nüksü ve postoperatif enfeksiyonları azaltmak için bir metod olarak ortaya atılmıştır.

Transfüzyon sonrası kanserin yayılma riskinin artması 80’li yılların başlarında ortaya atıldıktan sonra çeşitli retrospektif serilerde hastanın immün sisteminin baskılanmasına bağlı olarak, nüks ile transfüzyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Transfüzyon ile lenfoma arasındaki bağlantı özellikle ikna edicidir. 12 gözlem çalışmasının incelendiği bir meta analizde, eritrosit transfüzyon sonrası özellikle kronik lenfositik lösemi riskinde artış gösterilmektedir. Böyle çalışmalar için yapılan ortak eleştiri, tansfüzyonların daha kötü bir hastalık için sadece bir marker işlevi gördüğüdür. Kolon kanseri olan hastalarda TRIM’in kanser nüksü üzerindeki etkisini görmek için yapılmış randomize kontrollü çalışmalarda allojenik lökositlere daha az maruz kalındığında nüks oranında değişme olduğu gösterilememiştir.

Mikrokimerizm (Microchimerism)

Transfüzyona bağlı olan mikrokimerizm alıcıda sürekli bir donör hücresi popülasyonunun mevcut olmasına işaret eder. Travma sonrası yoğun transfüzyon alan hastalarda bu oran % 10’a kadar yükselebilir ve bu olay senelerce sürebilir. Yabancı hücreler sirküle eden lökositlerin % 5’ine kadar yükselebilirler. Mikrokimerizmin teorik riskleri arasında “graft-versus-host” hastalığı veya otoimün inflamatuar hastalıklar sayılabilir; ancak bu tablolardaki gerçek etkisi bilinmemektedir.

Posttransfüzyon Purpura

Post transfüzyon purpura genelde transfüzyonu takip eden 5-10 gün sonra ortaya çıkan, purpura, epistaksis, gastrointestinal kanama ve trombositopeni ile karakterize, az görülen bir komplikasyondur. Reaksiyonun transfüze edilmiş veya otolog trombositlerle reaksiyona giren antitrombosit antikorlarına (en çok görüleni antihuman platelet alloantijen 1a) bağlı olduğu düşünülmektedir. Önerilen tedavi iv immünglobulindir. Post transfüzyon purpura geçmişi olduğu bilinen hastalarda, antijen pozitif olan kan ürünlerinin kullanılmaması tavsiye edilir.

Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonları

Hipotansif transfüzyon reaksiyonları, koagülasyon kaskadlarının intrinsik ‘kontakt aktivasyon’ yolunu aktive eden ve bradikinin üretimini arttıran transfüzyon protokolleri sırasında meydana gelebilirler. Yatak başı lökoredüksiyonda kullanılan ve negatif yüklü filtrasyon yüzeyi olan filtreler, plazma protein fraksiyonu ve albumin infüzyonu ve terapödik aferisis buna yol açabilir. ACE’nin (angiotensin-converting enzyme) bradikinin katabolizmasındaki fizyolojik rolü nedeniyle, ACE inhibitörü alan hastalarda risk yüksektir.

Transfüzyona Bağlı “Graft-versus-host” Hastalığı

Çok ender rastlanan bu durum canlı donör lökositlerinin alıcı hücrelerine saldırırması ile ortaya çıkar. Genelde aşırı derecede immünsuprese alıcılarda rastlanmakla beraber, eğer verici, alıcının human lökosit antijen tiplerinden birine homozigot ise, normal alıcılarda da görüldüğü belirtilmiştir. Her iki durumda da verici lökositleri alıcı imün sistem tarafından yabancı olarak algılanmazlar ve elimine edilmezler. Transfüzyon bağlı graft-versus-host hastalığının belirtileri ateş, karaciğer disfonksiyonu, kızarıklık, ishal ve pansitopeni olarak ortaya çıkar ve vakaların % 84’ünde ölümcüldür; ancak riskli hastalara ışınlanmış ve lökosit redüksiyonu yapılmış ürünlerin transfüze edilmesi ile önlenebilir.

