Etiket: IgE

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 2

mukadder

Anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği düşünülen bir hastada, yaşanan olay allerjik reaksiyon muydu, reaksiyon hangi maddeye karşı gelişti, hastanın başka maddelere karşı da allerjisi var mı sorularının cevaplanması ve belgelenmesi çok önemli. Sonuçların hastaya bir belge halinde verilmesi ve bundan sonra anestezi alması gerekirse anestezistini uyarabilmesi hayati öneme sahip.

Acta Anaesthesiol Scand 2007 tarihli yazının önerilerine göre, ideal olarak orta ve ağır şiddette (Klas II-IV) anafilaktik reaksiyon geçiren hastada kan testleri ile derhal inceleme (follow-up) başlatılmalı; sekonder incelemede ise allerji testleri uygulanmalı.
İntravenöz enjeksiyon yeri etrafında lokalize eritem gibi hafif reaksiyon (Klas I) veya önceden var olan bronşiyal hiperreaktiviteye bağlı anestezi sırasında gelişen hafif izole bronkospazm ise allerji açısından incelemenin gerekmediği durumlar. Bununla birlikte klorheksidin ile temas sonrası lokalize veya jeneralize ürtiker gelişen hastalarda allerjiye yönelik inceleme mutlaka yapılmalı. Çünkü bu tür durumlarda hafif reaksiyonların ciddi reaksiyonların öncüsü olduğu görülmüş. Şüpheli durumlarda anestezist allerji merkezi ile hastayı tartışmalı.

Allerji açısından incelenmek üzere hasta bir merkeze gönderildiğinde, detaylı bir döküm ile reaksiyonun bulguları, ağırlığı, seyri, uygulanan tedavi, reaksiyon öncesi hastaya verilmiş tüm ajanların listesi bildirilmeli ve bunlara anestezi kartının bir kopyası eklenmelidir. İstenmeyen yan etki ayrıca bölgesel veya ulusal farmakovigilans merkezine rapor edilmelidir. (Burada istenenler İskandinav standartlarının gerekleri olmakla birlikte tüm ülkeler için geçerli. Türkiye’de de farmakovigilans ile ilgili bir merkez ve hastane bazında temsilcilikleri oluşturulmakta).

Allerjik Reaksiyondan Şüphelenildiği Anda Yapılacak İnceleme

  • Reaksiyondan sonraki 1-4 saat içinde 5-10 ml kuru tam kan alınması
  • Anafilaktik reaksiyon ile kan alınması arasında geçen sürenin kaydedilmesi
  • Kan örneğinin oda havası sıcaklığında allerji merkezine ulaştırılması

Alınan kanda serum triptaz düzeyi bakılmakta, bazı ülkelerde ayrıca bir de IgE analizi yapılmaktadır. Kan alma zamanı triptaz tayini için olaydan sonraki 1-4 saattir; hasta kurtarılamamışsa kan postmortem olarak da alınabilir. Ayrıca serum triptaz düzeyinin kontrol değeri için preoperatif alınmış kanda veya olaydan en az 24 saat sonraki kanda da triptaz bakılmalıdır. Gerek triptaz gerekse IgE için serum ideal olmakla birlikte EDTA veya heparinli tüpe alınmış kanın plazması da kullanılabilir. Analiz hemen yapılacaksa tüpler oda sıcaklığında, 1 hafta içinde bakılacaksa +2 – +8°C’de, daha ileri bir tarihte bakılacaksa -20°C’de saklanmalıdır.

Serum Triptazı:
Histaminle birlikte mast hücrelerinde bulunan triptaz bir nötral proteazdır ve mast hücresi aktivasyonunu gösteren bir belirteçtir. Deneysel olarak arı sokması ile indüklenen bir sistemik anafilakside 1-2 saat sonra serum triptazı en yüksek düzeyine ulaşır. Ancak anafilaktik şokta 10 dakika içinde de en yüksek düzeylere ulaştığı bildirilmiştir. 2 saatlik yarılanma ömrü nedeniyle düzeyi daha sonra düşmeye başlar. Kontrol düzeyine kıyasla triptaz artışı saptanması yüksek oranda duyarlı bir anafilaktik reaksiyon endikatörüdür ve nedenin Ig E yoluyla oluşmuş bir allerji olduğunu destekler. Buna karşılık klinik tablonun anafilaksi ile uyumlu olduğu hastada, triptazın yükselmemiş olması yalancı negatiflik olarak düşünülmeli ve hasta her şeye rağmen allerji açısından incelenmelidir. Serum triptazı kontrol örneğinde referans değere göre yüksek bulunursa gene gerekli incelemeler yapılıp mastositoz ekarte edilmelidir.

