Etiket: HES

İntraoperatif Sıvı Kullanımı – 2

tulay

Kristalloid Sıvıların Dağılımı
İnfüzyon sıvısının bileşimi vücuttaki distribüsyon, yani dağılımını belirler. 1L %5 glukoz infüzyonundan sonra kompartımanlar arası denge sağlandığında, sadece verilenin %7 kadarı (70 ml) intravasküler alanda kalır (plazma 42 L’lik total vücut suyunun 3L’sini oluşturur), zira glukoz karaciğerde metabolize olduktan sonra geriye ekstrasellüler ve intrasellüler kompartımana dağılan su kalır. Verilen izotonik sodyum içerikli sıvı ise ekstrasellüler alanla sınırlıdır, çünkü hücre membranı sodyumun intrasellüler alana geçişini engeller. 1L %0.9 NaCl verildiğinde kompartmanlar arası dengeye ulaşıldığında, plazma ekstrasellüler kompartımanın %20’sini oluşturduğundan verilenin %20 kadarı damar içinde kalır.
Farklı kristalloid ve kolloidlerin etkileri sağlıklı gönüllülerde araştırılmıştır. Ringer laktat (RL) ve %0.9 NaCl yani serum fizyolojik (SF) kıyaslandığında, RL’ın geçici olarak serum osmolalitesini geçici olarak düşürdüğü ve bazal değere 1 saat sonra tekrar ulaşıldığı saptanmıştır. SF ise osmolaliteyi değiştirmemiş ancak metabolik asidoza neden olmuştur. Bolus kristaloidin serum albuminine etkisini araştırmak için SF ve %5 dekstroz verilmiş ve albumin düzeyinin dilüsyona bağlı düştüğü, bunun da sıvıların sıvı kompartımanları arasındaki redistribüsyonunu işaret ettiği belirtilmiştir. Albumin düşüşü SF sonrası 6 saat sürerken, dekstroz ile bu süre 1 saat olarak saptanmıştır. Dilüsyona pararlel olarak hemoglobin de düşmektedir. Dekstroz sonrası su yükü 2 saat sonra atılmakta, SF’in dilüsyon etkisi sürmekte verilen Na ve suyun 6 saat sonra sadece %30’u atılmaktadır. SF ile Hartmann solüsyonu kıyaslandığında, hemoglobin ve albumin dilüsyonu dikkate alındığında, plazma ekspansiyonunun SF ile daha uzun sürdüğü izlenmiştir. 6 saat sonra verilen SF volümün %56’sı, Hartman solüsyonunun %30’u vücutta kalmıştır. Serum K, Na, üre veya osmolalitedeğerinde anlamlı değişiklik olmamıştır. SF sonrası bikarbonat düzeyleri daha düşük saptanmış ve 6 saat devam eden hiperkloremi izlenmiştir. Bu biyokimyasal değişiklikler vücudu supranormal elektrolit yükünü atmak için fiziksel strese sokmakta ve organ fonksiyonları ile cerrahi sürviyi olumsuz etkileyebilmektedir.

