Etiket: heparin

Arter Kanülasyonu

mukadder
Gerek yoğun bakımda gerekse anestezi sırasında invazif basınç takibi, kan gazı takibi gibi amaçlar için sık başvurduğumuz arter kanülasyonu masum bir işlem değil. Konu ile ilgili geniş bir derleme yayınlandı. Bu yazıda bahsedilen derlemeden bir kesit bulacaksınız:
Radial Arter Kanülasyonu

Direk radial arter kanülasyonu yoluyla devamlı arteriyal kan basınç monitörizasyonu perioperatif olarak klinisyene hayati bilgiler verir.

Teknik tarihsel olarak 1733 yıllarına dayanır. Cerrahi olarak arteriyel kateterizasyon 20. yüzyılın ilk yarısında tanımlanmıştır.

Anatomik ulaşılabilirliği, kolay kanülasyon ve düşük komplikasyon oranları arteriyal kanülasyon için radial arteri öncelikli bölge haline getirmiştir. Her ne kadar ulnar arter elin beslenmesinde daha dominant arter olsa da anatomik seyri daha derin ve daha kıvrımlı olduğundan kanülasyonu teknik olarak daha zordur.

Bu derlemede elin damarsal anatomisi ve radial arter kanülasyonunun önemi, komplikasyonlar, bunları tedavisi ve arteriyal katater idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların etkinliğinin tartısılması amaçlanmıştır.

Anatomi:

Radial ve ulnar arter ön kol ve elin beslenmesini sağlarlar. Radial arter kubital fossada, biceps tendon medialinde, brakial arterden ayrılır ve radius stiloid çıkıntısına doğru seyreder. Radial arterin çıkış ve seyriyle ilgili %30’lara varan anatomik değişiklikler bildirilmiştir. Ulnar arterde biseps medialinde, kubital fossada ayrılır ve interosseöz arteri vererek psiform kemiğin lateraline doğru seyreder. Ulnar arterin anatomik varyasyonları daha nadirdir (%3-5).

Klasik anatomi literatürü bu iki arter içerisinde radial arterin daha küçük olduğunu, elin beslenmesinde daha az önemli olduğunu bu sebepten radial arter yoksunluğunun unlar arterden daha iyi tolere edildiğini söyler. Bununla birlikte ulnar arter ön kolda çok fazla dal verir, oysa radial arter ön kolda cok dal vermeyerek ele kadar bir arteriyal hat gibi davranır. El elbileği seviyesinde radial ve unlar arterler 4 arktan oluşan ağ yapılanmasıyla arteriyal beslenmeyi sağlarlar. Bu arkların üçü elin palmar yüzeyinde olup palmar karpal ark, derin palmar ark, derin ve yüzeyel palmar arklardır. Dorsal yüz ağ yapısı ise dorsal palmar arktan oluşur. Yüzeyel parmal ark unlar arterin terminal dalı, derin palmar ark ise radial arterin terminal dalı ile oluşur.

Yüzeyel palmar ark komplet ve inkomplet iki tipe ayrılmıştır; bu sınıflama bugün de radial arter yokluğunun tolere edilip edilmemesinde kullanılır. Teorik olarak komplet yüzeyel palmar ark ve derin palmar arka sahip olan hastalar radial ya da unlar arter bağlanmasını tolere edebilirler, çünkü kollateral akım parmakların beslenmesini sağlayabilir. Tersine inkomplet arklı hastalarda radial arter tıkanıklığı dijital iskemi riskini belirgin olarak artırabilir.

Radial Arterde Ateroskleroz Sıklığı: Yaşla beraber intima kalınlığı artmakta, intimal tutulumdan bağımsız olarak da kalsifikasyonlar görülebilmektedir. İleri yaş ve diabet intimal hiperplazi riskini de arttırmaktadır. Radial arter kateterizasyonunun intimada hasar oluşturduğu, segmental ya da diffüz stenoz, hatta arter tıkanıklığına yol açabileceği gösterilmiştir.

Resimde Allen testinin uygulanma aşamaları gösterilmektedir.

Radial Arter Kanülasyonu Öncesi Elin Beslenmesinin Değerlendirilmesi (Allen Testi): Radial arter kanülasyonu öncesi kollateral akımın yeterliliğinin değerlendirilmesi için Allen testi en çok kullanılan yöntemdir. Radial ve unlar arterlerin her ikisinin de dolaşıma katılıp katılmadığını araştırır. Dirsek eklemi fleksiyonda ve ön kol supinasyonda iken değerlendirilir. Radial ve unlar nabızlar bulunarak her iki baş parmak yerleştirilir. Hasta elini 3 kez açıp kapayarak sıkı yumruk yapar; bu şekilde kanın büyük bölümü boşaltılır; başparmaklar aracılığı ile kompresyon yapılarak hastanın elini açması istenir. Bu aşamada arterlerin basısı nedeniyle el beyaz görülür, nabızlardan biri üzerinden kompresyon kaldırıldığında birkaç saniye içinde elin palmar bölge ve volar palmar yüzleri pembe renk alır. Diğer arter için de test tekrarlanır (ters Allen testi). Anormal Allen test oranı %1-27 arasında bildirilmiştir. Doppler USG eşliğinde yapılan Allen testinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %97 olarak gösterilmiştir.

Ulnar Arter Kanülasyonu

Ulnar arterin arteryal basınç monitörizasyonu için kullanımının güvenlik ve etkinlik açısından radial artere benzerliğini gösteren birkaç yayın bulunmaktadır. Bununla birlikte başarısız radial arter kateterizasyonu sonrası ulnar arter kanülasyonu ile dijital iskemi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Çok sık rastlanmasa da ulnar arter kanülasyonu ile teorik olarak ulnar sinirin nöral travma riski de vardır.

