Etiket: kusma

Postoperatif Analjezide Morfin Kullanımı-II

tulay

Postoperatif Bakım Ünitesinde Opioid Kullanımı

Ameliyatı takiben erken postoperatif ağrı tedavisinde opioid kullanımı önerilmektedir. Bu amaçla 0.5 mg’lık iv morfin bolusları yapılarak ağrı geçene dek ilaç titre edilebilir. Burada önemli olan ilk dozun etkisi devam ederken uygulanacak ek morfinin doze edilmesidir. Bir başka önemli konu da postoperatif bakım ünitesindeki (POBÜ) morfin gereksinimini etkileyen faktörlerdir. Non-kardiyak cerrahi girişim geçirmiş hastalarda yapılmış bir çalışmada etnisite (Kafkas ırkı), acil cerrahi, majör ameliyat, 100 dak’ı geçen cerrahi süresi, POBÜ’e girişteki ağrı şiddeti (orta-ciddi) erken postoperatif morfin gereksiniminin bağımsız faktörleri olarak saptanmıştır. Uyanık hastalarda VAS veya nümerik ağrı skalası ile ağrı değerlendirilebilir. VAS skoru 30 mm veya altında ise ağrı tedavi edilmiş olarak kabul edilir. Ağrı şiddeti 30 mm’e ulaştığında morfin kısa aralıklarla (5 dak) ve üst limit konmaksızın titre edilerek VAS değerinin düşmesi sağlanır. Uyuyan hastalarda hasta uyandırılmaya çalışılmamalı ve ağrısız veya morfine bağlı sedasyon altında olarak değerlendirilmelidir. Hasta sedatize olduğunda (Ramsay skoru 2), solunum sayısı 12’nin altına düştüğünde, oksijen satürasyonu %95 olduğunda veya yan etki (allerji, hipotansiyon, ciddi kusma) ortaya çıktığında morfin titrasyonunun sonlandırılması kullanılan protokolde belirtilmelidir. Titrasyon protokolü uygulaması hastaların %98’inde ağrı tedavisi sağlarken ciddi yan etki sıklığının da %0.1 gibi düşük rakamlara inmesini sağlayabilir. Küçük morfin dozları muhtemelen ağrı tedavi süresini uzatmakla beraber, morfin birikimine bağlı yan etkileri minimalize etmektedir.

Ağrı Skorları ve Morfin Gereksinimi

POBÜ’e girişteki ağrı şiddeti yüksek hastaların daha fazla morfin doz artışlarına gereksinim duymaktadır. Geniş hasta grubuna sahip bir çalışma ortalama doz gereksiniminin 0.17 mg±0.1 mg olduğunu ve 1-20 bolus (medyan 4 bolus) gerektiğini ortaya koymuştur. Titrasyonda VAS değeri ile zaman arasındaki ilişki sigmoid eğriye uymaktadır. İlk dozlarla VAS’ta önemli değişiklik olmazken, takip eden dozlarda bir eşik değere ulaşılmakta ve ağrı hızla 30 mm’in altındaki VAS değerlerine ulaşacak şekilde azalmaktadır. Bundan sonraki 60 mm’lik bir VAS değeri sadece bir tek bolus ile tedavi edilebilmektedir. Morfin titrasyonunda VAS/zaman ilişkisinin ve morfin farmakokinetiğinin bilinmesi önem taşımaktadır.

Morfine Bağlı İstenmeyen Etkiler

Hasta memnuniyeti ağrı tedavisine bağlı olmakla beraber POBÜ’deki genel konforla da yakından ilişkilidir.

Bulantı ve Kusma: Postoperatif bulantı kusma (POBK) %8-15 sıklıkla POBÜ’de görülen en sık yan etkidir. Hastanın hikayesi, anestezi, anestezikler ve cerrahi POBK riskinde öngörü sağlamaktadır. Spesifik olarak opioid dozu ile POBÜ’de görülen bulantı kusma sıklığı, şiddeti, bulantı süresi arasındaki ilişkiyi araştıran ayrıntılı çalışma yoktur. Benzer protokoller kullanılmasına rağmen acil ile POBÜ’deki POBK sıklığı değişmektedir.

