Etiket: kortikosteroid

Sepsis ve Anestezist-II

tulay

Bundan önceki yazıda sepsisin tanısı, nedenleri, tedavisi yer almıştı. Sepsiste enfeksiyon kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması tedavinin önemli bir parçası. Bu hastaların anestezisi de özellik arzetmekte. Yazının bu bölümünde konu “perioperatif” yönetim.

  

İntraoperatif Yönetim

Enfeksiyonun kontrol altına alınmasına yönelik cerrahi girişimlerin çoğu ameliyathanede ve genel anestezi altında uygulanır. Hastanın bundan optimal yarar görmesi anestezistin primer hedefidir.

 

İndüksiyondan Önce: 

Bu tür girişimlerin çoğu uzun sürdüğünden anestezistin yardıma gereksinimi olacaktır. Hastanın postoperatif dönemde yoğun bakıma gereksinimi olup olmayacağı da önceden düşünülmelidir. Kültüre gidecek materyal, başlanmış olan antibiyoterapiler, tekrar dozlarının zamanlamaları dikkate alınmalıdır. Operasyonun bakteriyemiye ve klinik kötüleşmeye neden olabileceği hesaba katılarak başlanmış tedaviler aksatılmamalıdır.

Standart izleme ek olarak bu tür hastalarda invazif monitörizasyon, belli aralıklarla kan gazı kontrolü, laktat ölçümüyapılması gerektiğinden gerekli ekipmanın hazırlanması gerekmektedir. Eğer işlem sırasında büyük sıvı kayıpları bekleniyorsa yeterli infüzyonun yapılabilmesi için uygun damar yollarının temini uyun olacaktır.

 

 

Anestezi İndüksiyonu ve Mekanik Ventilasyonun Başlatılması:

Kaynak kontrol cerrahisi yapılacak hastalarda sepsis, anestezi, intravasküler volüm kaybı, kanama ve cerrahi stres kardiyovasküler instabiliteye neden olurlar. Akciğerlerin denitrojenasyonu için indüksiyona başlamadan önce, yüze iyi oturan bir maske ile 3 dakikaya dek %100 O2 ile solunum yaptırılmalıdır. Bu tür vakaların çoğu acil şartlarında yapıldığından, belki süksinilkolin yerine rokuronyum kullanılarak modifiye hızlı sıralı indüksiyon yapılması gerekebilir.

İndüksiyonda ketamin, etomidat ve yavaş uygulanan propofol kullanılabilir. Çoğu anestezikler vazodilatasyon ve kontraktilitede bozulmaya neden olur. İdeal indüksiyon için klinik cevaba göre anestezikleri titre ederek adım adım ilerlenmelidir. Kullanılan indüksiyon ajanı veya opioidden çok takip önemlidir. Ketamin ve midazolam kısmen hemodinamik stabilite sağlar; kısa etkili fentanil veya alfentanil gibi bir opioid de indüksiyon ajanının dozunda azaltma sağlar. Remifentanil dışındaki opioidlerin etkileri ve etki süreleri bozulmuş hepatik ve renal perfüzyon nedeniyle artabilir. Septik anstabil hastaların indüksiyonunda remifentanil infüzyonunun tek başına veya bir indüksiyon ajanı ile beraber kullanımı önerilmektedir. Bradikardiye neden olmakla beraber, bu hastaların çoğunun taşikardik olduğu ve remifentanilin kontraktiliteye etkisinin minimal olduğu dikkate alınmalıdır. Ayrıca sistemik vasküler rezistansta ani düşmeleri engeller. Tercihan histamin deşarjına neden olmayan bir nöromusküler bloker kullanılarak, kafllı tüple entübasyon sağlanır.

Anesteziklerin ve mekanik ventilasyonun hipotansif etkilerini dengeleyecek volüm resüsitasyonu ve bölünmüş dozlarda yapılacak vazopresörler yarar sağlayabilir. Vazopresör olarak efedrin, fenilefrin veya metaraminol kullanılabilir; herhangibirisinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Daha uzun etki için norepinefrin infüzyonu kullanılabilir. Ağır sepsiste mekanik ventilasyonun hedefi yeterli oksijenasyonu (PaO2 >12 kPa *) sağlayacak derecede yüksek FiO2 kullanılmasıdır. Eldeki veriler düşük tidal volüm kullanımını desteklemektedir; böylece pozitif basınçlı ventilasyonun hem akciğerde yarattığı hasar, hem de venöz dönüş ve kalp debisi üzerine olumsuz etkisi azaltılabilmektedir. Yüksek basınç veya volümler akciğer hasarını arttırdığından, oksijenasyon yeterli ise “permissif hiperkapni”ye (PaCO2 >8–9 kPa *) izin verilebilir. Bu değerlerin 3-4 günden fazla tolere edilebildiği ve göreceli olarak güvenli olduğu görülmektedir.

 

 

Anestezinin İdamesi:

Anestezide inhalasyon veya iv anestezi kullanımının sürviye etkisi ile ilgili herhangi bir kanıt yoktur. Seçenekler arasında inhalasyon ajanları, iv ajanlar ve opioidler, örneğin remifentanil infüzyonu 0.25-0.5 mikrogr/kg/dak bulunmaktadır. Yöntem hastanın durumuna ve anestezisitin deneyimine göre seçilmelidir. Ağır sepsiste inhalasyon ajanlarının MAC değeri düşer. Ciddi akciğer disfoksiyonunda, inhalasyona oranla iv ajanlarla  beyinde stabil anestezik konsantrasyonunun sağlanması daha güvenlidir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın anestezi derinliğ bispektral indeks monitörü ile izlenebilir. 