Kolloidlerin Dağılımı
Kolloidler bitki veya hayvansal polisakkarid, polipeptid gibi makromolekülleri (genellikle 40 kDa) içerirler ve plazma genişletici olarak kullanılırlar. Hemolize engel olmak için makromolekül süspansiyonu için SF veya Hartmann gibi bir elektrolit solüsyonu kullanılır. Endoteli geçmeyen büyük molekül içeriği sayesinde kristalloidlerden daha uzun süre plazmada kalırlar. Anafilaksi riski, doza bağlı koagülasyona etki, dokularda depolanmaya bağlı kaşıntı gibi olumsuz etkileri vardır. Öte yandan inflamasyon, mikrosirkülasyon ve endotel aktivasyonuna olumlu etkileri olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.
Çalışmalar kolloid uygulamasının kontekssensitif olduğunu göstermiştir. Büyük moleküllerin bunları damar içinde tutmasına rağmen, normovolemik hastada %6 hidroksietil nişasta (HES) ve %5 albumin ile volüm yüklemesi sonrası, verilen volümün %68’i dakikalar içinde interstisyuma geçmektedir. Buna karşılık aynı sıvılar normovolemik hemodilüsyon bağlamında verildiğinde, volüm %90 oranında intravasküler alanda kalmaktadır. SF, %04 süksine jelatin (Gelofusine) ve %6 HES (Voluven) ile volüm yüklemesinin kan volümüne ve endokrin cevaba etkisi sağlıklı gönüllülerde araştırılmıştır. 1 saatlik infüzyon bittiğinde SF, gelatin ve HES’in sırasıyla %68, %21 ve %16 kadarı intravasküler alan dışına çıkmıştır. Her iki koloidin farklı molekül ağırlığına (Gelofusine 30 kDa, Voluven 130 kDa) rağmen etkileri benzerdir. Bu sonuç mikrovasküler alanda küçük ve büyük moleküllerin farklı dağılımını göstermektedir. Sodyum yükünün atılmasında ana rolü oynayan renin-anjiotensin-aldosteron sistemidir (RAAS). Her üç sıvının da renin sekresyonuna etkisi benzerdir; gerek renin gerekse anjiotensin azalır. “Brain natriuretic peptide” (BNP) düzeyinin de infüzyondan 1 saat sonra her üç grupta arttığı gözlenmiştir. Bu sonuçlar BNP ve atrial natriüretik peptitin (ANP) akut hipervolemideki rolünü vurgulamaktadır. Na ve Cl yükünün atılmasının RAAS supresyonuna bağlı olabileceği, natriüretik peptitlerle ilgili olmadığı sonucuna varılmıştır.
İntravasküler kayıpların karşılanmasında kolloidlerin 3-4 kat kristaloide gerek olduğu inancı yaygındır. Ancak yeni bir sistematik derleme cerrahi, acil ve yoğun bakım hastalarında kristalloid:kolloid oranının 2:1 olduğunu bildirmiştir. Ggerek septik, gerekse nonseptik vakalarda SF’e kıyasla kolloid kullanıldığında kabin doluşunda, kalp debisinde ve atım işinde doğrusal artış olduğu saptanmıştır. Penetran yaralanmalarda SF’e kıyasla HES kullanımı daha yüksek laktat klerensi ve daha az renal hasarla sonuçlanmıştır.

İntraoperatif Sıvı Kullanımında Geleneksel Uygulama
İntraoperatif sıvı kullanımının amacı, organ perfüzyonu ve dokuya oksijen sunumunu garanti eden yeterli dolaşım volümünü sürdürmektir. Geleneksel olarak bu amaçla büyük volümlerde kristalloid infüzyonu yapılmaktadır. Bu tutum, hastanın açlık süresi, barsak temizliği, devam eden görünmez sıvı kayıpları ve idrar ile kaybına bağlı olarak hipovolemik kabul edilmesine bağlıdır. Ayrıca cerrahi sahadan görünmez kayıpların, üçüncü boşluğa çıkan sıvının agresif olarak replase edilmesi gerektiği de yaygın bir görüştür. Bunun da ötesinde genel veya rejyonal anestezi sırasında ortaya çıkan hipotansiyon da liberal sıvı kullanımını (liberal sıvı rejimi) tetiklemektedir. Ancak sıvı yüklemesinin anestezinin indüklediği hipotansiyona etkisi yoktur; vazopresörler ile tedavi edilmesi daha uygundur. Modern perioperatif bakımda uzun preoperatif açlık süresinin yeri yoktur. Katı gıdanın 6 saat, oral sıvı alımının (karbonhidrat içerikli de dahil) 2 saat önce kesilmiş olması güvenli ve yeterlidir, hatta daha iyi sonuçlara da neden olmaktadır. Nitekim sağlıklı kardiyopulmoner hastalarda uzun açlık süresinden sonra bile kan volümünün yeterli olduğu gösterilmiştir. Mekanik barsak temizliği de, uygulanan vakalarda etkisinin minimal olduğu gösterildiğinden daha az uygulanmaktadır.

Üçüncü Boşluk
İntra- ve ekstrasellüler kompartımanlara ek olarak bu kavram 1960’larda ortaya sürülmüştür. İşaretleme tekniği ile yapılan ekstrasellüler volüm (ESV) ölçümlerinde, majör abdominal cerrahide ölçülen kan kayıpları ile açıklanamayan bir azalma olduğu saptanmıştır. Bunu açıklamak için sıvının üçüncü boşlukta sekestre olduğu hipotezi öne sürülmüştür. Üçüncü boşluğun neresi olduğu bilinmemekle beraber, travmatize dokular veya gastrointestinal traktus olduğu speküle edilmiştir. Bu mantıksız görüşe rağmen, bu hipotetik kaybı karşılamak için agresif sıvı replasmanı yapılması anestezi pratiğine girmiştir. Buna bağlı olarak postoperatif hastalarda 7-10 kg ağırlık artışı olması ve sonuçta morbidite, mortalite artışı sık görülmüştür. Bir sistematik derlemede ESV değişikliklerini ölçen çalışmalarda metodoloji hataları olduğu belirtilmiştir.
İntraoperatif olarak idame sıvıları için dengeli kristalloidler kullanılmalıdır. 30 yıl önce cilt ve hava yollarından evoporasyonla kayıp 0.5-1 ml/kg/saat olarak ölçülmüştür. Majör hemoraji yoksa, büyük miktarda sıvı infüzyonu kontrindikedir; çünkü hipervolemiye, ANP serbestlenmesine ve endoteliyal glikokaliksin hasarlanmasına, dolayısı ile de çok zararlı interstisyel ödem oluşumuna neden olmaktadır.