Solunum Depresyonu: Morfine bağlı en ciddi istenmeyen etkidir. POBÜ’de hastalarda SpO2, solunum sayısı, sedasyon (basitleştirilmiş bir Ramsay skalası versiyonu kullanılabilir) bakılmakta ve kaydedilmektedir. Solunum depresyonu için pek çok farklı SpO2 sınırı (%85 ve altı-94) kullanılmıştır. POBÜ’de çoğu kez hastalar ek oksijen aldığından SpO2 %95 solunum depresyonu için olarak kabul edilip morfin titrasyonu sınırlandırılır. Solunum sayısı hipoventilasyon için daha duyarlı bir ölçüt olarak kabul edilmektedir. Morfin titrasyonunu durdurmak için güvenli sınır olarak çalışmalarda 10 veya 12 solunum/dak olarak kabul edilmektedir. Ciddi solunum depresyonunu (10 solunum/dak) bilinç düzeyinde bozulma ile birlikte ise nalokson ile antagonizasyon yapılarak solunumun 12’e ulaşması ve hastanın uyanması sağlanmalıdır. Ramsay skoru kullanılarak uygulanan titrasyon protokollerinde Ramsay 2 olduğunda morfinin kesilmesi halinde ciddi solunum depresyonu insidansı çok düşmektedir.

Sedasyon: Çoğu çalışmada sedasyon %60 sıklıkla bildirilmekte ve güvenlik açısından titrasyona ara verilmesine neden olmaktadır. Sedasyon ile morfin titrasyonu arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar, nedenin ağrının tedavi edilmesine mi yoksa morfinin yan etkisine mi bağlı olduğunu açıklamaya çalışmaktadır. VAS ile ağrıyı, Ramsay skoru ve bispektral indeks ile sedasyon düzeyini inceleyen bir çalışma morfin titrasyonu sırasında uyuyan ve uyanık olan hastaları kıyaslamış, VAS’taki değişiklik gruplar arasında benzer bulunurken Ramsay skoru ve BİS uyuyan grupta belirgin şekilde farklı saptanmıştır. Uyuyan hastalarda VAS’ın hala 47 mm olduğu belirtilmiştir. Uyukladığı için morfin titrasyonu sonlandırılan hastaların %25’inde VAS’ın 50 mm ve üzeri olduğu, sadece hastaların %50’sinde yeterli ağrı tedavisi sağlandığı da belirtilmiştir. Ancak morfin aşırı dozundan kaçınmak için sedasyon gelişen hastalarda morfin kesilmelidir. Ramsay skoru 3 olup VAS skoru 30 mm’in üzerinde kalan hastalarda 24 saatlik ağrı skorlarının daha yüksek olduğu ve postoperatif gece uykusunun kötü olduğu bildirilmektedir. Bu vakalarda hasta memnuniyeti de daha az olmaktadır. Sedasyonun yeterli ağrı tedavisinin göstergesi olmadığı, dolayısı ile POBÜ’de multimodal analjezinin gerekliliği vurgulanmaktadır.

Sonuç olarak sınırları iyi düzenlenmiş protokollere göre morfin titre edilerek uygulandığında, erken postoperatif dönemde iyi ve oldukça güvenli bir ağrı tedavisi sağlamaktadır.

Günübirlik Vakalarda Geç Dönem Bulantı ve Kusma

tulay

Postoperatif bulantı ve kusma (POBK) %20-30 oranında karşılaştığımız bir komplikasyon. Hastanın konforunu bozduğu kadar ciddi harcamalara da neden olduğundan POBK’nın önlenmesi çok önem kazanmış durumda. POBK’nın önlenmesinde riskli hastaların belirlenmesi ve riske uygun multimodal yaklaşımlarla farmakolojik/nonfarmakolojik profilaksi önerilmekte.


