Kontrollü Hipotansiyon-1

İki yazıda kontrollü hipotansiyona değinmeye karar verdik. Temel kaynak Degoute ve ark. tarafından yayınlanan derleme…

Tanım: Kontrollü hipotansiyon (KH) cerrahi girişim sırasında arteriyel basıncı düşürerek kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir tekniktir. İlk kez 1917’de Cushing tarafından ortaya konulmuştur.

Kansız cerrahi sahanın sağlanması ortakulak ameliyatlarında, endoskopik sinüs mikrocerrahisinde, plastik ve rekonstrüktif mikrocerrahide, oftalmolojik cerrahi ve beyin cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. KH ayrıca transfüzyon gereksinimini azaltabilmek için, ortopedik, ürolojik, kardiovasküler cerrahi ve karaciğer transplantasyonu gibi ortalama ya da aşırı kanama potansiyeline sahip birçok cerrahi türde de kullanılmaktadır.

KH sırasında vital organlar hipoperfüzyona maruz kalmamalı, organ perfüzyonu ile doku oksijenasyou aynı seviyede tutulmalıdır. Bu yüzden KH genel olarak:

  • sistolik kan basıncındaki (SKB) 80-90mm Hg’ye kadar düşüş ya da
  • hipertansiyonu olmayan hastalarda ortalama arteriyel basıncın (OAB) 50-65 mm Hg’ye kadar düşmesi ya da
  • hipertansiyonu olan hastalarda OAB’ın en fazla %30 kadar düşmesi olarak tanımlamaktadır.
  • Fizyolojik Mekanizmalar: Kanamanın azaltılması için ortalama seviyedeki KH’un sağlanması uğraşı gerektirir. Kanamanın birim zaman içinde ameliyatla ilgili bir alanda ortaya çıkan kan miktarı olarak tanımlanır.

    Matematiksel olarak bahsedilen akım D (hacim/zaman) D=P/R olarak tanımlanabilir. Buradaki P= basınç ve R= vasküler rezistansı simgelemektedir.

    Eğer basınç(P) azalırsa, ya da vasküler rezistans (R) değişmeden kalır veya artarsa (vazokonstriksiyon) akım D düşer. Diğer taraftan, basınç (P) düşerken R (vazodilatasyon) de birlikte azalırsa, akım D değişmeden kalır ya da biraz değişir. İşte bu yüzden, kanama yönünden KH’nun sonucu, vasküler rezistans R’ye bağlıdır.

    Kanayan miktar D’yi KH ile kontrol altına almaya çalışmadaki zorluk, amaçlanan basıncın geniş damarlar seviyesinde ölçülmesinden kaynaklanır; ancak bu  doku sirkülasyonu seviyesinde kanamanın gerçekleştiği ameliyat bölgesindeki basınçtan çok farklıdır. Bu iki basınç arasındaki farklılık ise SKB regülasyonu ile periferik vasküler rezistans regülasyon mekanizmalarının karmaşıklığından ve anlaşılmazlığından kaynaklanır. Ayrıca vazomotor tonus regülasyonu bir bölgeden diğerine homojen özellik göstermez. Cerrahi seviyedeki P ve R lokal değerlerdir. Lokal vasküler rezistans ilk olarak santral kan basıncının büyük damar regülasyon sistemine, ikinci olarak sempatik sinir sistemine ve üçüncü olaraksa, (eğer varsa) organın mikrosirkülatuar otoregülasyonuna bağlı  [Bkz. Resim 1].

    Bazı KH tekniklerinde, kardiyak debideki düşüş kan kaybının azalmasındaki en belirleyici özelliktir; diğer tekniklerde ise, kan kaybını belirleyen OAB’ındaki düşüştür. Ameliyattaki kanamanın azalmasından sorumlu olan mekanizmalar:

  • kullanılan teknik (kullanılan ajanların yani kalp ve vasküler yatak üzerinde etkisi),
  • bu ajanların etkisini antagonize eden regülasyon mekanizmaları,
  • bunların sebep oldukları karmaşık karşı regülatuar mekanizmalardır.
  • Kullanım Amaçları: KH kansız operasyon sahası sağlamak, kan ve kan ürünü kullanımını azaltmak için uygulanır.

    Operasyon sahasında kanamanın azaltılıp cerrahi görüşün iyileştirilmesi için uygulanan KH ile ilgili az sayıda çalışma var: OAB’nın 90 mm Hg’dan 50-65 mm Hg’ya düşmesi, ya da SKB’nın 125 mm Hg’dan 70-90 mm Hg’ya düşmesi, endoskopik sinüs cerrahisi, mandibular osteotomi ve timpanoplasti vakalarında iyi bir ameliyat sahası sağlamıştır.

    Kan kaybını azaltmak için KH uygulaması geçtiğimiz yarım yüzyılda çok tartışıldı. İlk KH çalışması Eckenhoff ve Rich tarafından 1966’da yayımlanmıştır. Bu çalışma OAB 60-65 mm Hg’ye düştüğünde kan kaybının kontrole oranla %50’ye varan oranda azaldığını göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, yeni ajanlarla bir kontrol serisiyle ya da daha eski ajanlarla karşılaştırarak, basıncın bu seviyelerinin etkinliğini göstermeye devam etti. Mandibular osteotomide, pediyatrik spinal cerrahide, turnikeli diz prostetik cerrahisinde, kalça ameliyatında, radikal prostatektomide kan kaybının KH ile azaldığı, total kalça protezi ameliyatında transfüzyon gereksiniminin düştüğü bildirilmiştir.

    Limitler ve Komplikasyonlar: Kan basıncındaki herhangi bir düşüş distal organ perfüzyonu ve doku oksijentasyonu hakkında endişelere sebep olmaktadır. Doku hipoksi riskinin  değerlendirilmesi zordur. Buna rağmen uzun bir süre boyunca ciddi KH’da (OAB<50 mm Hg)  kalmış büyük bir hasta serisinin  birçoğunda hiçbir spesifik komplikasyona rastlanmamıştır. KH vital organların mikrosirkülatuar otoregülasyonunu baskılayarak ya da azaltarak doku hipoksisine yol açabilir ve bunu otonomik sinir sistemini inhibe ederek yapabilir.

    KH’nun şu an günümüzdeki amacı, kanamada bir azalma yaratabilmek adına yeteri kadar düşük kan basıncına ulaşmaktır. Ancak bunu yaparken vital organların (beyin, kalp, böbrek) mikrosirkülasyon otoregülasyonu riske atılmamalıdır.

    Morbidite eski çalışmalarda KH’un serebral, koroner, renal, splanknik ve hepatik mikrosirkülatuar dezavantajlarına odaklanmamıştır. Anestezide KH uygulamasının mortalitesi 1961’de % 0.055 olarak kayıtlara geçmiştir. Bu oran o dönemdeki tüm anestezi türlerindeki mortalite oranından (% 0.01-0.007) çok da farklı değildi. Daha sık rastlanan (% 3.3) non-fatal komplikasyonlar 1953’te tanımlanmıştır. Morbidite  major nörolojik komplikasyonlardan (baş dönmesi, serebral, retinal ve serebellar tromboz) kaynaklanmaktadır ki çok düşük ve değişken bir oluş sıklığına sahiptir. Bir başka potansiyel komplikasyon ise anüriydi. Şu an elimizde bulunan bilgilerin hiçbiri, OAB 50-65 mm Hg arasındaki bir KH’un, genç ve sağlıklı hastalarda bir risk oluşturacağına işaret etmiyor. Bununla birlikte KH için aday olanların çoğunun, basit bir klinik  muayene ile kolayca teşhis edilemeyecek organ disfonksiyonu olabileceği dikkate alınmalıdır.