Yazının devamında restriktif sıvı rejimi ve hasta bazında hedefe yönelik sıvı tedavisine değineceğiz.

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojenin Rolü

tulay

Ciddi kan kaybının olduğu travmalarda koagülopati önemli bir problem olarak karşımıza çıkar. BJA ağustos sayısında bu hastalarda hedefe yönelik tedavi üzerine bir editör makalesi ve bir de derleme yayınladı. Bu makalede travma sonrası süreçte gelişen fizyopatolojik olayların koagülopatideki rolüne ve fibrinojenin yerine değinilmekte:

Şiddetli travmaya bağlı koagülasyon defektleri, büyük kan kayıplarındaki pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin tüketimi, kristalloid ve kolloid replasmanı sonrası görülen dilüsyonel koagülopati gibi sebeplere dayanır. Ek olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu veya hiperfibrinolizis, hipotermi, asidoz ve metabolik degişiklikler de koagülasyon sistemini etkiler. Majör kan kayıplarında fibrinojen, trombosit ve diğer koagülasyon faktörlerinden daha erken kritik değere ulaşır. Fibrinojen için eşik değerinin sınırları hala tartışma konusudur. Önceden tavsiye edilen 100mg/dl eşik değerinin yanı sıra, son klinik çalışmalardaki verilere göre 150-200 mg/dl altındaki fibrinojen değerlerinde per-operatif ve post-operatif kanamaya eğilim artmıştır. Yüksek fibrinojen değerlerinin kan kaybının miktarına göre değişen koruyucu etkisi vardır. Multipl travma hastalarında, bozulmuş fibrin polimerizasyonun erken dönemde ve effektif düzeltilmesi için öncelik fibrinojen konsantrasyonlarına verilmelidir.

Travmaya Bağlı Koagülopati

Travmaya bağlı koagülopatide, dissemine intravasküler koagülopati (DIC) den farklı olarak tüketimle beraber jeneralize intavasküler mikrokoagülasyon yoktur, bunun yerine kanamaya bağlı koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kaybı görülür. Sonrasında ise geriye kalan prokoagülanların da kristalloid ve kolloidlerin verilmesinden sonra dilüe hale gelmesiyle fibrinojen polimerizasyonu direk olarak etkilenir. Hemostaz temel olarak artmış fibrinolizis, hipotermi, asidoz, anemi ve elektrolit bozukluklarından etkilenir; bunun yanı sıra hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen polimerizasyonunu ve metabolizmasını etkiler. Kan kaybında fibrinojenin sentezindeki artış bu sırada artmış olan fibrinojen yıkımını kompanse edebilecek düzeyde değildir. Bu sırada hemostazı sağlamak için yeterli miktarda trombin ve koagülabl substratlara gereksinim vardır. Trombin için trombositlere, koagülasyon için ise fibrinojenlere ihtiyaç vardır. Trombin oluşumu yeterli miktarda olduğunda, fibrini stabilize etmek için fibrinojene dönüşür, bu da faktör XIII varlığında oluşan pıhtının sertliğini belirler.  

 

Koagülasyonda Volüm Replasman Tedavisinin Etkisi: Dilüsyonel Koagülopati

Travma ve masif hemoraji sonrasında koagülopatiyi etkileyen şok ve asidozu engellemek için normovolemi sağlanması büyük önem taşır.

Kristalloidler koagülasyon sistemi üzerine dilüsyon etkisi vardır, Ringer laktatla yapılan replasmanla dokudaki hipoksi azalır fakat hemorajiye bağlı fibrinojen metabolismasındaki değişikliklere bir etkisi yoktur.