Ambulatuar cerrahi geçiren hastaların %35’inde bulantı kusma taburcu edildikten sonra (TSBK) ortaya çıkıyor. Bu hastaların sadece yarısının henüz hastanedeyken POBK’ı olduğu dikkate alınırsa, herhangi bir tedavi uygulanmadan taburcu edildikleri açık. TSBK taburcu edildikten 24 saat sonra ortaya çıkan geç bulantı-kusma olarak tarif ediliyor. Geçtiğimiz ay çıkan bir derleme TSBK’yı etkileyen faktörleri ve tedavi seçeneklerini ele alıyor. Güncel olması açısından bu önemli probleme değinen yazıdan önemli noktaları sunmak istedik.


Taburcu edilme sonrası değişik sıklıkta görülmekle birlikte, bulantı insidansı ortalama %17, kusma ise %8 olarak bildiriliyor. Günübirlik vakaların giderek arttığı dikkate alınırsa bu oranlar aslında ciddi bir problemi ifade ediyor. Dolayısı ile bu vakalarda riskin belirlenmesi, profilaksi ve uzun etkili tedaviler ile taburcu edilme sonrasına sarkan etkin yöntemlerin geliştirilmesi gerekiyor.


Bulantı ve Kusmanın Mekanizması: Medulla oblongatadaki retiküler formasyonda bulunan kusma merkezi kusma refleksinin ana kontrol noktası. Bu merkez vestibüler, viseral ve kortikal aferent uyarıları alıyor. Ayrıca kan beyin bariyerinin kan tarafında kalması nedeniyle pek çok iatrojenik emetik maddelere açık olan area postremadaki kemoreseptör trigger zon, kusma merkezine giden aferent aktiviteyi etkiliyor. Bu anatomik bölgeler arasındaki sinyalizasyonda serotonerjik, dopaminerjik, histaminerjik, kolinerjik ve nörokinerjik nörotransmitterler rol oynuyorlar. Antiemetik farmakolojinin hedefi bu sistemin bir veya birkaç ilgili reseptörü; bunlar arasında serotonin 5-hidroksitriptamin 3 kısaca 5-HT3, dopamin D2, histamin H1, muskarinik, kolinerjik, nörokinin NK-1 reseptörleri bulunmakta. Tüm bunlara ek olarak POBK’nın multifaktöriyal nedenlerinin dışında genetik komponentin de önemli olduğu düşünülüyor.


Risk Faktörlerinin Belirlenmesi: TSBK’nın önlenmesi ve tedavisinde esası oluşturan konu bu. POBK’da risk faktörlerine yönelik profilaksinin etkinliği kanıtlandı. Ancak TSBK’da henüz risk faktörleri tümüyle belirlenmemiş durumda. Erken POBK’da prediktif değeri belirlenmiş olan kadın cinsiyet, sigara içiminin olmaması, postoperatif opioid kullanımı, taşıt tutma öyküsü veya diğer bağımsız risk faktörleri (yaş, cerrahinin tipi, anestezinin tipi ve süresi), TSBK ile ilişkili olmayabilirler. Nitekim erken dönem POBK riski için belirlenen yüksek risk nedeniyle multimodal antiemetik profilaksi alımının, 24-72 saat arasındaki, yani geç bulantı-kusmada rolü olmadığından bahsedilmekte. Günübirlik cerrahiyi takiben 1-7 gün içindeki semptomları araştıran bir çalışmada genel anestezi, kadın cinsiyet, POBK için belirlenmiş risk faktörlerinin erişkinde TSBK riskini arttırdığı gösterildi. TSBK için beş bağımsız değişkeni (kadın cinsiyet, 50 yaşından genç olmak, POBK hikayesi, opioid kullanımı, postoperatif bakım ünitesinde bulantının varlığı) içeren bir öngörü modeli bildirilmiş durumda. Ancak postoperatif ağrı ve opioid kullanımı, erken ambulasyon, ilaç etkileşimleri, hasta eğitiminin yetersiz verilmesi gibi faktörlerin TSBK’yı etkileyebileceği de dikkate alınmalı.


