Etiket: kan

Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 1

tulay

Viral enfeksiyon taşıyıcısı olan hastalarda son yıllarda giderek artış görülmektedir. Bu hastalar çeşitli nedenlerle ameliyat için giderek artan sayılarda karşımıza gelmekteler. Anestezistler viral enfeksiyon riskine karşı dikkatli olmak, bulaş riskini azaltıcı önlemleri ve olası bir maruziyette bulaş sonrası uygulamaları bilmek zorunda. Ayrıca taşıyıcı hastaların operasyonundan sonra alet ve ortam temizliği konusunda yeterli bilgiye de sahip olmaları gerekmekte. 

Sağlık çalışanlarında enfeksiyon riski ve riske maruz kalma oranı hasta popülasyonuna, yapılan girişimlere ve müdahalenin yapıldığı yere (acil, ameliyathane, servis) göre değişebilmekte. Örneğin Almanya’daki bir üniversite hastanesinde yapılmış çalışmada, hastaneye başvuran hastaların HIV, HBV, HCV prevalansının ülke popülasyonuna göre çok daha yüksek olduğu saptanmış. Aynı çalışma iğne batması sonucu bulaş riskinin en fazla iç hastalıkları departmanında olduğunu göstermiş. Bir başka çalışmada acil servise başvuranlar arasında yapılmış: Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında potansiyal HIV maruziyeti şüphesi ile gelenlerin sayıca daha fazlasının sağlık çalışanı olduğu saptanmış.

Bu aktuel konu ile ilgili aydınlatıcı birkaç yazıya Güncel Anestezi’de değinmek istiyoruz. İlk yazı Amerikan sağlık otoritelerinin kanla bulaşan viral hastalıklarla ilgili son rehberini içeriyor. Diğer yazı ise maruziyet durumunda alınacak önlemlere değinmekte.

Gelişmekte olan ülkelerde kan kaynaklı hastalıkların fazla olması ve güvenli olmayan uygulamaların varlığı sağlık çalışanlarının kanla bulaşabilen ajanlarla mesleki maruziyetlerini yüksek riskli kılmaktadır. Anestezistler de bu yüksek riskli grubun önemli bir parçasıdır.

Birçok kanla bulaşan hastalık olmakla birlikte en sık ve önemli olanları HIV, HBV, HCV’dir. Bu mesleki bulaşların çoğu önlenebilir ve bunun için yapılacak “standart önlemin” maruziyeti azaltmak olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sağlık çalışanları bu konudaki riskler hakkında eğitilmeli profilaksi olarak neler yapılacağı bildirilmeli ve her sağlık kurumunun açık bir protokolü olmalıdır.

“US Public Health Service” kan ve vücut sıvılarına maruz kalmış hastalık bulaşabilecek sağlık çalışanları için klavuzlarını 2001 yılında güncellemiştir. Yeni kılavuzda HBV ve HCV için özel tavsiyeler HIV profilaksisi için yeni bilgiler bulunmaktadır. Kılavuzun içeriği geliştirilen yeni antiretroviral ilaçları, HIV ile maruziyet sonrasında profilaksi güvenliği hakkında yeni bilgileri, ilaca dirençli HIV nesillerini içermektedir. Daha kapsamlı bilgiye www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm adresinden ulaşılabilmektedir. HIV ile ilgili daha sonra 2005 yılında güncelleme yapılmıştır.

Sağlık çalışanları için mesleksel maruziyetle kazanılmış kan kaynaklı patojenler büyük tehlikedir. Tek iğne yaralanması ile 20’den fazla ajan bulaşabilir, bunlardan bazıları aşağıda sıralanmıştır:

·        HIV

·        HBV

·        HCV

·        Blastomikoz

·        Bruselloz

·        Difteri

·        Ebola virus

·        Herpes simpleks

·        Leptospiroz

·        Malarya

·        Mycobacterium marınum

·        Mycoplasma cavia

·        Sifiliz

·        Toksoplazmoz

·        Tüberküloz

·        Varicella zoster

“United Nations Programme on HIV, AIDS” ve ”WHO”ya göre 40 milyon yetişkin, 2.7 milyon çocuk HIV’le yaşamakta (2001 sonu) ve yaklaşık 40 milyon insan kronik HBV taşıyıcısıdır. Sağlık çalışanları ise HBV seroprevelansı genel populasyona göre 2-4 kat daha fazladır. Doktorlar, diş hekimleri, laborantlar, dializ çalışanları, temizlik görevlileri ve hemşireler yüksek prevelansa sahiptir. Enfekte insanların %90’dan fazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerden toplanılan “standart önlemlerle” ilgili bilgiler ve temel medikal destek yetersiz kalmaktadır.