Jelatin ürünlerinin hem dilüsyon hem de fibrin polimerizasyonunu bozma etkisi vardır. Kristalloidlere kıyasla pıhtı elastisitesinde ve ağırlığında azalma ve von Willebrand faktörde düşme etkisi olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir.

Hidroksietil nişasta (HES) kullanımı, özellikle yüksek molekül ağırlıklı, yüksek substitüsyon oranlı ürünler, hemorajiye eğilimi arttırabilir.  HES hipokalsemi, trombositlerin üzerinde tabakalaşma, fibrinojen reseptör blokajı (GPIIb-IIIa), von Willebrand tip-1 benzeri sendroma yol açabilir; fibrin polimerizasyonunda yarattığı bozulma jelatinlerin antikoagülan etkisinden daha fazla olabilir.   

 

Hiperfibrinoliz

Travma hastalarındaki hiperfibrinolizisin derecesi hakkında kesin bir tahmin yapılamamakla beraber travmanın şiddetine ve etkilenen organ sistemlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Doku ve endotel hasarı koagülasyon sistemini aktive eder, bu da doku plasminojen aktivatörü (t-PA) ve antagonisti olan plasminojen aktivatör inhibitörü tip-1’in (PAI-1) salınımına yol açar. Başlangıçta, t-PA deki artış PAI-1 dekinden fazla olduğu görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda travma sonrası dönemde fibrinolizisin bazı moleküler göstergelerinde yükselme bazılarında ise azalma gözlenmiştir. Hiperfibrinolizisde hemorojiye olan eğilim fibrinojen konsantresi ya da kriyopresipitat verilmeden önce sadece antifibrinolitiklerle tedavi edilebilinir. Antifibrinolitiklerin etkinliği kardiyak, ortopedik ve karaciğer (transplantasyon) cerrahisinde tanımlanmıştır, ancak şiddetli travmaya bağlı vakalarda veriler yetersizdir.   

 

Asidozun Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Travma ve kan kaybına bağlı gelişen asidoz , koagülopati oluşumunda en önemli prediktördür ve şiddetinin artışıyla beraber mortalite artar. Asidoz koagülasyon üzerine zararlı etkileri enzim aktivitesinde bozulma, fibrinojen ve trombosit seviyesinde azalma, pıhtılaşma zamanında uzama ve artmış kanama zamanıdır.

Fibrinojen seviyesindeki azalmanın mekanizması üzerine domuz modeliyle yapılan çalışmada, asidozun fibrinojen sentezi üzerine bir etkisi olmadığı ama yıkımını arttırdığı görülmüştür.   

 

Hipoterminin Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Şiddetli travmalarda genellikle 34°C’nin altında bir hipotermi görülmektedir. Hipotermi ve anormal koagülasyon arasında sıkı bir ilişki tanımlanmıştır. “Injury severity score” (ISS) >25 olan bir travma hastası grubunda vücut ısısı 35°C’den 32°C’nin altına düştüğünde, mortalitenin %10’dan %100’e çıktığı gözlenmiştir. Bu hastaların yaklaşık %80’i  vücut ısısı <34°C iken hayatta kalamamıştır. Hipoterminin koagülasyon üzerine bilinen olumsuz etkileri uzamış protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Domuz modellerinin vücut sıcaklığını 32°C’ye düşürerek yapılan bir çalışmada hipotermin fibrinojen sentezini azalttığı, fibrinojen degradasyonuna etki etmediği gösterilmiştir.Fibrinojen sentezi ve degradasyonu farklı mekanizmalarla regüle edilmektedir; hipotermide fibrinojen sunumunda potansiyel bir eksiklik olmaktadır.   

 

Trombositlerin Fibrinojen ile Etkileşimi

Uluslarası önerilere göre travma veya cerrahi sonrası kanamalarda, trombosit sayısı 50.000/µl’in altına düştüğünde trombosit konsantreleri ile replasman yapılmalıdır. Trombositlerin eksikliği esas olarak pıhtının sertliğini etkiler, ayrıca bu durum fibrinojen seviyesindeki azalmadan da etkilenir. Bireyin ihtiyacına göre replasman tedavisinin belirlenmesi için, fibrinojen polimerizasyonunuyla ilişkili olan pıhtı dayanıklılığının trombelastografik (TEG®)/trombelastometrik (ROTEM®) ölçümleri bize değerli bilgiler sağlar. Fibrin polimerizasyonu ne kadar güçlü olursa, pıhtı dayanıklılığına katkıda bulunan trombosit sayısındaki azalmayı o kadar kompanse edebilir. İnflamasyona bağlı artmış fibrinojen değerleri olan trombositopenik hastalarda TEG®/ROTEM® monitorizyonundaki değerlere göre pıhtı sertliği normal değerlerde olduğu için trombosit replasmanına gerek olmamıştır.