Serum IgE Antikorları:
Serbest IgE antikorları radioallergosorbent test (RAST) veya fluoroimmunoassay ile ölçülmekte. IgE testi az sayıda ilaç için mevcut (suksametonyum, morfin, bazı antibiyotikler, klorheksidin, tiopental, lateks). Bazı ülkelerde nöromusküler blokerlere karşı IgE sensitizasyonunu test etmekte suksametonyum alternatifi olarak katerner amonyum içeren bazı kimyasallar kullanılmaktadır. IgE analizi için kanın reaksiyon anında veya reaksiyondan sonraki 6 ay içinde alınması gereklidir. Daha sonra IgE düzeyi düşmektedir. Klorheksidin gibi bazı allerjenlere karşı oluşan IgE antikorlarının düzeyi ise daha kısa sürede azalmaktadır.

Sekonder İnceleme
Sekonder inceleme cilt testlerini, gerekirse destekleyici olarak in vitro testleri (basophil allergen challenge tests) ve bazı ülkelerde de provokasyon testlerini içermektedir. Sekonder inceleme öncesinde serum triptaz düzeyi ve ilişikli in vitro testler, alerjik reaksiyon ile ilgili rapor (kullanılmış ilaçlar, reaksiyon sırasında görülenler vs) elde bulunmalıdır.

Cilt Testleri:
Cilt testleri cilt iğneleme testi (skin prick test) ve intradermal testi kapsamaktadır. Bu testlerde ciltteki mast hücrelerinin şüpheli antijen ile karşılaşması ile ortaya çıkan IgE kaynaklı reaksiyonlar saptanır. Negatif kontrol için serum fizyolojik, pozitif kontrol için ise histamin klorid (iğne testi için 10 mg/ml) kullanılmalıdır.
Cilt iğneleme testinde önkol, üst kol veya sırtta cilde bir damla saf allerjen damlatıldıktan sonra cilt kazınarak veya iğne batırılarak allerjenin cilt yüzeyinin altına ulaşması sağlanır. Sensitize hastada lokal histamin salınımı sonucu 20 dakika içinde bu alanda şişme veya kızarma pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Birden fazla allerjen aynı anda test edilebilir. İntradermal testte ise standart şekilde sulandırılmış allerjen epidermise enjekte edilir ve 20 dakika içinde benzer şekilde bir reaksiyon pozitif sonuç olarak değerlendirilir. İntradermal test cilt iğneleme testine göre daha hassastır. Cilt iğneleme testinde yalancı negatif sonuç daha sık görülürken, intradermal testte (özellikle bazı nöromusküler blokerler ve opioidler gibi nonspesifik direkt histamin salınımına neden olan ilaçlarda) yalancı pozitif sonuç alma riski daha yüksektir.
İntradermal testte kullanılacak sulandırma oranı ve testin nasıl yorumlanacağı iyi bilinmelidir. Burada temel soru hangi ilaç konsantrasyonunun alerjik yanıta hangisinin ise farmakolojik ya da toksit mekanizma ile gelişen yanıta neden olduğudur. Bu nedenle test özelleşmiş bir merkezde yapılmalıdır. (Bu yazıda İskandinav ülkelerinde bu amaçla SFAR’ın (French Society for Anaesthesia and Intensive Care) öngördüğü konsantrasyon ve tanı kriterlerinin kullanıldığı, ayrıca cilt testlerinin ”European Academy of Allergy and Clinical Immunology”nin rehber ve genel kurallarına göre yapılması gerektiği belirtilmektedir).