 

Radial Arter Kanülasyonu Sırasında Gelişebilen Komplikasyonlar: Kanülasyon sonrası komplikasyon oranları %1,5-88 arasında bildirilmiştir. Tıkanıklık, vazospazm, dijital emboli ve iskemi, sepsis, lokal enfeksiyon, psödoanevrizma, hematom, kanama, cilt nekrozu bunlar arasında sayılabilir. Kanülasyon sırasında aşırı extansiyonun medial sinir hasarı yaptığı gösterilmiştir.

Radial Arter Kanülasyonuna Bağlı El iskemisinde Risk Faktörleri: Hastayla ilişkili faktörler inkomplet kollateraller, diğer anatomik varyasyonlar, ateroskleroz varlığı (yaşlılık, diyabet, sigara içiciliği, periferik arter hastalığı), diğer hastalıklar (Raynaud, skleroderma) olarak sıralanır.

Kateter ve yerleştirme tekniği ile ilgili riskler arasında tecrübesiz el, giriş bölgesinde hematom, kanülasyon sırasında oluşan vazospazm varlığı sayılabilir.

Cerrahi ve hastane ilişkili risk faktörleri ise uzamış arteriyal kanülasyon, uzun süreli peroperatif hipotansiyon, uzun süreli ya da yüksek doz vazopressör kullanımı, trombosis veya dijital emboli için yüksek riski olan preoperatif hiperkoagülopatili hastalardır.

Rölatif risk faktörleri olarak girişim sayısının fazla olması, 20G kalınlığından daha kalın kateter, polipropilen kateter (teflona göre), kadın hasta, radial arter çevresinde lokal anestezik maddenin oluşturduğu vazospazm sayılmaktadır.

Daha önceki kanülasyonların sanılanın aksine radial arter oklüzyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.

Arteryal Kateter İdamesinde Heparinli ya da Heparinsiz Yıkama Solüsyonlarının Kullanımı: Devamlı kan basınç monitörizasyonu sırasında arteryal kateterlere uygulanacak ideal solüsyon konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bazı merkezlerde heparinize solüsyonlar tercih edilmektedir. Fakat bunların heparinin indüklediği trombositopeniye yol açan antikor oluşumunu hızlandırabileceği de söylenmektedir. Arteryal kateterin idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların karşılaştırılması ile ilgili çeşitli randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. American Association of Critical Care Nurses’ün yaptığı 5139 yoğun bakım hastasını içeren randomize kontrollü bir çalışmada heparinli solüsyonlar heparinsiz olanlara göre üstün bulunmuştur. Optimal heparin konsantrasyonu konusunda da fikir birliği yoktur. İskemik Komplikasyonların Tedavisi: Radial arter kanülasyonu sonrası oluşan iskemik yaralanmaların ideal tedavisi ile ilgili bir görüş birliği bulunmamaktadır. Erken tanı büyük olasılıkla kalıcı hasarı engelleyen en önemli faktördür. Nabız olmaması, arter trasesinin basıklaşması, soluk ve benekli cilt görünümü, gecikmiş kapiller dolum, ağrılı ve soğul el ve parmaklar, motor güçsüzlük gibi belirti ve bulgularda alarme olunmalıdır. Büller ve deri ülserasyonları geç bulgulardır.

Arteriyal akımın değerlendirilmesinde renkli akım doppler USG, anjiyografi ya da MRI kullanılabilir.

Tedavi probleme dönük olmalıdır. Şüpheli trombüs durumlarında trombüsün kateter ucundan aspirasyonu ile arteryal pulzasyonun %60 sağlanabildiği bildirilmiştir. İntraarteryal verapamil, prilokain ve fentolamin iskemik semptomları geri çevirmede etkili olabilir. Diğer önerilen tedaviler düşük molekül ağırlıklı dextran ve düşük doz heparindir. Sınırlı sayıda hastada ürokinaz uygulamasından bahsedilmiştir.

Sıcak uygulama vasospazmı çözebilir. Sempatik sinir blokajı ya da servikodorsal sempatik blok arteryel vazospazmlarda düşünülebilir. İntraarteryal vazodilatatör uygulamanın arteryal spazm tedavisinde güvenilir ve etkin bir yöntem olduğuna dair literatür mevcuttur (örneğin nitrat, kalsiyum kanal blokerleri, lidokain ve molsidomin). Başarısız girişim sonrası radial arter spazmı, ciltaltı nitrogliserinin tek başına ya da % 2 lidokain ile kombine ile uygulaması ile düzeltilebilir.

Cerrahi müdahale kanülasyon sonrası akımın olmadığı ve şiddetli el iskemisinin olduğu hastalarda sıklıkla gerekir.

Dr Filiz Tüzüner

Trombositopeni ve Anestezi-1

mukadder

Bu ay trombositopeni ve anestezi konusunda Kam tarafından yazılan ve geçtiğimiz ay Current Opinion in Anaesthesiology’de yayınlanan bir derlemeye değinmek istedik. Konunun biraz uzun olması nedeniyle trombositopeni etiyolojisiden bu yazı da, gebelikte trombositopeni ve trombositopenin anestezi sırasında idaresinden bir sonraki yazıda bahsedeceğiz.

Trombositopeni (platelet sayısı<150.000/mm3)>

Trombositopeni sadece bir semptomdur ve tipik görünümü deride morarmalar, gastrointestinal ve üriner sistem kanamaları ve menorajidir. Cerrahi kanama genelde trombosit sayısı 50.000 altında olmadığı sürece gözlenmez ve spontan kanamalar trombosit sayısının 10-20.000 altına düşmesi ile görülür. Yalancı trombositopeni (psödotrombositopeni) EDTA-antikoagülanlı kanın otomatik ölçüm cihazlarında ölçülmesi ile görülür.

Trombositopeninin nedeni:

  • Azalmış platelet yapımı
  • Artmış trombosit tutulumu
  • Veya artmış trombosit yıkımı olabilir.