    En son literatür KH kontrendikasyonları hakkında herhangi bir bilgi sağlamamaktadır. Geniş cerrahi girişimlerde ve dini nedenlere bağlı kan naklinin uygulanamadığı durumlarda başvurulmaktadır. Doku perfüzyonu hastanın durumuna ve gereksinimlerine bağlı olduğundan katı kontrendikasyon sınırları vermek doğru olmayacaktır. Serebral veya renal vasküler hastalıklar, alt ekstermite vasküler hastalığı ya da hepatik, renal veya koroner disfonksiyon, hipovolemi ya da anemi KH uygulamasından olumsuz etkilenebilir. Tedavi altında hipertansiyonu olan hastalar herhangi bir risk grubu altında gibi gözükmemektedirler. Ancak hastanın hipertansiyon tedavisi için kullandığı ilaçlar, hipotansif ilaçlar veya anestezik ajanlarl çakışabilir, regülatuar mekanizmaları bozabilir ve hastayı vazodilatatör ya da antiadrenerjik ajanlara  daha duyarlı hale getirebilir.
    Kan Kaybını Azaltan Diğer Teknikler: Düşük kanama potansiyeli olan ama başarılı geçmesi için daha kansız bir operasyon sahası gerektiren cerrahiler (sinüs cerrahisi, ortakulak cerrahisi, mikro cerrahi, oftalmik veya beyin cerrahisi) kar/zarar oranı analizinden sonra KH’un yeni tekniklerinden faydalanabilir.

    Orta veya yüksek kanama potansiyeli olan bir ameliyatın (ortopedik, ürolojik, kardiyovasküler ve solid organ transplantasyonu)  allojenik transfüzyon oranını, infeksiyöz ve noninfeksiyöz  komplikasyon riskini azaltmak için diğer kan  koruyucu tekniklerinden fayda sağlamak mümkündür [Bkz. Tablo 1]. Allojenik transfüzyona, otolog kan transfüzyonu, normovolemik hemodilüsyon, intraoperatif  kan kurtarımını içeren alternatifler geliştirilmiştir [Bkz. Tablo 2].

    Otolog transfüzyon, homolog transfüzyon ile eşlik eden risklerin  olasılığını azaltmıştır ama post-transfüzyonel immunosüpresyon üzerindeki etkileri hala tartışılmaktadır. Dahası bakteriyel enfeksiyon riskleri, aşırı volemi homolog transfüzyonla aynıdır. Otolog transfüzyonun maliyeti, kullanılmayan üniteler herhangi biryerde kullanılmaz ve yok edilmelidir sözü dikkate alındığında oldukça yüksektir. Preoparatif normovolemik hemodilüsyonun (kanı ameliyattan hemen önce almak ve hemen sonrasında vermek) etkililiği nonkardiyak cerrahide ispatlanmıştır.

    Hepatik cerrahi sırasında yapılan bir araştırmada hemodilüsyonla % 24’lük hedef hematokrit karaciğerde, böbrekte veya koagülasyon testlerinde herhangi bir anormalliğe neden olmamıştır. Kontrole göre hemodilüsyon yapılan hastalardan daha azı allojenik kan kullanmıştır.

    Aspire edilen kanın yıkanıp yeniden kullanımı vasküler ve ortopedik operasyonlarda faydalıdır. Ama bunun onkolojik cerrahide kullanımı metastatik potansiyelli hücrelerin yayılım riski yüzünden tartışılmaktadır. Sadece bir çalışmada filtre ve irradyasyon sonrasında bu tür kan kullanılmıştır. Aseptik ama uzun ve hemorajik müdahelelerde yıkanmış kan mikroorganizma ve toksinleri ile enfeksiyon riski taşır. Ayrıca heparin varlığında kan kaybında artış olabileceği dikkate alınmalıdır. DİK, ARDS gelişimi bildirilmiş vakalar olduğu ve sistemdeki koruma mekanizmasına rağmen hava embolizmi riski de unutulmamalıdır.

    Hemostaz, koagülasyon veya fibrinoliz sürecine etkili olan farmakolojik ajanlar KH’a birer alternatiftir. Desmopressin’in primer hemostasis üzerinde olumlu bir etkisi vardır. İntraoperatif kanamayı azaltmada birbiri ile çatışan sonuçlarla ortopedik cerrahide proflaktik olarak kullanılmıştır. Desmopressinle ilgili en son çalışmalar kanamada ya da transfüzyon ihtiyacında herhangi bir azalma bulmamıştır. Kallikrein’in antifibrinolitik inhibitörü olan Aprotinin’in hemostatik etkisinin kardiyak, hepatik ve ortopedik cerrahide transfüzyon gereksinimini azalttığı rapor edilmiştir. Prostetik kalça cerrahisinde yüksek doz Aprotinin’in perioperatif eritrosit gereksinimini %50’ye kadar  azalttığı ama allojenik kanla transfüze edilen hastaların oranını azalmadığı bildirilmiştir. Benzer bir şekilde az bir transfüzyonel getiri de (ortalama 1 Ü) prostetik diz cerrahisinde görülmüştür. Bu allojenik proteine karşı sık ve aşırı allerjik reaksiyon ve fatal anafilaksi riski de dikkate alınmalıdır. Son altı ayda Aprotinin kullanan kardiyak cerrahi hastalarının %20-50’sinde IgG tipinde antiaprotinin antikoru bulunmuştur. Ortopedik ve daha önemlisi hepatik cerrahide ortaya çıkan tromboz risk aprotini kullanımının artması ile değişmemiştir; ama bu şekilde zararsız olduğu şüphelidir ve hepatik, ortopedik cerrahide rutin kullanılması tavsiye edilmemektedir.

    Uzun geçmişine rağmen, sentetik antifibrinolitiklerin, kanamayı azaltma konusundaki çalışmalar daha yeni ve tamamlanmamıştır. Traneksamik asitin, özellikle kardiyak müdahalelerde, karaciğer nakli ameliyatlarında ve turnike ile yapılan ortopedik cerrahide kanamayı azalttığı görülmüştür; ancak transfüzyonel etkilerinde istenilen sonuç alınamamıştır.