Cilt testleri reaksiyondan en erken 6 hafta sonra uygulanmalı, testleri etkileyebilecek antihistaminik, antidepresan, sistemik veya topikal steroid vb. kullanımı testten uygun bir süre önce kesilmelidir. İntradermal testler uygulanırken anafilaksi riski olduğundan resüsitasyon ve monitor izlemi için gerekenler bulundurulmalıdır. Allerjik reaksiyon öncesinde hastaya kullanılmış olan tüm ilaçlar, kimyasal maddeler, lateks test edilmeli, ilaç sulandırmaları taze yapılmalıdır.
Bir nöromusküler blokere karşı pozitif sonuç saptanırsa çapraz reaksiyon riski açısından diğerleri için de test yapılmalıdır. Benzer uygulama lokal anestetik allerjisinde de yapılmalıdır.
Cilt iğneleme testi rutin uygulama için seçilecek yöntem olarak önerilmektedir. Çünkü basittir, uluslararası rehberlere göre uygulandığında sensitivite ve spesifitesi yüksektir. İntradermal test özelleşmiş bir merkezde yapıldığında bazı ilaçlar için değerli sonuçlar vermekle beraber yanlış değerlendirme yapılabildiği dikkate alınmalıdır. Her ilaç için geçerli protokollerin oluşmasına gerek duyulmaktadır.

Bazofil allerjen sorgulama testi (Basophil allergen challenge tests):
IgE antikoru olan hastalarda bazofil ve mast hücreleri duyarlılaşmıştır ve allerjen eşik stimülasyonu ile tetiklenebilirler. Bazofiller yeni alınmış olmalıdır (24 saatten daha taze) ve hasta kan alındığı anda yüksek doz steroid almamış olmalıdır. Bazofil cevabı lökosit histamin salınması veya CD63 ekspresyonu ile ölçülebilir.

Lökosit histamin salınma testi: Histamin salınım testinde açığa çıkmış histamin ölçülür ve tüm ilaç ve maddeler için kullanılabilir. Gerek IgE kökenli gerekse IgE kökenli olmayan reaksiyonları ortaya çıkartır. Pasif sensitizasyon ile yapılırsa (histamin ölçümü ve şüpheli allerjen ile inkübasyon öncesinde donör bazofilleri hastanın serumu ile inkübe edilir) sadece IgE kökenli reaksiyonlar ortaya konmuş olur. Histamin salınım testi lokal laboratuarda başlatılabilir ve salınmış histaminin analizi için özel laboratuara gönderilir. Şu anda bu test standart incelemenin parçası olarak önerilmemektedir, ancak diğer testler sonuç vermiyorsa, şüpheli sonuç veriyorsa ya da hiç yapılamıyorsa yararlı olabilir.

İn vitro aktive edilmiş bazofillerin flow sitometrik analizi (Flow cytometric analysis of in vitro-activated basophils): Şüpheli allerjen ile karşılaşmış bazı membran marker’larının (örn. CD63 ve CD203c) up-regülasyonu ölçülür. IgE kökenli olan ve olmayan reaksiyonları ayırt etmeyen bir yöntemdir. Buna pasif sensitizasyon eklenirse bu reaksiyonlar ayrılabilir. Bu testle ilgili henüz yeterli deneyim yoktur.

Provokasyon Testi:
Bir ilacın tolere edilip edilmediğini anlamanın en iyi yöntemi tam doz ilaç ile yapılan provokasyondur. Anestezide bu yöntem lokal anestetiklerle, basit analjezikler ve antibiyotikler ile yapılmıştır. Diğer ilaçlarla yapılmamış olması anestetik ilaçların potent farmakolojik etkisine (solunum depresyonu, paralizi vs) bağlıdır. İlaç provokasyon testi öncesinde cilt testi ve mümkünse IgE analizi sonuçları elde olmalıdır. Bu testin plasebo kontrollü ve artan dozlarla ‘‘European Network for Drug Allergy and European Academy of Allergy and Clinical Immunology’nin’’ görüşleri doğrultusunda yapılması önerilmektedir. İlacın uygulama yeri tercihan, spinal ve epidural yol dışında, reaksiyon görüldüğü zamanki uygulama yolu ile aynı olmalıdır. Potent farmakolojik etkisi olan ilaçlarda kullanılacak doz terapötik dozun 1/10’u kadar olmalı, böylece istenmeyen farmakolojik etkiler en aza indirilmelidir. Ancak bu durumda IgE kökenli olmayan, olasılıkla doza bağlı hipersantitivite reaksiyonlarının gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Testin olası yüksek riski nedeniyle aydınlatılmış onam alınmalı, EKG bağlanıp damar yolu açılmalı, resüsitasyon ekipmanı ve yan etkiler görüldüğünde kullanılması gerekecek her türlü malzeme hazır bulundurulmalıdır.
Lokal anestetiklere karşı allerji şüphesi varsa seçilecek yöntem subkutan provokasyondur.
Günümüzde bir çok ilaç için provokasyon testi uygulayabilen özelleşmiş merkez sayısı az olduğundan bu metot önerilmemektedir.