Hayvan çalışmalarına göre fibrinojen konsantreleri, plasebo veya 3 günlük aferez trombosit konsantrelerine kıyasla pıhtı sertliği daha fazla arttırmaktadır. Kontrol edilemeyen kanamada fibrinojenle tedavi edilen hayvanların, trombosit konsantreleri veya plaseboyla tedavi edilenlere kıyasla kan kayıpları daha azalmakta, sağkalım süreleri uzamaktadır.   

 

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojen Replasmanı

Koagülasyon bozukluklarında, kanama odağı cerrahi olarak kontrole alınmadan tedaviye başlanmamalı gibi düşünülse de, bunun hemostatik süreci geciktirip cerrahiyi daha zor hale sokabileceği ve yaralanma olmayan organlarda da mikrovasküler kanama oluşturabileceği konusunda karşı iddialar bulunmaktadır. 

Masif kanamalı politravma hastalarında dilüsyonel koagülopati, hipotermi ve asidoza bağlı olarak fibrinojen erken dönemde kritik seviyelere ulaşabilir. Kolloidler küçük miktarlarda (>1000ml) bile fibrin polimerizasyonunu bozabilir. Normovolemik dilüsyon, eritrosit süspansiyonu ihtiyacı daha doğmadan bile fibrinojen değerlerinde kritik değişimlere sebep olabilir. Yukarıda tartışıldığı üzere, kritik fibrinojen değeri açıklığa kavuşmamıştır. Yapılan bazı önerilerde 100mg/dl veya 50mg/dl’nin yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak yüksek ve düşük plazma fibrinojen ölçümlerinin hala standardize olmadığı, kolloid kullanımında, özellikle HES ile, ölçüm hatalarının olduğu dikkate alınırsa bu öneriler değerini kaybetmektedir.

Fibrinojen konsantrelerinin etkileri havyan modellerinde incelenmiştir.  kullanılmıştır. Domuz modelinde tahmini total kan hacminin %65’i alınıp jelatin ile replase edilerek dilüsyonel koagulopati oluşturulmuştur ve sonrasında fibrinojen konsantresi veya plasebo verilmiştir. Fibrinojen konsantresi ile yapılan replasman sonrası bozulmuş pıhtı sertliğinin normalize olduğu görülmüştür. Karaciğerde insizyonla oluşturulan kanamada, fibrinojen konsantresi alan hayvanlarda istatiksel olarak anlamlı oranda  daha az kan kaybı gözlenmiştir.

Jinekolojik, nörocerrahi ve kardiyak cerrahilerdeki klinik verilere göre, fibrinojen seviyeleri 150-200mg/dl’nin altına indiğinde peri-operatif ve post-operatif hemorajik eğilim artmaktadır. Fibrinojen konsantrelerinin, edinilmiş eksiklikteki etkinliği üzerine klinik veriler ise kısıtlıdır. Klinik kullanımındaki gözlemsel rapor ve retrospektif veri analizlerinin sonuçlarına göre fibrinojen konsantresi, azalmış dayanıklılıktaki pıhtıyı stabilize edebilmektedir. Ciddi yaralanması olan ve masif transfüzyon yapılan 252 askerin yer aldığı retrospektif bir çalışmada, verilen fibririnojen miktarının (kriyopresipitat ve TDP kombinasyonu) sağkalımla korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.

Yapılan diğer prospektif 4 çalışmada ise fibrinojen konsantresinin kullanımının (2 çalışmada ROTEM®), koagülasyonu optimize ettiği, peri-operatif kanamayı %32 azalttığı ve transfüzyon ihtiyacını düşürdüğü gösterilmiştir.