 

 

 

 

Enfeksiyonların Mesleki Geçiş Riskleri 

Hepatit B Virüsü:

Hepatit B transmisyonu riski primer olarak kan ve vücut sıvıları ile temas derecesine ve kaynağın hepatit B e antijen (HBVeAg) durumuna bağlıdır.

HBV enfeksiyonu olan hastanın kanı ile tek parenteral temasta bulaş riski, hastada  HBeAg (-) ise %6-37 iken, eğer hasta HBeAg (+) ise risk % 40-62’ye kadar çıkmaktadır.  HBsAg (-) hastada bulaş riski %23 iken, HBsAg (+) olduğunda risk %37 olmaktadır.

Perkutan yaralanma en önemli HBV geçiş şekillerinden biri olmasına rağmen sağlık çalışanları arasındaki bu geçiş yolu çok az miktarda olmaktadır. Bu muhtemelen bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozal yüzeylere virus girişine neden olabilecek daha çok sayıda mukokutanöz maruziyete ve HBV’nin kurumuş kanda en az 1 hafta canlı kalabilmesine bağlıdır. Ayrıca sağlık çalışanlarını aşılama eğilimi bu enfeksiyonun insidansını %95 azaltmada etkili olmuştur (1983 verileri ile 1995 yılı verilerinin kıyaslaması).

Kan, kanla bulaşmış olsun olmasın çeşitli vücut sıvıları, keskin/batıcı malzeme ile teması olan herkesin hepatit B’ye karşı aşılanması önerilmektedir. Aşıya cevap mutlaka kontrol edilip belgelenmelidir. Aşısı olmayan sağlık çalışanları kan veya vücut sıvılarına maruz kaldığında bir dizi hepatit B aşısı yaptırmalıdır.

 Hepatit C Virüsü:

HCV (+) hastayla temasta serokonversiyon riski %1.8 (%0-7) kadardır. Muköz membranlar ve bütünlüğü bozuk ciltten bulaş çok nadirdir. HCV virusu için perkutanöz yaralanma en önemli ve sık geçiş yoludur. Çevresel kontaminasyon, hemodializ hariç, geçiş açısından major bir risk olarak görülmemektedir.

HIV:

HIV (+) kanla kontamine olmuş iğneyle yaralanmanın tahmini bulaştırma riski %0.3 ve mukozal membrana temasın riski ise %0.09’dır. Bütünlüğü bozulmuş ciltten temas riskinin ise daha da düşük olduğu tahmin edilmektedir.

HIV ile perkutanöz maruziyeti olan çalışanlarda yapılan çalışmalarda fazla miktarda kanla temas ve terminal dömende hastalığı olan muhtemelen yüksek titrede viral yük taşıyan kaynak hasta ile maruziyette enfeksiyon riski daha fazla olduğu gösterilmis. Düşük viral yük ( <1500 RNA kopyası /mL) düşük titreli maruziyeti gösterir ama geçiş riskini azaltmaz.

 Maruziyetin Tanımı

Maruziyet kan kaynaklı patojenlerin bulaşmış olduğu kan, doku veya diğer vücut sıvlarıyla (semen, vajinal sekresyon, BOS, plevral, peritoneal, perikardial, sinovial ve amniotik sıvı)  sağlık çalışanlarının temas etmesi olarak tanımlanır.

Bu temas çeşitli yollarla olabilir:

1-Perkutanöz yaralanma: Kan veya diğer vücut sıvılarıyla kontamine olmuş iğnenin batması veya keskin bir objeyle cildin kesilmesi,

2-Mukozal membran veya  bütünlüğü bozulmuş deriyle temas (deride dermatit, yarık, çatlak, abrazyon gibi lezyonların bulunması),

3-Uzun süre intakt deriyle temas.

 

Feçes, nasal sekresyon, tükrük, balgam, ter, gözyaşı, idrar ve kusmuk görünür kan içermedikleri sürece HBV, HCV, HIV taşımadıkları düşünülmektedir.

İnsan ısırığında hem ısıran hemde ısırılan kişinin olası maruziyeti klinik değerlendirmede mutlaka düşünülmelidir.

 Maruziyet Riskini Etkileyen Faktörler

Kontamine iğnelerle dikkatsiz uygulama/gereksiz enjeksiyon, yetersiz sterilize edilmiş iğnelerin tekrar kullanımı, tehlikeli çöplerin uygunsuz atılımı kan kaynaklı patojenlere maruziyet riskini artırır. Bu riskler birçok faktöre bağlıdır:

1-     Spesifik populasyondaki enfeksiyon prevalansı: Gelişmekte olan ülkede prevalansın yüksek olduğu bilinmektedir.

2-     Enfeksiyon ajanının bulaşmasını sağlayacak uygulamarın sık yapılması.

3-     Maruziyetin şekli ve etksi: Perkütan yarlanmanın bulaş riski mukozal membran veya deri yolu ile bulaştan daha yüksektir.

4-     Kontamine sıvıdaki virüs yükü: Çoğu hasta ilerlemiş hastalığa sahiptir; ayrıca gelişmekte olan ülkelerde viral yükün fazla oluşu antiretroviral tedavinin ekonomik nedenlerle karşılanamamasına neden olmaktadır.

5-     Maruziyet öncesi ve sonrası profilaksiye ulaşım ve etkinliği: Gelişmekte olan ülkelerde uygun kılavuzların hala oluşturulmamış olması önemli bir problemdir.

Bulaş Riskini Azaltıcı Stratejiler

Bulaş riskini azaltıcı en önemli önlem primer maruziyeti önlemek olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden, çalışma alanlarında davranışsal değişimleri düzenlemek maruziyeti önleme strajelerinin  köşe taşlarını oluşturur.

 Çalışanlar,

1- Çalışma sahalarındaki risklerden haberdar olmalı

2- Çevrelerindeki risk faktörleri için eğiltilmeli

3- Maruziyet riskini minimuma indirme stratejileri öğretilmeli. Standart önlemler olarak tanımlananlar:

   -Tüm hastalar hastalık taşıyıcısıymış gibi görülüp buna göre davranılmalı

   -Uygun personel koruyucu malzemeler kullanılmalı (eldiven, maske, önlük, gözlük)

   -Keskin ve batıcı malzemeleri ele alırken dikkatli davranılmalı

   -Keskin ve batıcı malzemeler uygun şekilde atılmalı

 4-Yüksek riskli prosedürleri değiştirmek/düzenlemek içim eğitim verilmeli

 5-Maruziyeti azaltacak malzemelerin üretilmesi sağlanmalı; malzeme güvenliği arttırılmalı.

Bulaşma Riskini Etkileyen Faktörler

1-     Yaralanmanın derinliği,

2-     Kullanılan malzemenin görünür biçimde kanla kontamine olması,

3-     İğnenin direk artere/vene girmiş olması,

4-     İğnenin şekli (solid veya lümenli),

5-     İğnenin kalınlığı,

6-     Kaynağın viral yükü,

7-     Maruz kalınan kan/vücut sıvısı miktarı,

8-     Maruziyet süresi

bulaş riskini etkilemektedir.

 

Kan veya vücut sıvılarına maruz kalındığında alınması gereken tedbirlere bir sonraki yazıda değineceğiz.

Elif Caymaz 

 

Anemi ve Perioperatif Eritrosit Transfüzyonu

mukadder

 Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 (Suppl.)’de Madjdpour, Spahn, Weiskopf’un ‘’Anemia and perioperative red blood cell transfusion: A matter of tolerance’’ baslikli güzel bir yazisi var. Yazarlar genel olarak uygulanan 10/30 kuralina (Hb=10 g/dl, Hct=%30) deginerek, transfuzyonun istenmeyen yan etkileri, outcome uzerine olumsuz etkileri, akut anemideki kompansasyon mekanizmaları, anemi toleransı limitleri ve transfüzyon gereksiniminin fizyolojik tetikleyicilerinden bahsetmekteler. Onemli noktalarina vurgu yaparak size bu yazidan alintilar verecegim:
Transfüzyona bagli riskler genel olarak infeksiyon ve immünolojik riskler (akut ve gecikmis hemolitik transfüzyon reaksiyonlari, alloimmunizasyon, immunosupresyon, TRALI) olarak gruplanabilir.
Viral infeksiyoz risk patojenite testlerinin gelişmesine bagli olarak azalmış olmasina ragmen, bakteriyel kontaminasyon ve buna bagli sepsis daha fazla görülmekte; ayrica yakin gecmiste muhtemelen transfüzyona bagli 2 Creutzfld-Jakob hastaligi bildirilmis durumda.
Eritrosit transfuzyonu muhtemelen lokositlere bagli olarak, immunosupresyona neden olup postoperatif infeksiyon riskini arttirmakta.
TRALI (transfusion related acute lung injury) ARDS, volüm yüklenmesi, konjestif kalp yetersizligi ile karistigindan muhtemelen gercek insidansindan daha dusukmus gibi gorulmekte, ama onemli bir komplikasyon.
Kisacasi bunca komplikasyonu engelleyebilmenin yolu akilci transfüzyon stratejilerinden geciyor. Transfüzyon konusuna girmeden yazarlar temel kavramlara göz atmis:
Oksijen Transportu:
Oksijen sunumu DO2= COxCaO2
CaO2= (SaO2 x 1.34 x [Hb]) + (0.0031 x PaO2)
Oksijen tüketimi VO2
Oksijen ekstraksiyonu= O2ER= VO2 / DO2 (normal kosullarda 200-300 mL/dak : 800-1200 mL/dak; yani %20-30).
Bunun anlami su: Hb ve DO2, oksijen tüketimini etkilemeden epeyce düsebilir. Ancak kritik bir degerin altina inerse doku hipoksisi ortaya cikar; Kritik DO2 genç, saglikli gönüllülerde oksijenin 7.3 ml/kg/dak degerinin altina inmesi.
Akut Anemiye Fizyolojik Cevap:
Anemide kompansatuar mekanizmalar santral, rejyonel ve mikrosirkulatuar kan akimi degisiklikleri ve oksihemoglobin dissosiasyon ergisinin saga kaymasi (Hb’in oksijen afinitesinin azalmasi).
Kan akimi degisiklikleri: Akut normovolemik anemi kardiyak debi (CO) artisina yol aciyor. Kan viskozitesi venöz dönüsü kolaylastirip, preload’u arttirirken afterload’i düsürüyor. Sempatik stimülasyon inotropik etki ile CO artisina katki sagliyor. Hb 7g/dL’nin altina inene dek DO2 sabit kalabiliyor. Yani, maksimal oksijen sunumu Hb=10 ile oluyor kavrami artik yikilmis durumda. Rejyonel kan akimi degisiklikleri ise akimin vital organlara (kalp, beyin) kaymasi seklinde, ki bu da CO artisina bagli artmis kardiyak O2 tüketimini karsiliyor. Mikrosirkülasyonda ise kapiller yatak açiliyor, homojen bir kan akimi saglaniyor ve oksijen akstraksiyonu artiyor.
Oksihemoglobin Dissosiasyon Ergisi: Anemide 2,3-difosfogliserat konsantrasyonu artiyor. Bu ergiyi saga kaydirip oksijen serbestlenmesini arttiriyor.
Akut Anemiye Kardiyovasküler Cevap Üzerine Anestezinin Etkisi: Uyanik hastada CO artisi hem strok volüm hem de kalp hizi artisi ile saglaniyor. Anestezi altinda ise bu sadece strok volüm artisi ile oluyor. Anestezi sirasinda anemik hastada tasikardi oluyorsa bu hipovolemi gostergesi olarak degerlendirilmeli ve primer olarak kristalloid ve kolloidler ile tedavi edilmeli.
AKUT ANEMİYE TOLERANS:
Anemiyi tolere etme kapasitesi kisiye gore degisken. Dolayisi ile transfüzyon stratejisi hastanin vital organ fonksiyonlarina gore degerlendirilmeli.
Kalp: Koroner kan akimi akut anemi kompansasyonunda, kardiyak debiyi arttirmak icin cok onemli. Bir calisma koroner hastaligi olanlarin orta dereceli isovolemik hemodilüsyonu (Hb=12.6±0.2’dan 9.9± 0.2 g/dL’ye düsüs) rahat tolere ettikleri gosterilmis. Ancak yazarlar bu calismada ve sunduklari bir baska koroner by-pass gecirecek hastalardaki akut normovolemik hemodilüsyon (ANH) calismasinda, beta bloker kullanimina dikkat cekiyorlar; beta-bloker kullaniminin hafif normovolemik anemiye adaptasyonu bozmadigini belirtiyorlar. Yogun bakimda transfüzyon ile ilgili bir baska calisma kardiyovasküler hastaligi olanlarda, liberal grup (Hb=10-12) ile kisitli grup (Hb=7-9) arasinda mortalite farki olmadigini ortaya koymus (TRICC calismasi). 24.112 kardiyak hastayi kapsayan bir baska seri de hct>%25 olacak sekilde transfüzyon alanlarda mortalitenin arttigini gostermis. Ancak bu calismalardaki cesitli zayif yanlarin yani sira yazarlarin dikkat cektigi, kullanilan kanlarin lokositten fakir olup olmadiginin belirtilmemis olmasi. Bir baksa gercek de stenotik koronerlerde Hb acisindan iskemi esiginin, stenotik olmayanlara gore daha yuksek olmasi, yani bu hastalarda anemiye bagli iskemi eritrosit transfüzyonu ile düzelebiliyor.
Kapak hastaliklari icin durum farkli. Ciddi aort stenozlularda ANH ile preload ve CO’un arttigi gosterilmis. Ama sol ventrikül strok work’un bozuldugu, kompansatuar hemodinamik yanitin sinirlandigi da belirtilmis. Mitral valv yetersizligi olanlarin Hb=10’a inecek sekilde hemodilüsyonu, atrial fibrilasyon varliginda bile iyi tolere ettikleri gosterilmis. Ancak mitral stenoz ve aort yetersizligi olanlarda ANH ile ilgili veri yok!!
Kalp hastaligi yoksa, yaş faktörü tek basina hemodilüsyon toleransini düsürmüyor.
Sinir Sistemi:
Genç, saglikli gönüllülerde yapilan bir calismada Hb’in 14’ten 6 g/dL’ye düsmesi kognitif fonksiyon testlerini yapma süresinde geri dönüsümlü bir uzama, Hb=5 düzeyinde ise kisa ve uzun süreli hafizada bozulma ile sonuclanmistir. Hb=7 düzeyine veya transfüzyonla bu düzeye ulasildiginda kognitif fonksiyonlarin düzeldigi izlenmistir. Benzeri sonuclar Hb 12’den 5’e düsürüldügünde FiO2’nin 1.0’e cikarilmasi (PaO2 100’den 400 mmHg’a cikmis; bu artis Hb’in 3 gr/dL kadar arttirilmasina esdegerdir!) ile elde edilmistir. Gene 3-4 saatlik eritrosit transfüzyonu ile 21-25 günlük eritrositlerin (2,3-DPG düzeyinin farkli olmasina ragmen!) Hb’i yükseltmede kullanilmasi ile nörokognitif fonksiyonlarda düzelme acisindan fark yaratmadigi da saptanmistir. Somatosensoryel uyarilmis potansiyeller ile yapilan bir calisma P300 latensi ile kognitif fonksiyonlarin paralel oldugunu, FiO2 arttirilarak P300 gecikmesinin düzeldigini güstermistir. Bunun pratik anlami P300 latensinin yetersiz serebral oksijenasyon göstergesi oldugu ve gelecekte P300 latensinin organ spesifik transfüzyon eşigi olarak kullanilabilecegidir.
Solunum Sistemi:
ANH PaO2’yi arttirmaktadir. Ventilasyon-perfüzyon heterojenitesindeki azalmanin bunda ana mekaniza oldugu düsünülmektedir. V/P oranindaki düzelmenin nedeni CO artisina bagli pulmoner kan akiminin artmasi, kan viskozitesinin azalmasi ve nitrik oksit artisina bagli vazodilatasyon olabilir. Pulmoner arter basincinin hemodilüsyon ile düsmesi ve oksijenasyonun artmasi bunu desteklemektedir.
Renal Perfüzyon:
Köpeklerde yapilan calismalar ANH ile Hct=%20, Hb=7 degerlerinde renal kan akiminin degismedigini gostermistir.
Transfüzyon Esigi:
Tüm hastalara uygulanabilecek sabit bir deger yoktur. Altta yatan hastaliga gore doku oksijenasyonunun bozuldugu deger fark gostermektedir. Global ve rejyonel doku oksijenasyonunun bozulduguna dair belirtilerin baz alinmasi, ama hepsinden önce normovoleminin saglanmasi ve anestezinin optimize edilmesi sarttir. Yazida verilen tablo 2 (yukarıda) bu konuda fikir verici olacaktir.