Daha Önce Anestezi Sırasında Anafilaktik Reaksiyon Geçirmiş Hastanın İdaresi
İdeal durumda hastanın reaksiyon sonrası incelenmiş ve durumun iyi dökümante olması gerekmektedir. Ama günlük pratikte ülkelere göre değişmekle birlikte ya standart inceleme yeterli olmamakta veya buna fırsat kalmadan hastanın opere olması gerekmektedir.
Anesteziye başlamadan hasta ile ilgili daha fazla bilginin gerekip gerekmediğine dair bir risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Ancak bunun için örneğin malignite durumunda acil operasyon geciktirilmemelidir. Anestezi stratejisi saptanırken zor hava yolu, aspirasyon riski gibi diğer risk faktörleri de hesaba katılmalıdır. Hastanın bildirdiği allerjen maddelerden kaçınılmalıdır. Atopik hastada (polen, hayvan tüyü, ev tozu gibi IgE kökenli dökümante edilmiş allerji) ve işi nedeniyle latekse maruz kalanlarda latekse bağlı reaksiyon riski artmış olabilir.
Operasyon lokal veya rejyonel anestezi ile yapılabilecekse, lokal anestetiklere karşı gerçek allerjik reaksiyon çok nadir olduğundan, bu yöntem tercih edilmelidir. Genel anestezi gerekiyorsa, volatil anestetiklere karşı henüz hiç allerji rapor edilmemiş olduğundan, mümkünse inhalasyon anestezisi uygulanmalıdır.
Bir nöromusküler blokere karşı reaksiyondan şüphelenilmişse diğerlerine çapraz reaksiyon sık görüldüğü için, mümkünse hepsinden kaçınılmalıdır. Önceki operasyonda hastanın lateks ve dezenfektanlarla teması olduğundan, lateks içermeyen malzeme ve alternatif dezenfektan maddeler tercih edilmelidir.
Önceki anestezi kartına ulaşılmışsa, o anestezi uygulamasında kullanılmış hiçbir ilaç olanak dahilinde sonraki anestezide uygulanmamalıdır. Anestezist ikinci uygulamada daha ağır bir allerjik reaksiyon ile karşılaşmaya hazır ve tanı/tedavi için alarme olmalıdır.
Antihistaminik ve steroidlerle premedikasyon olasılıkla anafilaktik şoku engellemeyecektir, ancak nonspesifik histamin salınımına bağlı reaksiyonları azaltabilir/önleyebilir. Bu tür reaksiyonlar histamin salınımına neden olan ilaçların kullanılmaması, verilecekse yavaş ve sıra ile enjeksiyonu de önlenebilir.

Daha önceki anestezisinde allerjik reaksiyon geçirmiş hastanın idaresi için yazıda verilen ayrıntılı algoritmanın yararlı olacağını umuyorum.

Serinin bundan sonraki yazısında anestezi sırasında kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyelleri ve tanıda kullanılan testlere değineceğim.

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 1

mukadder

Son yıllarda anestezistlerin karşısına allerji öyküsü ile gelen hasta sayısı giderek artmakta. Allerjik olduğunu ifade eden hastada allerjenleri bulup, anestetik seçimini planlamak ve hastayı anesteziye hazırlamak, riski azaltmakla birlikte tümüyle ortadan kaldırmıyor. Ancak bu tür hastada anestezist olası problemlere hazırlıklı olduğundan kriz durumları ile başa çıkmak kolaylaşıyor. Önceden allerjisi olduğu bilinmeyen hastada anestezi sırasında allerjik reaksiyon ve anafilaksi ile karşılaşmak ise karmaşanın yaşanmasına neden olabiliyor. Dolayısı ile anestezist allerjik reaksiyonları tanımak, acil tedaviyi iyi bilmek zorunda. Ayrıca allerjik reaksiyon geliştirmiş hastanın daha sonra nasıl değerlendirileceği, ne şekilde tanı konup bilgilendirileceği ve hastaya gerekli belgelerin hazırlanması konusunda da bilgili ve duyarlı olması gerekmekte. Bazı ülkelerde Allerji Merkezleri kurulmuş durumda. Bu merkezler rapor edilen hastaları değerlendiriyor, kliniklere destek ve bilgi sağlıyor. Gene bazı ülkeler alerjik reaksiyonlarda standart yaklaşım, korunma ve tedavi için rehberler oluşturuyor.