Özetle, dolaşımdaki yüksek fibrinojen kan kaybında koruyucu bir etki göstermektedir. Klinik pratik kullanımda TEG® veya ROTEM® monitorizasyonu koagülasyonun monitörize edilmesini ve yönetimini kolaylaştırmaktadır. Transfüzyon ihtiyacı olan kanamada, FIBTEM® analizinde maksimum pıhtı sertliği (MCF) 10-12 mm altında ise (10 dk değeri <7mm) fibrinojen konsantresi (veya kriyopresipitat) verilmelidir. Eğer ROTEM® monitörizasyonu mümkün değilse, fibrinojen plazma seviyeleri minimum 150-200mg/dl değerlerinde tutulmalıdır

Sonuç olarak, fibrinojen mevcudiyeti sentez ve yıkım arasındaki  dinamik değişikliklere göre düzenlenerek koagülasyon fonksiyonu ayakta tutulur. Son zamanlardaki çalışmalarda fibrinojenin travmaya bağlı koagülopatideki rolü gösterilmiştir. Hemodilüsyon, hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen düzeyini azaltır ve koagülasyon sürecinde bozulma meydana getirir. Yakın gecmişteki çalışmalarda travma hastaları ve hayvan modellerinde fibrinojen verilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak daha fazla çalışma gerekmektedir.

Burcu Mert

 

 

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 3

mukadder

Anestezi sırasında hastanın pek çok kimyasal ile teması oluyor. Bunlardan en sık kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyeli, allerji oluşturma mekanizması ve tanıda yararlanılacak testler serinin bu yazısının konusu olacak.

Antibiyotikler
Tüm antibiyotikler anafilaksiye neden olabilir. En fazla penisilinlerle görülen reaksiyonların sıklığı 1/1000 uygulama olarak bildirilmektedir. Fransa ve Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonların %15’i antibiyotiklere olarak bağlı rapor edilmiştir. Ancak penisilin allerjisi olduğunu söyleyen pek çok hastada, semptomların allerjik tipte olmadığı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle döküntü, kaşıntı veya anafilaktik şok gibi allerjik semptomların direkt olarak sorgulanması önemlidir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: İlk uygulamada anafilaksi gelişebilir, beta-laktam antibiyotikler (aminopenisilinler, sefalosporinler, karbapenemler) ile çapraz reaksiyon görülebilir. Ancak önceki yıllarda anafilaksi insidansının olduğundan daha yüksek olarak düşünüldüğü, bu nedenle günümüzde penisilin allerjisi olan hastalarda sefalosporinlerin kullanılabileceği dikkate alınmalıdır.
Tanı: Çoğu ülkede penisilin allerjisi için testler allerji uzmanları tarafından ve IgE antikor ölçümü, cilt testleri ve provokasyon yöntemi ile uygulanmaktadır. Diğer antibiyotiklere karşı da cilt testleri uygulanmakla beraber deneyim yetersizdir. Amoxicilloyl, ampicilloyl, penicilloyl G, penicilloyl V, cefaclor, erythromycin, penisilin minor determinantları, beta-laktamlar, tetrasiklinler, sefalosporinler ve kinolonlara karşı IgE antikorları gösterilmiştir, ancak test için bunların bazıları piyasada bulunmamaktadır.

Aspirin ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID)
Genel popülasyonda allerjik reaksiyon sıklığı %1 kadardır. Ancak non-allerjik astma ve nazal polipozis olan hastalarda sıklığı daha yüksektir. Anestezi ile bağlantılı olarak bu ilaçlara karşı anafilaksi nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bu ilaç grubuna karşı reaksiyonlar non-allerjiktir. Ancak pirazolonlara karşı IgE aracılıklı reaksiyon bildirilmiştir. Aspirin ile çoğu NSAID arasında çapraz reaksiyon vardır. Aspirine duyarlı hastalarda parasetamole çapraz reaksiyon ancak yüksek dozlar (>1 gr) uygulandığında görülmüştür. Aspirin/NSAID’e duyarlı hastalarda selektif COX-2 inhibitörleri güvenli olmakla beraber, deneyim yeterli değildir.
Tanı: Aspirin ve NSAID’ler IgE oluşumunu uyarmadığı için cilt testleri kullanılamamaktadır. Oral provokasyon testi tanı sağlar ve bazı merkezlerde uygulanmaktadır.

Klorheksidin
Pek çok ülkede dezenfektan olarak kullanılmaktadır. Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonlarda payı %12’dir. Çoğu ülkede anafilaksi insidansı bilinmemekte ve gözden kaçtığı için de allerjen olarak şüphelenilmemektedir. Sağlık çalışanları da bu maddeyle temas etse de allerji oluşumu çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar IgE kökenlidir.
Tanı: Cilt testleri (prick test ve intradermal test) ve klorheksidine karşı IgE antikorları kullanılabilir. Anestezi, cerrahi sırasında gelişen reaksiyonlarda klorheksidin allerjisi de araştırılmalıdır.