    Resim 1. İntraoperatif kanamayı azaltmada sorumlu kan basıncı ve vasomotor tonus regülasyonunun mekanizması. ↔ iki yönlü etki; ↑↑↑ ve ↓↓↓ etkinin öncelikli yönü

    resim1
    resim1

    Tablo 1. Allojenik Transfüzyon Komplikasyonları

    Risk

    Ünite Başına Olasılık

    Enfeksiyon

    HIV

    1/67 6000

    Diğer

    Benign

    Ateş olmadan titreme

    1/100

    Ürtiker

    1-3/100

    Ciddi

    ABO uyuşmazlığı

    1/25 000

    Anaflaktik Şok

    1/20 000

    ARDS

    1/100

    Graft Hastalığı

    1/100

    Purpura

    1/100

    Aşırı yüklenme

    1/100

    Tablo2. Cerrahide Kan Transfüzyonlarına Alternatifler ve Eşlik Eden Komplikasyonlar

    Tür

    Komplikasyon

    Otolog transfüzyon

    Enfeksiyon, aşırı yükleme, hata

    Akut normovolemik hemodilüsyon

    Kalp yetmezliği

    İntraoperatif kan kurtarımı

    Enfeksiyon, DİK, ARDS, gaz embolisi

    Farmalojik ajanlar

    Desmopressin

     

    Trombotik potansiyel

    Traneksamik asit

    Trombotik potansiyel

    Aprotinin

    Allerji, tromboz

    Fadel Hawas

    Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 3

    HIV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

     

    Maruziyet sonrası profilaksi uygulama kararı şu faktörlere dayanmaktadır:

    1. HIV enfeksiyonunun patogenezi
    2. Antiretroviral ilaçların bulaşmayı engelleyebilme olasılığı
    3. Temas eden kişide profilaksinin kar zarar ilişkisi.

    Primer HIV enfeksiyonları ile ilgili bilgi, hemen sistemik enfeksiyonun ortaya çıkmayacağı ve bir “fırsat penceresi” bırakacağı, dolayısı ile temas sonrası antiretroviral girişimlerin hücre içine virus girişini ve replikasyonunu değiştirebileceği yönündedir. Hayvan çalışmaları iğne batması gibi inoküle olan virüs miktarının az olduğu durumlarda erken profiloksiye başlamanın yararlı olduğunu göstermiştir.

    İnsanlarda ise profilaksinin etkinliğini değerlendiren randomize klinik çalışma yoktur. Sağlık çalışanlarında yapılmış bir retrospektif vaka kontrol çalışmasında temas sonrası profilaksi için Zidovudine kullanımının riski %81 azalttığı gösterilmiştir. Antiretroviral tedavinin anneden infanta viral geçişi azalttığı da gösterilmiştir. Ayrıca, birkaç vakada Zidovudine’nin başarısız olduğu da bildirilmiştir.

     

    Profilaksi Rejimi Seçimi

    Rejim seçimi, kaynak hastanın antiretroviral tedavisi, o andaki klinik durumu ile ilgili bilgileri (CD4 miktarı, viral yükü, hastalığın evresi) ve maruziyetin derecesine göre yapılır (bkz. alttaki resim).

     

    Antiretroviral ilaçlar 3 sınıf olarak sıralanırlar:

    1- Nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors, NRTI)

    2- Non-nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTI)

    3- Proteaz inhibitörleri.

     

    Bu 3 grupta birçok antiretroviral ilaç olmasına rağmen Zidovudine’nin insanlarda HIV geçişini engellediği ispatlanmıştır. Bu yüzden tüm rejimlerde Zidovudine ilk ilaç olarak seçilir. Buna eklenen diğer ilaçların temas sonrası profilaksinin etkinliğini arttırdığına dair kanıt yoktur. Ama HIV enfeksiyonu olan hastalardada kombine tedavi kullanımının monoterapiden  daha yaralı olduğu, viral yükü azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden mesleki maruziyet durumunda, teorik olarak viral replikasyonun farklı evrelerini etkileyecek ilaçların kombine verilmesi önerilmektedir (örn. NRTI + protease inhibitörü). Ancak ilaç seçimi ve kombinasyonlar ampirik yapılmaktadır.

    Lamivudine 2. ilaç olarak önerilmektedir. Nedeni Zidovudine+Lamivudine kombinasyonunun yüksek antiretroviral aktiviteye sahip olması ve Zidovudine’e  dirençli vakada ek toksisiteye neden olmadan Lamivudine’in etkinliğinin gösterilmiş olmasıdır.

    Çoğu  HIV maruziyetine genellikle 2 NRTI (Zidovudine+Lamivudine) ile başlanır. Diğer iki NRTI ise Lamivudine+Stavudine kombinasyonudur.

    Eğer diğer ilaçlara direnç varsa ve bulaşma yüksek riskli ise, eklenecek 3. ilaç olarak genelde bir proteaz inhibitörü (indinavir/nelfinavir) veya bir NNRTI olan efavirenz  düşünülmelidir. Indinavir’in 3. ilaç olarak tercih edilme nedeni biyoyararlanımının yüksek olması ve kısa dönem kullanımda toksisitesinin az olmasıdır. NNRTI’lerin yan etkisi sık görülmekle beraber uzun süreli temas sonrası profilaksilerde masrafını düşürdüğü için Efavirenz seçilmelidir. Nevirapire ve Delavirdine yüksek hepatotoksisite riskleri nedeniyle rutin kullanımda önerilmemektedir.

    Günümüzde temas sonrası profilaksi için 2 rejim önerilmektedir: 2 ilaçlı “temel” rejim ve bulaşma riskinin yüksek olduğu durumlar için 3 ilaçlı “genişletilmiş” rejim.

     

    HIV maruziyeti sonrası uygulanan temel ve genişletilmiş profilaksi rejimleri için örnekler:

    Temel 2-ilaç rejimi

    Zidovudine 600 mg/gün 2 veya 3 bölünmüş dozda + Lamivudine 150 mg günde iki kez

     

    Lamivudine 150 mg günde iki kez + Stavudine 40 mg günde iki kez (<60 kg ise 30 mg günde iki kez)

     

    Didanosine 400 mg/gün (<60 kg ise 125 mg günde iki kez) + Stavudine 40 mg günde iki kez (<60 kg ise 30 mg günde iki kez)

     

    Genişletilmiş (3-ilaç) rejimi

    Yukarıdaki temel 2-ilaç rejiminden biri + aşağıdakilerden birisi:

    Indanavir aç karnına 8 saat arayla 800 mg

    Nelfinavir yemek veya atıştırmalık ile beraber günde üç kez 750 mg veya günde iki kez 1250 mg

    Efavirenz yatarken 600 mg/gün

    Abacavir günde iki kez 300 mg

     

    Profilokside Zamanlama ve Toksisite Monitorizasyonu

    Profilaksi mümkün olan en kısa zamanda (teması izleyen ilk birkaç saat içinde) başlamalıdır. Hayvan çalışmalarına 24-36 saatten sonra başlanıldığından profiloksinin daha az etkin olduğun gösterilmiş olmakla beraber ama insanlar için böyle bir süre belirlenmemiştir. Bu yüzden maruziyetten sonra 36 saat geçse de profiloksiye başlanmalıdır. Süre uzarsa, örneğin 1 haftayı geçerse bulaş riskinin arttığı hesaba katılmalıdır.

    Temas eden kişi 72 saat sonra tekrar değerlendirilmelidir: Temas anında kaynağın HIV ile enfekte olup olmadığı bilinmeden profilaksiye başlanmış ve 72 saat sonra testlerde HIV negatif sonucu alınmışsa, temas edene uygulanan profilaksi kesilmelidir.

    Profilaksinin optimal süresi bilinmemekle beraber, genelde 4 hafta uygulanması kabul edilmektedir.