Bu yazı dizisinde son yıllarda yayınlanmış derleme ve çalışmaların ışığında allerjik hastaya yaklaşımı ele alacağız.

2005 yılında BJA’da ‘‘Anestezide allerjik reaksiyonlar: şüpheli neden daha sonra testle doğrulandı mı?’’ başlıklı bir çalışma yayınlandı. Çalışmada Danimarka Anestezi Allerji Merkezi 1999-2003 yılları arasında anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği için merkeze rapor edilmiş 107 hastadaki 111 reaksiyonu değerlendirip bildirmiş. Bu seride anestezistler 67 vakada bir veya daha fazla maddenin allerjisinden şüphelenmişler. Ancak daha sonra araştırıldığında bunların 49’unda (%73) şüpheli madde ile daha sonraki değerlendirmede elde edilen sonuçlar uyuşmamış; hastada ya başka bir allerjen saptanmış ya da neden ortaya konamamış. 5 hastada (%7) ise allerji nedeni olarak şüphelenilen madde sonraki testlerle de verifiye edilmiş. 13 vakada (%19) şüphelenilen maddeye karşı allerji saptanmış, ancak değerlendirmede hastanın bu madde dışında bir veya birkaç başka maddeye karşı da alerjisi olduğu bulunmuş. Çalışmanın sonucunda merkezin şöyle bir uyarısı var:

  • Şüpheli allerjen hastayı gereksiz riske atar ve bir sonraki uygulamada şüphelenilmeyen maddelerin kullanımı ile hasta riske atılmış olur; allerjik reaksiyondan şüpheleniliyorsa hasta uzman bir merkezde değerlendirilmeli ve allerjik olduğu maddeler saptanmalıdır.
  • Bu yapılamıyorsa hastaya, anestezi sırasında ortaya çıkan reaksiyonu anlatan ve kullanılan maddelerin listesini içeren bir belge verilmelidir.

2008 Acta Anaesthesiol Scand’da çıkan bir araştırmada aşırı duyarlılık reaksiyonlarının insidansının olduğundan daha düşük olarak değerlendirildiğini, çünkü semptomlarının değişken, tanının ise kesin olmadığını söylüyor. Bu noktadan hareket eden araştırmacılar 2 yıl içinde 70.000 vakayı incelemişler. Anestezi sırasında olası bir aşırı duyarlılık reaksiyonu ya da açıklanamayan bir istenmeyen etki gelişen hastalardan kan alınarak histamin ve triptaz bakılmış. Olaydan 4-6 hafta sonra ise anestezi sırasında kullanılmış ilaçlarla cilt testleri uygulanmış. Anestezistin allerjik reaksiyon olarak adlandırdığı durumlara göre insidans 1:4667 iken, test sonuçlarına göre allerji tanısı konduğunda insidans 1:3180 olarak belirlenmiş. Allerji tanısı alan hastaların sadece %50’sinde triptaz konsantrasyonu yükselmiş. Bu seride hemen olay sonrası bakılan triptazın pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri ise %60 olarak bildirilmekte. Araştırmacıların ulaştığı sonuç şu: anestezi sırasında beklenmeyen reaksiyonlar görülen hastalar incelendiğinde Ig-E aracılıklı aşırı duyarlılık reaksiyonları tahmin edilenden %50 oranında daha fazla. Yani anestezistin karşılaştığı ve açıklayamadığı istenmeyen reaksiyonların bir kısmı aslında allerjik reaksiyon.

Bahsetmek istediğim üçüncü yazı gene Acta Anaesthesiol Scand’dan ve 2007 tarihli: Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflaksinin tanısı, tedavisi ve sonrasında yapılacak incelemeler ile ilgili İskandinav Klinik Pratik Rehberi. Derleme anaflaksinin mekanizmasını, nedenlerini, görülebilen semptomları, tanıyı, tedaviyi ve olay sonrasında etmeni bulmaya yönelik yapılması gerekenleri ayrıntılı vererek son çalışmalara göre standartları ortaya koymayı amaçlamış. Yazının sonunda anesteziklerin anaflaksi oluşturma insidansları, mekanizmaları ve allerjen olarak tanı konulmasında geçerli testler de bir ek halinde toparlanmış. Bu derlemeyi anahatları ile sunacağım:
Anestezi sırasında anaflaktik reaksiyonların sıklığı 1:5.000 ila 1:20.000 arasında. Tanıyı koymak her zaman kolay değil; pek çok ilaç kullanıldığı için de olay anında gerçek nedeni bulmak mümkün değil. Bu nedenle daha sonraki anestezilerde yaşamı tehdit edecek olayları engellemek için, anestezi sonrasında hastanın incelenip allerjenin bulunması çok önemli.