Neden mutlaka araştırılmalıdır. Normal dalakta trombosit hacminin sadece 1/3’ü gözlenirken splenomegali varlığında trombositlerin yaklaşık %90’ı dalakta tutulur. Ancak splenomegali ile gelişen trombositopeni genelde kanama ile sonuçlanmaz.

Sistemik Lupus Eritamatozusta (SLE) antitrombosit antikorları veya dolaşan immün kompleksler trombositopeniye yol açar. Antifosfolipid sendromu gözlenen hastalarda ise tekrarlayan trombozlara bağlı olarak trombositopeniye rastlanabilir.

Transfüzyon sonrası purpurada, trombositopeni kan transfüzyonunu takiben 10 gün sonra meydana gelir ve vericinin trombositleri üzerindeki Human Platelet Antijen Ia (HPA-1a) ya karşı alıcıda gelişen antikorlara bağlanır. Bunun sonucunda vericinin trombositleri yıkılır.

Otoimmun idiopatik trombositopenik purpura:

Otoimmun ITP akut ve kronik olarak 2 şekilde incelenebilir. Akut ITP özellikle çocuklarda aşılama veya infeksiyöz mononükleoz gibi infeksiyonların ardından sıktır ve genelde nonspesifik immün kompleks bağlanmaları sonucunda gerçekleşir. Hastaların %5-10’unda hastalık 6 aydan uzun sürerek kronik hale geçer. Tanı genelde diğer tüm tanılar elenerek konulur; trombosit sayısı 20.000’in altına düşenlerde steroidler veya immün globulinler denenebilir. Kronik ITP ise genelde idiopatiktir ancak SLE, HIV infeksiyonu, KLL, Hodgkin Lenfoması veya otoimmün hemolitik anemi ile birliktelik gösterebilir. Kronik ITP’de otoantikorlarla (genelde IgG tipi) trombositlerin birleşmesi onların retiküloendotelyal sistemce erken sistemden temizlenmelerine yol açar. Bu durumda trombosit yarı ömrü birkaç saate iner ve megakaryosit toplam miktarı yaklaşık 5 kat artar. Bu hastaların %80’ı yüksek doz kortikosteroid tedavisiyle gerilerler. 3-6 ay boyunca steroid tedavisi sonrası halen trombosit sayısı 30.000’in altında olan hastalarda, veya trombosit sayısını > 30.000 tutmak için çok yüksek doz steroid gereken hastalarda splenektomi uygulanır. Yüksek doz intravenoz immünoglobulin (2 gün boyunca 1 gr/kg/gün) özellikle hayatı tehdit eden hemoraji veya cerrahi öncesinde yararlıdır. Kortikosteroidlere yanıtsız hastalarda, intravenoz immunglobulin trombosit sayısını 1-3 gün içinde güvenli sınırlara ulaştırır. Splenektomi dediğimiz gibi trombosit sayısını korumak için yüksek doz kortikosteroid gerektiğinde uygulanır. Kortikosteroid tedavisi trombosit artışına neden olduktan sonra splenektominin uygulanması idealdir. Eğer cerrahi aktif kanama varlığında gerçekleştiriliyorsa ve trombosit sayısı 50.000’in altında ise, anestezi indüksiyonunda ve splenik pedikül bağlanmasından sonra trombosit vermek yararlı olacaktır. Bu konuda laparoskopik veya acil teknikle yapılan splenektomilerin sonuç açısından pek farkları yoktur ancak laparoskopik cerrahi iyilesmeyi hızlandırır. Cerrahiden en az 2 hafta önce polivalan pnömokok, Haemophilus influenza (B) ve meningokok aşıları postop bakteriyel sepsisi önlemek amacıyla tamamlanmalıdır. Splenektomiye refrakter kalan trombositopenilerde prednizona cevap yoksa rituximab veya siklofosfamid, azatiopurin gibi immünosupresif ajanlar denenebilir. Bunun dışında tedavide trombopoetin kullanımı ve kök hücre transplantasyonu tartışılmaktadır.

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP):
TTP ağır trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, sarılık ve ateşle seyreden bir tabloya sahiptir. Von Willebrand faktörü (vWF) birbirine kovalent bağlarla bağlanmış bir seri vWF multimerinden oluşur. Fizyolojik koşullarda bir metalloproteaz, bu yüksek molekül ağırlıklı multimerleri ayırır. Edinilmiş TTP’de, bu metalloproteaza karşı oluşmuş antikor multimerlerin ayrılmasını engeller. Konjenital formundaysa, metalloproteaz yoktur. Her iki durumda da büyük vWF multimerleri trombositlere bağlanır ve küçük damarlarda mikrotrombüs oluşumuna neden olurlar. Tedavi taze donmuş plazma kullanarak büyük vWF multimerlerini ve antikorlarını plazma değişimi ile dolaşımdan uzaklaştırmaktır.

Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Tip II:

Klinik olarak HIT’ nin 2 şekli vardır: HIT TipI- selim, immun sistemle ilişkisi bulunmayan tip ve HIT Tip II- heparin-trombosit faktör 4 (PF4) kompleksinin yol açtığı immün kökenli sendrom. HIT Tip I’de heparin tedavisinin başlamasından 1-2 gün içinde gerçekleşen ve devam eden heparin tedavisine rağmen kendiliğinden ortadan kalkan bir trombositopeni vardır. HIT Tip II’de ise trombositopeni heparine maruz kalmadan 5 ila 10 gün sonra ortaya çıkar. Trombosit sayısında %50’den fazla azalma olması ciddi kabul edilir. Hastalarin %30’unda heparin verilmesini takiben trombosit sayısında ani düşmeler gözlenir, genelde bu hastalar son 3 ay içinde heparin almışlardır. HIT Tip II, heparin-PF4 kompleksine karşı gelişen IgG antikorlarından kaynaklanır. Bu antikor-heparin-PF4 kompleksi trombosit reseptörlerine bağlanır ve trombosit aktivasyonu ve agregasyonunu, beraberinde endotelyal doku faktörü ve koagülasyon kaskadını harekete gecirir. HIT tanısını koymak için laboratuar testlerine başvurulmalıdır. Diğer ilaç nedeniyle oluşan trombositopenilerin aksine, HIT kanamadan çok trombozla seyreden uzuv gangrenine ve hatta ölüme neden olur. Venöz tromboz arteryel tromboza gore 4 kat daha sık rastlanır. HIT Tip II şüphelenildiğinde, heparin hemen kesilmeli ve yerine danaproid, lepuridin veya argatroban gibi alternatif antikoagülanlar başlanmalıdır. Eğer HIT Tip II şüphesi varsa düşük moleküler ağırlıklı heparinler (LMWH) ile yüksek in vivo çapraz reaksiyon olasılığı nedeniyle kullanılmamalıdır. Ayrıca warfarin nedeniyle oluşacak protein C ve S eksikliği mikrovasküler trombozu arttıracağından, warfarin de kullanılmamalıdır. Yine trombosit suspansiyonlarından kaçınılmalıdır.

Tedavi için danaproid ilk iv yükleme dozu ağırlık ile belirlenir (60-90 kg, 3750 U), sonrasında ise 4 saat boyunca 400 U/L ve sonrada 4 saat boyunca 300 U/L olarak uygulanır. İdame dozu anti-Xa seviyelerine göre (hedef seviye 0.5–0.8 anti-Xa/mml) 150-200 U/L olarak 5 gün boyunca verilir. Danaproid %10-50 kadar hastada HIT antikorlarıyla çapraz reaksiyona girip tedavinin başarısızlığıyla sonuçlanabilir.

İki direkt trombin inhibitorü, lepirudin ve argatrobanda HIT Tip II tedavisinde kullanılmaktadır. Lepuridin aslında sülük tükrük bezinde bulunan hirudinden üretilmistir. Tromboemboli tedavisi icin gerekli lepuridin dozu 0.4 mg/kg yükleme dozunu takiben 0.15 mg/kg/L/saat idame dozudur. Tedavi için aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT) normalin 1.5-2.5 katı olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır. Lepirudin böbrek yetersizliğinde göreceli kontrendikedir. Argatroban ise ufak polipeptid yapısında olmayan sentetik bir moleküldür ve geri dönüşümlü bir şekilde trombini inhibe eder. Argatroban tedavisi ise 2 mg/kg/dakika dozuyla başlatılır ve normalin 1.5-3 katı aPTT elde etmek üzere doz 10 mg/kg/dakikaya kadar çıkarılır.
Daha once HIT öyküsü olan hastalar heparinizasyon gerektiren kardiyak cerrahi için başvurduklarında HIT-IgG antikorları araştırılmalıdır. Eğer bu antikorlara artık rastlanmıyorsa, domuzdan elde edilen fraksiyone olmayan heparin ile standart antikoagülasyon sağlanabilir. HIT-IgG antikorları geçicidir; ancak bir HIT Tip II atağını takiben bir kaç hafta, hatta ay boyunca gözlenmeyebileceği dikkate alınmalıdır. Eger HIT-IgG antikorları tekrar uyarılırsa, genelde 5 günü izleyen bir dönemde yavaş yavaş gelişirler. Bir HIT atağı devam ederken kardiyak cerrahi gereksinimi olan hastalarda lepirudin, bivalirudin veya danaproid kardiopulmoner bypass için alternatif antikoagulan olarak kullanılabilir. Heparinle yıkamadan veya heparin kaplı kateterlerden kaçınılmalıdır.

Koroner Arter Stentleri ve Non-Kardiyak Cerrahi

mukadder

Artık balon anjioplastinin nerede ise yerini almis olan koroner stent uygulanmis hastalarla non-kardiyak cerrahi icin anestezi vermek amaciyla cok karsilasir olduk. Akut stent okluzyonunun morbidite ve mortalitesi yuksek oldugu icin antitrombotik profilaksiye cok dikkat edilmesi gerekiyor. BJA 98 (5): 560’da konuyu daha once yayinlanmis literatur isiginda ayrintilari ile inceleyen uzun bir yazi cikti. Olabildigince ozetlemeye calisacagim:

Koroner stentlerin 2 ana tipi var: bare metal stents (BMS, metal stentler) ve drug-eluting stents (DES, ilac salinimli stentler). BMS’ler ile fazla restenoz (%12-20) gorulmesi nedeniyle 1990’larda DES’ler kullanilmaya baslandi. Restenoz stent etrafindaki yara dokusunun iyilesme surecinin (neointimal hiperplazi) bir yan etkisi. Islemi takiben bu surec 3 ayda tepe noktasina, 3-6 ayda ise bir platoya ulasiyor. DES’lerde stent bolgesindeki duz kas proliferasyonunu ve neointimal hiperplaziyi onlemek uzere stent, antiproliferatif madde iceren bir polimerle kapli; restenoz insidansı %5. DES’lerin salgiladiklari maddeye gore su anda kullanilan 2 major tipi var: sirolimus (‘Cypher’ stent) veya paclitaxel (‘Taxus’ stent). Sirolimus (rapamycin) potent immunosupresif ve antimitotik etkileri olan makrolit grubu bir antibiyotik. Ilacin cogu stentten 28 gunde saliniyor, 60 gunde ise bitiyor ve geriye BMS kaliyor. Paclitaxel ise hucre bolunmesini inhibe eden potent bir antitumor ilac. %10’u 10 gunde serbestleniyor, kalani ise stentte kaliyor. 6–12 ay boyunca DES’lerin BMS’ler kadar iyi bir guvenlik profili oldugu gosterilmis. Her iki stent tipinin okluzyon mekanizmasi farkli: BMS’de neden neointimal hiperplazi; DES bu sureci inhibe etmekle beraber stentin ilac kaplamasi ortadan kalkinca tromboza egilimli oluyorlar, ayrica ilac tumuyle bittikten sonra gelistigi dusunulen endotelyal disfonksiyona da neden olabilmekteler.