Cerrahi sırasında kan kaybı, bakteri veya endotoksin salınımı hemodinamiyi daha da bozabilir. Ciddi kan kaybında kan ürünlerinin kullanımında geç kalınmamalıdır. Volüm resüsitasyonu da sürdürülmelidir. Başlangıç tedavisinde hedeflenen CVP=8-12 cm H2O olmakla beraber cerrahi sırasında intratorasik ve intraabdominal basınçların artışına bağlı olarak yükselebilir. CVP veya PAOP gibi basınçlara oranla, nabız basınç değişkenliği (pulse pressure variation), atım volümü değişkenliği  (stroke volume variation)  gibi dinamik belirteçlerin volüme cevaplılığı daha iyi öngördüğü gösterilmiştir. Dinamik belirteçler sinüs ritmindeki, kontrole mekanik ventilasyon uygulanan hastada intraoperatif volüm tedavisini yönetmek için kullanılabilir. Eş zamanlı transösofageal ekokardiyografi veya ösofageal Doppler atım volümü değişkenliğini saptamada kullanılabilir. Kalp debisini ölçmek için bir çok alet bulunmaktadır; ölçüm sürekli (pulmoner arter kateteri, ösofageal Doppler, impedans pletismografisi) veya belli aralıklarla (transtorasik veya transösofageal ekokardiyografi, mikst venöz O2 satürasyonu ölçümleri) yapılabilir. Girişim  boyunca kardiyovasküler parametreler (kalp hızı, kardiyak dolum basınçları, inotropik durum, sistemik arteryal basınç) belli kalp debisi veya kan basıncı değerlerini hedeflemekten çok, dokuya oksijen sunumunu optimize etmeye yönelik olmalıdır. Serum laktat düzeyi <2 mmol/L ve mikst venöz O2 satürasyonu > %70 global oksijen sunumunun yeterli olduğunu işaret eder.  

Oksijenasyon artmış kapiller geçirgenliğe bağlı ortaya çıkan nonkardiyojenik pulmoner ödem oksijenasyonu bozabilir. Hipoksemiyi düzelmek için FiO2 arttırılabilir ve PEEP aşamalı olarak yükseltilebilir. SaO2 en az %90 olana dek FiO2 yükseltilebilir. Buna rağmen hipoksi sürüyorsa hemodinamisi stabil hastalarda PEEP dikkatli bir şekilde arttırılır. Özellikle intrakranyal basıncı yüksek, kompanse metabolik asidozu olan veya ilerlemiş gebeliği olan hastalarda hiperkarbiden kaçınılmalıdır.Bunun dışındaki vakalarda hiperkarbi iyi tolere edilir; hatta permissif hiperkapninin koruyucu etkileri olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur.

Mekanik ventilasyonda akciğeri koruyucu stratejiler önerilmektedir. İnspiryum sonunda alveol içi ve dışı arasındaki basınç farkı transpulmoner basınç olarak tanımlanır. Plato havayolu basıncı (inspiryum sonunda solunumu durdurmak sureti ile volüm kontrollü mekanik ventilasyon sırasında ölçülür) alveol içine uygulanan maksimal basıncın göstergesidir. Alveol dışı basınç direkt olarak ölçülemekle beraber klinikte plevral basınçtaki değişikliklerin değerlendirilmesi ile tahmin edilebilir. Ekstra-alveolar veya plevral basınç hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınmasıyla veya laparoskopide insuflasyona bağlı intra-abdominal basıncın arttırılmasıyla ani olarak yükselir. Plevral basınç yükselirken plato basıncı sabit kalırsa pulmoner gaz değişimi bozulabilir. Öte yandan yüksek transpulmoner basınçlar akciğer hasarı yaratırlar. Erken akut akciğer hasarı (ALI) olan hastalarda  ventilasyon stratejisinin hedefi  transpulmoner hava yolu basıncında düşme (20-25 cm H2O ile beraber alveolar ventilasyonda azalma) ve abartılı transpulmoner basınçlar (25-30 cm H2O ile beraber barotravma riski) arasındaki uygun dengeyi sağlamak olmalıdır. Kollabe alveolleri açmak (recruitment) için kısa süreli 30-40 mmHg tepe hava yolu basıncı sağlayacak şekilde  manuel ventilasyon uygulamak şantı azaltıp intraoperatif bozulmuş oksijenasyonu düzeltebilir. Pnömotoraks riski olan amfizematöz büllü veya ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda bu manevra çok dikkatli uygulanmalıdır. Girişim sırasında arteryal kan gazı, tam kan sayımı, koagülasyon profili, elektrolitler, laktat ve glukoz takip edilmelidir. Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin fonksiyonunda azalmaya neden olacağından hipotermiye izin verilmemelidir.

 

 

Septik Hastalarda Rejyonal Anestezi ve Sinir Bloklarının Rolü:

Hasta bazında periferik blokların stres yanıtı azaltıcı etkisi ve sistemik opioid kullanımının devreden çıkması kar-zarar dengesi açısından değerlendirilerek uygulanabilir. Ancak koagülopati, enfeksiyonun lokal veya sistemik yayılımı ve lokal anesteziklerin asidotik enfeksiyon ortamında etkinliklerini kaybetmeleri gibi faktörler rejyonal tekniklerin kullanımını sınırlamaktadır. Nöroaksiyal teknikler sepsise bağlı hemodinamik problemler göz önüne alınarak dikkatle uygulanmalıdır. Uygulamadan hemen önce yapılmış koagülasyon testlerinin normal olması şarttır. Eldeki verilere göre epidural anestezi kalıcı nörolojik sekel açısından düşük risk taşımakla beraber septik hastalarda ciddi komplikasyon riskinin artmış olduğu hesaba katılmalıdır.

 

 

Cerrahi Girişimin Sonlanması:

Batının veya toraksın kapanmasını kolaylaştırmak için bu aşamada ek nöromusküler dozları gerekebilir. Kanama varsa minimal hale gelmesi sağlanmalıdır. Ek doz antimikrobiyal ajanların uygulanması gerekebilir. Tekrar operasyonu gerektirecek olanlarla, ağır hastalarda analjezi, sedasyon ve mekanik ventilasyon postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Yoğun bakıma transport güvenli şartlarda yapılmalıdır. Hasta yoğun bakım ekibine ayrıntılı şekilde devredilmelidir.

 

Ağır Sepsiste Postoperatif Yönetim

Yoğun bakıma giriş APACHE skoru için resüsitasyon öncesi ölçümler değerlendirmeye alınmalıdır. Vazopresörler intravasküler volüm ve uygulanacak mekanik ventilatör stratejilerine göre ayarlanmalıdır. Mekanik ventilasyona bağlı  volutravma ve barotravmayı en aza indirecek ventilasyon değerleri ayarlanmalıdır. Düşük basınç, yüksek FiO2 ve uygun alarm limitlerinin ayarlanması uygun olacaktır. En çok 6 ml/kg kadar tidal volüm ve permisif hiperkapni ile pH 7.20’nin altına inmeyecek şekilde solunum desteği verilebilir. Basınç kontrollü veya volüm kontrollü modlar kullanılabilir. Parankim hasarını önlemek üzere, volüm kontrollü moda respiratuar siklus endinspiratuar “pause” içerdiğinde ulaşılan transpulmoner basınç (plato basıncı-plevral basınç) limiti 25-30 cmH2O olmalıdır. Yüksek PEEP (10-15 cm H2O) kullanımı ortaya çıkacak hemodinamik instabilite nedeniyle sınırlıdır. SpO2 %93-95 hedeflenerek FiO2 %60’a düşürülebilir.

Antimikrobiyal tedaviye devam edilmelidir. Kullanılan ajanlar mikrobiyoloji sonuçlarına göre günlük değerlendirilmeli, etkinlik sağlanırken rezistans ve toksisite engellenmelidir. Tedavi 7-10 günle sınırlandırılmalıdır.

Akut miyokard enfarktüsü ve anstabil anginası olanlar dışında, restriktif transfüzyon stratejisi uygulanan vakalarda (Hb > 7 g/dl ise transfüzyondan kaçınılması) mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Koagülasyon testlerindeki anormallikleri düzelmek için taze donmuş plazma kullanımına sadece klinik olarak kanaması olan veya invazif girişim planlanan hastalarda başvurulmalıdır. Trombosit transfüzyonu sadece, kanamaya bakılmaksızın trombosit sayısı ≤ 5000/mm3 olan veya 5000-30.000/mm3 olup belirgin kanama riski olan hastalarda yapılmalıdır.

Derin ven trombozu profilaksisi genellikle koagülopati ile ilgili şüpheler kalktığında gündeme gelmektedir. Ölüm riskinin yüksek olduğu (APACHE skoru >25 veya çoklu organ yetmezliği) sepsise bağlı organ disfonksiyonu olan hastalarda, eğer kontrendikasyon yoksa, rekombinan human aktive protein C (recombinant human activated protein C, rhAPC) kullanılması düşünülebilir. Ağır sepsisli erişkin ve ölüm riski düşük hastalarda (APACHE II < 20 veya tek organ yetmezliği) rhAPC kullanılmamalıdır.

Glisemik kontrolün devamı (<8.5 mmol/L **) septik sürecin kontrol altına alınmasında önemlidir. Geniş bir randomize internasyonal seride sıkı (4-6 mmol/L **) ve liberal (6-10 mmol/L **) glukoz kontrolü yapılan hastalar arasında mortalite veya ortalama organ yetmezliği skorunda fark bulunmamıştır. Ancak yoğun tedavi gören grupta ağır hipoglisemi (≤ 2.2 mmol/L **) sıklığı ve istenmeyen etkiler ciddi oranda daha fazla görülmüştür. Bu nedenle ağır sepsisli hastalarda kan şekeri 6-10 mmol/L ** düzeyinde tutulmalıdır.

Beslenme ağır sepsiste önemli bir bileşendir. Nazogastrik tüple enteral beslenme enterosit integritesini koruma ve beslemek için en iyi seçimdir. Gastrointestinal koruyucu önlemler (stres ülser profilaksisi) ve antiemetikler de kullanılmalıdır. Total parenteral nutrisyon (TPN) cerrahi kontrendikasyon varlığında veya enteral yolun tüm gereksinimi karşılamadığı vakalarda gündeme gelmelidir. Perioperatif dönemde TPN veya enteral beslenme kesildiğinde hastalarda hızla hipoglisemi gelişebilir.

Sıvı ve vazopresörlere yeterli cevabın alınamadığı hipotansiyonda iv hidrokortizon kullanımı düşünülebilir. 7 günlük düşük doz hidrokortizon ve fludrokortizon tedavisinin septik şok ve rölatif adrenal yetmezlik olan hastalarda yan etkileri arttırmadan mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Yoğun bakımda septik şok vakalarında, günlük dört doza bölünmüş toplam 200 mg veya sürekli infüzyon halinde toplam günlük 240 mg hidrokortizon önerilmektedir. İntraoperatif dönemde düşük doz steroid uygulamasının hemodinamik stabilite sağlamada rolü bilinmemektedir. Ağır sepsiste glukokortikoidlerin tedavideki rolünün daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Ağır sepsisli hastaların %23’ünde akut renal yetersizlik gelişmektedir. Renal replasman tedavisi asidozu, hiperkalemi veya sıvı yükünü düzeltmek için başlatılabilir ve akut tubuler nekroz düzelene dek sürdürülebilir. pH< 7.1 olmadıkça sodyum bikarbonat önerilmemektedir. Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ile aralıklı hemodiyaliz arasında survi açısından fark saptanamamıştır. Ancak hemodinamik instabil hastalarda sürekli renal replasman daha pratik olabilir.

Analjezi ve sedasyon infüzyon halinde sürdürülmelidir; ancak ağır sedasyon ve nöromusküler blokaj önerilmemektedir.

 

Sonuç olarak ağır sepsis ciddi bir sağlık problemidir. Genellikle enfeksiyon kaynağının kontrol altına alınması için cerrahiye gerek duyulur. Anestezistin bu vakalarda rolü belirleyicidir. Zamanında sıvı resüsitasyonunun başlanması, hemodinamik destek, etkin antimikrobiyal tedavi stratejileri surviyi arttırmakta önemli rol oynayacaktır. Konunun daha pek çok çalışmayı gerektirdiği de açıktır.

 

* 1 kPa = 7.5 mmHg

** mg/dl = 18 x mmol/dl

Anestezist Gözüyle Sistemik Lupus Eritematozus

tulay

Sistemik hastalığı olanlarda anestezi yaklaşımı özellikler gösterir. Sistemik lupus eritematozus (SLE) multisistemik bir hastalık olması açısından pek çok patolojiyi beraberinde getirir ve anestezist açısından önem taşır. Hastalığı farklı yönleri ile ele alan bir makaleye değineceğiz:

 

SLE farklı klinik görünümleri olan kronik otoimmün bir konnektif doku hastalığıdır. Perioperatif anestezi yönetiminde SLE hastalığı gibi kompleks multisistemik tutulumu olan hastaları değerlendirirken akut alevlenme dönemleri, kompleks tedavi rejimleri, koagülasyon bozuklukları ve hastalığın sonucu gelişen organ hasarları konusunda ayrıntılı inceleme yapılmalıdır. 

SLE hastalığının sıklığı 7,4-159.4/100000 olarak bildirilmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla 9 kat fazla görülmektedir. En sık 15-40 yaşları arasında  ortaya çıkmaktadır.

 

 

Patogenez:

SLE patogenezinde  vücut  hücrelerine  karşı  otoimmün  bir  cevap  ve   genetik faktörlerin rol  aldığı   düşünülmektedir.

Bazı ilaçlara maruz kalma lupus benzeri hastalıklara yol açabilir veya SLE’yi şiddetlendirebilir. İlaçların indüklediği lupus eritematozus (LE) için standardize edilmiş diagnostik kriter olmamasına rağmen,  bazı vakalarda farmakolojik ajana en az bir ay süreyle maruz kalma ve ilacı kestikten sonra hastalığın gerilediği görülmüştür. İlaçların indüklediği LE’da çoğunlukla artralji ve serozit gibi daha hafif semptomlar mevcuttur ve  genellikle major  organ  tutulumu  yoktur.

 

 

Tanı:

“American College of Rheumatology” tarafından SLE tanısı için ilk olarak 1982’de yayınlanan kılavuz, 1997 yılında yenilenmiştir. SLE için 11 tanı kategorisi belirlenmiştir. Bunlardan herhangi dördünün saptanması SLE tanısına götürmektedir.

SLE Tanı Kriterleri:

Yeni kılavuzda serolojik testlerin değerlendirmesi önem kazanmıştır. Serolojik biomarker olarak tanımlanan “anti-double -stranded DNA” (anti-dsDNA) SLE hastalarında %70 oranında pozitif bulunmaktadır. Normal popülasyonda veya diğer otoimmün hastalıklarda ise bu oran %0.5’dir. Antinükleer antikor (antinuclear antibody) pozitifliği SLE’de %99 iken normal popülasyonda da 1/40 sulandırmada %32 oranında saptanmaktadır. 1/160 sulandırmada ise bu oran %5’e düşmektedir.

Tanı için belirlenen 11 kriter ise şöyle sıralanmaktadır:

Yüzde döküntü

Diskoid döküntüler

Fotosensitivite

Oral ülserler

Artrit: İki veya daha fazla eklemde nonerozif artrit

Serozit: Plörit veya perikardit

Böbrek hastalığı: Günde 0.5 gramdan daha fazla olabilen persistan proteinüri, eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık tipte hücre silendirleri

Nörolojik tutulum: Konvülzyonlar veya psikoz

Hematolojik bozukluklar: Hemolitik anemi veya lökopeni (<4.000) veya lenfopeni (<1.500) veya trombositopeni (<100.000) )

İmmunolojik bozukluklar: anti-ds DNA antikoru veya anti-Sm antikoru veya antifosfolipit antikoru (beraberinde şunlardan birisi bulunur: anormal serum IgG ya  da IgM anti-kardiyolipin antikor seviyeleri  veya lupus antikoagülan pozitifliği veya 

yalancı pozitif sifiliz testleri [VDRL pozitif, TPHA negatif])

Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği: ANA pozitifliği yapacak bir ilaç olmaksızın 1/80 ve üzerindeki titreler  

 

Klinik Görünüm:

SLE’nin çok farklı klinik görünümlere neden olması tanı koymada gecikmelere yol açabilmektedir. En sık belirtiler raş, fotosensitivite, artrit, plevrit, perikardit, nefrit, nöropsikiyatrik  ve  hematoloji  bozukluklardır. Ayrıca  daha  az  sıklıkla  görülen  fakat  potansiyel  tehlikeli  komplikasyonlar da  mevcuttur.

SLE’nin majör manifestasyonları şunlardır:

Dermatolojik: Yüzde raş (%50), kronik diskoid lezyonlar (%25)

Nörolojik: Konvülsiyonlar (%7-20)

Kardiyovasküler: Asemptomatik  perikardit (>%50), semptomatik perikardit (%25), perikard tamponadı, miyokardit (%5-10), Libman-  Sacks  endokarditi  (%10), valvüler disfonksiyon, Raynaud fenomeni (%30-40)

Pulmoner: Plörit (%35), pnömonit, diffüz alveoler hemoraji, pulmoner hipertansiyon (%0.5-14)

Renal: Lupus nefriti (%60), son dönem böbrek hastalığı

Hematolojik: Kronik hastalık anemisi (%40), otoimmün hemolitik anemi (%5-10), otoimmün trombositopeni (%10)

Gastrointestinal: Ağız ülserleri (%7-52), Sjorgen sendromu, disfaji, akut abdominal ağrı (%40), karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik (%60’a varan oranda), otoimmün hepatit

İskelet-kas sistemi: Artrit (%15-50), osteoporoz (%23), kırıklar (%12.5), asemptomatik atlantoaksiyal sublüksasyon (%8.5)

 

 

Laringeal Tutulum:

Laringeal komplikasyonlar uzun süredir bilinmekte ve sıklıkları %0.3-30 olarak bildirilmektedir. SLE hastalarının laringeal  tutlumlarına  bağlı  olarak hafif inflamasyon, vokal  kord  kord  paralizisi,  subglottik  stenoz, laringeal  ödem,  epiglotit, romatoid  nodüller, enflamatuar  kitleler, krikoaritenoidit görülebilir. Hastaların çoğunluğu immünsüpresif tedaviye cevap verdiği için laringeal tutluma bağlı oluşabilecek patolojiler nadiren acil endotrakeal  entübasyon  ya da  cerrahi  trakeostomi  gerektirir. Aktif SLE olan hastalarda kısa süreli bile olsa yapılan trakeal  entübasyonlardan  sonra  subglottik  stenoz  olabileceği  belirtilmiştir.

