Etiket: kanama

Ciddi Perioperatif Kanamanın Yönetimi II – ESA Kılavuzu

tulay

Kanamayı azaltmaya yönelik acil radyolojik/cerrahi girişimler:

Üst gastrointestinal kanamada başarısız endoskopik tedavinin ardından, açık cerrahi girişime oranla endovasküler embolizasyon güvenli bir alternatif olarak öneriliyor. (2C)

Anjiogram pozitif alt gastrointestinal kanamada super-selektif embolizasyon primer tedavi olarak öneriliyor. (2C)

Pankreatitteki arteriyal komplikasyonlarda embolizasyon ilk tedavi olarak öneriliyor. (2C)

Maliyet:

Allojenik kan ürünlerinin kanam ile kaybı ve transfüzyonu morbidite, mortalite, yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi ile maliyeti arttıran bağımsız faktörlerdir. (B)

Lizin analogları ( traneksamik asit, e-aminokaproik asit) perioperatif kan kaybı ve transfüzyon gereksinimini azaltır; çeşitli majör cerrahi ve travmada maliyeti düşürebilir. (A)

Aktive rekombinan FVII (rFVIIa) kullanımının lisans alınan indikasyonlarla sınırlı tutulması tavsiye ediliyor, çünkü bunların dışında transfüzyon gereksinimini ve mortaliteyi azaltıcı etkinliği kanıtlanmamıştır;  arteriyal tromboembolik olay riski ve maliyeti yüksektir. (1A)

Hücre salvajı (cell salvage) maliyet açısından uygundur. (A)

Fomüle edilmiş transfüzyon protokülünün maliyet açısından uygunluğu araştırılmamıştır. Travma, kardiyak cerrahi ve karaciğer transplantasyonunda ROTEM/TEG’e dayalı transfüzyon ve koagülasyon yönetimi algoritmalarının uygulanması transfüzyon maliyetini azaltabilir. (B)

Travma, kardiyak cerrahi ve karaciğer transplantasyonunda koagülasyon faktör konsantreleri (fibrinojen ve/veya protrombin kompleks konsantresi) ile hedefe yönelik tedavi transfüzyon maliyetini azaltabilir. (B)

Tromboembolik olaylar hastane içi ve hastane sonrası harcamalrı arttırmaktadır. (B)

ROTEM/TEG kılavuzluğunda fibrinojen ve/veya protrombin kompleks konsantresi ile tedavi artmış tromboembolik olaylar ile ilişkilendirilmemiştir. (C)

Spesifik Klinik Alanlarladaki Algoritmalar

Kardiyovasküler cerrahi:

Aspirinin kesilmesi tromboz riskini arttırmaktadır; aspirinin devam ettirilmesi kanama riskini arttırmaktadır. (A)

Klopidogrel tedavisinin kesilmesi tromboz riskini arttırmaktadır; klopidogrelin devam ettirilmesi kanama riskini arttırmaktadır. (A)

Profilaktik doz düşük molekül ağırlıklı heparinin elektif koroner arter baypass greftlemesinden 8-12 saat önce subkutan uygulanması tavsiye ediliyor. Bu uygulama perioperatif kanama riskini arttırmamaktadır. (1B)

Koroner arter baypass greftlemesi öncesi traneksamik asit veya e-aminokaproik asit kullanımının düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Elektik koroner arter cerrahisi sonrası kanamayı azaltabildiğinden, fibrinojen düzeyi <3.8g/L olan hastalarda profilaktik preoperatif 2 g fibrinojen konsantresi verilmesinin düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Kardiyak cerrahi öncesi oral antikoagülanların etkisinin geri çevrilmesinde protrombin kompleks konsantresi etkilidir. (A)

Yüksek, orta ve düşük riskli kardiyovasküler cerrahide perioperatif kanamayı azaltmak için intraoperatif traneksamik asit veya e-aminokaproik asit kullanımının düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Koroner arter baypas greftlemesi sonrası postoperatif kanamayı azaltmak için göğüs boşluğuna topikal traneksamik asit uygulanması tavsiye ediliyor. (1C)

Kompleks kardiyovasküler cerrahide perioperatif kan kaybını azaltmak için, yatak başı viskoelastik koagülasyon monitörizasyonu kılavuzluğunda fibrinojen konsantresi infüzyonu tavsiye ediliyor. (1B)

Kardiyovasküler cerrahi sırasında durdurulamayan kanamada, konvansiyonel seçenekler tükendiğinde, rFVIIa kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2B)

Erken postoperatif dönemde aspirin veya klopidogrel ile antiaggregan tedavinin, postoperatif kanama riskini arttırmaksızın, uygulanabileceği öneriliyor. (2C)

Kardiyovasküler cerrahi sonrası durdurulamayan kanamada, konvansiyonel seçenekler tükendiğinde, rFVIIa kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2B)

Önceden tanımlanmış girişim eşikleri ile standart hemostatik algoritmaların uygulanması tavsiye ediliyor. (1A)

Jinekolojik (gebelik dışı) kanama:

Allojenik transfüzyonu azaltmadığı için normovolemik hemodilüsyon uygulaması önerilmiyor. (2A)

Onkoojik cerrahi de dahil, jinekolojik cerrahide hücre salvajı allojenik transfüzyonu azaltabilir. (C)

Kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında allojenik transfüzyon gereksinimini azaltmak için preoperatif intravenöz demir kullanımı öneriliyor. (2B)

Menorajisi olan kadınlarda preoperatif aneminin düzeltilmesi için intravenöz demir kullanımı öneriliyor. (2B)

Preoperatif fibrinojen ve D-dimer tetkikinin jinekolojik kanser hastalarında fazla işe yarar bilgi değeri yok. (C)

Jinekolojik onkoloji cerrahisinde postoperatif taze donmuş plazma transfüzyonu  tromboembolizm riski artışı ile ilişkili. (C)

rFVIIa tromboemboli riskini arttırıyor; mortaliteyi düşürdüğü gösterilmedi. (B)

Traneksamik asit serviks konizasyon biyopsisi sonrası geç kanama sıklığını düşürüyor. (B)

Jinekolojik kanser cerrahisinde traneksamik asitperioperatif kanama riskini azaltıyor. (C)

Miyomektomi gibi benign jinekolojik operasyonlarda traneksamik asit kullanımı önerilmiyor. (2B)

Obstetrik kanama:

Perioperatif kanamanın multidisipliner bir ekip tarafından yönetilmesi tavsiye ediliyor. Uterotonik ilaçlar, cerrahi ve/veya endovasküler girişimler, prokoagülan ilaçları içeren kullanılabilir bir basamak protokolünün hazır olması gerekiyor. (1C)

Ciddi kanamada riskin farkında olmak ve erken tanı en önemli konu. (C)

Bilinen plasenta akreta vakalarının multidisipliner bakım ekibi tarafından tedavi edilmesi öneriliyor. (2C)

Rh immunizasyonuna karşı önlemler alınmışsa obstetrik vakalarda hücre salvajı iyi tolere ediliyor. (C)

Postoperatif homolog transfüzyonu ve hastanede kalma süresini azaltabildiğinden sezaryenlerde perioperatif hücre salvajının kullanılması öneriliyor. (2B)

Orta (<9.5 g/dl) ila ağır (<8.5 g/dl) postpartum aneminin oral yerine intravenöz demir ile tedavisi tavsiye ediliyor. (1B)

İntravenöz demir desteği postpartum 4, 8 ve 12. Haftadaki yorgunluğu düzeltiyor. (B)

İntravenöz demir desteğinin transfüzyonda tasarruf sağlayıcı etkisi ile ilgili kanıt yeterli değil.

Eritropoietin ile, folik asit ve demire oranla aneminin daha hızlı tedavi edebilmesi öneriliyor. (2C)

Fibrinojen seviyesinin 2 g/L’nin altında olması ciddi postpartum hemoraji riski taşıyanları tanımlayabilmesi nedeniyle, kanamalı gebelerde fibrinojen düzeyine bakılması öneriliyor. (2C)

Doğum travayının başlangıcında trombosit sayısının 100×109/L olması, özellikle 2.9 g/L’nin altında bir plazma fibrinojen düzeyi ile beraberse, artmış postpartum hemoraji riskine işaret ediyor. (C)

aPTT ve PT değerinin postpartum hemoraji için öngörü değeri düşüktür. (C)

Tromboelastometri obstetrik koagülopatiyi ve hiperfibrinolizi ayırtedebilir, hemostatik tedaviye kılavuzluk edebilir. (C)

Hayatı tehdit eden postpartum kanamada,sabit ürün oranı veya vakaya özel prokoagülan ve faktör desteği içeren bir transfüzyon protokolü öneriliyor. (2C)

Gebelikte fizyolojik olarak artan fibrinojen konsantrasyonu hesaba katılarak, hiperfibrinojenemi tedavisinde daha yüksek bir eşik değer gerekebileceğine dikkat çekiliyor. (C)

Obstetrik kanamada kanamayı, kanam süresini ve transfüzyon miktarını  azaltmak için traneksamik asit uygulanması tavsiye ediliyor. (1B)

Traneksamik asit kullanımının sezaryen öncesinde düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Antepartum kanamada traneksamik asit verilmesi öneriliyor. (2B)

Tromboembolik riski nedeniyle rFVIIa tedavide son basamak olarak tavsiye ediliyor. (1B)

rFVIIa verilmeden önce fibrinojen konsantrasyonu ve trombosit sayısının optimal hale getirilmesi öneriliyor. (2C)

Ciddi Perioperatif Kanamanın Yönetimi – ESA Kılavuzu

tulay

“European Society of Anaesthesiology”nin (ESA), ciddi perioperatif kanamanın yönetimi ile ilgili tavsiye, öneri ve beyanları içeren kılavuzu, EJA dergisinde bu yıl içinde yayınlandı. Kılavuz, kanama ve pıhtılaşmanın tüm komponentlerine dair tetkik ve tedavi tavsiyelerinin yanı sıra, çeşitli cerrahi branşlar için spesifik yaklaşımlara dair önerilerini de içeriyor.

Tavsiye, öneri ve beyanlar (recommendation, suggestion, statement) bu alanda yapılmış çalışmalardan elde edilmiş kanıtlara göre şu şekilde sınıflandırılmış durumda:
1A: Güçlü tavsiye. Yüksek kalitede kanıta dayalı, yararları risklerinden bariz olarak daha fazla olan, randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılmış, hastaların çoğunda ve pek çok durumda uygulanabilecek tavsiye.
1B: Güçlü tavsiye. Orta derece kaliteli kanıta dayalı, yararları risklerinden bariz olarak daha fazla olan, bir takım zayıf tarafları olan randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılmış, çoğu hastaya uygulanabilecek tavsiye.
1C: Güçlü tavsiye. Düşük kaliteli kanıta dayalı, yararları zararlarından fazla, gözlem çalışmalarından veya hatalar içeren randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılan, yeni çalışmalar yapıldıkça değişebilecek tavsiye.

2A: Zayıf tavsiye. Yüksek kalitede kanıta dayalı, yarar-zarar oranı hemen hemen dengede, iyi randomize kontrollü vb. çalışmalara dayanan, en iyi uygulamanın duruma veya hastaya göre değiştiği tavsiye.
2B: Zayıf tavsiye. Orta derece kaliteli kanıta dayalı, yarar-zarar oranı kısmen dengede, bir takım zayıf tarafları olan randomize kontrollü vb. çalışmaların sonuçlarına dayalı, yapılacak çalışmaların sonuçlarına göre kar-zarar oranı değişebilecek, bazı hastalarda veya bazı şartlarda alternatif yaklaşımların daha iyi olabileceği tavsiye.
2C: Zayıf tavsiye. Düşük kaliteli kanıta dayalı, kar-zarar oranını tahminde yetersiz veya sınırda, gözlem çalışmalarına veya klinik deneylere ya da eksiklikleri olan çalışmaların sonuçlarına dayalı, diğer alternatiflerinde benzer sonuçlar sağlayabileceği zayıf tavsiye.
Kılavuzdaki tavsiye, öneri veya beyanların yanlarına eklenmiş kanıt derecelerine göre değerlendirilmesinde yarar var. Yüz sayfanın üzerindeki bu kapsamlı kılavuzda yer alan önerilerin özetini sunmak istiyoruz:

Koagülasyonun değerlendirilmesi:
Cerrahi veya invazif girişimlerden önce hasta ile klinik ve ailevi kanama hikayesini, hastanın kullandığı ilaçları sorgulayacak şekilde yapılandırılmış bir görüşme yapılması veya bu içeriğe haiz bir sorgulama kağıdı doldurtulması tavsiye ediliyor. (1C)
Konvansiyonel koagülasyon testleri olan aPTT, PT ve trombosit sayımının rutin kullanımı yerine, elektif cerrahide kanama öyküsü ve ilaç kullanımını sorgulayan standardize sorgulama kağıtlarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1C)
İntraoperatif kanama sırasında yapılacak hemostatik müdahaleler için, belirlenmiş müdahale eşiklerini içeren transfüzyon algoritmalarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1B)
Kardiyovasküler cerrahide hemostatik müdahaleler için, “point-of-care” (yatak başı) koagülasyon monitörizasyonu tekkiklerine dayalı, belirlenmiş müdahale eşiklerini içeren transfüzyon algoritmalarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1C)
Trombosit fonksiyonunun değerlendirilmesi:
Preoperatif dönemde trombosit fonksiyonunun değerlendirilmesi, sadece pozitif kanama anamnezi olanlarda öneriliyor. (2C)
Preoperatif trombosit fonksiyon testinin, tıbbi olaylara ve antitrombosit ilaç kullanımına bağlı trombosit fonksiyonlarında azalmayı ayırt edebilmek için kullanılması öneriliyor. (2C)

Aneminin preoperatif dönemde düzeltilmesi:
Kanama riski olan hastaların cerrahiden 4-8 hafta önce değerlendirilmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Anemi varsa, nedenin ayırt edilmesi (demir eksikliği, renal yetersizlik veya inflamasyon) tavsiye ediliyor. (1C)
Demir eksikliğinin demir takviyesi ile (oral veya intravenöz) tedavisi tavsiye ediliyor. (1B)
Demir eksikliği ekarte edilmişse, anemik hastaların eritropoietin stimulan ajanlarla tedavisi öneriliyor. (2A)
Otolog kan bağışı uygulanırsa, preoperatif aneminin engellenmesi ve toplam transfüzyon miktarının azaltılması için eritropoietin stimulan ajanlarla tedavi öneriliyor. (2B)

Makrosirkülasyonun optimizasyonu:
Hastaya yararı olduğu sürece, cerrahi girişim boyunca kardiyak “preload”un agresif ve zamanında stabilizasyonu tavsiye ediliyor. (1B)
Denge durumunda interstisyel alanı aşacak ve optimal kardiyak preloadun ötesine geçecek şekilde kristalloid veya kolloidlerle hipervolemi olmasının engellenmesi tavsiye ediliyor. (1B)
Ciddi kanamada sıvı tedavisinin yönlendirilmesi ve preloadun optimize edilmesinde santral venöz basıncın ve pulmoner arter oklüzyon basıncının tek değişken olarak kullanılmaması, bunun yerine sıvıya cevaplılığın dinamik olarak değerlendirilmesi ve kalp debisinin non-invazif ölçümü tavsiye ediliyor. (1B)
Ekstrasellüler sıvı kayıplarının izotonik kristalloidlerle zamanında ve protokol dahilinde replase edilmesi öneriliyor. (2C)
Kristalloidlere kıyasla, insan albumini ve hidroksietil nişasta benzeri izo-onkotik kolloidlerle hemodinamik stabilizasyon daha az doku ödemi yapıyor. (C)
Kristalloidler için dengeli solüsyonların ve izo-onkotik preparasyonlar için temel bir solütün kullanımı öneriliyor. (2C)

Transfüzyon eşiği:
Aktif kanama sırasında hedef hemoglobin konsantrasyonu olarak 7-9 g/dL tavsiye ediliyor. (1C)

Oksijen fraksiyonu:
Kanayan hastalarda arteriyal hipokseminin önlenmesi için inspiratuar oksijen fraksiyonunun yeterince yüksek olması, aşırı hiperoksiden kaçınılması tavsiye ediliyor (PaO2>26.7 kPa [200 mmHg]). (1C)

Doku perfüzyonunun monitörizasyonu:
Akut kanamada doku perfüzyonu, doku oksijenasyonu ve kan kaybı dinamiklerinin monitörizasyonu için hematokrit/hemoglobin, serum laktat ve baz defisiti kombinasyonunun tekrarlayan ölçümleri tavsiye ediliyor. Bu parametreler kalp debisi, volüm durumunun dinamik parametreleri (örn. Atım volüm variasyonu, nabız basınç variasyonu) ve santral venöz satürasyon ölçümleri ile genişletilebilir. (1C)

Labil kan ürünlerinin transfüzyonu:
Tüm ülkelerin ulusal hemovigilans kalite sistemini uygulaması tavsiye ediliyor. (1C)
Allojenik kan ürünleri ile karşılaşmayı azaltmakta yararı olan restriktif transfüzyon stratejisi tavsiye ediliyor. (1A)
Trombositler için amotosalen ve UVA ile fotokimyasal patojen inaktivasyonu tavsiye ediliyor. (1C)
Transfüzyon için kullanılan labil kan bileşenlerinin lökositten arındırılması tavsiye ediliyor. (1B)
Kan merkezlerinin hasta kaydı için standart operasyon prosedürlerini uygulaması, çalışanların transfüzyon reaksiyonlarının erken ve hızlı tanısı konusunda eğitilmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı sıklığını azaltmak için, TDP ve trombosit süspansiyonu hazırlanmasında multipar kadınların bağışladığı kanın kullanılmaması tavsiye ediliyor. (1C)
Alıcı immünokompetan olsa da birinci veya ikinci derece akrabalardan alınan tüm eritrosit süspansiyonu, trombosit ve granülosit bağışlarının ışınlanması ve riskli hastalarda transfüzyon öncesi tüm eritrosit süspansiyonu, trombosit ve granülosit ürünlerinin ışınlanması tavsiye ediliyor. (1C)
Kardiyak cerrahi hastalarında lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonlarının transfüze edilmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Kan salvajı (Cell salvage):
Kardiopulmoner bypass kullanılan kalp cerrahilerinde rutin eritrosit salvajı kan korunması için yararlı olduğundan tavsiye ediliyor. (1A)
Kardiopulmoner bypass kullanılan kalp cerrahilerinde kan korunması için rutin intraoperatif trombositten zengin plazmaferez kullanımı tavsiye edilmiyor. (1A)
Major ortopedik cerrahide eritrosit salvajı allojenik eritrosit tranfüzyonunu azalttığı için tavsiye ediliyor. (1A)
Barsak cerrahisinde intraoperatif kan salvajının, kirlenmiş abdominal içerik başlangıçta ortadan kaldırıldığında, ilave hücre yıkaması gerçekleştiğinde ve geniş spektrumlu antibiotikler kullanıldığında kontrendike olmadığı tavsiye ediliyor. (1C)
Kan ürünü saklanmasına bağlı hasarlar:
42 güne kadar olan eritrosit süspansiyonu kullanımında ilk saklanan ilk tüketilmeli prensibine dayanarak eritrosit harcanmasının en aza indirilmesi tavsiye ediliyor. (1C)

Koagülasyonun idaresi:
Düşük fibrinojen konsantrasyonu veya fibrinojen fonksiyon bozukluğundan şüphelenildiğinde, ciddi kanama varlığında fibrinojen konsantresi tedavisi tavsiye ediliyor. (1C)
Plazma fibrinojen konsantrasyonunun Başlangıç fibrinojen konsantresi dozu 25-50 mg/kg olarak öneriliyor. (2C)
Hipofibrinojenemi tedavisinde veya devam eden kanama halinde fibrinojen konsantresi bulunamazsa kriyopresipitat kullanımı öneriliyor. (2C)
Devam eden veya diffüz kanama varlığında, yeterli fibrinojen konsantrasyonuna rağmen pıhtı gücü düşük kalırsa, Faktör XIII aktivitesinin kritik derecede düşük olması muhtemeldir. Ciddi Faktör XIII yetersizliği yaşanan olgularda (yani aktivite <%60 ise), Faktör XIII konsantresi verilmesi (30IU/kg) öneriliyor. (2C)
Oral antikoagülan tedavi alan hastalarda ağır perioperatif kanamanın idaresinde öncelikle protrombin kompleks konsantesi (PCC) ve K vitamini kullanılması tavsiye ediliyor. (1B)
PCC (20-30 U/kg) ayrıca oral antikoagülan almayan fakat artmış kanma eğilimi ve uzamış pıhtılaşma zamanı olan hastalar için de öneriliyor. Uzamış INR/PT, özellikle kritik hastalarda tek başına PCC için bir endikasyon değildir. (2C)
Konvansiyonel, cerrahi, girişimsel radyolojik metodlarla durdurulamayan kanama varlığında ve/veya koagülasyon tedavisi başarısız kaldığında off-label (ruhsat için bildirilen endikasyonlardan biri olmamakla beraber) rekombinant aktive Faktör VII (rFVIIa) kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Antifibrinolitikler ve traneksamik asit:
Traneksamik asit kullanımının (20-25 mg/kg) düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)
DAVP kullanımı ise özel koşullar altında (edinsel von Willebrand sendromu) öneriliyor. Konjenital kanama sorunu olmayan hastalarda DDAVP’nin perioperatif kanama veya periopertif allojenik kan transfüzyonunu azalttığına dair inandırıcı kanıt bulunmamaktadır. (2B)

Tabloyu karmaşıklaştıran faktörlerin düzeltilmesi:
Perioperatif normoterminin korunması kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azalttığı için tavsiye ediliyor. (1B)
Hipotermik koagülopati gözlenen hastaların tedavisinde rFVIIa kullanımı öneriliyor. (2C)
pH değerinin düzeltilmesi tek başına asidoza bağlı koagülopatiyi düzeltmese de, asidotik koagülopatinin tedavisi sırasında pH düzeltilmesinin hedeflenmesi de tavsiye ediliyor. (1C)
rFVIIa kullanılmasının düşülnülmesinin ancak pH düzeltildikten sonra gerçekleşmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Masif transfüzyon sırasında ionize kalsiyum konsantrasyonu düşükse, normokalseminin (≥0.9 mmol/L) sürüdürülmesi amacıyla kalsiyum verilmesi öneriliyor. (2B)

Kontrollü Hipotansiyon-1

mukadder

İki yazıda kontrollü hipotansiyona değinmeye karar verdik. Temel kaynak Degoute ve ark. tarafından yayınlanan derleme…

Tanım: Kontrollü hipotansiyon (KH) cerrahi girişim sırasında arteriyel basıncı düşürerek kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir tekniktir. İlk kez 1917’de Cushing tarafından ortaya konulmuştur.

Kansız cerrahi sahanın sağlanması ortakulak ameliyatlarında, endoskopik sinüs mikrocerrahisinde, plastik ve rekonstrüktif mikrocerrahide, oftalmolojik cerrahi ve beyin cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. KH ayrıca transfüzyon gereksinimini azaltabilmek için, ortopedik, ürolojik, kardiovasküler cerrahi ve karaciğer transplantasyonu gibi ortalama ya da aşırı kanama potansiyeline sahip birçok cerrahi türde de kullanılmaktadır.

KH sırasında vital organlar hipoperfüzyona maruz kalmamalı, organ perfüzyonu ile doku oksijenasyou aynı seviyede tutulmalıdır. Bu yüzden KH genel olarak:

  • sistolik kan basıncındaki (SKB) 80-90mm Hg’ye kadar düşüş ya da
  • hipertansiyonu olmayan hastalarda ortalama arteriyel basıncın (OAB) 50-65 mm Hg’ye kadar düşmesi ya da
  • hipertansiyonu olan hastalarda OAB’ın en fazla %30 kadar düşmesi olarak tanımlamaktadır.

    • Fizyolojik Mekanizmalar: Kanamanın azaltılması için ortalama seviyedeki KH’un sağlanması uğraşı gerektirir. Kanamanın birim zaman içinde ameliyatla ilgili bir alanda ortaya çıkan kan miktarı olarak tanımlanır.

    Matematiksel olarak bahsedilen akım D (hacim/zaman) D=P/R olarak tanımlanabilir. Buradaki P= basınç ve R= vasküler rezistansı simgelemektedir.

    Eğer basınç(P) azalırsa, ya da vasküler rezistans (R) değişmeden kalır veya artarsa (vazokonstriksiyon) akım D düşer. Diğer taraftan, basınç (P) düşerken R (vazodilatasyon) de birlikte azalırsa, akım D değişmeden kalır ya da biraz değişir. İşte bu yüzden, kanama yönünden KH’nun sonucu, vasküler rezistans R’ye bağlıdır.

    Kanayan miktar D’yi KH ile kontrol altına almaya çalışmadaki zorluk, amaçlanan basıncın geniş damarlar seviyesinde ölçülmesinden kaynaklanır; ancak bu  doku sirkülasyonu seviyesinde kanamanın gerçekleştiği ameliyat bölgesindeki basınçtan çok farklıdır. Bu iki basınç arasındaki farklılık ise SKB regülasyonu ile periferik vasküler rezistans regülasyon mekanizmalarının karmaşıklığından ve anlaşılmazlığından kaynaklanır. Ayrıca vazomotor tonus regülasyonu bir bölgeden diğerine homojen özellik göstermez. Cerrahi seviyedeki P ve R lokal değerlerdir. Lokal vasküler rezistans ilk olarak santral kan basıncının büyük damar regülasyon sistemine, ikinci olarak sempatik sinir sistemine ve üçüncü olaraksa, (eğer varsa) organın mikrosirkülatuar otoregülasyonuna bağlı  [Bkz. Resim 1].

    Bazı KH tekniklerinde, kardiyak debideki düşüş kan kaybının azalmasındaki en belirleyici özelliktir; diğer tekniklerde ise, kan kaybını belirleyen OAB’ındaki düşüştür. Ameliyattaki kanamanın azalmasından sorumlu olan mekanizmalar:

  • kullanılan teknik (kullanılan ajanların yani kalp ve vasküler yatak üzerinde etkisi),
  • bu ajanların etkisini antagonize eden regülasyon mekanizmaları,
  • bunların sebep oldukları karmaşık karşı regülatuar mekanizmalardır.

    • Kullanım Amaçları: KH kansız operasyon sahası sağlamak, kan ve kan ürünü kullanımını azaltmak için uygulanır.

    Operasyon sahasında kanamanın azaltılıp cerrahi görüşün iyileştirilmesi için uygulanan KH ile ilgili az sayıda çalışma var: OAB’nın 90 mm Hg’dan 50-65 mm Hg’ya düşmesi, ya da SKB’nın 125 mm Hg’dan 70-90 mm Hg’ya düşmesi, endoskopik sinüs cerrahisi, mandibular osteotomi ve timpanoplasti vakalarında iyi bir ameliyat sahası sağlamıştır.

    Kan kaybını azaltmak için KH uygulaması geçtiğimiz yarım yüzyılda çok tartışıldı. İlk KH çalışması Eckenhoff ve Rich tarafından 1966’da yayımlanmıştır. Bu çalışma OAB 60-65 mm Hg’ye düştüğünde kan kaybının kontrole oranla %50’ye varan oranda azaldığını göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, yeni ajanlarla bir kontrol serisiyle ya da daha eski ajanlarla karşılaştırarak, basıncın bu seviyelerinin etkinliğini göstermeye devam etti. Mandibular osteotomide, pediyatrik spinal cerrahide, turnikeli diz prostetik cerrahisinde, kalça ameliyatında, radikal prostatektomide kan kaybının KH ile azaldığı, total kalça protezi ameliyatında transfüzyon gereksiniminin düştüğü bildirilmiştir.

    Limitler ve Komplikasyonlar: Kan basıncındaki herhangi bir düşüş distal organ perfüzyonu ve doku oksijentasyonu hakkında endişelere sebep olmaktadır. Doku hipoksi riskinin  değerlendirilmesi zordur. Buna rağmen uzun bir süre boyunca ciddi KH’da (OAB<50 mm Hg)  kalmış büyük bir hasta serisinin  birçoğunda hiçbir spesifik komplikasyona rastlanmamıştır. KH vital organların mikrosirkülatuar otoregülasyonunu baskılayarak ya da azaltarak doku hipoksisine yol açabilir ve bunu otonomik sinir sistemini inhibe ederek yapabilir.

    KH’nun şu an günümüzdeki amacı, kanamada bir azalma yaratabilmek adına yeteri kadar düşük kan basıncına ulaşmaktır. Ancak bunu yaparken vital organların (beyin, kalp, böbrek) mikrosirkülasyon otoregülasyonu riske atılmamalıdır.

    Morbidite eski çalışmalarda KH’un serebral, koroner, renal, splanknik ve hepatik mikrosirkülatuar dezavantajlarına odaklanmamıştır. Anestezide KH uygulamasının mortalitesi 1961’de % 0.055 olarak kayıtlara geçmiştir. Bu oran o dönemdeki tüm anestezi türlerindeki mortalite oranından (% 0.01-0.007) çok da farklı değildi. Daha sık rastlanan (% 3.3) non-fatal komplikasyonlar 1953’te tanımlanmıştır. Morbidite  major nörolojik komplikasyonlardan (baş dönmesi, serebral, retinal ve serebellar tromboz) kaynaklanmaktadır ki çok düşük ve değişken bir oluş sıklığına sahiptir. Bir başka potansiyel komplikasyon ise anüriydi. Şu an elimizde bulunan bilgilerin hiçbiri, OAB 50-65 mm Hg arasındaki bir KH’un, genç ve sağlıklı hastalarda bir risk oluşturacağına işaret etmiyor. Bununla birlikte KH için aday olanların çoğunun, basit bir klinik  muayene ile kolayca teşhis edilemeyecek organ disfonksiyonu olabileceği dikkate alınmalıdır.

    En son literatür KH kontrendikasyonları hakkında herhangi bir bilgi sağlamamaktadır. Geniş cerrahi girişimlerde ve dini nedenlere bağlı kan naklinin uygulanamadığı durumlarda başvurulmaktadır. Doku perfüzyonu hastanın durumuna ve gereksinimlerine bağlı olduğundan katı kontrendikasyon sınırları vermek doğru olmayacaktır. Serebral veya renal vasküler hastalıklar, alt ekstermite vasküler hastalığı ya da hepatik, renal veya koroner disfonksiyon, hipovolemi ya da anemi KH uygulamasından olumsuz etkilenebilir. Tedavi altında hipertansiyonu olan hastalar herhangi bir risk grubu altında gibi gözükmemektedirler. Ancak hastanın hipertansiyon tedavisi için kullandığı ilaçlar, hipotansif ilaçlar veya anestezik ajanlarl çakışabilir, regülatuar mekanizmaları bozabilir ve hastayı vazodilatatör ya da antiadrenerjik ajanlara  daha duyarlı hale getirebilir.
    Kan Kaybını Azaltan Diğer Teknikler: Düşük kanama potansiyeli olan ama başarılı geçmesi için daha kansız bir operasyon sahası gerektiren cerrahiler (sinüs cerrahisi, ortakulak cerrahisi, mikro cerrahi, oftalmik veya beyin cerrahisi) kar/zarar oranı analizinden sonra KH’un yeni tekniklerinden faydalanabilir.

    Orta veya yüksek kanama potansiyeli olan bir ameliyatın (ortopedik, ürolojik, kardiyovasküler ve solid organ transplantasyonu)  allojenik transfüzyon oranını, infeksiyöz ve noninfeksiyöz  komplikasyon riskini azaltmak için diğer kan  koruyucu tekniklerinden fayda sağlamak mümkündür [Bkz. Tablo 1]. Allojenik transfüzyona, otolog kan transfüzyonu, normovolemik hemodilüsyon, intraoperatif  kan kurtarımını içeren alternatifler geliştirilmiştir [Bkz. Tablo 2].

    Otolog transfüzyon, homolog transfüzyon ile eşlik eden risklerin  olasılığını azaltmıştır ama post-transfüzyonel immunosüpresyon üzerindeki etkileri hala tartışılmaktadır. Dahası bakteriyel enfeksiyon riskleri, aşırı volemi homolog transfüzyonla aynıdır. Otolog transfüzyonun maliyeti, kullanılmayan üniteler herhangi biryerde kullanılmaz ve yok edilmelidir sözü dikkate alındığında oldukça yüksektir. Preoparatif normovolemik hemodilüsyonun (kanı ameliyattan hemen önce almak ve hemen sonrasında vermek) etkililiği nonkardiyak cerrahide ispatlanmıştır.

    Hepatik cerrahi sırasında yapılan bir araştırmada hemodilüsyonla % 24’lük hedef hematokrit karaciğerde, böbrekte veya koagülasyon testlerinde herhangi bir anormalliğe neden olmamıştır. Kontrole göre hemodilüsyon yapılan hastalardan daha azı allojenik kan kullanmıştır.

    Aspire edilen kanın yıkanıp yeniden kullanımı vasküler ve ortopedik operasyonlarda faydalıdır. Ama bunun onkolojik cerrahide kullanımı metastatik potansiyelli hücrelerin yayılım riski yüzünden tartışılmaktadır. Sadece bir çalışmada filtre ve irradyasyon sonrasında bu tür kan kullanılmıştır. Aseptik ama uzun ve hemorajik müdahelelerde yıkanmış kan mikroorganizma ve toksinleri ile enfeksiyon riski taşır. Ayrıca heparin varlığında kan kaybında artış olabileceği dikkate alınmalıdır. DİK, ARDS gelişimi bildirilmiş vakalar olduğu ve sistemdeki koruma mekanizmasına rağmen hava embolizmi riski de unutulmamalıdır.

    Hemostaz, koagülasyon veya fibrinoliz sürecine etkili olan farmakolojik ajanlar KH’a birer alternatiftir. Desmopressin’in primer hemostasis üzerinde olumlu bir etkisi vardır. İntraoperatif kanamayı azaltmada birbiri ile çatışan sonuçlarla ortopedik cerrahide proflaktik olarak kullanılmıştır. Desmopressinle ilgili en son çalışmalar kanamada ya da transfüzyon ihtiyacında herhangi bir azalma bulmamıştır. Kallikrein’in antifibrinolitik inhibitörü olan Aprotinin’in hemostatik etkisinin kardiyak, hepatik ve ortopedik cerrahide transfüzyon gereksinimini azalttığı rapor edilmiştir. Prostetik kalça cerrahisinde yüksek doz Aprotinin’in perioperatif eritrosit gereksinimini %50’ye kadar  azalttığı ama allojenik kanla transfüze edilen hastaların oranını azalmadığı bildirilmiştir. Benzer bir şekilde az bir transfüzyonel getiri de (ortalama 1 Ü) prostetik diz cerrahisinde görülmüştür. Bu allojenik proteine karşı sık ve aşırı allerjik reaksiyon ve fatal anafilaksi riski de dikkate alınmalıdır. Son altı ayda Aprotinin kullanan kardiyak cerrahi hastalarının %20-50’sinde IgG tipinde antiaprotinin antikoru bulunmuştur. Ortopedik ve daha önemlisi hepatik cerrahide ortaya çıkan tromboz risk aprotini kullanımının artması ile değişmemiştir; ama bu şekilde zararsız olduğu şüphelidir ve hepatik, ortopedik cerrahide rutin kullanılması tavsiye edilmemektedir.

    Uzun geçmişine rağmen, sentetik antifibrinolitiklerin, kanamayı azaltma konusundaki çalışmalar daha yeni ve tamamlanmamıştır. Traneksamik asitin, özellikle kardiyak müdahalelerde, karaciğer nakli ameliyatlarında ve turnike ile yapılan ortopedik cerrahide kanamayı azalttığı görülmüştür; ancak transfüzyonel etkilerinde istenilen sonuç alınamamıştır.

    Resim 1. İntraoperatif kanamayı azaltmada sorumlu kan basıncı ve vasomotor tonus regülasyonunun mekanizması. ↔ iki yönlü etki; ↑↑↑ ve ↓↓↓ etkinin öncelikli yönü

    resim1
    resim1

    Tablo 1. Allojenik Transfüzyon Komplikasyonları

    Risk

    Ünite Başına Olasılık

    Enfeksiyon

    HIV

    1/67 6000

    Diğer

    Benign

    Ateş olmadan titreme

    1/100

    Ürtiker

    1-3/100

    Ciddi

    ABO uyuşmazlığı

    1/25 000

    Anaflaktik Şok

    1/20 000

    ARDS

    1/100

    Graft Hastalığı

    1/100

    Purpura

    1/100

    Aşırı yüklenme

    1/100

    Tablo2. Cerrahide Kan Transfüzyonlarına Alternatifler ve Eşlik Eden Komplikasyonlar

    Tür

    Komplikasyon

    Otolog transfüzyon

    Enfeksiyon, aşırı yükleme, hata

    Akut normovolemik hemodilüsyon

    Kalp yetmezliği

    İntraoperatif kan kurtarımı

    Enfeksiyon, DİK, ARDS, gaz embolisi

    Farmalojik ajanlar

    Desmopressin

     

    Trombotik potansiyel

    Traneksamik asit

    Trombotik potansiyel

    Aprotinin

    Allerji, tromboz

    Fadel Hawas