Antiplatelet etkili ajanlar:
Asetil salisilik asit deriveleri
Aspirin
Diflunisal
Tienopiridinler
Klopidogrel
Tiklopidin
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitorleri
Tirofiban
Absiksimab
Eptifibatid
Pirimidopirimidin derivatifleri
Dipiridamol

Koroner stentler ve antiplatelet tedavi

Koronere temas eden metal stent trombojenik etkili. Stent okluzyonuna bagli miyokard infarktusu insidansi %50, mortalitesi ise %20. Gunumuzde bu komplikasyonu engellemek icin aspirin ile kombibe bir tienopiridin kullanilmakta. Baslangicta tiklopidin+aspirin kullanilmisken bunun yerini cogu yerde daha iyi tolere edilen ve ciddi yan etkileri daha az olan klopidogrel almis durumda. Klopidogrel bir pro-drug; P450 isoenzim CYP3A4 ile aktif sekline metabolize olunca P2Y 12 adenosin difosfat (ADP) trombosit reseptorunu inhibe ediyor. Sonucta fibrinojenin trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptor kompleksine baglanmasi inhibe oluyor ve ADP stimulasyonuna bagli trombosit aggregasyonu engelleniyor. En sik kullanilan antitrombotik stratejide BMS implantasyonu oncesi 300–600 mg klopidogrel yukleme dozu veriliyor, sonra islemi takiben 4-6 hafta aspirin+ klopidogrel rejimine devam ediliyor. Daha sonra omur boyu dusuk doz aspirin veriliyor. Sorunsuz islemlerde ilk 30 gunde stent trombozu bu rejimle %1’in altinda.
DES daha uzun ikili tedavi gerektiriyor. Bu tip stentler neointimal hiperplaziyi onledigi gibi reendotelializasyonu da geciktirdiginden metalin dolasimla temas suresini uzatiyor. Antiplatelet tedavinin stent tam reendotelialize olana dek surdurulmesi gerekiyor; ancak su anda yeterli reendotelializasyonu gosterecek rutin bir test yok. Calismalar dogrultusunda ureticiler tedavinin sirolimus-salinimli stentlerde en az 3 ay, paclitaxel icerenlerde ise 6 ay devam ettirilmesini oneriyorlar. Ancak daha yeni calismalara gore bu sure en az 1 yil olmali, elbette antiplatelet tedavinin potansiyel problemleri de bu durumda unutulmamali!
Tedavinin erken kesilmesi tromboz gelisiminde en onemli faktor. Diger risk faktorleri ise bobrek yetersizligi, diabetes mellitus, dusuk kardiyak ejeksiyon fraksiyonu ve bifurkasyon lezyonlarini icine alan girisimler. Antiplatelet tedavinin yuksek riskli hastalarda bir yildan da uzun surdurulmesi tartisilmakta. Perioperatif donemde klopidogrelin kesilmesine bagli istenmeyen kardiyak olay gelisme riski bilinmemekte, ancak bu durum ozellikle yeni stent takilmislarda ve yakin donemde akute koroner sendrom gecirmis hastalarda mutlaka dikkate alinmalidir.

Non-kardiyak cerrahi oncesi koroner revaskularizasyon

SIGN 96 dokumanina gore kardiyak semptomlar anstabil degilse major veya orta riskli non-kardiyak cerrahi oncesi koroner arter by-pass graftlemesi (CABG) onerilmiyor, anstabil vakalarda da uzun donem prognoza gore endikasyon konuyor. Endikasyonu olan durumlarda balon anjioplasti ve stent uygulamasi, CABG ile ayni mortaliteyi tasimakla birlikte daha az invazif ve ekonomik. Tabii diabetik ve coklu damar hastaligi olanlarda CABG tercih edilecek yontem. CABG sonrasi, non-kardiyak cerrahi en az 30 gun ertelenmeli.
Stenti izleyen bir yil icinde non-kardiyak cerrahi sonrasi iskemik olay insidensinin yuksek oldugu bildirilmekte. Rehberler koroner stent sonrasi 4 hafta antiplatelet tedavi yapilabilmesi ve re-endotelializasyonun tamamlanabilmesi icin, non-kardiyak cerrahinin en az 2 hafta, ideal olarak ise 4-6 hafta ertelenmesini onermekteler. Ancak bu rehberler BMS’yi refere etmekte ve DES icin bir oneride bulunmamaktalar.

Perioperatif antiplatelet tedavi: kanama mi – tromboz mu?