Postoperatif ve taburcu olma sonrası bulantı-kusmaya yaklaşım için şunlar önerilmekte:


Risk faktörlerinin belirlenmesi (POBK risk faktörleri)


Farmakolojik profilaksi kombinasyonunun kullanımı (ondansetron ve deksametazon)


Uzun etkili farmakolojik uygulamaların kullanımı (transdermal skopolamin, palonosetron)


Taburcu olma sonrası kullanım için profilaktik/ek doz ilaçların reçetelenmesi (oral ondansetron, proklorperazin)


Nonfarmakolojik uygulamalar (akustimulasyon, hidrasyon)


Opioidleri azaltmaya yönelik etkin postoperatif analjezi sağlanması (kontinü periferik sinir bloğu, multimodal analjezi)


Uygun hasta eğitimi verilmesi


Uygun takip sağlanması


Tek veya Kombine Antiemetik Kullanımı: TSBK için uzun etkili antiemetiklerin profilaktik veya terapötik uygulamaları ve kombine kullanımları önerilmekte. Bu kapsamda 5-HT3 reseptör antagonisti palonosetron, antikolinerjik transdermal skopolamin, kortikosteroid deksametazon ve NK-1 reseptör antagonistlerinin adı geçmekte.


5-HT3 Reseptör Antagonistleri: POBK patogenezinde serotonin sistemi, kemoreseptör trigger zondaki veya vagal gastrointestinal aferentler üzerinden 5-HT3 reseptörlerinin aktivasyonu nedeniyle devreye girmektedir. 5-HT3 genindeki değişiklikler bulantı-kusma duyarlılığını etkileyebilmektedir. İlaçların bu reseptöre bağlanması 5-HT3 reseptör antagonistlerinin etki süresini belirleyen en önemli faktör. Ondansetron erken POBK’da gerek önleme gerekse tedavide etkinliği gösterilmiş bir ilaç; ama TSBK için yarar sağlamamakta. Buna karşın ondansetrona oranla reseptör afinitesi 100 kat fazla olan palonosetron, 40 saatlik yarı ömrü sayesinde TSBK için cazip bir seçenek oluşturuyor. Ondansetrondan farklı olarak Q-T intervalini uzatmaması da ayrı bir avantaj. Ondansetron 8 mg ve granisetronla 2.5 mg ile kıyaslamalı çalışmalarda, önerilen dozu 0.075 mg hem erken hem geç bulantı-kusma sıklığını azaltıyor. Buna eklenen deksametazon 8 mg’ın ek avantaj sağlamadığı bildirilmiş. Bu ilaç grubunun çeşitli ilaçlarla kombine veya karşılaştırmalı çalışmaları ile olumlu sonuçlar bildirilmiş.


Glukokortikoidler: Deksametazon 36-54 saatlik etkisi olan uzun etkili bir glukokortikoid. Mekanizması tam bilinmese de geç dönem bulantı-kusmalar için etkili. Santral prostaglandin sentezi inhibisyonu, antiinflamatuar etki, gastrointestinal 5-HT ekskresyonunda azalma, santral sinir sisteminde  gibi 5-HT döngüsünde azalma, kan-serebrospinal sıvı bariyerinde serum proteinlerine karşı geçirgenliği değiştirme gibi etkilerinin bulan-kusma açısından olumlu etki yaratabileceği düşünülmekte. Preoperatif kullanılan 8 mg deksametazonun günübirlik vakalarda TSBK’yı 24 saate dek olumlu etkileyebileceği gösterilmiş. Transdermal skopolamin, droperidol 1.25 mg veya ondansetron 4 mg ile kombinasyonlarının erken ve geç bulantı-kusmada prevantif etkisi gösterilmiş. TSBK için ideal bir doz henüz belirtilmemiş durumda. Profilaktik antiemetik amaçlı kullanımının, uzun süreli steroid kullanımında olduğu gibi yan etkilere yol açmadığı vurgulanmakta. Ayrıca bulantı-kusmayı azaltıcı etkisinin yanı sıra, profilaktik deksametazonun postoperatif analjeziyi arttıracağı, erken postoperatif derlenmeyi kolaylaştıracağı, antiinflamatuar etkileri sayesinde havayolu morbiditesini azaltacağı da belirtiliyor.