Mekanizma:
Allerjik anafilaksi duyarlılaşmış kişilerde mast hücreleri ve bazofillerde bulunan IgE antikorları ile allerjenin etkileşmesi ile ortaya çıkıyor. Sonuçta bu hücrelerden histamin, lökotriyenler ve triptaz gibi inflamatuar mediyatörler salınıyor.

Bazı maddelere karşı gelişen allerjik anafilakside ise IgG antikorları antijen (dekstranlar makromolekülleri) ile immün kompleks oluşturuyor ve kompleman sistemi aktive ediliyor.

Nonallerjik anafilakside, mast hücreleri ve bazofillerin direkt farmakolojik veya toksik stimülasyonu sonucunda inflamatuar mediyatörler salınıyor; immunolojik mekanizma söz konusu olmadığından öncesinde kişinin o madde ile teması gerekli değil.

Nedenleri:
Fransa kökenli bir çalışmada anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların en sık nedenleri sırasıyla nöromusküler blokerler, lateks ve antibiyotikler. Ancak tanı koydurucu testlerin çok çeşitli olduğu, altın standart bir testin olmadığı ve çeşitli toplumlarda duyarlılaşmanın farklı şekillerde ortaya çıktığı unutulmamalı. Anestezi ve operasyon sırasında kullanılan her türlü ilaç, dezenfektan, boyama maddesinin anafilaktik reaksiyona neden olabileceği akla getirilmeli.

Semptomlar ve Tanı:
Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaksi değişik pek çok semptom ve bulguya neden olabilir; bunlar, hipovolemi, yüzeyel/derin anestezi ve geniş bir rejyonel blok nedeniyle maskelenebilir. Kızarıklık, ürtiker, ödem sık olmakla beraber genellikle steril örtüler nedeniyle fark edilmez.
Sık görülen kardiyovasküler semptomlardan hipotansiyon ve taşikardi fark edilip tedaviye başlanmazsa yerlerini hızla ağır aritmi ve kardiyovasküler kollapsa bırakır. Bazı vakalarda kardiyovasküler kollaps tek semptom olabilir. Respiratuar semptomlar, örn.indüksiyon sonrası bronkospazm, biraz daha az görülmekle birlikte astmatik hastalarda baskın belirti olabilir. En fazla rastlanan birden çok sistemin olaya katılması olmakla beraber, her vakada görülmeyebilir.
Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflakside şu klinik tablolar oluşabilir:

  • Kardiyovasküler kollaps
    Bronkospazm
    Cilt semptomları (kızarık döküntü, eritem, ürtiker ve bunların kombinasyonu)
    Anjioödem
    Jeneralize ödem
    Pulmoner ödem
    Gastrointestinal semptomlar

Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların çoğu indüksiyonu takiben birkaç dakika içinde görülmektedir ve genel olarak iv ajanlara bağlıdır. Cilt, mukoza, üretra, periton, subkutan yolla uygulanan ajan veya maddeler de reaksiyona neden olabilir, ancak emilme süreleri nedeniyle anafilaksinin ortaya çıkması 15 dakikadan daha uzundur. Bu maddeler arasında lateks, klorheksidin, ‘‘patent blue’’ boyası sayılabilir.

Tanı ve anesteziden sonra incelemeye gerek olup olmadığına karar vermek için reaksiyonlar olayın şiddetine göre sınıflandırılmalıdır:
Klas I: Jeneralize cilt belirtileri (eritem, anjioödemle beraber veya tek başına ürtiker)
Klas II: Cilt belirtileri, hipotansiyon ve taşikardi, bronşiyal hiperreaktivite ile seyreden orta derecede çoklu organ katılımı (öksürük, ventilasyon bozukluğu)
Klas III: Spesifik tedaviyi gerektiren ağır çoklu organ katılımı (kollaps, taşikardi veya bradikardi, aritmiler, bronkospazm). Cilt belirtileri olmayabilir veya sadece arteryel kan basıncı düzelince ortaya çıkar.
Klas IV: Dolaşım veya solunum durması
Klas V: Kardiyorespiratuar resüsitasyona cevapsızlık nedeniyle ölüm