    İlaç toksisitesi için başlangıçta ve terapiye başladıktan 2 hafta sonra test yapılmalıdır. Testler total ve diferensiyal kan sayımını, renal fonksiyon testlerini (indinavir kullanan hastalarda) ve karaciğer fonksiyon testlerini kapsamalıdır. Eğer protease inhibitörü kullanılıyorsa kan şekeri bakılmalıdır. İndinavir kullanılıyorsa kristalüri, hematüri, hepatit ve hemolitik anemi açısından takip yapılmalıdır. Ayrıca profilaksi uygulanan sağlık çalışanının medikal hikayesine göre gerekirse başka testler de uygulanmalıdır. Eğer toksisite saptanırsa, rejim değiştirilmelidir.

    Kayıtlara göre HIV maruziyeti olan ve profilaksi başlanan sağlık çalışanlarının yarısında yan etkiler görülmekte, 1/3 kadarı bu nedenle tedaviyi kesmek zorunda kalmaktadır. Profilaktik tedaviyi kesenlerin büyük bölümü 3 ilaçlı rejimin uygulandığı kişilerdir. Bu nedenle klinisyenlerin tedavi süresini tamamlama açısından risk-yararlanım dengesini iyi değerlendirmeleri önem kazanmaktadır.

     

    Toksisitenin Değerlendirilmesi ve Tedavinin Kesilmesi

    Toksisite saptandığında, değerlendirme için  başka testlerin gerekliliği ve tedavi rejiminin değiştirilmesi uzman konsültasyonu istenerek değerlendirilmelidir. Profilaksi alan sağlık çalışanına uygulanan ilaçların en sık rastlanan yan etkileri (kızarıklık, ateş, sırt ağrısı, karın ağrısı, dizüri, hematüri veya hiperglisemi semptomları) ve bunlar görüldüğünde tıbbi değerlendirme yapılmasının önemi hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca olası ilaç etkileşimleri ve profilaksi sırasında kaçınılması gereken ilaçlar konusunda da gerekli bilgiler anlatılmalıdır.

     

    Antiretroviral İlaçların Yan Etkileri

    Nükleosid revers transkriptaz inhibitörleri (zidovudine, lamivudine, stavudine, didanosine gibi) bulantı ve diyareye neden olurlar. Bu etkiler genellikle motilite azaltıcı ilaçlar veya antiemetikler ile ya da doz aralığının değiştirilmesi ile giderilebilirler. Ancak doz aralıkları değiştirilmeden ilaç üreticisinin önerileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Abacavir aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir; geç toksisite (onkojenik veya teratojenik) potansiyali de bilinmemektedir.

    Proteaz inhibitörleri (indinavir, nelfinavir gibi) hiperglisemi, diabetes mellitus gelişimi ve dislipidemiye neden olurlar. Dolayısı ile kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Indinavir nefrolitiyazise neden olabilmekle beraber, günde 1.5L sıvı içilmesi ile bu yan etki kısıtlanabilir.

    Non-nukleozide analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (örn. efavirenz) ağır cilt reaksiyonlarına (Stevens-Johnson sendromu da dahil olmak üzere) neden olabilir. Efavirenz sesemlik, uyku bozukluğu ve rüya görme gibi santral sinir sistemi yan etkilerine sahiptir.

    Bu grubun diğer bir ilacı olan Nevirapine, ciddi yan etkileri nedeniyle (fulminan hepatit gibi) mesleki maruziyet sonrası profilaksi için önerilmemektedir.

     

    HIV Antikor Testi

    Profilaksi alsın almasın, mesleki maruziyet sonrası sağlık çalışanına mutlaka emzim immunassay ile HIV antikoru bakılmalıdır. Maruziyetten sonra da en az 6 ay süresince test tekrarlanmalıdır (örn. 6 hafta, 12 hafta ve 6. ay). Uzun süreli takip (örn. 12. ayda) önerilen vakalar ise aynı anda HCV ve HIV ile enfekte kaynaktan mesleki maruziyet sonrası HCV enfeksiyonu kapmış olanlar için önerilmektedir. HCV ve HIV ile enfekte vakaya temas sonrası HCV serokonversiyonu gelişmeyen sağlık çalışanlarına uzun süreli takip gerekliliği ile ilgili bilgi bulunmamaktadır.

     

    Emosyonel Stres

    HIV ile temas emosyonel stres yaratabilir. Sağlık çalışanı bir paradoks ile karşı karşıyadır: HIV geçiş olasılığı yüksek riskli temas sonrasında bile düşük olmasına rağmen 4 hafta ilaç alması, ayrıca sekonder bulaşı önlemek için bazı şeylerden uzak durması gerekmektedir (örn. cinsel ilişkiye girmemesi veya kondom kullanması, kan, plazma, sperm veya organ bağışı yapmaması, emzirmeyi kesmesi gibi). Bu nedenle mesleki HIV transmisyonunda uzman olanlarla teması sürdürmesi, gerekli her türlü bilgiyi alması gerekmektedir.

     

    Hamillelik Sırasında İlaçların Kullanımı

    Anitiretroviral ilaçların gelişen fetus ve yenidoğandaki etkisi hakkındaki bilgiler yeterli değildir. İlaçların kullanımı için annenin sağlığı ve anne-fetus açısından  kar zarar  durumuna göre karar verilmelidir. Efavirenz gibi primatlarda teratojenitisi gösterilmiş bazı ilaçlar kullanılmamalıdır. Stavudine ve didanosine kombinasyonu ile gebe kadında fatal laktik asidoz bildirilmiştir. YD’da hiperbilirubinemi yaptığından doğumdan hemen önce indinavir verilmemelidir.

     

    Çalışanları Serokonversiyonlarının Değerledirilmesi ve Profilaksi Gereksinimi

    Eğer kaynak HIV pozitif ise, maruz kalan çalışan HIV serokonversiyonu açısından belli aralıklarla  teste tabi tutulmalıdır. İlk başta bazal olarak bakılmalı sonrasında 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda bakılmalıdır. Vakaların %95’inde maruziyetten 6 ay sonra serokonversiyon oluşur. Bu yüzden profiloksi gereksinimine maruziyetin ciddiyetine (örn. kan bulaşmış kalın ve lümenli iğne ile yaralanma veya kaynak hastanın arter ya da venine girmiş iğne ile derin yaralanma ciddi olarak değerlendirilirken, cilde/müköz membrana kısa süreli birkaç damla kan gelmesi hafif maruziyet olarak tanımlanır) ve HIV evresine göre karar verilmelidir.

     

    Daha ayrıntılı bilgi Varghese  ve Alvarado-Ramy’nin yazılarında bulunabilir.

    En önemli noktanın primer koruma olduğu ve sağlık çalışanlarının bu amaca yönelik güvenlik tedbirlerine titizlikle uymaları gerektiği unutulmamalıdır.

     

    Maruziyet sonrası profilaksi rejiminin belirlenmesi:

      

     

    Elif Caymaz

    Aort Disseksiyonunda Anestezi

    ANESTEZİ YAKLAŞIMI

    Aort disseksiyonlu hastada anestezistin sorumlulukları resüsitasyon, hemodinamik stabilizasyon, ağrı tedavisi, TÖE için sedasyon, transfer, anestezi ve perioperatif bakımdır. Ayrıca perioperatif TÖE’da cerrahi kararın verilmesinde de rol oynar.

    TİP A DİSSEKSİYON: 

    Monitörizasyon: Bu tip disseksiyonu olan hastalara standart kardiyak anestezik yaklaşım uygulanır. Yeterli periferik venöz damar yolu açılmalıdır. Aşırı sıvı infüzyonu disseksiyonun genişlemesi ve rüptür ile sonuçlanabileceğinden sıvılar titre edilerek verilmelidir. Beta-blokerler ile antihipertansif tedaviye, anestezi indüksiyonu ve idamesinde de devam edilmelidir. 