Transfüzyona Bağlı Akut Böbrek Hasarı

Son zamanlarda bildirilen serilerin verileri renal hasar riskinin artışında transfüzyonun bağımsız bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Koroner revaskülarizasyon prosedürleri ugulanan hastalarla ilgili retrospektif bir çalışma hematokriti % 24’ün altında olanlarda böbrek hasarı riskinin arttığını ortaya koymuştur. Hemokriti aynı derecede düşük hastalara transfüzyon yapılması da böbrek hasarı riskini düşürmemektedir. Bunun yerine, transfüzyon yapılanlarda, daha yüksek postoperatif kreatin, kreatinde yüzde olarak daha fazla bir artış gözlenmekte ve hastahane kalış süresi uzamaktadır. Benzer bulgular koroner bypass ve alt ekstremite revaskülarizasyonu geçiren diğer postoperatif hastalarda da saptanmıştır. Bu durum transfüzyonun, dokuya oksijen sunumunu arttırmaktan çok bozmasına bağlanmaktadır. Ancak, bu çalışmaların retrospektif olması hasta seçimi ile ilgili olarak sonuçlara şüpheli yaklaşılmasına neden olmaktadır.

Demir yüklenmesi, sitrat toksititesi gibi metabolik toksisiteler, hipokalsemi, hiperkalemi ve hipotermi, koagülopati gibi masif transfüzyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar önemli morbidite kaynağıdır; ancak bu derlemede değinilmemişlerdir. Derleme TRALI –TACO ayırıcı tanısına, TRALI’nin tanı kriterlerine, bahsedilen transfüzyon komplikasyonlarının etyolojisi, tanı ve prevansiyonuna, hangi kan ürününün kullanımının bu komplikasyonlara yol açtığına dair ayrıntılı tablolara yer vermektedir. Kısacası yazıyı okumanızı öneririm. Güncel Anestezi’nin bir sonraki yazısında transfüzyona bağlı bazı komplikasyonların engellenmesi için uygulanan stratejileri bulacaksınız.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.