Tedavi:
Klinik görünüm çok farklı olduğundan tedavi kliniğe göre olmalıdır. Anestezi sırasında hastanın monitörize olması, damar yolunun bulunması nedeniyle, anestezistin tanıyı erken koyması koşuluyla, başarılı tedavi için şartlar idealdir. Tedavide hayati öneme sahip olan adrenalin ve sıvı tedavisidir. Adrenalin çoğu vakada etkilidir, olabildiğince erken verilmelidir; özellikle iv kullanıldığında dikkatli titre edilmelidir. Alfa-agonist özellikleri vazodilatasyon ve ödemi düzeltirken, beta-agonist özellikleri hava yollarını dilate eder, miyokardial kontraktiliteyi arttırır, lökotriyen ve histamin gibi mediyatörlerin salınımını baskılar. Erken uygulandığında iv 10-50 mikrogram adrenalin yeterlidir. Ağır anafilaksi vakalarında 1 saat içinde 5 mg’ın üzerine çıkılması ve tekrar dozlarına gerek duyulan vakalarda infüzyon uygulaması gerekebilir. Nadir görülen anafikasiye bağlı ölüm vakalarında neden genellikle adrenalin uygulamasının gecikmesi veya hiç yapılmaması olmuştur.
Adrenaline cevapsız ağır anafilaktik şokta vasopresin düşünülebilir. Beta-bloker alan hastalarda daha yüksek doz adrenalin gerekebilir ve cevap zayıfsa glukagon denenebilir.
Kortikosteroidler ve antihistaminikler sekonder tedavide yer alırlar ve ödemin, cilt belirtilerinin ve anaflaktik reaksiyonun tekrarlamasının (ilk reaksiyondan sonraki ilk 24 saat içinde olabilir) engellenmesine yardım ederler. Anafilaktik reaksiyonun başarılı tedavisinden sonra da monitörizasyon ve gözleme önem verilmelidir.

İskandinav Anestezi ve Yoğun Bakım Cemiyeti’nin anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların tedavisi için önerdiği rehber şöyle:

Primer tedavi:
Şüpheli maddeyi vermeyi kes
Yardım iste ve cerrahı haberdar et
Trendelenburg pozisyonunu uygula
Hava yolununun devamlılığını sağla ve %100 oksijen ver

Adrenalin: Sulandırılmış ve en fazla 0.1 mg/ml konsantrasyonunda iv adrenalin kullan; cevaba göre titre et. Yüksek doz gerekirse iv infüzyon uygula
Erişkin hafif-orta reaksiyon: 0.01–0.05 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.1–1.0 mg iv
iv infüzyon: 0.05–0.1 mg/kg/dak dozu ile başla
Damar yolu yoksa: 0.5–0.8 mg im
Çocuk hafif-orta reaksiyon: 0.001–0.005 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.01 mg iv
Damar yolu yoksa: 0.005–0.01 mg im

Sıvı tedavisi: % 0.9 NaCl, laktatlı ringer veya kolloidler
Erişkin: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla
Çocuk: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla

Sekonder tedavi:
Kortikosteroidler
Erişkin: Hidrokortizon 250 mg iv veya metilprednizolon 80 mg iv
Çocuk: Hidrokortizon 50-100 mg iv veya metilprednizolon 2 mg/kg iv

Antihistaminikler
Erişkin: H1 antagonisti, örn Clemastin 2 mg veya Deksklorfeniramin 10 mg veya Promethazin 50 mg iv
H2 antagonisti: Ranitidin 50 mg iv vermeyi düşün
Çocuk: örn Clemastin 0.0125-0.025 mg/kg veya Deksklorfeniramin 5 mg veya Promethazin 0.3-1 mg/kg iv/im

Nebulize beta2-agonist bronkospazmın semptomatik tedavisinde kullanılabilir, ancak birincil tedavi değildir.

Adrenaline cevapsız vaka:
Noradrenalin: 0.05-0.1 mikrog/kg/dak dozunda başlanarak iv infüzyon
Vasopresin: Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 2-10 IU iv
Glukagon (beta-bloker alan hastalarda adrenaline cevap yoksa): Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 1-2 mg iv

Anafilaksi geçiren hastanın tanı konmak üzere incelenmesi ve daha önceki anestezisinde anafilaktik reaksiyon geçirmiş hastaya anestezi uygulanması konularına bir sonraki yazıda devam edeceğiz.