Etiket: ITP

Trombositopeni ve Anestezi – 2

mukadder

Obstetrik Cerrahide Trombositopeni

Normal bir gebelikte trombosit sayısı yaklaşık %20 kadar azalır. Bu düşüş klinik olarak anlamlı değildir ve epidural anestezi yapma kararını pek etkilemez. Hatta ASA (American Society of Anesthesiologists) Obstetrik Anestezi Grubu tarafından en son Ekim 2006 yılında gözden geçirilen obstetrik anestezi için uygulama kılavuzunda sağlıklı bir gebe için rutin trombosit sayımı yaptırılması önerilmemekte, ancak klinik olarak kanama şüphesi mevcutsa, trombosit sayımı istenmektedir.
Gebelerin yaklaşık %7 kadarında trombosit sayısının 100.000/mm3’den az olduğuna, yaklaşık %0.5-1’inde ise bu sayının 80.000/mm3’den az olduğuna rastlanılır. Böyle bir durumda gelişebilecek bir spinal veya epidural hematom kalıcı paralizi gibi bir felaketle sonuçlanabileceğinden, trombositopeni anestezist için son derece önemlidir.
İlk olarak 1988’de Cousins ve Bromage, trombosit sayısının 100.000/mm3’den aşağı olması halinde epidural kateter yerleştirmemeyi önerdiler. Halen pek çok yazar, epidural blok için trombosit sayısının >100.000/mm3 olmasını “güvenli” kabul etmektedir. Yakın zamanda bu öneriler sorgulanmaya başlanmıştır. Ancak halen nöroaksiyel bloğun tamamen güvenli kabul edildiği tek bir eşik değerden bahsedilemez. Beilin ve ark. 3 yıl içinde trombosit sayıları 69.000-98.000/mm3 arasında değişen 30 gebede herhangi bir komplikasyon yaşanmadığını bildirmiştir.
Orlikowski ve ark. ise yatak başında bile kullanılabilecek olan tromboelastografiyi önermektedirler. Buna göre 53 mm’lik bir maksimum amplitüd trombosit sayısının 54.000/mm3 olması ile ilişkilidir ve yeterli pıhtı oluşumunu göstermektedir. Yine aynı yazarlar trombosit sayısının 75.000/mm3 üzeri olması halinde gebelerde rejyonel anestezi yapılabileceğini savunmaktadır.
Gebelikte, artmış trombosit yıkımı immünolojik mekanizmalarla, anormal trombosit aktivasyonu veya artmış trombosit tüketimi ile gerçekleşebilir. Trombositlerin artmış yıkılımı veya tüketimi preeklampsi, HELLP (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) Sendromu ve TTP gibi mikroanjiyopati ile seyreden hastalıklarda gözlenir.
Gestasyonel trombositopeni ise tüm gebelerin yaklaşık %5.8’inde gözlenir ve gebelikle ilişkili trombositopenilerin %75’ini oluşturur. Ancak gestasyonel trombositopeni diğer tanıları dışlayarak ulaşılan bir tanıdır. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genelde 70.000/mm3’ün altındadır ve doğumu takip eden 12 hafta içinde trombosit sayısı normale döner. Bu durumda anne ve fetusun hemoraji riskinin minimal olduğu kabul edilir.
ITP her 1000 gebelikten birinde trombositopeni nedenidir ve tüm gebelikle ilişkili trombositopenilerin %5’inden sorumludur.
Preeklampsi ise maternal trombositopeni nedenlerinin %21’ini oluşturur. Preeklamptik hastaların yaklaşık %50’si trombositopeniktir ve trombositopeni sıklıkla diğer sistemler etkilenmeden önce kendini gösterir. Klinikte hemoraji, hasta dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) girmedikçe, nadirdir. HELLP Sendromu’nda ise trombositopeni %3-4 oranında anne mortalitesiyle ilişkilidir.
Trombosit anormallikleri sayı veya kalite yetersizliğine bağlı olabilir. Bu nedenle trombositopenik olan gebede 2 nokta önemlidir:
Var olan bozukluk statik mi, dinamik mi? Eğer sorun dinamikse –örneğin preeklampside olduğu gibi- trombosit sayısı zaman içinde çok hızlı değişecektir. Bu nedenle seri halinde trombosit sayımları önem kazanacaktır. Buna karşın eğer sorun statikse -örneğin gestasyonel trombositopeni veya ITP’de olduğu gibi- bu durumda genelde trombosit sayısı stabil kalacaktır.
Trombosit fonksiyonlarında bozulma var mı? Gestasyonel trombositopenide ve ITP’de var olan trombositlerin fonksiyonları normalken, preeklampside genelde anormaldir.