Ikili tedavi kanama ve tromboz arasi dengeyi saglamali. Ancak perioperatif donem bu acidan bir acmaz. Intraoperatif hemostatik reaksiyona bagli major cerrahi sonrasi cogu hasta hiperkoagulabl bir donem yasamakta. Tromboelastografi bu donemin en az 7 gun surdugunu gostermekte. Pihti olusumu hizlanmakta, reaksiyon zamani (r-time) kisalmakta, pihti strength artmakta ve maksimum amplitutte (MA) postoperatif surekli bir artis olmakta. Cerrahinin bitiminden sonra 2 saat icindeki yukselmis MA(68 mm)’un infarktus de dahil trombotik postoperatif komplikasyonlar icin %80 sensitif, %62 spesifik bir prediktor oldugu gosterilmistir. Hiperkoagulabilite cerrahi stres cevap suresinden de uzun bir sure devam etmekte ve koagulasyonun ne zaman normale dondugu net bilinmemektedir. Bu donemdeki hiperkoagulabilite fibrinojen artisindan cok oncelikle trombosit aktivitesinden kaynaklaniyor gibi gorunmekte, ki bu durum standart koagulasyon monitorizasyonu ile belirlenememektedir. ADP’nin indukledigi trombosit aggregasyonunda cerrahi sonrasi 24-48 saatte ciddi bir artis olmakta; bu durumun flow sitometri profili ile iliksisi yok ve bu da trombositlerin ameliyat sonrasi aktive olmadigini gosteriyor. Fibrinojen artisi 48 satte ortaya cikiyor ve postoperatif 7. gunde bile devam ediyor. Plasminojen aktivator inhibitorü-1 duzeyinde cerrahinin bitiminde bir peak oluyor ve 24 saat sonra bile bu duzeyde devam ediyor. Trombin–antitrombin kompleksinde artis izlenmiyor, hatta intraoperatif donemde duzeyi dusuyor. Sonucta trombin olusumu azaliyor ve operasyon sonrasi fibrinoliz bozuluyor. Her ne kadar trombositler aktive olmasa da, aggregasyon calismalarinda gosterildigi gibi aktive olmaya egilimli hale geliyorlar ve postoperatif 7. gunde artmis bit trombosit sayisi ortaya cikiyor. Koruyucu antiplatelet tedavinin bu perioperatif hiperkoagulabl donemde kesilmesi, yeterli endotelializasyonun olmadigi stentlerde akut stent trombozu ile sonuclaniyor. Aksi durumda ise major kanama komplikasyonlari olabiliyor. Klopidogrel-aspirin kombinasyonu sinerjistik etki ile kanama zamanini uzatiyor. Kanamada artis ozellikle CABG gecirecek klopidogrel alan hastalarda bildirilmis. Ancak non-kardiyak cerrahi ile ilgili bilgi az; bir calisma transfuzyon gereksiniminde diger hastalara gore artis olmadigini , bir digeri ise kanamaya bagli major morbidite olmadigini bildirmis).

Antiplatelet ajanlarin trombosit fonksiyonuna etkisi

 

 

Tienopiridin ve aspirin sonrasi trombosit fonksiyonlarinda degisiklik hastaya gore degismekte. Klopidogrel’in metabolizmasi genetik degiskenlik gosteriyor (sitokrom P450 izoenzim); ilaca rezistans gorulebiliyor; enzim aktivitesi ne kadar fazla ise trombosit aggregasyonu o kadar azaliyor. CYP3A4 izoenzimi inhibe eden ilaclar (itraconazole, ketoconazole, clarithromycin, erythromycin, ritonavir ve greyfurt suyu) unutulmamali. Aspirine rezistans da bildirilmis; aspirinin COX-1’in irreversibl asetilasyonuna bagli trombositlerde tromboksan A2 yapimini azaltici etkisi bu durumda yetersiz kaliyor ve trombosit aktivas ve aggregasyonunu onleyici etkisi gorulmuyor. Tromboksan A2 olusumunu olcen veya tromboksan-bagimli trombosit fonksiyonunu degerlendiren testlerle bunu ortaya koymak mumkun. Aspirinin etkisizligi azalmis bioyararlanima, yetersiz doz veya emilim, artmis metabolizma, ilac etkilesimi, COX-1 veya tromboksan uretimine katilan diger genlerin polimorfizmi, asiri trombosit yapimi trombosit aktivasyonunda alternatif yollarin olmasi, trombosit disi tromboksan sentezinde up-regulasyon gibi nedenlere bagli olabiliyor. Yuksek uriner 11-dehidrotromboksan B2 duzeyleri aspirin rezistansini gosteriyor ve ciddi vaskuler problemler ortaya cikiyor. Bu iki ilaca rezistan hastalarda klinik etki icin daha yuksek dozlar gerekebiliyor.

Antiplatelet ajanlarin trombosit fonksiyonuna etkisinin monitorize edilmesi

Trombotik komplikasyonlari onlemek, kanamayi engellemek veya rejyonel anestezi oncesi ilaci kestikten sonra trombosit fonksiyonlarini gormek icin rutin ve basit bir teste gerek duyulmakta. Standart koagulasyon testleri, protrombin zamani (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT) trombosit fonksiyonunu gosteremiyor. Kanama zamani trombosit fonksiyonunu ve ilaclarin etkisi gostermek icin uygun olmakla beraber Perioperatif kanama ile uyumlu degil. Ilaclarin plazma konsantrasyonu da farmakodinamik etkinliklerini tam ortaya koyamamakta. Bu nedenle cesitli testler uzerinde calisilmakta. ‘Optical light transmission platelet aggregometry’ altin standart olarak kabul edilmekte, ancak cok zaman aliyor. Diger dikkate deger asagidaki diger testlerin etkinligi degisken (testleri Ingilizce biraktim):

Tromboelastografi: Bu bir tam kan koagulasyon monitoru, trombosit aggregasyon bozukluklarini gosteriyor ama aspirine bagli adezyon ve endotelyal defektleri, klopidogrele bagli ADP reseptor blokajini saptayamiyor. Klopidogrel ile aggregometride trombosit inhibisyonu gosterilen hastalarda MA normal bulunuyor. Trombin olusumu olmaksizin reptilaz ve faktor XIIIa kullanarak pihti olusturan TEG’in yeni bir modifikasyonu bu problemi ortadan kaldirmakta. Ilaca bagli trombosit inhibisyonunun derecesini olcmek icin trombosit agonistleri (aspirin icin arasidonik asit, klopidogrel icin ADP) ekleniyor. Bu modifikasyonu aggregometri ile kiyaslayan bir calisma, metodun aspirinin aggregometride gorulen inhibitor etkisinin %90’ini, klopidogrelin ise %70’ini gosterdigini belirtmekte.

Plateletworks analyser: Tam kanda aggregasyonun yuzdesini olcuyor.

Ultegra rapid platelet-function assay: Aggregometriye benziyor.Tam kan kullanarak trombosit aggregasyonunun hizini ve boyutunu optik olarak olcuyor.