    İnnominat arterin disseksiyon ihtimali nedeniyle sağ radyal arter basıncının etkilenmiş olabileceği göz önünde bulundurularak, invazif kan basıncı ölçümü için sol radyal arter kanülüzasyonu tercih edilmelidir. Santral venöz kateterizasyon ise anestezi indüksiyonu öncesi veya sonrasında mutlaka takılmalıdır. Hemodinami, asidoz, koagülopati ve idrar çıkışı yakından izlenip gerekli tedavi uygulanmalıdır. İntraoperatif devamlı TÖE monitorizasyonu cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça yararlıdır.

    İndüksiyon ve idame: Çıkan aorta cerrahisi sıklıkla medyan sternotomi ile yapılır. İnen aortaya yapılacak herhangi bir müdahale için sol torakotomi gereklidir. Anestezi idamesinde isofluran veya sevofluran gibi miyokard fonksiyonlarını olumlu yönde etkileyen volatil anestezikler ve/veya propofol idamede kullanılır. Optimal cerrahi görüş sahası ve hasta konforu için opioid analjezikler (fentanyl/alfentanil/morphine) ve kas gevşetici ajanların kullanımı uygundur. Postoperatif erken ekstübasyon ve nörolojik muayeneyi geciktirebileceği için kas gevşeticilerin yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır.

    Kanülasyon seçenekleri ve kardiyopulmoner bypass: Kardiyopulmoner bypass (KPB) için, disseksiyonun anatomisi ve aciliyetine göre farklı kanülasyon bölgeleri seçilebilir. Anterograd perfüzyon amacıyla arteryel kanülasyon, disseksiyondan etkilenmediyse distal arkus aortadan, sağ subklavien arterden, innominat arterden veya disseke olan çıkan aortanın gerçek lümeninden yapılabilir. Anteregrad perfüzyon için alternatif kanülasyon bölgeleri  ise sol ventrikül apeksi ve aort kapağıdır.  Retrograd aortik perfüzyon için  femoral arter kanülasyonu tercih edilebilir.  Venöz kanülasyon ise sıklıkla sağ atrium yoluyla sağlanır. Femoral veya bikaval kanülasyonlar, venöz kanülasyon için diğer seçeneklerdir. TÖE, bütün bu kanülasyon işlemleri sırasında yol göstericidir.

    İşlem distal aort anastomozu sırasında parsiyel KPB veya derin hipotermik sirkulatuar arresti (18-20oC) gerektirebilir. KPB ve aortik  cross-clamp zamanları cerrahinin zorluğuyla doğru orantılı olarak uzayabilir. Cerrahi tamir sonrası dolaşım gerçek lümene yönlendirilir ve dolaşım tekrar saplanır. Daha sonra KPB sonlandırılır.

    Serebral koruma: Arkus aortayı içine alan disseksiyonların cerrahisinde beyine giden kanın kesilmesi gerekir. Bu işlem sırasında oluşabilecek serebral hasarı önlemek amacıyla ya elektriksel aktivitenin durdurdulmasıyla birlikte derin hipotermi  veya serebral perfüzyonunun devamını sağlayacak retrograd veya anterograd akımdan yararlanılır. Hastanın kafası dolaşım arresti sırasında buzda tutulmalıdır. Soğutma işlemi sırasında metilprednizolon, tiopental ve lidokain uygulamasının serebral metabolizmayı azaltarak nörolojik hasarı sınırlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca isofluran ve sevofluran gibi volatiller koruyucu etkiler gösterebilirler. Halojenlenmiş volatil ajanların özellikle kalpte olmak üzere diğer organlarda da iskemik hasardan koruyucu (ischaemic preconditioning) etkiler gösterdiği unutulmamalıdır. Furosemid ve mannitol diürezi sağlamak ve sirkülatuar arrest sonrası serbest radikalleri temizlemek üzere kullanılabilir. Cerrahi sırasında nörofizyolojik monitörizasyon tekniklerinden yararlanılması nörolojik defisit riskini azaltabilmekte. Bispektral indeks (BIS) gibi yeni EEG modaliteleri anestezi ve cerrahinin farklı aşamalarında bize beynin durumu hakkında bilgi verebilme avantajını sağlar.

    Isı regülasyonu: Sıvıların ve hasta yatağının ısıtılması, ısıtıcı batteniyelerin kullanımı hastanın KPB’tan çıkışında hastayı ısıtmaya yardım eder ve KPB sonrası hipotermiden korur.

    Koagülasyon: Major kanamalara, uzamış KPB veya dolaşım arrestine, hipotermiye, masif kan transfüzyonuna veya ilaçlara bağlı olarak dissemine intravasküler koagülopati (DİK) gelişebilir. Bu vakalarda aprotinin (KPB öncesi, sırasında ve sonrasında infüzyon şeklinde) ve traneksamik asitin profilaktik kullanımı  önerilmektedir. Tromboelastografi kullanımı, koagülasyon tedavisinin başarısını izlemede yardımcı olur. Kompleks transfüzyon gereksinimleri nedeniyle hastaların hematolog ile konsülte edilmesi yarar sağlayabilir.

    Analjezi: Analjezi sıklıkla perioperatif yüksek doz opioid kullanımı ile sağlanır. Epidural analjezi spinal hasara neden olabilme veya spinal hasarı maskeleyebilme riski nedeniyle, bu vakalarda tartışmalıdır.

     

    TİP B DİSSEKSİYON:

    İnen aorta veya torakoabdominal aorta disseksiyonlarına cerrahi olarak yaklaşılacaksa, sol lateral torakotomi gereklidir. Bu vakalarda çift-lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu  standarttır. Sol subklavien arterin klampe edilebilme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve bu nedenle sağ radyal arter monitorizasyonu sağlanmalıdır. Ayrıca alt ekstremitelerin perfüzyonunun yeterli olup olmadığını anlamak amacıyla femoral arter monitorizasyonu da gereklidir.  

    Spinal kord iskemisi: Cerrahi girişim sırasında aortik klempaj spinal kord iskemisine neden olmaktadır. 30 dakikayı geçen spinal kord iskemisi sonrası nörolojik defisit insidansı ciddi şekilde artmaktadır. Spinal kord koruması amacıyla pek çok farmakolojik (nalokson, metilprednizolon) veya non-farmakolojik yöntem uygulanmaktadır. Girişim sırasında serebrospinal sıvının drenajı, distal aotanın perfüzyonu, epidurak soğutma gibi yöntemler spinal kord koruması için uygulanmakta ve nörolojik defisit insidansını azaltmaktadır.

     

    POSTOPERATİF YAKLAŞIM 

    Cerrahiden sonra hasta, mutlaka yoğun bakım ünitesinde monitorize şekilde yakın takip altında olmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon, ısınma, yeterli gaz değişimi sağlanıp, cerrahi kanama  minimal hale gelene dek mekanik ventilasyona devam edilmelidir. Kan basıncı yeterli analjezi ve anti-hipertansif tedavi ile kontrol altında tutulmalıdır.  Nörolojik ve periferik dolaşım da dahil olmak üzere hasta, tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir. Gereken hastalarda koagülopati ile mücadeleye devam edilmesi ve renal replasman tedavisi uygulanmalıdır. Bu hastalarda postoperatif en sık karşılaşılan problemler, visseral iskemi, metabolik asidoz, infeksiyon ve respiratuar komplikasyonlardır.