Trombositopenik gebede nöroaksiyel anestezi kararı alınırsa, kullanılabilecek en ince iğne ile subaraknoid blok gerçekleştirmek, epidural anesteziye tercih edilir. Eğer bu sağlanamaz ve epidural anesteziye karar verilirse orta hattan kateter yerleştirilmeli ve kullanılabilecek en düşük lokal anestetik konsantrasyonu- motor blokdan kaçınıp, kanamanın ilk bulgularını göz ardı etmemek için- kullanılmalıdır. Sonrasında hasta her 1-2 saatte bir motor blok varlığı ve varsa dağılımı- açısından değerlendirilmeli. Bu değerlendirme anestezi sonlanana ve motor blok ortadan kalkana kadar devam ettirilmelidir. Eğer beklenmeyen bir motor blok gözlenirse veya daha önce varolan motor blok yayılımı lokal anestetik dozu arttırılmadığı halde ilerlerse hasta epidural hematom açısından MRI ile tetkik edilmelidir.

Trombositopenik hastaya anestetik yaklaşım
Preoperatif dönemde hasta değerlendirilmelidir. EDTA antikoagulanına bağlı in vitro rulo formasyonu sonucu gözlenen yalancı trombositopeni dışlanmalıdır. Bu kolaylıkla sitrat antikoagulanlı veya heparin antikoagulanlı tüplerde trombosit sayımının tekrarlanması veya periferik yaymada trombosit sayılması ile engellenebilir. Ayrıca trombositopeniye yol açabilecek ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fizik muayenesinde ven ponksiyonu yapılan noktalarda veya tansiyon aleti manşonunun bulunduğu noktalarda peteşi veya kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Trombosit sayısında geçici bir artış intravenöz immünglobulin, plazma değişimi veya kortikosteroidlerle sağlanabilir. Aktif hemoraji varlığında cerrahi yapılacaksa, indüksiyon sırasında trombosit sayısı 50.000/mm3’in altında ise indüksiyon sırasında trombosit süspansiyonu verilir. Trombositopenik hastada trakeal entübasyon için laringoskopi sırasında üst hava yolu travması açısından (spontan kanama nedeniyle) dikkatli olunmalıdır. Yine spontan kanama potansiyeli nedeniyle rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.