Platelet function analyser: Trombosit plaginin, kollajenle ve buna ek olarak ya epinefrin ya da ADP ile doyurulmus bir membrandaki acikligi kapatma suresini olcuyor. Aspirin epinefrin kapanma zamanini, klopidogrel ise ADP kapanma zamanini uzatiyor. Ancak klopidogrel icin sonuclari degisken.

Stentli hastalarda antiplatelet tedavinin perioperatif donemde idaresi ?

Elektif veya acil non-kardiyak cerrahi gecirecek hastalarda ilaclarin kesilmesi, yeniden ne zaman baslanacagi konusundaki bilgi birikimi cok az.

Elektif non-kardiyak cerrahi gecirecek hastalar

Stent trombozu ve perioperatif kanama riski hasta bazinda degerlendirilmelidir. Tutum hasta, kardiyolog, cerrah, hematolog ve anestezistin ortak kararina gore belirlenmelidir. Uygulama cesitli faktorlere bagli:
Cerrahi ve hemorajik riskin degerlendirilmesi:
Planlanan ameliyat ve anestezinin turu ve olasi komplikasyonlar neler?
Kanama riski nedir?
Baksa kisisel hemorajik risk faktorleri var mi?
Asiri kanamanin sonucleri neler?
Cerrahi ne kadar gerekli?
Cerrahinin aciliyeti ne- ertelenebilir mi?
Cerrahinin olasibaska alternatifleri var mi?

Hastanin trombotik riskinin degerlendirilmesi:
Stent ne zaman yerlestirilmis?
Stentin tipi ne?
Nereye ve kac stent yerlestirilmis?
Revaskularizasyon tamamlanmis mi?
Oncesinde stent trombozu oykusu var mi?
Hangi antipleteled tedavi uygulaniyor ve onerilen tedavi suresi nedir?
Hasta stent trombozu icin baksa riski faktorleri (diabet, renal bozukluk, dusuk ejeksiyon fraksiyonu) tasiyor mu?
Baksa trombotik risk faktoru var mi?

Stent trombozu riski en fazla yakin zamanda multipl DES takildiginda gorulmektedir. Trombozun sonuclari stentin proksimal LAD (left anterior descending) veya sol ana koronerde oldugu durumlarda, distal stentlere oranla daha ciddi olacaktir. Hemoraji riski cok onemlidir. Risk dusuk ise ikili antipletelet tedaviye devam etmek mumkundur. Fazla kanayacak hastalarda kanamanin sonucu ciddi olacagindan klopidrogel gibi bir ajanin kesilmesi gerekir. Tienopiridin kesilecek ise, klopidogrel 7 gun, tiklopidin 14 gun once kesilmelidir. Bu oneriler trombositlerin ortalama 10 gun olan yarilanma omrune ve ajanlarin farmakokinetigine dayanmaktadir.
Cerrahi de onayliyorsa mumkun oldugunca aspirin perioperatif donemde devam etmelidir, zira kesilmesi akut koroner sendrom ve stent trombozu icin risk faktorudur. Aspirinin ciddi kanama komplikasyonuna yol actigi operasyonlar sadece intrakraniyal cerrahi ve transuretral prostatektomidir.
Antitrombotik tedavinin alternatifi konusunda fikir birligi yoktur. Nonfraksiyone iv infuzyon halinde heparin veya sc dusuk molekul agirlikli heparin (LMWH) kullanimi tienopiridin kesildiginde onerilmekle beraber etkinligi kanitlanmamistir. Heparin icin hedef aPTT degeri ya da profilaktik veya terapotik LMWH dozu icin kesin bir oneri yoktur. Akut koroner sendromda tedavi dozu LMWH’in (gunde 2 kere sc enoxaparin 1 mg/ kg) erken donemde yarar sagladigi INTERACT serisinde gosterilmistir. Ancak heparin tedavisi stent trombozundan korumamakta ve antiplatelet etki gostermemektedir. Ayriva heparin reboundu (nonfraksiyone heparin infuzyonunun ani kesilmesi ile gorulen hiperkoagulasyon) dikkate alinmalidir.
Daha yeni bir uygulamada da klopidogrel major cerrahiden 5 gun once kesilmekte, 3 gun once hasta yatirilmakta ve bir tirofiban (glikoprotein IIb/IIIa inhibitor grubu bir antikoagulan) ile beraber heparin infuzyonuna baslanmaktadir. Infuzyon ameliyattan 6 saat once kesilmektedir. Postoperatif 1. gun klopidogrel 300 mg yukleme dozu ile yeniden baslanmakta ve rutin idame dozunda devam edilmektedir. Aspirine ise ara verilmemektedir.
Ikili antiplatelet tedavi alanlarda trombosit infuzyonu yapilip, fonksiyonlarinin kabul edilebilir sinirda oldugu test ile kanitlanmadan rejyonel anestezi yapilmasi onerilmemektedir. 2003 ASRA rehberi trombosit transfuzyonu yapilmaksizin, klopidogrelin en az 7 gun, tiklopidinin en az 14 gun once kesilmesini onermektedir. Epidural kateterin cekilme zamani ve ilacin tekrar alinma zamani iyi dusunulmelidir. Ilacin kateter icin geciktirilmesi stent trombozu riski yaratabilir. Aspirin ve NSAID’ler epidural veya spinal anestezide spinal hematom acisindan ek risk getirmemektedir.