Trombositopeni ve Anestezi – 2

mukadder

Obstetrik Cerrahide Trombositopeni

Normal bir gebelikte trombosit sayısı yaklaşık %20 kadar azalır. Bu düşüş klinik olarak anlamlı değildir ve epidural anestezi yapma kararını pek etkilemez. Hatta ASA (American Society of Anesthesiologists) Obstetrik Anestezi Grubu tarafından en son Ekim 2006 yılında gözden geçirilen obstetrik anestezi için uygulama kılavuzunda sağlıklı bir gebe için rutin trombosit sayımı yaptırılması önerilmemekte, ancak klinik olarak kanama şüphesi mevcutsa, trombosit sayımı istenmektedir.
Gebelerin yaklaşık %7 kadarında trombosit sayısının 100.000/mm3’den az olduğuna, yaklaşık %0.5-1’inde ise bu sayının 80.000/mm3’den az olduğuna rastlanılır. Böyle bir durumda gelişebilecek bir spinal veya epidural hematom kalıcı paralizi gibi bir felaketle sonuçlanabileceğinden, trombositopeni anestezist için son derece önemlidir.
İlk olarak 1988’de Cousins ve Bromage, trombosit sayısının 100.000/mm3’den aşağı olması halinde epidural kateter yerleştirmemeyi önerdiler. Halen pek çok yazar, epidural blok için trombosit sayısının >100.000/mm3 olmasını “güvenli” kabul etmektedir. Yakın zamanda bu öneriler sorgulanmaya başlanmıştır. Ancak halen nöroaksiyel bloğun tamamen güvenli kabul edildiği tek bir eşik değerden bahsedilemez. Beilin ve ark. 3 yıl içinde trombosit sayıları 69.000-98.000/mm3 arasında değişen 30 gebede herhangi bir komplikasyon yaşanmadığını bildirmiştir.
Orlikowski ve ark. ise yatak başında bile kullanılabilecek olan tromboelastografiyi önermektedirler. Buna göre 53 mm’lik bir maksimum amplitüd trombosit sayısının 54.000/mm3 olması ile ilişkilidir ve yeterli pıhtı oluşumunu göstermektedir. Yine aynı yazarlar trombosit sayısının 75.000/mm3 üzeri olması halinde gebelerde rejyonel anestezi yapılabileceğini savunmaktadır.
Gebelikte, artmış trombosit yıkımı immünolojik mekanizmalarla, anormal trombosit aktivasyonu veya artmış trombosit tüketimi ile gerçekleşebilir. Trombositlerin artmış yıkılımı veya tüketimi preeklampsi, HELLP (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) Sendromu ve TTP gibi mikroanjiyopati ile seyreden hastalıklarda gözlenir.
Gestasyonel trombositopeni ise tüm gebelerin yaklaşık %5.8’inde gözlenir ve gebelikle ilişkili trombositopenilerin %75’ini oluşturur. Ancak gestasyonel trombositopeni diğer tanıları dışlayarak ulaşılan bir tanıdır. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genelde 70.000/mm3’ün altındadır ve doğumu takip eden 12 hafta içinde trombosit sayısı normale döner. Bu durumda anne ve fetusun hemoraji riskinin minimal olduğu kabul edilir.
ITP her 1000 gebelikten birinde trombositopeni nedenidir ve tüm gebelikle ilişkili trombositopenilerin %5’inden sorumludur.
Preeklampsi ise maternal trombositopeni nedenlerinin %21’ini oluşturur. Preeklamptik hastaların yaklaşık %50’si trombositopeniktir ve trombositopeni sıklıkla diğer sistemler etkilenmeden önce kendini gösterir. Klinikte hemoraji, hasta dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) girmedikçe, nadirdir. HELLP Sendromu’nda ise trombositopeni %3-4 oranında anne mortalitesiyle ilişkilidir.
Trombosit anormallikleri sayı veya kalite yetersizliğine bağlı olabilir. Bu nedenle trombositopenik olan gebede 2 nokta önemlidir:
Var olan bozukluk statik mi, dinamik mi? Eğer sorun dinamikse –örneğin preeklampside olduğu gibi- trombosit sayısı zaman içinde çok hızlı değişecektir. Bu nedenle seri halinde trombosit sayımları önem kazanacaktır. Buna karşın eğer sorun statikse -örneğin gestasyonel trombositopeni veya ITP’de olduğu gibi- bu durumda genelde trombosit sayısı stabil kalacaktır.
Trombosit fonksiyonlarında bozulma var mı? Gestasyonel trombositopenide ve ITP’de var olan trombositlerin fonksiyonları normalken, preeklampside genelde anormaldir.

Trombositopenik gebede nöroaksiyel anestezi kararı alınırsa, kullanılabilecek en ince iğne ile subaraknoid blok gerçekleştirmek, epidural anesteziye tercih edilir. Eğer bu sağlanamaz ve epidural anesteziye karar verilirse orta hattan kateter yerleştirilmeli ve kullanılabilecek en düşük lokal anestetik konsantrasyonu- motor blokdan kaçınıp, kanamanın ilk bulgularını göz ardı etmemek için- kullanılmalıdır. Sonrasında hasta her 1-2 saatte bir motor blok varlığı ve varsa dağılımı- açısından değerlendirilmeli. Bu değerlendirme anestezi sonlanana ve motor blok ortadan kalkana kadar devam ettirilmelidir. Eğer beklenmeyen bir motor blok gözlenirse veya daha önce varolan motor blok yayılımı lokal anestetik dozu arttırılmadığı halde ilerlerse hasta epidural hematom açısından MRI ile tetkik edilmelidir.

Trombositopenik hastaya anestetik yaklaşım
Preoperatif dönemde hasta değerlendirilmelidir. EDTA antikoagulanına bağlı in vitro rulo formasyonu sonucu gözlenen yalancı trombositopeni dışlanmalıdır. Bu kolaylıkla sitrat antikoagulanlı veya heparin antikoagulanlı tüplerde trombosit sayımının tekrarlanması veya periferik yaymada trombosit sayılması ile engellenebilir. Ayrıca trombositopeniye yol açabilecek ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fizik muayenesinde ven ponksiyonu yapılan noktalarda veya tansiyon aleti manşonunun bulunduğu noktalarda peteşi veya kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Trombosit sayısında geçici bir artış intravenöz immünglobulin, plazma değişimi veya kortikosteroidlerle sağlanabilir. Aktif hemoraji varlığında cerrahi yapılacaksa, indüksiyon sırasında trombosit sayısı 50.000/mm3’in altında ise indüksiyon sırasında trombosit süspansiyonu verilir. Trombositopenik hastada trakeal entübasyon için laringoskopi sırasında üst hava yolu travması açısından (spontan kanama nedeniyle) dikkatli olunmalıdır. Yine spontan kanama potansiyeli nedeniyle rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.