 

Enfeksiyonlar:

SLE hastalarında gerek intrinsik eğilim gerekse immünsüpresif tedaviyle ilişkili olarak enfeksiyon oranı fazladır. Enfeksiyonların çoğunluğu bakteriyeldir; deri, solunum ve üriner sistemi etkiler. Enfeksiyon oluşumunda rol oynayan faktörler SLE aktivasyonu, hastalığın süresi, sitopeni, kompleman düzeyinde düşüklük, böbrek tutulumu, merkezi sinir sisitremi tutulumu ve immünsupresif tedavidir.

Viral enfeksiyonlar lupus alevlenmesini taklit ederler; genellikle SLE tedavisine yanıt alınmayınca tanı konur. Tipik viral belirtiler olan artralji, raş, ateş, halsizlik, lenfadenopati ve sitopeni lupus alevlenmesi ile karıştırılır. Sitomegalovirus ve parvovirüs B19 en sık görülen viral ajanlardır.

 

 

Kanser:

SLE hastalarda çeşitli kanser tiplerinin görülme sıklığı artmıştır. Çalışmalar SLE ve kanser riski ilişkisini ortaya koymuştur. Non-Hodgkin lenfoma en sık  birliktelik (%3.6) gösterirken  daha  az sıklıkla  meme,  akciğer ve  servikal  kanserlerlede  ilişkisi  saptanmıştır.

 

 

Antifosfolipid Antikorları ve Antifosfolipid Sendromu (APS):

APS tek başına veya otoimmün hastalıklara sekonder ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Arter ve venöz  trombozlarla seyreder. Hastalığın tanısında kullanılan lupus antikoagülanı (LAC) veya antikardiyolipid antikorlar (aCL) SLE hastalarında da bulunmaktadır. LAC bulunan SLE hastalarının  %53’ünde tromboembolik komplikasyonlar görülmektedir. Primer APS’ye göre aPL antikoru saptanan SLE hastalarında tromboz riski daha yüksek olmaktadır. Gene SLE’de ortaya çıkan APS’da mortalite primer AOS’a oranla daha fazladır.

 

 

Tedavi:

SLE tedavisinde  kullanılan  başlıca  ilaçlar NSAİD’ler, antimalaryaller, aspirin ve  immünsüpresiflerdir. Kullanılan  immünsüpresifler  organ  tutulumlarına  bağlı olarak kortikosteroidler, siklofosfamid, azatioprin, metotreksat ve  mikofenolat  mofetildir; tek başına veya kombine tedavi olarak uygulanırlar.

Perioperatif yönetim açısından  kullanılan bu ilaçların  toksik  profillerinin  bilinmesi önemlidir. Siklofosfamid  kullanımına  bağlı olarak  gelişen  kardiyotoksisitede  akut  dekompanzasyon  ve  sistolik  fonksiyon  azalması  bildirilmiştir. Hidroksiklorokin  kullanımına bağlı nörotoksisite, kardiyotoksisite, retinotoksisite gösterilmiştir. Azatiopirin  ve  metotreksat kullanımına  bağlı  hepatotoksisite, ayrıca  metotreksat  kullanımına  bağlı  pulmoner fibrozis  olabileceği  belirtilmiştir. Mikofenolat  mofetil ciddi  derecede  miyelosupresyon  yapabilir. Glukokortikoid  kullanımına  bağlı  hiperglisemi, hipertansiyon, osteoporoz, hiperkolesterolemi oluşabilir. Glukortikoidlerin ani kesilmesi sonucunda veya cerrahi  strese bağlı Addison  krizi  tetiklenebilir.

Farmakoterapiye bağlı gelişen komplikasyon ve yan etkiler şunlardır:

Anti-malaryaller (hidroksiklorokin): Retinotoksisite, nöromiyotoksisite, kardiyotoksisite

Kortikosteroidler (prednizon, metilprednizon, topikal preparatlar): Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, osteoporoz

Aspirin, NSAİ ilaçlar: Peptik ülserasyon, trombosit inhibisyonu, böbrek yetersizliği, sıvı retansiyonu/ elektrolit bozuklukları, hepatik disfonksiyon, bronkospazm

Siklofosfamid: Miyelosupresyon, psödokolinesteraz inhibisyonu, kardiyotoksisite, lökopeni, hemorajik sistit

Azatioprin: Miyelosupresyon, hepatotoksisite

Metotreksat: Miyelosupresyon, hepatik fibroz/siroz, pulmoner infiltratlar/fibroz

Mikofenolat  mofetil: Gastrointerstinal problemler, pansitopeni

 

 

SLE’da İzlem:

İzlem klinik pratikte aktivasyonu organ hasarındaki artıştan ayırmaya dayanır. Bu amaçla çeşitli hastalık aktivite indeksleri ortaya konmuştur (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, Systemic Lupus Activity Measure vb).

 

ANESTEZİ:

SLE’nin anestezi üzerine etkisi şimdiye kadar yeterince incelenmemiştir. Anestezistler SLE hastalığın  birçok  belirtisi olduğu bilmeli ve  hastalığın akut  alevlenmeleri ve  organ hasarları iyi  değerlendirilmelidir. Obstetrik ve kardiyak anestezide, özellikle antifosfolipid antikor ya da APS varlığında hastaların özelleşmiş merkezlerde multidispliner yaklaşımla değerlendirilmeleri gereklidir. Preoperatif değerlendirmede, perioperatif  immünsüpresiflerin  devamı  ve  steroid  replasmanı  dikkate alınmalıdır.

Vegara Fernandez yaptığı çalışmada hastalığı aktivasyonu ve mortalite arasında ilişki saptanmamasına rağmen acil olmayan cerrahi operasyonların hastalığın alevlenme dönemlerinde ertelenmesi önerilir.

Anestezik ilaçlarla immünsüpresifler arasındaki ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Azatioprin  kas  gevşeticileriyle  etkileşerek  atraküryum  dozunu %37, veküronyum  dozunu %20,panküronyum  dozunu  %45  arttırdığı  yapılan  bir çalışmada  gösterilmiştir. Siklofosfamid psödokolinesteraz inhibitörü gibi davranarak suksinilkolin kullanımından sonra uzamış apne periodlarından sorumludur. NSAİD’lerle metotrekasatların birlikte kullanılması sonucunda akut renal yetmezlik ve pansitopeni oluşan vakalar bildirilmiştir. Nitrik oksit kullanımı da kemik iliği depresyonunu tetikleyebilir.

Anestezi alacak SLE hastalarının preoperatif değerlendirme, intraoperatif ve postoperatif yönetimi için öneriler preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem açısından ayrılarak dikkate alınmalıdır.

 

 

Preoperatif Değerlendirme:

Hikaye: Hastalık aktivite indeksi, organ hasarı ve ilaç kullanımı değerlendirilmelidir.

Muayene: Kardiyovasküler, respiratuar, nörolojik sistem muayene edilmeli, atlantoaksiyal sublüksasyon belirti ve bulguları aranmalıdır.

Tam kan sayımı: Anemi, trombositopeni, lökopeni aranmalı, anemi varsa hemoliz için ek testlere başvurulmalıdır.

Serum elektrolitleri, kreatinin, üre: Herhangibir olumsuz sonuç varsa lupus nefriti için ek değerlendirmeye gidilmelidir.

Karaciğer fonksiyon testleri: Normal dışı sonuçlarda otoimmün veya ilaç hepatotoksisitesi açısından araştırmaya geçilmelidir.

Koagülasyon testleri: Yüksek aPTT lupus antikoagülanının araştırılmasını gerektirir.

Anti-dsDNA, kompleman düzeyleri: Önceki değerlerle karşılaştırılarak değerlendirme yapılmalıdır; lupus aktivasyonunu yansıtabilir.

İdrar analizi: Proteinüri, eritrosit, lökosit, hücresel silendirler klinik olarak sessiz hastalığa işaret edebilir; ileri tetkik yapılmalıdır.

EKG: Sessiz iskemi, miyokardit, perikardit, ileti bozuklukları görülebilir.

Toraks filmi: Plevral efüzyon, interstisyel pnömonit, perikardiyal efüzyon, subglottik stenoz görülebilir.

 

 

İntraoperatif Dönemde Dikkat Edilecek Noktalar:

5 derivasyon EKG: Beklenmeyen koroner iskemi ve  ileti bozukluklarının erken fark edilmesini sağlar.

İnvazif kan basıncı monitorizasyonu: Vakaya göre karar verilmelidir; miyokardit, ileti bozukluğu, kapak disfonksiyonu, otonom disfonksiyon olan hastalarda uygulanmalıdır. Raynaud fenomeni varsa dikkatli olunmalıdır.

Uygun ise laringeal maske kullanımı: İnflamasyon ve postekstübasyon havayolu ödemi olasığı nedeniyle havayolu manipülasyonunu azaltmak açısından uygun seçenek sağlar.

Zor havayolu için önlem alınması, gerektiğinde kullanılmak için daha ince endotrakeal tüplerin hazırlanması: Vokal kord paralizisi, subglottik stenoz, laringeal ödem entübasyonu güçleştirebileceğinden hazırlıklı olunmalıdır.

Standart antibiyotik profilaksisi: Enfeksiyonlara duyarlılık ve immunosupresif tedavi nedeniyle enfeksiyon riskinin artmış olduğu dikkate alınmalıdır.

Kas gevşeticilere dikkat: Azatioprin ve siklofosfamit kas gevşeticilerle etkileşebilir.

Böbrek koruyucu stratejiler: İdrar çıkışı korunmalı, hipoperfüzyon ve hipotansiyondan kaçınılmalı, nefrotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır. Subklinik lupus nefriti olasılığı unutulmamalıdır.

Hasta pozisyonuna dikkat edilmelidir: Periferik nöropati ve osteoporoza yatkınlık olduğu unutulmamalıdır.

Antitrombotik profilaksi: Özellikle antifosfolipid antikorları da varsa, mekanik ve farmakolojik önlemler erken alınmalıdır. Lupus antikoagülanı olanlar ve geçirilmiş tromboembolik olayı bulunan hastalarda hematolog ile konsülte edilerek terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır.

Gözlerin korunması ve suni göz yaşı/lubrikasyon kullanımı: Sjorgen sendromu uygun şekilde gözler kapatılsa bile kornea hasarına yatkınlık yaratabilir.

Vücut sıcaklığının izlenmesi: Hipotermi Raynaud fenomeni olan hastalarda vazospazmı indükleyebilir.

Analjezi: Sistemik analjeziklerin yan etkileri dikkate alınmalıdır. Nöropati, miyelit ve koagülopatiler ekarte edilebiliyorsa rejyonal teknikler yararlı olabilir.

Kortikosteroid şemsiyesi: Uzun süreli kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon gelişebilir; preoperatif “stres doz” uygulanması gerekir.

 

 

Postoperatif Dönem:

Analjezi: Hasta düzenli izlenmeli ve özelleşmiş ağrı servisi tarafından analjezi sağlanmalıdır; sistemik yan etkilerin en azda tutulmasına özen gösterilmelidir.

Antitrombotik profilaksi: Cerrahi faktörler dikkate alınarak mekanik ve farmakolojik profilaksi erken dönemde başlanmalıdır.

 

 

Özetleyecek olursak SLE multisistemik otoimmün bir hastalıktır. Aktivasyonu değişik klinik bulgularla ortaya çıkabilir, farklı organ tutulumlarına neden olabilir. Prognozdaki iyileşmelerle sürvi uzadığından giderek daha fazla SLE hastası çeşitli nedenlerle operasyona gereksinim duymakta ve anestezistin karşısına çıkmaktadır. Özellik arzeden bu hastalar hasta bazında değerlendirilmeli, preoperatif değerlendirme sonuçlarına göre uygun peroperatif yönetim ve postoperatif bakım sağlanmalıdır.

 

Ayhan Kaydu

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 4

mukadder

Allerjik Reaksiyonların Preoperatif Profilaksisi ve Koruyucu Stratejiler

Anestezi ve allerji/anafilaksi serisini gene yeni bir derlemeden bazı alıntılarla kapatmak istiyorum. Bu derlemede ‘‘A Cardarelli Hospital Radiocontrast Media and Anesthetic-Induced Anaphylaxis Prevention (CHRAIAP)’’ çalışma grubunun anestezikler ve kontrast maddelere bağlı anafilaksi ve bundan koruma için uygulanacak stratejiler ile ilgili deneyimi aktarılmış. Yazı aslında anestezistler kadar, allerji uzmanlarını, radyologları ve allerjik hastalarla uğraşan doktorları da ilgilendirmekte.

Bronşial astma veya KOAH tanısı olanlarda anestezi uygulamasını takiben obstrüktif semptomların alevlenmesi sık görülmekte. Genel, lokal, rejyonel dahil tüm anestezi uygulamalarında anafilaktik reaksiyon sıklığı 1:13000. Kas gevşeticilere bağlı anafilaksi ise 1:6500 oranında görülüyor. Mortalite %3.4; genel anesteziye bağlı ölümlerde anafilaksinin payı ise %4.3. Bu sayılar duyarlılaşmış hastalarda ya da geçmiş anestezilerinde anafilaktik reaksiyon geçirmiş hastalarda prevantif önlemlerin, profilaktik tedavilerin gerekliliğini akla getirmekte. Peki kime, nasıl profilaksi uygulamalıyız? Profilaksi gerçekten işe yaramakta mı? Hastanın öyküsünü nasıl değerlendirmeliyiz?

Anafilaksi Riskini Etkileyen Problemler
Bir çok anesteziğin akciğer parankimi, cilt ve kalp dokusundan izole edilmiş bazofil ve mast hücrelerinden histamin ve triptaz salınımını uyardığı gösterilmiş.
Bronşial hiperreaktivite çeşitli stimulanlara cevap olarak ortaya çıkan abartılı bronkokonstriksiyon olarak tanımlanıyor ve indüksiyon veya idame sırasında görülebiliyor. Bronş hiperreaktivitesinin sıklığı %10 ve %0.17-20 arası görülen perioperatif bronkospazmın en önemli risk faktörü. İntraoperatif bronkospazmın en önemli risk faktörü trakeal entübasyon; bronkoskopi, endobronşial biyopsi gibi girişimler özellikle astmatik çocuklarda semptomları alevlendirebiliyor.
Aspirinin indüklediği astma ise bir diğer risk faktörü ve respiratuar komplikasyonlarda payı olduğu düşünülüyor. Bu tür hastalarda ağrı, emosyonal stres, yüzeyel genel anestezi bronkospazmı indükleyebiliyor.

Profilaksiyi Etkileyen Risk Faktörleri
Hastayı allerjik reaksiyondan korumada anestezi sırasında kullanılan her türlü ilaç ve maddeyi dikkate almak gerekiyor. Allerji tanısındaki yetersizlikleri de göz önünde bulundurmak önemli.
Hafif respiratuar allerji (allerjik rinit veya hafif bronşial astma), hastalıkta alevlenme yoksa genellikle bir risk faktörü olarak değerlendirilmemekte. Cilt hastalıkları örn. mastositoz ve kronik ürtiker-anjioödem IgE kökenli olsun olmasın üretilmiş vasoaktif maddelerin (histamin, triptaz) salınımı açısından risk faktörü olarak görülmeli.
Meme kanserinde sentinel nod işaretlemesi için ameliyat sırasında kullanılan isosulfan mavi ile ciddi anafilaktoid reaksiyon sıklığı %1.1-2.
Beta-bloker ve ACE inhibitörlerinin kullanımından kesin olarak kaçınmak gerekliliği henüz tartışmalı (Immunol Allergy Clin North Am. 2001;21:795-812).

Fizyopatoloji Açısından Dikkat Edilecek Noktalar
IgE kökenli anafilaktik reaksiyonlarda duyarlılaşma ilaç allerjen maddelerin hastaya tekrarlayan uygulamalarının yapılmış olması gerekli; dolayısı ile allerjik reaksiyon öngörülebilir olmakta. Ancak anafilaktoid reaksiyonlar kimi zaman bir maddenin ilk uygulamasında da ortaya çıkmakta ve öngörülememekte. Lokal anesteziklere karşı tip I reaksiyon nadir iken tip IV reaksiyon daha fazla gözlenmiş. Anafilaktik reaksiyonlar genellikle hemen ortaya çıkmakla beraber, kontrast madde kullanılmış vakalarda anesteziden bir saat sonra gelişmiş vakalar da bildirilmiş.
Korumada esas nokta bilinen veya şüpheli allerjenin yerine alternatif ilaç/maddenin kullanımı.

Anafilaktik Reaksiyonda Ayırıcı Tanı
Genel anestezi sırasında anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonun ayırıcı tanısı klinik olarak mümkün değil. Ancak klinik semptomların sonradan anafilaktik reaksiyonu kanıtlanmış hastalarda daha ağır seyrettiği gösterilmiş. Anafilaktoid reaksiyonda cilt semptomları daha sık iken, anafilaktik reaksiyonda kardiyovasküler ve bronko-obstrüktif olaylar daha fazla. Ayrıca kardiyovasküler ve respiratuar komplikasyonlar tek semptom olarak ortaya çıkmışsa yanlış tanı da mümkün. Hastanın anestezi sırasında örtülmüş olması, ateş basması veya kaşıntıyı tanımlama olanağı olması da tanıyı etkilemekte. Ayrıca kullanılan ilaçlar klinik belirtileri veya şiddetini maskeleyebilmekte.
Genel anestezi sırasında şu klinik tablolar anafilaksinin ayırıcı tanısına girmekte:
Aritmiler
Bronşial astma
Kardiyojenik şok
Jarisch–Herxheimer reaksiyonu
Herediter anjioödem
Kanama
Mastositoz
Vasoaktif bir ilacın aşırı dozu
Perikard tamponadı
Postekstübasyon stridor
Pulmoner emboli, pulmoner ödem
Sepsis
Tansiyon pnömotoraks
Vasovagal reaksiyon
Venöz hava embolisi

Kaşıntı ve hafif şiddette ürtiker kontras madde sonrası %70’e varan sıklıkla hemen ortaya çıkan belirtiler. Daha ağır reaksiyonlarda kardiyovasküler ve respiratuar semptomlar görülüyor. Geç cilt reaksiyonları genellikle hafif-orta şiddette olmakla beraber, Stevens–Johnson sendromu, toxic epidermal nekroliz, kutanöz vaskülit gibi ciddi reaksiyonlar da bildirilmiş.

Profilaktik Tedavinin Planlanması
Tüm klinik durumları kapsayabilecek bir profilaktik tedavi olmadığından, yapılacaksa profilaksi ve kullanılacak ilaçlar kar-zarar hesabı yapılarak planlanmalı.
Profilaktik Antihistaminik Kullanımı
Anafilakside histaminin H1 ve H2 reseptörleri (tek veya kombine olarak) patofizyolojide rol oynuyor. Anestezi indüksiyonu sırasında histamin salınımı %13-16 sıklıkla olmakta. Histamine bağlı kardiyorespiratuar problemlerin çok düşük plazma histamin düzeylerinde görüldüğü, H1-H2 reseptör blokerleri kullanılmış hastalarda histamin salınımı insidansının azaldığı gösterilmiş.
Dolayısı ile kullanımını önerenler olmakla birlikte rutin kullanımları tartışmalı.
Nedeni için H1 ve H2 reseptör aktivasyonunun etkilerine bir bakalım:
H1 reseptörlerinin aktivasyonunda artış: Kaşıntı ve ağrı, vasküler permeabilite, hipotansiyon, kızarma, baş ağrısı, taşikardi, bronşiyal obstrüksiyon ve öksürük reseptörlerinin stimülasyonu, prostaglandin üretimi, histamin, lökotriyen ve diğer mediyatörlerin salınımı, eosinofil ve diğer hücrelerin birikimi.
H1 reseptörlerinin aktivasyonunda azalma: Atriyoventriküler nod ileti zamanında uzama.
H2 reseptörlerinin aktivasyonunda artış: Gastrik asit sekresyonunda artma, vasküler permeabilite, hipotansiyon, kızarma, baş ağrısı, taşikardi, bronşiyal obstrüksiyon, hava yollarında mukus üretimi, ventriküler inotropik etki, atriyal kronotropik etki.
H2 reseptörlerinin aktivasyonunda azalma: Nötrofil, bazofil, kemotaksis ve enzim salınımı, lenfosit sitotoksisitesi ve proliferasyonu.
Histaminin koroner arterlere etkisini H1 antagonistleri, atrium ve ventriküllere etkisini ise H2 antagonistleri bloke ediyor; dolayısı ile ikili kullanımın anafilaktik reaksiyon sırasında kardiyovasküler etkilere karşı prevantif olacağı düşünülebilir. H1 antagonistlerinin aritmi gibi kimi kardiyovasküler yan etkileri bu ajanların bazılarının kardiyotropik özelliklerine bağlanmakta.
Antihistaminiklerin birinci jenerasyonu genellikle sedasyona, hatta duyarlı hastalarda konvülsiyona neden olabilmekte. Elektif vakalarda yeni jenerasyon H1 antagonistlerin kullanımı yüksek etkinlik, düşük dozaj, günde bir kez kullanım, sedasyon etkisinin düşüklüğü gibi özellikleri nedeniyle önerilmekte. Ancak bu ajanların parenteral formu yok.
H1-H2 blokerlerin kombine kullanımı plazma genişleticiler, morfin, protamin, kimopapain, kontrast madde gibi non-spesifik histamin salınımına neden olan maddelerin hemodinamik etkilerinden korumakta.
İkili kullanımın daha fazla koruduğu, çocuklarda da başarı sağladığı kabul edilmekte. Ancak kas gevşetici anafilaksisinde allerjik cilt reaksiyonlarını engellemediği de bildirilmiş.
H1+H2 blokere ek olarak kortikosteroid uygulanmasına ilişkin deneyim ise çok az.

CHRAIAP’ın riskli hastalarda anestezi öncesi tedaviye ilişkin önerileri:
Bu grubun daha önce bahsettiğim bir derlemedeki algoritmadan farlı önerileri var.
Elektif vakalar: Düşük veya orta riskli hastalarda uygulamadan önce en az iki gün boyunca H1+H2 bloker ve kortikosteroid (son tablet genel anestezi veya kontrast madde verilmeden 1 saat önce verilmeli). Yüksek riskli hastalarda dozlar arttırılıyor veya profilaksi 3-4 gün önce başlatılıyor; bazı vakalarda ek olarak uygulamadan 1 saat önce 20-40 mg metilprednizolon veriliyor.
Kontrolsüz hipertansiyon, diabet gibi vakalarda steroid verilmiyor veya kar-zarar hesabına göre yakın kan basıncı, şeker kontrolü ile uygulanıyor.
Astmatik hastalarda spirometrik test sonuçlarına göre profilaksiye inhale steroid ve beta2-agonist ekleniyor.
Acil vakalar: Uygulamadan hemen önce iv H1+H2 reseptör antagonisti ve steroid uygulanıyor.

Kontrast maddelere karşı geç reaksiyonların profilaksisi için öneriler:
Literatürde bu amaçla prednizon (50 mg/gün) ve cetirizine (20 mg/gün) kullanılmış ve başarısız olmuş bir vakada tekrar kontras madde kullanımı öncesi, 1 hafta önce başlayıp, uygulamadan sonra 2 hafta devam eden 6-metil-prednisolon (40 mg/gün) + oral siklosporin (100 mg/12 saat) tedavisinin başarısından bahsedilmekte.

Bazı Vakada Profilaksi Neden Etkisiz?
Jeneralize reaksiyonlar büyük oranda öngörülememekte ve bazı vakada reaksiyon standart bir premedikasyon ile baskılanamayacak şiddette ortaya çıkmakta. Örneğin fatal lateks anafilaksisinde profilaksi koruyucu olmamakta; prevantif tek önlem lateks içermeyen materyalin kullanılması.

Kısacası elimizde her durum ve her hasta için geçerli standart yöntem yok. Önemli olan hastanın ve yapılacak uygulamanın boyutlarının değerlendirilmesi ve var olan problemlere göre ön hazırlığın yapılması, alternatiflerin hesaba katılması. Anahtar nokta anestezisitin perioperatif dönemde her şeye hazırlıklı, her türlü semptoma karşı uyanık olup hızlı ayırıcı tanıya giderek acil tedaviyi yerinde uygulayabilmesi.