Kolinerjik Antagonistler: Transdermal skopolamin 72 saatlik salınım sağlayarak TSBK için etkin çözüm sağlamakta. Santral etkili bir antikolinerjik olarak ağız kuruluğu, görme bozukluğu, somnolans, santral kolinerjik etkiler, üriner retansiyon, cilt irritasyonu, baş ağrısı ve özellikle kognitif disfonksiyonu olan yaşlılarda konfüzyon gibi yan etkilere yol açabilmekte. POBK için birinci veya ikinci seçenek ilaç olarak önerilmekte. İntraoperatif ondansetron 4 mg ile kombine kullanımı erken ve geç bulantı-kusmada etkin olarak bildirilmiş. Deksametazon 4 mg ile kombinasyonu da olumlu sonuçlar sağlamış.


Nörokinin-1 Reseptör Antagonistleri: Nörokininler (substans P, nörokinin A ve nörokinin B) ve nörokinin reseptörleri NK-1 ile NK-3 soliter traktın nukleusunda bol miktarda bulunmakta ve viseral fonksiyonların santral regülasyonunda rol almaktadırlar. NK-1 antagonistlerinin nukleus solitariusun aktivitesini baskılayarak antiemetik etki gösterdikleri düşünülmekte. Aprepitan, beyine geçen ve afinitesi yüksek olan bir NK-1 antagonisti; yarı ömrü 9-12 saat. POBK tedavisinde kullanılmakta; diğer antiemetiklerle karşılaştırmalı pozitif ve negatif sonuçlu pek çok çalışmada kullanılmış durumda. Fosaprepitan ise kemoterapiye bağlı bulantı-kusma tedavisinde iv kullanım için izne sahip bir ilaç. Casopitant yüksek afiniteli ve uzun yarılanma ömrü olan bir başka oral NK-1 antagonisiti. Olumlu sonuçlanan Faz II ve Faz III çalışmalarından bahsedilmekte. Rolapitant oral alımı takiben hızlı emilen ve 180 saat yarılanma ömrü olan bir başka ajan. Ondansetronla yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda kusma görülmeyen dönemlerin bu ilaçla daha fazla olduğu bildirilmiş durumda.


Diğer Uygulamalar: TCBK’yı azaltmak için multimodal yaklaşımların olumlu etkileri vurgulanmakta. Bunlardan birisi opioid kullanımını azaltacak tekniklerin kullanımı. Opioid kullanımı ile erken POBK sıklığı arasındaki ilişkinin geç dönem bulantı-kusmalar için de geçerli olduğu bildirilmekte. Periferik blokların postoperatif opioid gereksinimini azalttığı bilinmekte. Gene opioid tüketimini azaltan intraoperatif  intranazal nikotin kullanımı ise POBK’yı arttırdığından bir ikilem oluşturuyor. Akustimulasyonun tek başına ondansetrona kıyasla, ondansetronla kombine kullanıldığında TSBK’yı azalttığı saptanmış. POBK’yı azalttığı belirtilen propofol kullanımının, volatil anestezikler ve nitröz oksitten kaçınılmasının, hidrasyonun gibi diğer multimodal yaklaşımların TSBK insidansını etkileyip etkilemediği ise henüz bilinmemekte.


Kısacası POBK ve ilk 24 saat içinde görülen bulantı-kusma problemi çok araştırılmış olsa da geç dönem ortaya çıkan TSBK henüz bilinmezlerle dolu ve yeni çalışmaları gerektiriyor. Ambulatuar cerrahi sonrası bulantı-kusma konusunda daha etkin yöntemlere gereksinimimiz halen devam ediyor.


Anesteziye Cevapta Değişkenlik

mukadder

Yaş ve Genetiğin Rolü

Günlük klinik pratiğimizde bir hasta için anesteziyi planlarken aman bu hasta yaşlı, dozu azaltalım ya da bu hasta kızıl saçlı bu ilacı seçelim veya bu hasta kadın, postoperatif bulantısı olacaktır gibi uyarılar yaparız kendi kendimize. Anestezi uygulamasını tek doz ve tek metottan uzaklaştıran faktörlerin nedeni günümüzde pek çok çalışmanın konusu haline geldi. Anestezinin temel taşlarından biri olan farmakoloji attığımız her adımı etkilemekte.