Trombosit süspansiyonu ile ilgili noktalar:
Artmış antikor nedeniyle gelişen trombositopenide trombosit süspansiyonu ile tedavi öncelikli olarak düşünülmez. Ancak dediğimiz gibi trombosit sayısının 50.000/mm3 olması veya kanama zamanının normalin iki katı olması halinde trombosit vermek gerekir. Yine ciddi kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit replasmanı şarttır. Eğer trombositopeni ağırsa, sadece cerrahi için değil, aynı zamanda herhangi bir invazif girişim öncesi (örneğin santral venöz kanülasyon) trombosit transfüzyonu profilaktik olarak yapılmalıdır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’den az olan hastalarda (özellikle trombositopeni miyelosüpresif tedaviye sekonder gelişmişse), veya az miktar kanamanın bile ölümcül sonuçlar doğurabileceği santral sinir sistemi hemorajilerinde profilaktik trombosit transfüzyonu gerekir. Masif kan transfüzyonunda da dilüsyonel trombositopeni, 2 veya daha fazla kan hacim replasmanı sonrasında genel mikrovasküler kanamaya yol açabilir ve özellikle eritrosit süspansiyonu kullanılmışsa trombosit transfüzyonu gerekebilir. Yine kardiopulmoner bypassı takiben trombosit disfonksiyonu veya trombositopeni gözlenebilir. Her ne kadar trombosit sayısı ile kanama arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmasa da, çok az klinisyen beklenmedik bir kanama halinde trombosit sayısı 100.000/mm3 olması durumunda trombosit transfüzyonundan kaçınacaktır.
Trombosit transfüzyonlarındaki başlıca tehlike alloimmünizasyon ve artmış hastalık geçiş riskidir. Pek çok hasta transfüzyonun tetiklemesi ile antitrombosit antikorlar oluşturmazlar. Ancak bir kere antitrombosit antikorlar oluştuğunda, en sık HLA-A ve HLA-B antijenlerine karşı alloimmünizasyon gerçekleşir. Aslında trombosit süspansiyonlarında sıklıkla yer alan lökositler HLA-antikor oluşumunu trombositlere kıyasla daha kolay tetiklerler. Bu lökositten fakirleştirilmiş trombosit süspansiyonları veya HLA-uygun trombosit süspansiyonları kullanılarak önlenebilir. Trombosit IIb/IIIa (HPA) trombositlerde ana antijendir. Pek çok hastada bu antijen HPA-1a şeklinde bulunur. Toplam nüfusun yaklaşık %1-3’ünde anormal alloantijen olan HPA-1b bulunur ve bu kişiler HPA-1a pozitif donörlerden kan ürünleri aldıklarında, HPA-1a’ya karşı antikor geliştirirler. Bu alloantikor transfüze edilen trombositleri ve alıcının kendi trombositlerini yıkar ve haftalar hatta aylar süren ağır bir trombositopeniye neden olabilir.
ABO uyuşmazlığı trombosit transfüzyonu için erişkinlerde pek önemli değildir. Ancak özellikle premenapozal dönemde trombosit süspansiyonları içinde eritrosit alan kadınlarda Rh immünizasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Trombosit süspansiyonları birden fazla donörden alındığı ve 24-28 santigrad derecede saklandığı için bakteryel proliferasyon ihtimali arttığından infeksiyon riski de unutulmamalıdır.
Graft-versus-host hastalığı ise, nadir bir komplikasyondur ve immün yetersizliği olan hastalarda transfüzyon öncesi trombosit süspansiyonlarının gama-radyasyonuyla engellenebilir.