Acil non-kardiyak cerrahi gecirecek hastalar

SIGN 96 dokumani ivedi veya acil non-kardiyak cerrahide mumkunse ikili antiplatelet tedavinin devamini onermektedir. Ancak kanama riski fazla ise tedavi kesilmeli ve olabildigince erken yeniden baslanmalidir. Elektif cerrahide anlatilan kanama ve tromboz riski degerlendirmesi bu vakalarda da gecerlidir.
Cerrahinin kanama riski yuksekse veya noroaksiyel blok gerekliyse onceden trombosit transfuzyonu gerekebilir. French Health Products Safety Agency 2003’de konuyu incelemis ve su onerileri yapmistir (99, 100):
Invazif islemlerde trombosit sayisini >50.000/mikrolitre yapana dek trombosit transfuzyonu verin.
Standart hemorajik riski olan cerrahi icin trombosit disfonksiyonu yoksa trombosit sayisini >50.000/mikrolitre yapana dek trombosit transfuzyonu verin.
Norosirurji, gozun arka segmentini icine alan oftalmik cerrahi icin trombosit sayisini >100.000/mikrolitre yapin.
Spinal anestezi icin trombosit sayisini >50.000/mikrolitre, epidural icin >80.000/mikrolitre yeterlidir.
Trombosit transfuzyonu ile klopidogrel tedavisi trombosit aggregasyonunu maksimum %40-60 inhibe edecektir. Normal sartlarda 1 unite trombosit konsantresi trombosit sayisini en az 5.000/mikrolitre yukseltecektir. Verilen trombositin kantitesini tayin icin modifiye TEG sonuclarindan yararlanilmasi uygun bir strateji olabilir.
Hemoraji riski dusuk, stent trombozu riski yuksek ise antiplatelet tedavinin devam ettirilmesi ve onceden trombosit transfuzyonu yapilmamasi uygun olabilir. Bu durumda cross icin kan alinmasi ve muhtemel trombosit transfuzyonu gereksinimi icin onceden laboratuar ile gorosolmesi onemlidir. Ciddi kanama riskli hastada potansiyel strateji profilaktik aprotinin veya rekombinan faktor VII kullanimini icermektedir. Aprotininin CABG operasyonunda MI riskini arttirdigi gosterilmemis olmakla birlikte non-kardiyak cerrahide stent trombozuna etkisi calisilmamistir. Ortopedik vakalarda antifibrinolitiklerin kan transfuzyonunu azaltmasi ile ilgili calismalar da kisitlidir. Kontrolsuz kanamada rekombinan faktor VII kullanimi tartismalidir; retrospektif veriler etkinligini gostermis olmakla beraber muhtemelen non-hemorajik nedenlerle mortaliteleri yuksektir. Antiplatelet tedavi alanlarda kanama nedeni genellikle trombosit disfonksiyonu oldugundan trombosit transfuzyonu yapilmasi daha mantiklidir.

Klopidogrelin ameliyat sonrasi yeniden baslanmasi

Tienopiridinler ameliyat sonrasi kullanimlari guvenli oldugunda olabildigince erken yeniden baslanmalidir. Zamanlamaya cerrah, anestezist ve kardiyolog beraber karar vermelidir. Ilac baslanmasi postoperatif kanama riski azalana, takilmis kateterler cikartilana gerekirse oncesinde trombosit transfuzyonu yapilana dek ertelenmelidir. Oral alamayan hastalarda alternatif antiplatelet stratejiler dusunulmelidir. Klopidogrel yeniden baslandiginda maksimum trombosit aggregasyonu 3-5 gun sonra olacaktir; kanama zamani bazal degerin 1.5-3 katina 3-7 gunde ulasacaktir. Baslangic yukleme dozu olarak onerilen 300 mg’dir, ancak kardiyologlar etki balsama suresini kisaltmak icin 600 mg dozunu giderek daha fazla uygulamaktadir. 600 mg ile antiaggregan etki 2 saatte gorulebilmekte, 300 mg ile ise 6 saat sonra baslamaktadir. Stent trombozunun erken ortaya ciktigi dusunuldugunde erken tedaviye baslamak mantikli gorunmektedir. Ama avantaj ve dezavantajlar dikkate alinmalidir. Yuksek riskliler ile TEG’de MA’u uzamis hastalarda klopidrogel yukleme dozu yararli olabilir.

Postoperatif monitorizasyon

Klopidogreli erken kesilmis stent tromboz riski yuksek hastalar surekli EKG monitor izlemi ve duzenli kardiyolog muayenesi imkani olan yogun bakim unitesinde izlenmelidir. Izleme suresinin optimumu bilinmemektedir. Stent trombozunun erken postoperatif donemde oldugu dusunulse de daha gec vakalar da bildirlimistir. Antiplatelet tedavi yeniden baslanip etkinligi test edilene dek yogun izlemin surdurulmesinde yarar vardir.

Perioperatif stent trombozundan suphelenildiginde onerilenler

Belirtiler nonspesifik olabilir, gogus agrisi, nefes darligi, hipotansiyon, aritmiler, kardiyak arrest gorulebilir. Stent trombozundan suphelenildiginde hemen onlemler alinmali ve kardiyolog ile temasa gecilmelidir. Tromboz durumunda hasta girisimsel kardiyoloji unitesine transfer edilmelidir. Acil anjiografiyi takiben oncelik tikali stentin ve hedef damarlarin acilmasidir. Agresif antikoagulan, antiplatelet ajan (heparin, klopidogrel, aspirin, GpIIb/IIIa inhibitorleri) gerekebilir. Ancak yeni gecirilmis operasyon bunlarin kullanimini kisitlayabilir. Eger bu tur bir tedavi sartsa daha kisa etkili kucuk molekullu GpIIb/IIIa inhibitorleri (eptifibatid veya tirofiban) monoklonal antikor inhibitoru absiksimaba tercih edilmelidir.

SonucStentli hastalarda anestezist, kardiyologun tromboz korkusu ile cerrahin kanama korkusu arasinda dengeyi kurmada vital rolu oynar. Stent sonrasi hastada 1 yil icinde non-kardiyak cerrahi gecirme geregi varsa kardiyologlar DES yerine BMS yerlestirmeyi tercih etmelidir (4). Yakin zamanda stent yerlestirilmis hastada klopidogrelin kesilmesi guvenli hale gelene dek elektif ameliyat ertelenmelidir. Su anda bu hastalarin perioperatif idaresi ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadir.