Etiket: kardiyak arrest

Gebelik ve Kardiyak Arrest

tulay

IMAJ’ın mayıs ayı sayısında ilginç bir vakadan yola çıkarak gebelerde kardiyopulmoner resüsitasyon ile ilgili bir literatür derlemesi yayınlandı. Yazıya konu olan miyadındaki gebe ruhsal durumunda değişiklikleri olan ve doğumhaneye başvurusundan kısa süre sonra tanık olunan kardiyak arrest geçiren bir hasta. Resüsitasyona cevap veren, acil sezaryen ile derhal doğumu yapılan ancak derin komada kalan hastanın incelemelerinde herniasyona neden olmuş bir beyin tümörü saptanıyor ve kısa süre sonra da hasta kaybediliyor. Yazıda gebelikte arreste neden olan anesteziye bağlı veya anestezi dışı nedenlere değinmişler, gebelerdeki arreste yaklaşımı ele almışlar.
2010 yılında “European Resuscitation Council” resüsitasyon rehberini yeni bilgiler ışında güncelledi. Özel durumlarda kardiyak arreste müdahale konusuna ayrılmış bölüm içinden gebelerde resüsitasyona da yer verdi. Güncel Anestezi’de ERC kılavuzunun gebelerde resüsitasyon ile ilgili bölümüne değinmek istiyoruz.
Gebelikte değişen fizyoloji gereği kardiyak arreste müdahale de gebe olmayanlara göre özellikler göstermekte. Bu konudaki bilgiler daha çok vaka bildirimleri ile küçük serilere dayanmakta; bu nedenle müdahalede izlenecek algoritma için diğer erişkinlerde izlenenden farklı bir yol henüz geliştirilebilmiş değil. Ancak gebeliğin evresine göre anne ve fetusun hayatta kalmasını dikkate alan bazı kararların hızla verilmesini gerektiren noktaları içeriyor.
Gebede istenmeyen bir kardiyak olay ortaya çıktığında fetus da dikkate alınmak zorunda. Ayrıca fetusun sürvisinin maternal sürviye bağımlı olduğu unutulmamalı. Gebelikte kalp debisi, kan volümü, dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi artıyor. Bir başka önemli nokta sırt üstü yatan gebede uterusun büyük damarlara basısı (aortokaval kompresyon) sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlı gelişen hipotansiyon.

Gebede Kardiyak Arrestin Nedenleri

Gebede aynı yaş grubu gebe olmayan kadınlarda görülen nedenlerle kardiyak arrest ortaya çıkabilmekte. İngiltere’de 2 milyon gebenin verilerine dayanarak gebelik, doğum ve doğumu takip eden 42 gün içinde ortaya çıkan maternal mortalite nedenleri şöyle sıralanmakta:
• Kalp hastalığı
• Pulmoner embolizm
• Psikiyatrik bozukluklar
• Gebeliğin hipertansif hastalıkları
• Sepsis
• Kanama
• Amniotik sıvı embolisi
• Ektopik gebelik
Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Acil bir durumda ABCDE (Airway/hava yolu, Breathing/solunum, Circulation/dolaşım, Disability/maluliyet, Exposure/maruziyet) yaklaşımı izlenmelidir. Gebelikle ilgili kardiyovasküler problemlerindır çoğunda nedenin aortokaval kompresyon olduğu dikkate alınmalı.
Risk altındaki bir gebede şunlar yapılmalıdır:
• Sol lateral pozisyon verilmeli veya manuel olarak uterus sola doğru itilmelidir
• Puls oksimetri kılavuzluğunda yüksek akımlı oksijen verilmelidir
• Verilen ilaçlara gereksinim olup olmadığını yeniden değerlendirilmelidir.
• Gecikmeden uzman yardımı istenmelidir; obstetrisyen ve neonatalog resüsitasyona gecikmeden dahil edilmelidir.
• Altta yatan neden ortaya konup tedavi edilmelidir.
Temel Yaşam Desteği (TYD) Kılavuzunun Modifikasyonu
Gebeliğin 20. haftasından sonra uterusun aorto-kaval basıya neden olması venöz dönüşü ve kalp debisini tehdit etmeye başlar. Pre-arrest hipotansiyon veya şoka neden olabilen bu durum kritik hastada kardiyak arreste varabilir. Venöz dönüş ve kalp debisi kısıtlaması ise kardiyak kompresyonların etkinliğini kısıtlar.
Sol lateral pozisyonun kan basıncı, kalp debisi ve atım volümünü arttırarak fetal oksijenasyonu ve kalp hızını arttırdığı gösterilmiştir. Çalışmalarda aortokaval kompresyonu gidermek için gebenin supine göre kaç derece sola doğru yatırılması gerektiğine ilişkin veriler çelişkiler göstermektedir. 15 derece sol lateral pozisyonun gebe uterusu vena kavadan uzaklaştırdığını gösteren çalışmaların yanı sıra, 30 dereceye dek sol lateral pozisyonun yeterli olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Supin pozisyonda manuel olarak uterusu sola doğru itmenin sol lateral pozisyonla kıyaslandığında benzer hipotansiyon ve efedrin gereksinimine neden olduğu da bildirilmiştir. Ancak bu veriler kardiyak arrest vakalarından elde edilen sonuçla olmayıp arrest sırasında aortokaval kompresyonun engellenmesinin rolü henüz bilinmemektedir.
Arrest geçiren gebede sol lateral pozisyon verilmesi için değişik metotlardan bahsedilmektedir: Gebenin kardiyak kompresyon yapan kişinin dizleri üzerinde yana doğru pozisyonlanması, kalça altına yastık, örtü vb konulması veya “Cardiff wedge” denen sola doğru eğik supin yatışı sağlayan özel bir malzeme üzerine yatırılması bunlar arasında sayılabilir. Ancak arrestte bunların başarı üzerine etkisi bilinmemektedir. Ayrıca sola doğru dönük yatan hastada kadiyak kompresyonların etkin şekilde yapılabilme şansı da azalmaktadır.
Gebede TYD’nin önemli noktaları şöyle sıralanabilir:
• Geçikmeden obstetrisyen ve neonataloğu da içeren uzman yardımı alınmalıdır. Standart kılavuza uygun TYD uygulamasına başlanmalıdır. Kardiyak kompresyonların etkin yapılması ve olabildiğince az kesinti ile sürdürülmesi önemlidir.
• Uterusa elle sola doğru yer değiştirtilmelidir.
• Olabiliyorsa ek olarak 15-30 derece sol lateral pozisyon verilmelidir. Sol lateral pozisyon etkin kardiyak kompresyon yapılmasına ve gerekirse sezaryen operasyonuna izin verecek ölçüde olmalıdır.
• Resüsitasyon çabaları yetersiz kaldığında fetusun acilen doğurtulabilmesi için sezaryen hazırlıkları başlatılmalıdır.
İleri Yaşam Desteği (İYD) Uygulamasındaki Modifikasyonlar
Gastroösofageal sfinkter yetersizliği riskinin yüksek olması nedeniyle entübasyon bir an önce yapılmalıdır; bu sırada krikoid üzerine yeterli basınç uygulanarak Sellick manevrası yapılmalıdır. Entübasyon sayesinde artmış intraabdominal basınca rağmen ventilasyon kolaylaşır. Kullanılacak entübasyon tüpünün iç çapı gebe olmayan kadında seçilecek olandan 0.5-1 mm daha ince olmalıdır; zirada hava yollarındaki mukoza ödemi gebelerde hava yolu pasajını daraltmaktadır. Gebede entübasyonun zor olabileceği dikkate alınmalı, entübasyon başarısız olursa alternatif hava yolu aletleri kullanılmalıdır.
Gebelikte torasik empedans değişmediğinden defibrilasyon için seçilecek enerji düzeyleri standart uygulama gibidir. DC (direct current) şokun fetal kalp atımına istenmeyen etkisine dair kanıt yoktur. Sol lateral pozisyon ve iri göğüsler apekse defibrilatör pedalını yerleştirmeyi güçleştirebilir. Gebelerde yapışkan defibrilatör petleri klasik defibrilatör pedallarına göre daha avantajlıdır.
Geri Döndürülebilir Nedenler
Resüsitasyon sırasında nedeni belirlemede geri döndürülebilir nedenleri oluşturan 4H ve 4T dikkate alınmalıdır. Benzer yaş grubu kadınlarda görülen kardiyak arrest nedenleri gebelerde de geçerlidir (anafilaksi, ialç aşırı dozu, travma vb). Uzman tarafından gebeliğin durumu ve arreste neden olabilecek nedenlerin belirlenmesi için ultrason yapılması düşünülmelidir; ancak bu sırada diğer tedaviler geciktirilmemelidir. Gebelikte arreste neden olabilecek özel nedenler dikkate alınmalıdır:
Kanama: Hayatı tehdit eden kanama antenatal veya postnatal dönemde görülebilir. Postpartum kanama gebeliğe bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Kanama ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, plasenta previa/ akreata veya uterin rüptüre bağlı olabilir. Riskli gebeler kan transfüzyonu için geniş imkanların olduğu, yoğun bakım, her türlü girişim için alt yapı olan merkezlerde doğum yapmalıdır.
Tedavide temel ABCDE yaklaşımı ve kanamanın durdurulmasıdır. Şu noktalara önem verilmelidir:
• Sıvı resüsitasyonu (hızlı transfüzyon sistemi, kanın toplanıp yıkanıp ototransfüzyonu vb yöntemler kullanılabilir)
• Uterin atoniyi gidermek için oksitosin ve prostoglandin analoglarının kullanımı
• Uterus masajı
• Koagülopatinin tedavisi (traneksamik asit veya rekombinan aktive faktör VII kullanımı dahil)
• Uterusa balon yerleştirilerek tampon uygulaması
• Uterin kompresyon sütürleri
• Anjiyografi ve endovasküler embolizasyon
• Histerektomi
• Katastrofik kanamada aorta klemp konulması (aortic cross-clamping)
Kalp Hastalığı: Miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu veya anevrizması ve peripartum kardiyomiyopati kalp hastalığına bağlı ölüm nedenlerinin başlıcaları olarak sayılabilir. Kalp hastalığı bilinen gebelerin bakımları özelleşmiş ünitelerde yapılmalıdır. Obezite, yaş, gebelik sayısı, sigara içimi, diabet, hipertansiyon, ailevi iskemik kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörü olan gbelerde akut koroner sendrom gelişebilir. Gebelerde atipik epigastrik ağrı ve kusma şikayetleri olabilir. Perkütan koroner girişimleri ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü olan gebede reperfüzyonu sağlamak için tercih edilecek yöntemlerdir. Tromboliz ancak acil perkütan koroner girişimlerinin yapılamadığı vakalarda düşünülmelidir. Masif pulmoner embolizm nedeniyle tromboliz yapılan 200 gebelik bir seride maternal ölüm oranı %1 olarak bildirilmiş ve gebelerde trombolitik tedavinin güvenli olabileceği vurgulanmıştır. Günümüzde giderek artan sayıda konjenital kalp hastası gebe ile karşılaşılmaktadır. Özellikle siyanotik kalp hastalarında en sık rastlanmak üzere bu vakalarda kalp yetersizliği ve aritmiler problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Preeklampsi ve Eklampsi: Preeklamptik gebelerde gebelik sırasında veya postpartum dönemde konvülsiyonların veya izah edilemeyen koma tablosunun gelişmesi eklampsi olarak tanımlanmaktadır. Eklampsi gelişimini engellemede magnezyum sulfat etkindir.
Pulmoner Embolizm: Her 10.000 gebelikte 1-1.5 oranında ortaya çıkar. Mortalite %3.5 olarak bildirilmektedir. Risk faktörleri arasında obezite, yaş, immobilite sayılmaktadır. Masif pulmoner embolide trombolitik tedavinin başarılı olduğu bildirilmiştir.
Amniotik Sıvı Embolisi: Genellikle peripartum dönemde görülür; ani kardiyovasküler kollaps, solunum yetersizliği, siyanoz, aritmi, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülopatiye eşlik eden kanama ile karakterizedir. Hastalarda öncül belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, üşüme hissi, baş dönmesi, distres, panik, parmaklarda iğnelenmeler, bulantı, kusma) görülebilir. İngiltere istatistiklerine göre sıklığı 100.000 doğumda 2, mortalite %13-30, perinatal mortalite ise %9-44 olarak verilmektedir. İndüklenen doğum, çoğul gebelik, yaş, etnisite ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Sezaryende postnatal olarak görülebilir. Spesifik tedavisi olmadığından destek tedavisi ve ABCDE yaklaşımı uygulanmalı, koagülopati düzeltilmelidir. Hayatı tehdit eden vakalarda başarıyla ekstrakorporeal destek sistemlerinin kullanıldığı vakalar bildirilmiştir.
Acil Resüsitasyona Rağmen Cevap Alınamayan Durumlar
Gebede kardiyak arrest geliştiğinde acilen sezaryen gereksinimi açısından durum değerlendirilmelidir. Resüsitasyona cevap alınabilir, hatta annenin hayata dönüşü sonrası gebelik miyada ulaşabilir. Ancak resüsitasyona cevap alınamıyorsa fetusun doğurtulması hem annenin hem de fetusun resüsitasyonundaki başarı şansını arttırabilir. Sezaryen ile kaval kompresyonun ortadan kalkması resüsitasyon başarısını arttırdığı gibi, yenidoğana da ulaşıldıktan sonra onun da resüsitasyonuna başlanmasına olanak sağlamaktadır. Bir sistematik derlemede kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında sezaryen yapılan 38 vakadan 34’ünde infantların yaşadığını, annelerden de 13’ünün hayatta kaldığını ve taburcu edilebildiğini bildirmiştir. 24-25 haftadan büyük fetuslarda en iyi survi maternal arrestin ilk 5 dakikası içinde yapılan sezaryenlerle sağlanabilmektedir; histerotomi arresti izleyen ilk 4 dakika içinde yapılmalıdır. 30-38 haftadan büyük fetuslarda ilk 5 dakikadan sonra yapılmış sezaryenlerde de survi elde edilebilmektedir.
Acil Histerotomi/Sezaryen Kararının Verilmesi
Aortokaval kompresyon 20 haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. 24-25 haftadan itibaren fetus dış ortamda yaşayabilir hale gelmektedir. Acil ünitelerinde taşınabilir ultrasonların bulunması gebelik haftasının saptanması ve arrestin ilk 5 dakikası içinde acil histerotomi kararını vermede yarar sağlamaktadır.
• 20 haftanın altındaki gebelikte aortokaval kompresyon olmayacağından acil sezaryene gerek yoktur
• 20-23 haftalık gebede annenin resüsitasyona cevap şansını arttırmak için acil histerotomi yapılmalıdır; bu dönemde fetusun survisi söz konusu değildir
• 24-25 haftadan büyük gebeliklerde acil sezaryen hem annenin hem de fetusun hayatını kurtarabilir.
Resüsitasyon Sonrası Bakım
Standart kılavuzlara uygun hareket edilmelidir. Terapötik hipotermi ile iyi maternal ve fetal survi bildirilmiştir. Kardiyoversiyon için implante defibrilatörlerin (ICD) de gebelikte kullanılmıştır.
Özetleyecek olursak kardiyak arrest gelişen gebeye yaklaşım resüsitasyon kılavuzlarının genel kuralları çerçevesinde ve gebeliğin özel şartlarını göz önüne alarak yapılmalıdır. Resüsitasyonun hem annenin hem de fetusun survisi açısından önem taşıdığı dikkate alınarak, hızla obstetrisyen, anestezist ve neonatologun olaya dahil olması sağlanmalıdır. Cevapsız vakalarda resüsitasyonun ilk 5 dakikası içinde acil sezaryen yapılabilmesi için acil üniteleri ekip ve ekipman olarak hazırlıklı olmalı, aralıklı eğitimler ile ekip uyumu ve hızı sağlanmalıdır.

Lokal Anestezik Toksisitesinde Lipit Resüsitasyonu

tulay

Doku afinitesi yüksek lipofilik lokal anesteziklere bağlı toksisite rejyonal anestezide önemli bir sorun. Özellikle kardiyovasküler toksisiteye bağlı kardiyak arrest inatçı resüsitasyonu gerektiren bir komplikasyon. Kardiyotoksisite potensi en yüksek olan bupivakaine bağlı arrest vakalarının resüsitasyona çok zor cevap verdiği bildirilmekte.

Resüsitasyona refrakter kalan vakalarda etkili tedavi yöntemi olarak kardiyopulmoner bypass  gösterilmekteyken, son yıllarda bu tür vakalarda resüsitasyonun parçası olarak intravenöz (iv) lipit solüsyonları kullanılmaya başlandı. Bildirilen sonuçlar başarılı. Aşağıda, geçtiğimiz yıl içinde çeşitli dergilerde bu konuda yayınlanmış yazılardan bir seçki bulacaksınız:

 

Toksisitede lipit solüsyonlarının rolü

Bupivakaine bağlı asistolide iv lipit kullanımına dair ilk çalışmalar 90’lı yılların sonunda hayvanlarda yapıldı. İzleyen yıllarda insanlarda iv lipit solüsyonu bupivakain  ve ropivakaine bağlı kardiyak arrestte resüsitasyonun parçası olarak kullanıldı ve resüsitasyona başlangıçta cevap alınamayan hastalarda lipit sonrası başarılı resüsitasyon sonuçları bildirildi.

Geçtiğimiz yıl literatürde ilk kez, lokal anestezik sonrası gelişen kardiyovasküler kollapsta (arrest değil) iv lipit kullanımı bildirdi: Brakiyal pleksus bloğu için 1:200,000 adrenalinli lokal anestezik (30 mL %1.5 mepivakaine+ 3 mL %8.4 sodyum bikarbonat ile birlikte 10 mL %0.5 bupivakain) uygulanmış bir hastada enjeksiyondan 5 dak sonra apne, bilinç kaybı ve takiben nabızsız elektriksel aktivite gelişiyor. 10 dak süren ciddi bir resüsitasyon ve 11 kez defibrilasyondan sonra hemodinamik stabilizasyon sağlanamayınca, hastaya santral kateterden 30 dak içinde 250 mL %20 lipit solüsyonu infüze ediliyor. Bir süre sonra resüsitasyona cevap alınmaya başlanıyor, spontan solunum geri dönüyor. Yoğun bakıma alınan hastada yapılan bloğun etkin olduğu gözleniyor; pulmoner emboli veya infarktüs geçirdiğine dair bulgu saptanamıyor ve olayın lokal anestezik toksisitesine bağlı olduğu düşünülüyor.

 

Nasıl uygulayalım?

Bildirilen vakalarda kullanılan lipit solüsyonları farklı (Liposyn III, Medialipid, Intralipid) olmasına rağmen elde edilen başarının benzer olması, önemli olanın belli miktarda lipit solüsyonunun iv yolla verilmesi olduğunu düşündürüyor. İnfüzyon hızı ve yükleme dozunda da vakadan vakaya farklılıklar var. Örneğin çocukta görülen bir kardiyak toksisitede  3 mL/kg gibi yüksek bir yükleme dozu ile resüsitasyondan hızlı sonuç alındığı bildirilirken, biraz önce aktardığım yaşlı hastada yükleme dozu yapılmaksızın yavaş infüzyon uygulanarak resüsitasyona daha yavaş ama sonuçta başarılı bir sonuç alınmış.

 

Litz ve ark.’nın bildirdiği bir vaka oldukça öğretici: 91 yaşında bir hastaya brakiyal pleksus bloğu (infraklavikular %1 mepivakain 30 mL + aksillar %1 prilokain 10 mL) uygulamasını takiben bir süre sonra şuur kaybı ve bigemine supraventriküler ekstrasistoller gelişmiş. Lokal anestezik toksisitesi düşünülerek hastaya 1 mL/kg %20 Intralipid  enjekte edilmiş ve 3 dakika sonra doz tekrarlanmış (total 100 mL). Takiben 14 mL/dak hızla Intralipid infüzyonuna başlanmış (0.25 mL/kg/dak). İlk lipit enjeksiyonunu takiben hastanın şuuru açılmasına rağmen ekstrasistolleri devam ettiği için lipit infüzyonu total 200 mL’e ulaşılana dek devam edilmiş. Toksik belirtiler hızla gerilemiş ve hastanın ameliyatı brakiyal pleksus bloğu ile tamamlanmış.

Bunun dışında, 100 mL %20 Intralipid enjeksiyonunu takiben 0.5 mL/kg/dak infüzyon da uygulama rejimi olarak önerilmekte.

Uygulamalar ve dozlarla ilgili çeşitli bilgilere http://www.lipidrescue.org/ adresinden ulaşılabilir.

 

Ne zaman uygulayalım ?

Lokal anestezik toksisitesinin hangi evresinde lipit uygulayalım sorusunun cevabı henüz belirsiz. Standart resüsitasyona cevap alınmadığı görülene dek bekleyelim mi? Lipit infüzyonunun kendine ait riskleri  olduğu elbette dikkate alınmalı. Ancak, elimizde yeterli veri olmamakla birlikte asistoli olana dek beklemek de mantıksız görünmekte. Toksisite belirtileri ortaya çıktığında erken dönemde lipit uygulamasının sonuçları başarılı. Erken uygulama lokal anestezik toksik sendromunun daha ciddi boyutlara ulaşmasını engellemekte. Kısacası araştırmacılar yeni veriler toplanana dek toksisite belirtileri ortaya çıkarken lipit resüsitasyonuna başlanmasını önermekteler.

 

Lipitlerin etki mekanizması

Litz’in bildirdiği vakada hastadan lipit uygulaması öncesinde ve infüzyonu takiben 20. ve 40. dakikada alınan kanda lokal anestezik düzeylerine bakılmış. Lipit öncesi mepivakain ve prilokain düzeylerinin toksik doz olarak bildirilen düzeylerin altında kaldığı, lipit infüzyonu sonrasında da hızla düştüğü saptanmış. Buradan elde edilen iki ilginç bilgi var: Birincisi toksik dozun altında kalan kan düzeylerine rağmen lokal anesteziklerin santral sinir sistemi ve kardiyak toksisiteye neden olabilmeleri. Bu durum lokal anesteziklerin kombine uygulandıklarında etkilerinin olduğu kadar toksisitelerinin de additif olduğu yönündeki bilgilerle uyumlu. İkinci önemli nokta ise lokal anestezik kan düzeylerinin lipit uygulaması sonrasında, daha önce bildirilen yarılanma ömürlerine oranla daha hızlı düşmesi. Bu da “lipid resüsitasyonu”nun etki mekanizması için öne sürülen  “lipid sink” hipotezini desteklemekte.

 

“Lipid sink”  hipotezine göre lipemik plazma kompartımanındaki lipofilik lokal anestezikler dokuya geçememekte. Mekanizma tam aydınlatılmamış olmakla birlikte lipit lokal anesteziğin metabolizmasını, dağılımını arttırıyor,  hatta reseptörlerden plazmaya doğru yönlendiriyor olabilir denmekte.  İnfüze edilen lipitin doku bariyerleri hızla geçip örneğin bupivakain toksisitesini çabucak ortadan kaldırması düşündürücü aslında. Bupivakain mitokondri iç membranında yağ asidi transportunun potent inhibitörü. Verilen lipit, kalp kasının birincil enerji kaynağının oksidasyonundaki bu engellemeyi azaltarak etki gösteriyor olabilir. Nitekim bupivakain toksisitesinde glukoz-insülin tedavisinin yararlı etkisi, metabolik inhibisyonun kardiyak depresyondaki kritik rolünü desteklemekte.

 

Rejyonel + genel anestezi kombinasyonu ve toksisite

Lokal anestezikler sadece rejyonel anestezide değil, kimi zaman genel anestezi ile kombine edilen rejyonel anestezide de uygulanıyor. Peki genel anestezi lokal anesteziklere bağlı toksisiteyi nasıl etkiliyor? Copeland SE ve arkadaşları  halotan anestezisi alan veya uyanık koyunlarda iv bupivakain (100 mg), levobupivakain (125 mg), ropivakain (150 mg), lidokain (350 mg), mepivakain (350 mg), prilokain (350 mg) ve kontrol için serum fizyolojik verip santral sinir sistemi ve kardiyovasküler toksisite açısından araştırmışlar. Anestezi almayan uyanık koyunlarda belirgin santral sinir sistemi toksisite belirtileri ortaya çıkarken, genel anestezi alanlarda bu belirtiler izlenmemiş. Gene uyanık koyunlarda fatal kardiyovasküler belirtilere bağlı olarak hayvanların bir bölümünde ölüm görülmüş. Genel anestezi alan hayvanlarda lokal anesteziklere bağlı kardiyovasküler depresyon daha belirgin olarak izlenmiş; uyanık koyunlara göre lokal anestezik kan konsantrasyonları neredeyse iki katına ulaşmasına rağmen hiçbir ölüm olmamış. Lokal anestezik kan konsantrasyonunun genel anestezi altında daha yüksek olmasının nedeni ilacın vücuttaki distribüsyonunun ve klerensinin azalmasına bağlı. Kalp ve beyinin net ilaç alımı (drug uptake) anestezi altında çok daha fazla ve her iki organdan ilacın atılımının yavaş olmasını yansıtıyor. Yazarlar genel anestezinin lokal anesteziklerin ciddi toksisitesine, aritmiye ve hatta ölüme karşı koruyucu etki sağladığını belirtmişler.

 

Sonuç olarak lokal anestezik toksisitesinde resüsitasyonun önemli bir parçası lipit tedavisi. Bu nedenle ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste resüsitasyon malzemelerinin yanında lipit infüzyonu için kullanılacak preparatların da bulundurulması gerekmekte.

Kardiyak Arrest ve Sonrası

mukadder

Çeşitli nedenlere bağlı solunum ve kalp durması sonrasında uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ile her yıl çok sayıda insan yeniden hayata dönmekte. Peki yaşamları eski akışına dönüyor mu, yaşam kalitesi ne oluyor??
European Resuscitation Council KPR’de başarıyı ve sağkalımı arttırmak için yapılan çalışmalar ışığında 2005 yılında uygulama rehberini yeniledi . KPR sırasında kaybedilen zamanı azaltmak ve etkinliği arttırmak için KPR algoritması pratikleştirildi. Hızlı tanı + erken başlanan KPR ve erken defibrilasyonun önemi bu rehberde öne çıkan bölümler. 30 kalp masajı : 2 solunum oranının daha etkin dolaşımı sağladığı bildirildiği için algoritma buna göre değiştirildi.

Gerek resüsitasyon kılavuzları, gerekse uygulayıcılar kalp masajı, erken defibrilasyon ve farmakoterapi ile kalp ritminin düzeltilmesi ve dolaşımın etkin hale döndürülmesine odaklanmış durumda. Ancak resüsitasyon ile dolaşımı normale döndürülen hastalarda bile sonuçlar çok kötü. Hastane dışı kardiyak arrest sonrası sağkalım ve hastaneden çıkma oranı %5, yoğun bakıma alınmış hastalarda ise %25-40 olarak bildiriliyor. Tüm gelişmelere rağmen KPR sonrasında kardiyak arrest öncesindeki yaşam kalitesine erişebilen hasta oranı %10’un altında. Nedeni hipoksik beyin hasarı ve buna bağlı gelişen nörolojik defisit, hatırlama bozukluğu, kognitif disfonksiyon. 75 yaşın üzerindeki hastalarda, kronik hastalığı olanlarda ve uzun süre resüsite edilmiş kişilerde sonuçlar daha da kötü. Hayatta kalanların pek çoğu kronik bakım hastası haline gelmekte. Bunlar nörolojik fonksiyonların korunması için arrest sırasında olduğu kadar arrest sonrasında da iyi bir bakıma gerek olduğunu göstermekte.
Son yıllarda serebral hipoksi sırasında ortaya çıkan patolojik olayların post-arrest döneme de uzandığı ve hücre hasarını, nöron ölümünü arttırdığı belirlendi. Bu nedenle arrest sırasında başlayan fizyolojik destek ve bakım arrest sonrası dönemde de aynı yoğunlukta devam ettirilmek zorunda. Çalışmalar bu bakımın parçası olarak uygulanan hafif terapötik hipoterminin (TH) erişkin ve perinatal asfiksi vakalarında yararlı olduğunu gösterdi. Ancak ağır travmatik beyin hasarında TH’nin yararına ilişkin kanıt henüz yok.
BJA’nın mayıs 2008 sayısında arrest sonrası nörolojik defisi azaltmak amaçlı çalışmalar üzerine bir derleme yayınlandı. Yazıda özellikle post-arrest TH üzerinde durulmakta.

Terapötik Hipotermi
1950’li yıllarda kardiyak arrest geçirmiş ve 24-72 saat boyunca 32-34°C’lık hipotermi uygulanmış 4 vakadan üçünün iyi nörolojik sonuçları olduğu bildirildi. Bunu uzun arrest ve resüsitasyon sonrası TH uygulanan ve sağkalım bildirilen bir dizi vakalar ve hayvan çalışmaları izledi. TH’nin nöronal fonksiyonu koruyucu etkisi düşük debi veya orta dereceli (28-33°C) ya da derin hipotermik (16-28°C) sirkülatuar arrest ile yapılan çeşitli nöroşirürji ve kalp ameliyatlarında gösterilmiş durumda. Ancak insanlarda arrest sonrası hipotermi uygulaması ile ilgili ilk çalışmalarda ısınma (re-warming) döneminde infeksiyon, aritmi, koagülopati gibi yan etkilerin çok sık olduğu izlenmekte.
1997’de TH uygulaması ile ilgili ilk prospektif seride hastane dışında kardiyak arrest olan 22 hastada nörolojik sonucun daha iyi olduğu bildirildi. Bunu izleyen randomize konrollü ancak körleştirilmemiş iki seride spontan dolaşımı dönen ama komada kalan hastalarda TH uygulamasının olumlu nörolojik sonuç insidansını normotermiye oranla arttırdığı gösterildi (Bir seride TH grubunda olumlu nörolojik sonuç %55, normotermi grubunda ise %39 bulunurken, diğer seride bu oranlar sırasıyla %49 ve %26 idi). Her iki seride de komplikasyon açısından normotermi ve TH arasında istatistiksel fark bulunmadı.

Nöronal Hasarın Patofizyolojisi

Nöronal fonksiyonun, hücresel detoksifikasyonun ve membran bütünlüğünün devamlılığı için beyin kesintisiz oksidatif metabolizmaya bağımlı. Serebral perfüzyon kardiyak debinin %20’sini almakta ve 750-1000 ml/dak. Oksijen tüketimi ise her 100 gr beyin dokusu için 3.5 ml/dak. Her ne kadar bir miktar anaerobik metabolizma mümkün olsa da, beyinin oksijen deposu olmadığından dolaşımın kesintisiz sürmesi şart. Oksijen sunumu 2 ml/100 gr/dak’nın altına indiğinde bilinç kaybı oluyor ve hipoksik iskeminin derecesine göre nöron hasarı gelişiyor.
Arrest sırasında başlayan nöronal hasar bunu izleyen 72 saate dek oluşmaya devam ediyor ve erken nekroz ve geç apoptotik nöron ölümü ile sonuçlanıyor. Serebral hipoperfüzyon sonucu ATP üretimindeki ciddi azalmaya bağlı ağır iskemi membran bütünlüğünün bozulmasına ve nekroza yol açıyor. Membranın yıkılması ile gelişen Na+/K+ pompası yetersizliği trans-membran iyon gradiyenti ve sellüler depolarizasyonu ortadan kaldırıyor. Ayrıca fosfolipazların aktivasyonu ile oluşan lipoliz ile araşidonik asit, glutamat ve diğer toksik eksitatuar nörotransmitterler serbestleniyor ve sonuçta intranöronal Ca2+ konsantrasyonunda ani artış oluyor.
Reperfüzyon hasarı bir çok yandaş mekanizmanın rol aldığı apoptoz ve oto-fagositoz ile geç nöronal ölüme neden oluyor. Bunlardan birisi kan-beyin bariyerinin yıkılması; gelişimi reperfüze dokudaki lökosit kökenli mediatörlerin, nitrik oksit (NO) ve peroksinitrit gibi reaktif oksijenlerin (reactive oxygen species, ROS) ve proteazların katıldığı inflamatuar cevap ile açıklanıyor. İnflamatuar sitokinler (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) lökositleri aktive ederek, damar geçirgenliğini arttıran ve kan-beyin bariyerini hasarlayan toksik matriks metalloproteinazları aktive ediyor. İnterstisyel sıvı kaçağı difüzyon mesafesini arttırıyor, mikrovasküler perfüzyonu bozuyor ve oksijen değişimi yetersiz hale gelirken, toksik atık ürünler de kardiyak arrest sırasında birikiyor. Gelişen yaygın mikst vazojenik ve sitotoksik beyin ödemi serebral perfüzyon basıncını daha da düşürüyor ve reperfüzyon hasarına katkıda bulunuyor. NO sentetazın iskemik up-regülasyonu ile ROS artıyor; ROS intrasellüler asidoza neden oluyor, nöronal endonükleaz ve sistein proteazı aktifliyor. Hücre içi asidozun primer kaynağı anaerobik glikoliz ile aşırı miktarda üretilen ve etkin şekilde temizlenmeyen laktat. Mitokondriyal yıkım sonucu gelişen ATP açığı nedeniyle hücresel iyon dengesi ve Na+/K+ pompa fonksiyonu bozuluyor; intrasellüler su ve Na+ girişi membrandaki elektrokimyasal gradyentin kaybına ve nöronal membran depolarizasyonuna neden oluyor. Bu durum bol miktarda glutamat ve N-methyl-D-aspartat gibi diğer toksit eksitatuar aminoasitlerin salınımını tetikliyor ve bunlara bağlı olarak iyon kanallarının açılması ile intrasellüler alana Ca2+ girişi daha da artıyor. Ca2+ fazlalığı intrasellüler proteazları aktifleyerek hücre iskeletinin hasarını daha da arttırıyor ve ROS sentezini indüklüyor.

Toksik olan bu süreç ile mitokondrilerin programlanmış hücre ölümüne (nöronal apoptoz) giden yolakları başlattığı düşünülmektedir. Mitokondriyal porlardan (mitochondrial permeability transition pores) salınan sitokrom c ve diğer apoptotik moleküller apoptozu ateşler. Bu geç süreç reperfüzyondan sonraki saatler içinde oluşmakta ve aslında önlem almak için bize bir süre tanımaktadır. Tüm bu olaylar sırasında ortaya çıkan jeneralize inflamatuar cevap post-kardiyak arrest sendromu olarak tanımlanmaktadır.

Hipoterminin Etkileri
İndüklenmiş hafif terapötik hipertermi resüsitasyon sonrası dönemde bir takım yararlı etkiler sunmaktadır. Her 1°C sıcaklık düşüşü için serebral metabolik hızın (CMRO2) %6 kadar azaldığı kabul edilmektedir. Nedeni hücresel metabolik işlemlerin ve ATP tüketiminin azalmasıdır. Böylece hücre içi asidoz azalmakta, glukoz metabolizması düzelmekte, eksitatuar aminoasitlerin salınımı baskılanmaktadır. Hafif hipotermi iskemi-reperfüzyona bağlı iyon dengesizliğini de iyileştirmekte ve membran stabilizan etkisi sayesinde hücre içi su ve iyon girişini engelleyerek beyin ödemini azaltmaktadır. Glutamat konsantrasyonu değişmemekte, kaspaz salınımı inhibe olmakta, serbest radikal üretimi düşmekte ve apoptozun şiddeti azalmaktadır. Ayrıca Ca’a bağlı proteaz aktivitesi ve sitokin cevabı azalmakta, sonuçta da geç hasara neden olan inflamatuar mekanizmalar baskılanmaktadır.

Klinik Özellikler
TH indüksiyon ve idamesinde invazif endovasküler (örnek bağlantıda) veya ekstrakorporeal sistemlerden veya non-invazif yüzeyel soğutuculardan yararalanılabilir. Her aletin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır ve hiçbirinin sonuç açısından üstünlüğü bildirilmemiştir. Modern aletlerde otomatik feedback mekanizması sayesinde merkez sıcaklık sabit sürdürülebilir. Basit bir hızlı iv soğuk sıvı infüzyonu verilerek hipotermi indüklenebilir.

Hipoterminin patofizyolojik sonuçları dikkate alınmalıdır. Kardiyovasküler etkileri bradikardi, aritmi, artmış sistemik vasküler rezistans ve düşük kalp debisi sık görülmektedir. Isınma sırasında ise vazodilatasyona bağlı olarak sıvı gereksinimi artar, inotrop ya da vazokonstriktör kullanımı gerekebilir. Azalmış glomerüler filtrasyon hızı ve bozulmuş tübüler fonksiyon nedeniyle böbrek fonksiyonları etkilenir. Karaciğer fonksiyonları, özellikle sitokrom P450 enzimlerinin aktivitesi azalır. Koagülopati ve hafif trombositopeni oluşabilir, ancak merkezi ısı 30°C’ın üstünde kaldığı sürece belirgin kanama komplikasyonu nadir görülmektedir. Özellikle cerrahi ya da travma sonrası uygulamalarda dikkatli olunmalıdır. Metabolik asidemi, plazma laktat ve amilaz artışı, insülin rezistansı ile birlikte hiperglisemi gelişir. TH sırasında hipokaleminin düzeltilmesi ısınma döneminde hiperkalemi ile sonuçlanabileceğinden elektrolit düzeyi yakından izlenmelidir. TH 48 saatten uzun sürdürüldüğünde yara infeksiyonu ve nosokomial pnömoni insidansı artabilir. Derin sedasyon altındaki hastalarda titremeye sık rastlanmaktadır ve genellikle nöromusküler bloker kullanımını gerektirir. Hipotermi farmakokinetik değerleri etkiler: ilaçların distribüsyon volümü, metabolizması, klerensi değiştiğinden birikim ve toksisite artar.

Diğer Tedavi Yaklaşımları
Arrest sonrası hasarın patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmaya başlaması ile beraber spesifik tedavi yaklaşımları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır. Hücre içine Ca2+ girişinin modülasyonu ile ilgili çalışmalarda lidoflazin ve nimodipin sağkalım üzerine olumlu etki sağlamamışlardır. Mg-sulfat, Ca2+ blokeri olarak önemli rol oynasa da sonucu etkilememektedir. Lipid peroksidasyonu veya serbest radikal oluşumunu baskılama girişimleri de sonuç vermemiştir. Eksitatör aminoasitlerin etkisinin reseptör düzeyinde bloke edilmesi de sağkalımı etkilememiştir.
Mitokondrinin nöron ölümü ile sonuçlanan süreçte öncü rol oynadığı bilinmektedir. Mitokondriyal hasar erken olarak ve normal hücre fonksiyonuna dönüşün engellenmesi ile gelişmektedir. Yeni çalışmalar mitokondri fonksiyonunun korunmasını hedef almaktadır. TH ile co-enzim Q 10 (esansiyel bir mitokondriyal co-faktör) kombinasyonunun sağkalımı arttırabileceği düşünülmektedir.

Sonuç
Hafif TH’nin hastane dışı resüsitasyon (VF/VT sonrası kardiyak arrest) sonrası hastalarda sağkalımı olumlu etkilediğine dair kanıtlar vardır. ‘‘The International Liaison Committee on Resuscitation’’ yoğun bakıma alınma kriterlerine uyan hastalarda TH’nin endike olduğunu, hastane içi arrest vakaları ile VF/VT dışı ritm izlenmiş vakalarda da düşünülmesi gerektiğini bildirmiştir. Ama bu ikinci gruptaki hastalarla ilgili veri henüz yetersizdir. Soğutma için seçilecek metot ve optimal süre de netleşmemiştir. Daha fazla veri toplanana dek TH belki şimdilik yarar görecek vakalara, tanık olunmuş ve kısa sürede dönmüş arrestlere uygulanmalıdır. Serebral oksijen sunumu korunmalı ve komplikasyonlar en aza indirilerek TH’den elde edilecek yararlar netleştirilmelidir.