     

    Alternatif Girişimler

    Tip B disseksiyonlarda, özellikle torakotominin riskli olabileceği veya yandaş hastalıkları olan hastalarda endovasküler yaklaşım düşünülebilir. Bu hastalarda perkütan stentleme ve/veya fenestrasyon açık cerrahiye iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Yırtığın bulunduğu segmentin rekonstrüksiyonu, yalancı lümenin tromboze edilmesi, gerçek lümenin yeniden oluşturulması ve aortadan çıkan dallarda akımın sağlanması amaçlanır. Endovasküler girişimler lokal, rejyonal veya genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Lokal anestezi ile komplikasyon insidansının genel anesteziye oranla daha düşük olduğu bildirilmektedir. Geniş segmenti içeren endovasküler yaklaşımda spinal kord iskemisi olabileceği dikkate alınmalıdır. 

     

    MEDİKAL TEDAVİ 

    Komplike olmamış inen aorta disseksiyonlarında medikal tedavi tercih edilir. Yeterli analjezi sağlanır. Temel amaç, kan basıncını düşürmek yoluyla disseksiyonun ekstansiyonunu önlemektir. 

     

    PROGNOZ 

    Aort disseksiyonu olan hastalarda, aortik rüptür, kardiyak tamponad, inme ve visseral iskemi en sık ölüm sebepleridir. En son kaynaklara göre, tip A disseksiyonunda cerrahi tedavi gören hastaların mortalitesi %26 iken medikal tedavi görenlerde bu oran %58’dir (ileri yaş ve komorbiditeler nedeniyle). Tip B disseksiyonunda ise mortalite sırasıyla %31,4 ve %10,7’dir. Taburcu olan hastaların kan basıncı kontrol altında tutulmalı ve rutin kontrolleri planlanmalıdır. Tedavi görüp taburcu olmuş hastalarda 10 yıllık mortalite ise % 55’tir. 

    Miray Kılıç

    Alkol Alımı ve Anestezi

    Bu ay CEACCP dergisinde  Chapman ve ark.  yazdığı, alkol kullanımı ve anestezi üzerine güzel bir makale vardı. Alkol alımının İngiltere de son 10 yıl içinde ikiye katladığı, özellikle adolesanlarda alkol alımının başladığı düşünülürse; sorun önümüzdeki yıllarda anestezistlerin sık karşılaştığı bir problem haline gelecektir. Bu nedenle bu hafta bu konudan bahsetmeye karar verdik…. 

    Kronik Alkol Kullanımı
    Kronik alkol kullanan hastalar beraberinde bir hastalık varlığında ya da böyle bir hastalık olmaksızın akut kötüleşme gösterebilirler. Bir başka olasılık da da akut veya elektif olarak pek çok operasyon için anestezistin karşısına gelebilirler. Bu hastalarda iyileşme süresi alkol yoksunluk sendromu ile komplike hale gelebilir. Aşağıda alkolizmle birliktelik gösteren diğer rahatsızlıklar sıralanmaktadır:

    Santral Sinir Sistemi: Wernicke-Korsakoff Sendromu, Periferik nöropati, otonom disfonksiyon

    Kardiyovasküler Sistem: Kardiyomiyopati, kalp yetersizliği, hipertansiyon, artimiler (AF, SVT; VT)

    Gastrointestinal Sistem: Alkolik karaciğer hastalığı, pankreatit, gastrit, ösofagus ve barsak kanseri

    Metabolik: Hiperlipidemi, obezite-hipoglisemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hiperürisemi

    Hematolojik: Makrositoz, trombositopeni, lökopeni

    İskelet ve Kas Sistemi: Miyopati, osteoporoz, osteomalazi

    Anestezi ile İlgili Dikkat Edilecek Noktalar

    Preoperatif:
    Alkol alımının gerek erişkinde, gerekse adolesan çağdaki hastada sorgulanması gerekir. Bu konuda kullanılan CAGE sorgusu son derece spesifiktir ve bu ankette 2 veya üstü puan alınması genelde istenmeyen tibbi komplikasyonlarla beraberdir. Eğer kronik alkol kullanımından şüpheleniliyorsa, kardiyovasküler sistemde hipertansiyon, aritmi, ve kalp yetersizliği bulgularına bakılmalıdır. Yine karaciğer hastalığı bulguları aranmalıdır. Etanole bağlı kemik iliği toksisitesi gözlendiğinden, pansitopeniyi ekarte etmek için tam kan sayımı istenmelidir. Bu hastalarda folat eksikliğine sık rastlanır. Aşikar karaciğer hastalığı olanlarda elektrolit, glukoz, ve hematolojik anormalliklere rastlanabilir. Bozulmuş hepatik sentez fonksiyonunun ilk işareti uzamış protrombin zamanıdır. Bu hastalarda akciğer grafisi ve EKG istenmelidir. Eğer bozulmuş kardiyak fonksiyonlardan şüpheleniliyorsa, ekokardiyogram da gerekebilir.
    Rejyonel anestezi düşünülüyorsa, daha önceden yer alan nöropati veya miyopati gibi sorunlar, ya da Dupuytren kontraktürleri çok iyi şekilde belgelenmelidir. Rejyonel teknikler, teknik olarak daha zor olabilir ve istenmeyen komplikasyonların insidansı artabilir. Böyle bir durumda işleme bağlı gelişen sorunların, eskiden var olan defisitlerden ayırt edilebilmesi gerekir. Cerrahi oncesi Wernicke-Korsakof Sendromu’nun engellenmesi için parenteral B vitaminleri verilebilir. Vitamin K, pıhtılaşma faktörleri, taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonları koagulopati varlığında verilebilir.
    Çok endişeli hastalar premedikasyondan fayda görebilir ancak anksiyetenin alkol yoksunluk sendromunun bir parçası olduğu unutulmamalıdır.

    İntraoperatif:

    Hızlı sıralı indüksiyon, aspirasyonun engellenmesinde önemlidir. Kronik alkol kullanımı genel anestezi ajanlarının doz ihtiyaçlarını arttırır. Bunun bir miktarı çapraz toleransa, bir miktarı da mikrozomal etanol-oksitleyici sistem (özellikle sitokrom p-450 2 E1) enzim indüksiyonuna bağlıdır. Benzer şekilde, eğer kan etanol konsantrasyonu artarsa, metabolik enzimlerin yarışmalı inhibisyonu diğer ilaçlara olan hassasiyeti arttırır. Volatil ajanlar nöronal gama-amino butirik asit (GABA) ve glisin reseptörlerine bağlanmak için etanolle yarışır. Propofol, tiopental, ve alfentanil gibi opioidlerin etkin dozları artar. Artmış anestetik ihtiyaç, zaten kardiyomiyopati, kalp yetersizligi ve dehidratasyon gelişmiş hastalarda, kardiyovasküler instabiliteyi arttırır. Hipoalbuminemi ve karaciğer sorunları nedeniyle bu hastalarda anestetik ilaçların dağılımı ve metabolizması değişmiştir. Hepatik metabolizma ile atılan kas gevşeticilerin etki süresi uzar.

    Postoperatif Dönem:
    Kronik alkol kullanımı postoperatif komplikasyonlarda (örneğin yoğun bakım yatışlarında veya hastane kalış süresinde) 2-5 kat artışa neden olur. Koagulasyon faktörlerinin tükenmesi ve trombositopeni postoperatif kanama sıklığını arttırır. Majör cerrahiye adrenokortikal cevap baskılanmıştır. Lökopeni ve değişmiş sitokin yapımı postoperatif infeksiyon riskini (özellikle cerrahi yaralar, solunum sistemi veya üriner sistem) arttırır. Deneysel olarak kronik etanol alımının pulmoner glutatyon seviyesini azaltığı ve boylece surfaktan yapımını düşürdüğü ve epitelyal hücre geçirgenliğini değiştirdiği gösterilmistir. Bu özellikle göğüs cerrahisi sonrası gözlenen akut akciğer hasarına yatkınlığı açıklayabilir. Altta yatan kardiyak sorunlar, majör cerrahi sonrasi artmış metabolik ihtiyacin karşılanmasını kısıtlayabilir ve postoperatif dönemde bu nedenle aritmiler veya akut koroner sendrom daha sık gözlenir. Elektrolit dengesizlikleri veya göreceli hipotansiyon atakları bu riski daha da arttırır. Alkol kullanımı postoperatif dönemde akut konfüzyon veya deliryum gelişmesi için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu ağrı kontrolünün iyi yapılması, oksijenasyon ve metabolik sorunların düzeltilmesi ile azaltılabilir. Deliryumun ana nedeni alkol yoksunluk sendromu değilse, nöroleptik ajanlar benzodiazepinlere tercih edilir. Haloperidol intravenöz olarak verilebilir ve diğer antipsikotiklere kıyasla daha az hipotansif ve daha az sedatiftir. Deliryum icin iv kullanıldığında ekstrapiramidal yan etkiler daha nadirdir. Doz hastanın deliryumunun derecesine, yaşına ve fiziksel durumuna göre ayarlanmalıdır. 0.5-1.0 mg’lik doz 20-30 dakika sonra tekrarlanabilir. Günlük 100 mg doz limiti güvenlidir, eğer benzodiazepinlerle beraber kullanılırsa bu limit 60 mg’a indirilir. Haloperidol infüzyon şeklinde de verilebilir. Deliryum tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar klorpromazin ve atipik antipsikotik ilaçlar olan risperdon ve olanzapin olarak sıralanabilir.

    Alkol Yoksunluk Sendromu:
    Deliryum alkol yoksunluk sendromunun (AYS) bir bulgusu olabilir. Sendrom uzun süreli alkol kullanımına bağlı nörolojik reseptör değişikliklerinden kaynaklanır. Etanol post-sinaptik GABA-A reseptörlerine bağlanarak onların inhibisyon etkisini arttırır. Bu kronik eksitasyonun baskılanması, NMDA reseptörlerinin de direkt baskılanmasi ile birleşince beyinde norepinefrin, 5-hidroksitriptamin ve dopamin gibi nörotransmitterlerin yapımı artar. Etanolün baskılayıcı etkileri ortadan kalktığında beyin bu artmış nörotransmitter seviyesine maruz kalır.
    AYS tremor, gastrik yakınmalar, terleme, hipotansiyon, hiperrefleksi, anksiyete ve deliryum, halusinasyonlar, konvülsiyonlara kadar uzanan ajitasyon ile kendini gösterir. Bu sendrom tipik olarak alkolsüz geçen 6-24 saat sonra ortaya çıkar; ancak bazen ortaya cıkışı 5 güne dek uzayabilir. Preoperatif olarak da gözlenebilse de en sık postoperatif dönemde karşılaşılır. Eğer tedavi edilmezse ölümcüldür.

    AYS sendromunda kullanılabilecek ilaçlar:

    • Klordiazepoksit Uzun etkili p.o. 5–25 mg (profilaksi) ve 50–100 mg (tedavi dozu)
    • Lorazepam Kisa etkili p.o./i.v. 0.5–2 mg (profilaksi) ve 1–8 mg (tedavi)
    • Diazepam Uzun etkili p.o./i.v. 2.5–10 mg (profilaksi) ve 10–40 mg (tedavi)
    • Klometiyazol p.o. 24 saatte 9–12 kapsul (profilaksi)
    • Haloperidol p.o./i.v./i.m. 0.5–20 mg (tedavi)
    • Klonidin i.v. 0.1–1 mg bolus/0.1–4 mg/ kg/ h infuzyon (tedavi)

    Lokal Anestezik Toksisitesinde Lipit Resüsitasyonu

    Doku afinitesi yüksek lipofilik lokal anesteziklere bağlı toksisite rejyonal anestezide önemli bir sorun. Özellikle kardiyovasküler toksisiteye bağlı kardiyak arrest inatçı resüsitasyonu gerektiren bir komplikasyon. Kardiyotoksisite potensi en yüksek olan bupivakaine bağlı arrest vakalarının resüsitasyona çok zor cevap verdiği bildirilmekte.

    Resüsitasyona refrakter kalan vakalarda etkili tedavi yöntemi olarak kardiyopulmoner bypass  gösterilmekteyken, son yıllarda bu tür vakalarda resüsitasyonun parçası olarak intravenöz (iv) lipit solüsyonları kullanılmaya başlandı. Bildirilen sonuçlar başarılı. Aşağıda, geçtiğimiz yıl içinde çeşitli dergilerde bu konuda yayınlanmış yazılardan bir seçki bulacaksınız:

     

    Toksisitede lipit solüsyonlarının rolü

    Bupivakaine bağlı asistolide iv lipit kullanımına dair ilk çalışmalar 90’lı yılların sonunda hayvanlarda yapıldı. İzleyen yıllarda insanlarda iv lipit solüsyonu bupivakain  ve ropivakaine bağlı kardiyak arrestte resüsitasyonun parçası olarak kullanıldı ve resüsitasyona başlangıçta cevap alınamayan hastalarda lipit sonrası başarılı resüsitasyon sonuçları bildirildi.

    Geçtiğimiz yıl literatürde ilk kez, lokal anestezik sonrası gelişen kardiyovasküler kollapsta (arrest değil) iv lipit kullanımı bildirdi: Brakiyal pleksus bloğu için 1:200,000 adrenalinli lokal anestezik (30 mL %1.5 mepivakaine+ 3 mL %8.4 sodyum bikarbonat ile birlikte 10 mL %0.5 bupivakain) uygulanmış bir hastada enjeksiyondan 5 dak sonra apne, bilinç kaybı ve takiben nabızsız elektriksel aktivite gelişiyor. 10 dak süren ciddi bir resüsitasyon ve 11 kez defibrilasyondan sonra hemodinamik stabilizasyon sağlanamayınca, hastaya santral kateterden 30 dak içinde 250 mL %20 lipit solüsyonu infüze ediliyor. Bir süre sonra resüsitasyona cevap alınmaya başlanıyor, spontan solunum geri dönüyor. Yoğun bakıma alınan hastada yapılan bloğun etkin olduğu gözleniyor; pulmoner emboli veya infarktüs geçirdiğine dair bulgu saptanamıyor ve olayın lokal anestezik toksisitesine bağlı olduğu düşünülüyor.

     

    Nasıl uygulayalım?

    Bildirilen vakalarda kullanılan lipit solüsyonları farklı (Liposyn III, Medialipid, Intralipid) olmasına rağmen elde edilen başarının benzer olması, önemli olanın belli miktarda lipit solüsyonunun iv yolla verilmesi olduğunu düşündürüyor. İnfüzyon hızı ve yükleme dozunda da vakadan vakaya farklılıklar var. Örneğin çocukta görülen bir kardiyak toksisitede  3 mL/kg gibi yüksek bir yükleme dozu ile resüsitasyondan hızlı sonuç alındığı bildirilirken, biraz önce aktardığım yaşlı hastada yükleme dozu yapılmaksızın yavaş infüzyon uygulanarak resüsitasyona daha yavaş ama sonuçta başarılı bir sonuç alınmış.

     

    Litz ve ark.’nın bildirdiği bir vaka oldukça öğretici: 91 yaşında bir hastaya brakiyal pleksus bloğu (infraklavikular %1 mepivakain 30 mL + aksillar %1 prilokain 10 mL) uygulamasını takiben bir süre sonra şuur kaybı ve bigemine supraventriküler ekstrasistoller gelişmiş. Lokal anestezik toksisitesi düşünülerek hastaya 1 mL/kg %20 Intralipid  enjekte edilmiş ve 3 dakika sonra doz tekrarlanmış (total 100 mL). Takiben 14 mL/dak hızla Intralipid infüzyonuna başlanmış (0.25 mL/kg/dak). İlk lipit enjeksiyonunu takiben hastanın şuuru açılmasına rağmen ekstrasistolleri devam ettiği için lipit infüzyonu total 200 mL’e ulaşılana dek devam edilmiş. Toksik belirtiler hızla gerilemiş ve hastanın ameliyatı brakiyal pleksus bloğu ile tamamlanmış.

    Bunun dışında, 100 mL %20 Intralipid enjeksiyonunu takiben 0.5 mL/kg/dak infüzyon da uygulama rejimi olarak önerilmekte.

    Uygulamalar ve dozlarla ilgili çeşitli bilgilere http://www.lipidrescue.org/ adresinden ulaşılabilir.

     

    Ne zaman uygulayalım ?

    Lokal anestezik toksisitesinin hangi evresinde lipit uygulayalım sorusunun cevabı henüz belirsiz. Standart resüsitasyona cevap alınmadığı görülene dek bekleyelim mi? Lipit infüzyonunun kendine ait riskleri  olduğu elbette dikkate alınmalı. Ancak, elimizde yeterli veri olmamakla birlikte asistoli olana dek beklemek de mantıksız görünmekte. Toksisite belirtileri ortaya çıktığında erken dönemde lipit uygulamasının sonuçları başarılı. Erken uygulama lokal anestezik toksik sendromunun daha ciddi boyutlara ulaşmasını engellemekte. Kısacası araştırmacılar yeni veriler toplanana dek toksisite belirtileri ortaya çıkarken lipit resüsitasyonuna başlanmasını önermekteler.

     

    Lipitlerin etki mekanizması

    Litz’in bildirdiği vakada hastadan lipit uygulaması öncesinde ve infüzyonu takiben 20. ve 40. dakikada alınan kanda lokal anestezik düzeylerine bakılmış. Lipit öncesi mepivakain ve prilokain düzeylerinin toksik doz olarak bildirilen düzeylerin altında kaldığı, lipit infüzyonu sonrasında da hızla düştüğü saptanmış. Buradan elde edilen iki ilginç bilgi var: Birincisi toksik dozun altında kalan kan düzeylerine rağmen lokal anesteziklerin santral sinir sistemi ve kardiyak toksisiteye neden olabilmeleri. Bu durum lokal anesteziklerin kombine uygulandıklarında etkilerinin olduğu kadar toksisitelerinin de additif olduğu yönündeki bilgilerle uyumlu. İkinci önemli nokta ise lokal anestezik kan düzeylerinin lipit uygulaması sonrasında, daha önce bildirilen yarılanma ömürlerine oranla daha hızlı düşmesi. Bu da “lipid resüsitasyonu”nun etki mekanizması için öne sürülen  “lipid sink” hipotezini desteklemekte.

     

    “Lipid sink”  hipotezine göre lipemik plazma kompartımanındaki lipofilik lokal anestezikler dokuya geçememekte. Mekanizma tam aydınlatılmamış olmakla birlikte lipit lokal anesteziğin metabolizmasını, dağılımını arttırıyor,  hatta reseptörlerden plazmaya doğru yönlendiriyor olabilir denmekte.  İnfüze edilen lipitin doku bariyerleri hızla geçip örneğin bupivakain toksisitesini çabucak ortadan kaldırması düşündürücü aslında. Bupivakain mitokondri iç membranında yağ asidi transportunun potent inhibitörü. Verilen lipit, kalp kasının birincil enerji kaynağının oksidasyonundaki bu engellemeyi azaltarak etki gösteriyor olabilir. Nitekim bupivakain toksisitesinde glukoz-insülin tedavisinin yararlı etkisi, metabolik inhibisyonun kardiyak depresyondaki kritik rolünü desteklemekte.

     

    Rejyonel + genel anestezi kombinasyonu ve toksisite

    Lokal anestezikler sadece rejyonel anestezide değil, kimi zaman genel anestezi ile kombine edilen rejyonel anestezide de uygulanıyor. Peki genel anestezi lokal anesteziklere bağlı toksisiteyi nasıl etkiliyor? Copeland SE ve arkadaşları  halotan anestezisi alan veya uyanık koyunlarda iv bupivakain (100 mg), levobupivakain (125 mg), ropivakain (150 mg), lidokain (350 mg), mepivakain (350 mg), prilokain (350 mg) ve kontrol için serum fizyolojik verip santral sinir sistemi ve kardiyovasküler toksisite açısından araştırmışlar. Anestezi almayan uyanık koyunlarda belirgin santral sinir sistemi toksisite belirtileri ortaya çıkarken, genel anestezi alanlarda bu belirtiler izlenmemiş. Gene uyanık koyunlarda fatal kardiyovasküler belirtilere bağlı olarak hayvanların bir bölümünde ölüm görülmüş. Genel anestezi alan hayvanlarda lokal anesteziklere bağlı kardiyovasküler depresyon daha belirgin olarak izlenmiş; uyanık koyunlara göre lokal anestezik kan konsantrasyonları neredeyse iki katına ulaşmasına rağmen hiçbir ölüm olmamış. Lokal anestezik kan konsantrasyonunun genel anestezi altında daha yüksek olmasının nedeni ilacın vücuttaki distribüsyonunun ve klerensinin azalmasına bağlı. Kalp ve beyinin net ilaç alımı (drug uptake) anestezi altında çok daha fazla ve her iki organdan ilacın atılımının yavaş olmasını yansıtıyor. Yazarlar genel anestezinin lokal anesteziklerin ciddi toksisitesine, aritmiye ve hatta ölüme karşı koruyucu etki sağladığını belirtmişler.

     

    Sonuç olarak lokal anestezik toksisitesinde resüsitasyonun önemli bir parçası lipit tedavisi. Bu nedenle ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste resüsitasyon malzemelerinin yanında lipit infüzyonu için kullanılacak preparatların da bulundurulması gerekmekte.