Trombosit süspansiyonu ile ilgili noktalar:
Artmış antikor nedeniyle gelişen trombositopenide trombosit süspansiyonu ile tedavi öncelikli olarak düşünülmez. Ancak dediğimiz gibi trombosit sayısının 50.000/mm3 olması veya kanama zamanının normalin iki katı olması halinde trombosit vermek gerekir. Yine ciddi kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit replasmanı şarttır. Eğer trombositopeni ağırsa, sadece cerrahi için değil, aynı zamanda herhangi bir invazif girişim öncesi (örneğin santral venöz kanülasyon) trombosit transfüzyonu profilaktik olarak yapılmalıdır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’den az olan hastalarda (özellikle trombositopeni miyelosüpresif tedaviye sekonder gelişmişse), veya az miktar kanamanın bile ölümcül sonuçlar doğurabileceği santral sinir sistemi hemorajilerinde profilaktik trombosit transfüzyonu gerekir. Masif kan transfüzyonunda da dilüsyonel trombositopeni, 2 veya daha fazla kan hacim replasmanı sonrasında genel mikrovasküler kanamaya yol açabilir ve özellikle eritrosit süspansiyonu kullanılmışsa trombosit transfüzyonu gerekebilir. Yine kardiopulmoner bypassı takiben trombosit disfonksiyonu veya trombositopeni gözlenebilir. Her ne kadar trombosit sayısı ile kanama arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmasa da, çok az klinisyen beklenmedik bir kanama halinde trombosit sayısı 100.000/mm3 olması durumunda trombosit transfüzyonundan kaçınacaktır.
Trombosit transfüzyonlarındaki başlıca tehlike alloimmünizasyon ve artmış hastalık geçiş riskidir. Pek çok hasta transfüzyonun tetiklemesi ile antitrombosit antikorlar oluşturmazlar. Ancak bir kere antitrombosit antikorlar oluştuğunda, en sık HLA-A ve HLA-B antijenlerine karşı alloimmünizasyon gerçekleşir. Aslında trombosit süspansiyonlarında sıklıkla yer alan lökositler HLA-antikor oluşumunu trombositlere kıyasla daha kolay tetiklerler. Bu lökositten fakirleştirilmiş trombosit süspansiyonları veya HLA-uygun trombosit süspansiyonları kullanılarak önlenebilir. Trombosit IIb/IIIa (HPA) trombositlerde ana antijendir. Pek çok hastada bu antijen HPA-1a şeklinde bulunur. Toplam nüfusun yaklaşık %1-3’ünde anormal alloantijen olan HPA-1b bulunur ve bu kişiler HPA-1a pozitif donörlerden kan ürünleri aldıklarında, HPA-1a’ya karşı antikor geliştirirler. Bu alloantikor transfüze edilen trombositleri ve alıcının kendi trombositlerini yıkar ve haftalar hatta aylar süren ağır bir trombositopeniye neden olabilir.
ABO uyuşmazlığı trombosit transfüzyonu için erişkinlerde pek önemli değildir. Ancak özellikle premenapozal dönemde trombosit süspansiyonları içinde eritrosit alan kadınlarda Rh immünizasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Trombosit süspansiyonları birden fazla donörden alındığı ve 24-28 santigrad derecede saklandığı için bakteryel proliferasyon ihtimali arttığından infeksiyon riski de unutulmamalıdır.
Graft-versus-host hastalığı ise, nadir bir komplikasyondur ve immün yetersizliği olan hastalarda transfüzyon öncesi trombosit süspansiyonlarının gama-radyasyonuyla engellenebilir.

Trombositopeni ve Anestezi-1

mukadder

Bu ay trombositopeni ve anestezi konusunda Kam tarafından yazılan ve geçtiğimiz ay Current Opinion in Anaesthesiology’de yayınlanan bir derlemeye değinmek istedik. Konunun biraz uzun olması nedeniyle trombositopeni etiyolojisiden bu yazı da, gebelikte trombositopeni ve trombositopenin anestezi sırasında idaresinden bir sonraki yazıda bahsedeceğiz.

Trombositopeni (platelet sayısı<150.000/mm3)>

Trombositopeni sadece bir semptomdur ve tipik görünümü deride morarmalar, gastrointestinal ve üriner sistem kanamaları ve menorajidir. Cerrahi kanama genelde trombosit sayısı 50.000 altında olmadığı sürece gözlenmez ve spontan kanamalar trombosit sayısının 10-20.000 altına düşmesi ile görülür. Yalancı trombositopeni (psödotrombositopeni) EDTA-antikoagülanlı kanın otomatik ölçüm cihazlarında ölçülmesi ile görülür.

Trombositopeninin nedeni:

  • Azalmış platelet yapımı
  • Artmış trombosit tutulumu
  • Veya artmış trombosit yıkımı olabilir.

Neden mutlaka araştırılmalıdır. Normal dalakta trombosit hacminin sadece 1/3’ü gözlenirken splenomegali varlığında trombositlerin yaklaşık %90’ı dalakta tutulur. Ancak splenomegali ile gelişen trombositopeni genelde kanama ile sonuçlanmaz.

Sistemik Lupus Eritamatozusta (SLE) antitrombosit antikorları veya dolaşan immün kompleksler trombositopeniye yol açar. Antifosfolipid sendromu gözlenen hastalarda ise tekrarlayan trombozlara bağlı olarak trombositopeniye rastlanabilir.

Transfüzyon sonrası purpurada, trombositopeni kan transfüzyonunu takiben 10 gün sonra meydana gelir ve vericinin trombositleri üzerindeki Human Platelet Antijen Ia (HPA-1a) ya karşı alıcıda gelişen antikorlara bağlanır. Bunun sonucunda vericinin trombositleri yıkılır.