Dekstran
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 2.32’dir (1.21–4.45). Düşük molekül ağırlıklı dekstran (Promiten) ön-uygulaması sonrası ciddi anafilaktik reaksiyon sıklığı 1/70.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Dekstrana karşı oluşan IgG antikorları ImmunoCAP veya ELISA ile ölçülebilir. Klasik anafilaksideki IgE antikorlarının aksine IgG antikorları dekstran ile reaksiyona girdiğinde tüketilir. Çapraz reaksiyon bazı bakteriyel antijenler ile olabilir. Bu nedenle daha önce iv dekstran almamış kişilerde de allerji ortaya çıkabilir.
Tanı: Reaksiyondan sorumlu IgE olmadığından cilt testleri negatiftir. In vitro tanı yöntemleri kullanılabilir. Analizler tercihan reaksiyondan önce veya birkaç hafta sonra (reaksiyondan sonraki birkaç ay içinde) alınmış serumda yapılmalıdır. Konuda özelleşmiş merkezlerde provokasyon testleri de uygulanabilir.

Jelatinler
Diğer kolloidlere oranla anafilaktik reaksiyon riski belirgin şekilde yüksektir. Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 12.4’tür (6.4-24). Fransa’da yaygın olarak kullanılmakta ve anestezi sırasında görülen anafilaksilerin %4’ünü oluşturmaktadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar genellikle non-allerjik olmakla beraber IgE aracılıklı reaksiyon da ortaya çıkabilir. IgE kökenlilerde neden jelatinin elde edildiği ana kaynağın (domuz, sığır) proteinlerinin kontaminasyonudur. IgE kökenli reaksiyonlarda cilt testleri ve IgE antikorları pozitif bulunabilir. Kontamine proteinlere karşı gelişen IgE antikorları için de analiz yapılabilir.

Hidroksietilnişasta (HES)
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 4.51’dir (2.06-9.89). Ciddi reaksiyonlar %0.006 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE antikor oluşumu nadirdir.
Tanı: Cilt testleri kullanılabilir, ama deneyim yetersizdir.

İyotlu Kontrast Maddeler
Farklı preparasyonlar vardır. Osmolaliteleri düşük veya yüksek, iyonize veya non-iyonize yapıdadırlar. Preparasyonlardaki farklı iyodin konsantrasyonu nedeniyle anafilaktik reaksiyon potansiyelleri de değişkendir. Yüksek osmolaliteli iyonik (%0.04-0.22) iyodinli kontrast maddelerde ciddi reaksiyonlar, düşük osmolaliteli non-iyonik (0.004-0.04) olanlara oranla daha sık görülmüştür. Mortalite oranı 1/170.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonların patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve iki yolak üzerinden başlayabilir: IgE antikorlarını içeren immün yolak ve non-spesifik toksik yolak. İmmün yolak çok az miktarda antijenle tetiklenirken, non-spesifik toksik yolak ile allerjik reaksiyon gelişimi direkt olarak miktara bağlıdır.
Tanı: Cilt testleri ve provokasyon testleri kullanılabilir. Deneyim yetersizdir.

Ketamin
Anafilaktik reaksiyonları çok çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bilgi yetersizdir. Mast hücrelerine direkt etkisi olduğu düşünülmektedir.
Tanı: Cilt testleri uygulanabilir. IgE antikorları için test bulunmamaktadır.

Doğal Kauçuk Lateks
Son üç dekadda allerji sıklığı artmıştır. Atopik yapı ve lateksle düzenli temas gerek hastalarda gerekse sağlık personelinde allerji gelişimi riskini arttırmaktadır. Anestezi sırasında latekse bağlı anafilaksi insidansı ülkelere göre değişmektedir. Fransa’da 1999-2000 yılları arasında bu sıklık %16.7 olmuştur. Danimarka’da %12, Norveç’te ise %5’in altındadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Ya lateks proteinlerine karşı IgE kökenli anafilaksi veya üretimde eklenen kimyasallara karşı kontakt allerjisi egzemaya yol açar. Doğal kauçuktaki pek çok proteine karşı IgE antikorları gelişebilir ve allerjen proteine göre örneğin tropikal meyvelere, fındık ceviz gibi kabuklu yemişlere ve patatese çapraz reaksiyon görülebilir.
Tanı: IgE kökenli allerji tanısında cilt testleri, IgE antikor ölçümü, provokasyon/temas testleri kullanılabilir. Kontakt allerjisi için kauçuğa eklenen maddelerle yama testi uygulanabilir.