Otoimmun idiopatik trombositopenik purpura:

Otoimmun ITP akut ve kronik olarak 2 şekilde incelenebilir. Akut ITP özellikle çocuklarda aşılama veya infeksiyöz mononükleoz gibi infeksiyonların ardından sıktır ve genelde nonspesifik immün kompleks bağlanmaları sonucunda gerçekleşir. Hastaların %5-10’unda hastalık 6 aydan uzun sürerek kronik hale geçer. Tanı genelde diğer tüm tanılar elenerek konulur; trombosit sayısı 20.000’in altına düşenlerde steroidler veya immün globulinler denenebilir. Kronik ITP ise genelde idiopatiktir ancak SLE, HIV infeksiyonu, KLL, Hodgkin Lenfoması veya otoimmün hemolitik anemi ile birliktelik gösterebilir. Kronik ITP’de otoantikorlarla (genelde IgG tipi) trombositlerin birleşmesi onların retiküloendotelyal sistemce erken sistemden temizlenmelerine yol açar. Bu durumda trombosit yarı ömrü birkaç saate iner ve megakaryosit toplam miktarı yaklaşık 5 kat artar. Bu hastaların %80’ı yüksek doz kortikosteroid tedavisiyle gerilerler. 3-6 ay boyunca steroid tedavisi sonrası halen trombosit sayısı 30.000’in altında olan hastalarda, veya trombosit sayısını > 30.000 tutmak için çok yüksek doz steroid gereken hastalarda splenektomi uygulanır. Yüksek doz intravenoz immünoglobulin (2 gün boyunca 1 gr/kg/gün) özellikle hayatı tehdit eden hemoraji veya cerrahi öncesinde yararlıdır. Kortikosteroidlere yanıtsız hastalarda, intravenoz immunglobulin trombosit sayısını 1-3 gün içinde güvenli sınırlara ulaştırır. Splenektomi dediğimiz gibi trombosit sayısını korumak için yüksek doz kortikosteroid gerektiğinde uygulanır. Kortikosteroid tedavisi trombosit artışına neden olduktan sonra splenektominin uygulanması idealdir. Eğer cerrahi aktif kanama varlığında gerçekleştiriliyorsa ve trombosit sayısı 50.000’in altında ise, anestezi indüksiyonunda ve splenik pedikül bağlanmasından sonra trombosit vermek yararlı olacaktır. Bu konuda laparoskopik veya acil teknikle yapılan splenektomilerin sonuç açısından pek farkları yoktur ancak laparoskopik cerrahi iyilesmeyi hızlandırır. Cerrahiden en az 2 hafta önce polivalan pnömokok, Haemophilus influenza (B) ve meningokok aşıları postop bakteriyel sepsisi önlemek amacıyla tamamlanmalıdır. Splenektomiye refrakter kalan trombositopenilerde prednizona cevap yoksa rituximab veya siklofosfamid, azatiopurin gibi immünosupresif ajanlar denenebilir. Bunun dışında tedavide trombopoetin kullanımı ve kök hücre transplantasyonu tartışılmaktadır.

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP):
TTP ağır trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, sarılık ve ateşle seyreden bir tabloya sahiptir. Von Willebrand faktörü (vWF) birbirine kovalent bağlarla bağlanmış bir seri vWF multimerinden oluşur. Fizyolojik koşullarda bir metalloproteaz, bu yüksek molekül ağırlıklı multimerleri ayırır. Edinilmiş TTP’de, bu metalloproteaza karşı oluşmuş antikor multimerlerin ayrılmasını engeller. Konjenital formundaysa, metalloproteaz yoktur. Her iki durumda da büyük vWF multimerleri trombositlere bağlanır ve küçük damarlarda mikrotrombüs oluşumuna neden olurlar. Tedavi taze donmuş plazma kullanarak büyük vWF multimerlerini ve antikorlarını plazma değişimi ile dolaşımdan uzaklaştırmaktır.

Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Tip II:

Klinik olarak HIT’ nin 2 şekli vardır: HIT TipI- selim, immun sistemle ilişkisi bulunmayan tip ve HIT Tip II- heparin-trombosit faktör 4 (PF4) kompleksinin yol açtığı immün kökenli sendrom. HIT Tip I’de heparin tedavisinin başlamasından 1-2 gün içinde gerçekleşen ve devam eden heparin tedavisine rağmen kendiliğinden ortadan kalkan bir trombositopeni vardır. HIT Tip II’de ise trombositopeni heparine maruz kalmadan 5 ila 10 gün sonra ortaya çıkar. Trombosit sayısında %50’den fazla azalma olması ciddi kabul edilir. Hastalarin %30’unda heparin verilmesini takiben trombosit sayısında ani düşmeler gözlenir, genelde bu hastalar son 3 ay içinde heparin almışlardır. HIT Tip II, heparin-PF4 kompleksine karşı gelişen IgG antikorlarından kaynaklanır. Bu antikor-heparin-PF4 kompleksi trombosit reseptörlerine bağlanır ve trombosit aktivasyonu ve agregasyonunu, beraberinde endotelyal doku faktörü ve koagülasyon kaskadını harekete gecirir. HIT tanısını koymak için laboratuar testlerine başvurulmalıdır. Diğer ilaç nedeniyle oluşan trombositopenilerin aksine, HIT kanamadan çok trombozla seyreden uzuv gangrenine ve hatta ölüme neden olur. Venöz tromboz arteryel tromboza gore 4 kat daha sık rastlanır. HIT Tip II şüphelenildiğinde, heparin hemen kesilmeli ve yerine danaproid, lepuridin veya argatroban gibi alternatif antikoagülanlar başlanmalıdır. Eğer HIT Tip II şüphesi varsa düşük moleküler ağırlıklı heparinler (LMWH) ile yüksek in vivo çapraz reaksiyon olasılığı nedeniyle kullanılmamalıdır. Ayrıca warfarin nedeniyle oluşacak protein C ve S eksikliği mikrovasküler trombozu arttıracağından, warfarin de kullanılmamalıdır. Yine trombosit suspansiyonlarından kaçınılmalıdır.

Tedavi için danaproid ilk iv yükleme dozu ağırlık ile belirlenir (60-90 kg, 3750 U), sonrasında ise 4 saat boyunca 400 U/L ve sonrada 4 saat boyunca 300 U/L olarak uygulanır. İdame dozu anti-Xa seviyelerine göre (hedef seviye 0.5–0.8 anti-Xa/mml) 150-200 U/L olarak 5 gün boyunca verilir. Danaproid %10-50 kadar hastada HIT antikorlarıyla çapraz reaksiyona girip tedavinin başarısızlığıyla sonuçlanabilir.

İki direkt trombin inhibitorü, lepirudin ve argatrobanda HIT Tip II tedavisinde kullanılmaktadır. Lepuridin aslında sülük tükrük bezinde bulunan hirudinden üretilmistir. Tromboemboli tedavisi icin gerekli lepuridin dozu 0.4 mg/kg yükleme dozunu takiben 0.15 mg/kg/L/saat idame dozudur. Tedavi için aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT) normalin 1.5-2.5 katı olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır. Lepirudin böbrek yetersizliğinde göreceli kontrendikedir. Argatroban ise ufak polipeptid yapısında olmayan sentetik bir moleküldür ve geri dönüşümlü bir şekilde trombini inhibe eder. Argatroban tedavisi ise 2 mg/kg/dakika dozuyla başlatılır ve normalin 1.5-3 katı aPTT elde etmek üzere doz 10 mg/kg/dakikaya kadar çıkarılır.
Daha once HIT öyküsü olan hastalar heparinizasyon gerektiren kardiyak cerrahi için başvurduklarında HIT-IgG antikorları araştırılmalıdır. Eğer bu antikorlara artık rastlanmıyorsa, domuzdan elde edilen fraksiyone olmayan heparin ile standart antikoagülasyon sağlanabilir. HIT-IgG antikorları geçicidir; ancak bir HIT Tip II atağını takiben bir kaç hafta, hatta ay boyunca gözlenmeyebileceği dikkate alınmalıdır. Eger HIT-IgG antikorları tekrar uyarılırsa, genelde 5 günü izleyen bir dönemde yavaş yavaş gelişirler. Bir HIT atağı devam ederken kardiyak cerrahi gereksinimi olan hastalarda lepirudin, bivalirudin veya danaproid kardiopulmoner bypass için alternatif antikoagulan olarak kullanılabilir. Heparinle yıkamadan veya heparin kaplı kateterlerden kaçınılmalıdır.