Lokal Anestetikler
Anafilaktik reaksiyonların insidansı bilinmemekle beraber çok düşük olduğu bildirilmektedir. İddia edilen reaksiyonların çoğunun nedeni vasovagal reaksiyonlar, aksidental damar içi uygulamaya bağlı toksik reaksiyonlar veya eklenen adrenaline bağlı semptomlardır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı reaksiyonlar çok nadirdir ve sıklıkları ester grubu lokal anestetiklerin kullanımının azalması ile düşmüştür. Ester grubunda çapraz reaksiyonlar sık, amid grubunda ise nadirdir.
Tanı: Çoğu tanı protokolü cilt testleri (skin prick, intradermal veya yama testi) ile başlayıp subkutan provokasyon ile devam eden bir sıra izlemektedir. Önemli olan şüpheli lokal anestetiği test ederken uygun bir alternatifin de test edilmesidir. Henüz kullanımda olan lokal anestetikler için IgE ölçümü bulunmamaktadır.

Midazolam
Anafilaksi insidansı çok çok düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Mast hücrelerine direkt etki tanımlanmıştır. İmidazol halkası immün sistemin potansiyel tetikleyicisi olarak rol oynayabilir. Çapraz reaksiyon ile ilgili güvenilir veri yoktur.
Tanı: IgE antikorları için test bulunmamaktadır. Cilt testleri kullanılabilir, ancak deneyim sınırlıdır.

Nöromusküler Blokerler
Anafilaksi sıklığı ülkelere göre değişmektedir. Fransa, Norveç ve İngiltere’de yüksek (1/5.000-1/10.000), diğer ülkelerde düşüktür (1/50.000-1/150.000).
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı allerji oluşmaktadır. Epitopun (allerjende antikorun yapıştığı kısım) katerner amonyum iyonu olduğu belirlenmiştir. Bu kısım tüm nöromusküler blokerlerde, morfin, folkodin ve diğer morfin/kodein analoglarında bulunmaktadır. Nöromusküler blokerler arasında çapraz reaksiyon sıktır (>%70).
Tanı: Cilt testi yüksek sensitivite ve spesifite nedeniyle altın standarttır. Yüksek ilaç konsantrasyonları uygulandığında yalancı pozitif sonuçlar görülebildiğinden intradermal test uygulanacaksa çok dikkat edilmelidir. Suksametonyum için IgE antikor ölçümü yapılabilir, ancak diğer ajanlar için bu test ticari olarak bulunmamaktadır. Alternatif olarak lökosit histamin salınım testi ve bazofil stimülasyon testi gibi in vitro provokasyon testleri kullanılabilir.

Opioidler
Anafilaksi insidansları düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen mast hücrelerine direkt etkiye bağlıdır. Morfin, kodein ve meperidin ciltteki mast hücrelerini stimüle eder. Fentanil, alfentanil ve sufentanilin mast hücrelerine lokal etkisi yoktur. Morfinde bir katerner amonyum iyonu vardır, ek olarak katerner amonyumla çapraz reaksiyonu olmayan bir başka allerjik etken de tanımlanmıştır. Morfin, meperidin, kodein ve metadon arasında çapraz reaksiyon oluşur, fentanilde ise bu belirsizdir.
Tanı: Bazı opioidlere karşı IgE antikorları belirlenmiştir, ancak allerjen epitop açısından genellikle monovalan olduklarından IgE kökenli reaksiyon oluşturmamaktadırlar.

Propofol
Anafilaktik reaksiyon nadirdir. Fransa’dan bir çalışmada oran %2.3 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen IgE kökenli değil mast hücrelerine direkt etki ile ortaya çıkmaktadır. Propofol bir lipid taşıyıcıda çözünmektedir (soya fasulyesi, yumurta lesitini, gliserol) ve taşıyıcı proteinden arındırılmaktadır. Üreticiye göre emülsiyona karşı spesifik bir reaksiyona dair kanıt yoktur.
Tanı: Bazı uzmanlar cilt testlerini savunmaktadır. IgE testi bulunmamaktadır.

Tiopental
Anafilaksi riski 1/23.000-1/29.000 uygulama olarak tahmin edilmektedir. Daha önce ilaçla temas ve kadın cinsiyet (kadın:erkek oranı 3:1) risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon non-allerjik, muhtemelen mast hücrelerinin direkt uyarılması ile oluşmaktadır. Ancak tiopentale karşı IgE antikorları da bildirilmiştir.
Tanı: IgE antikor ölçümü için reagent bulunmaktadır. Cilt testleri kullanılabilir.