Anestezinin başlangıç zamanı, derinliği ve anesteziden derlenme süresi, kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri ve hastalar arasındaki bireysel farklılıklar tarafından belirlenir. Yaş, cinsiyet, vücut yapısı genetik ve çevresel faktörler gibi bu bireysel farklılıklar, anestezik ajanların hem farmakodinamiyi hem de farmakokinetiği üzerine etkilidir. Anestezik ajanların dar terapötik indeksleri nedeniyle, uygulanmaları sırasında bu özellikler göz önünde bulundurulmalıdır.

Irkın rolü

İlaç metabolizmasında görevli izoenzimlerin alelik varyantları veya diğer farmakokinetik/ farmakodinamik farklar anesteziklere cevapta farklılıklara yol açmaktadır. Jenerasyonlar boyu başka bir ülkede yaşasalar da hastalar ırksal kökenlerine göre ilaç gereksinimlerinde farklılıklar gösterebilmektedirler .Örneğin sevofluranın MAC değerinin Kafkas, Avrupa ve Doğu kökenli Musevilerde ciddi farklılıklar gösterdiği saptanmıştır . Kafkas, Afrikalı zenci ve Brezilya kökenlilerde yapılan bir total intravenöz anestezi çalışmasında propofol+fentanil ile benzer anestezi derinliği sağlanmış, anesteziye son verildikten sonra uyanma süresinin ırka göre belirgin değişiklik gösterdiği ortaya konmuştur .

Irksal farklılıkların ilaçlara cevabı belirleyen önemli bir faktör olduğu belirtilmektedir .

İlaçlara cevap ve ırksal köken ile ilgili çalışmalarda saptanan farklar pek çok nedenden kaynaklanabilir ve asıl nedenin ortaya konması zorlaşabilir:

  • Teknik nedenler (örneğin ölçüm hatası)
  • Genetik farklar
  • Non genetik olan biyolojik farklar (vücut sıcaklığı, gebelik, sirkadiyan ritm, yaş gibi)
  • Çevresel farklar (ilaç kullanımı, diyet gibi)
  • Gen – çevre etkileşimi (pek çok hastalık ve fenotipler açısından önemli olabilir.

Bu yılın çarpıcı makalelerinden birisi başlı başına yaş, cinsiyet ve genetik farklılıklara değinerek bu konuyu gündeme getirdi.  Doğadaki en önemli genetik varyasyon, erkek ve kadın cinsiyetleri arasındaki farktır. Birçok hastalık için insidans, semptomlar ve farmakolojik tedaviye cevap her iki cinsiyet için farklıdır. Geçen yüzyılın son çeyreğine kadar tıp alanında cinsiyetler arasındaki bu farklılıkların göz ardı edilmiş olması şaşırtıcıdır. Günümüzde cinsiyetin hastalıklar ve ilaçlara yanıt üzerindeki etkisi kanıtlanmıştır.

Cinsiyet, sadece ilaçların farmakolojik etkileri üzerine değil, yan etkilerin şiddeti ve allerjik reaksiyonların görülme sıklığı üzerine de etkilidir . Kadınlarda, yan etki şiddetinin erkeklere göre daha fazla olması nedeniyle, doz ayarlaması önemlidir. Anestezi pratiğinden örnek verecek olursak, kadınlarda, menapoz ve postmenapozal dönemi çıkartacak olursak, postoperatif bulantı-kusma erkeklerden 2,5-3 kat daha fazla görülmektedir.

Cinsiyet yanında yaşam döngüsü de ilaç etkileri üzerinde önemli rol oynar. Bunun en iyi örneği kadınların menstrüel siklus boyunca değişen hormonal dengeleridir . Folliküler faz boyunca postoperatif bulantı-kusma, luteal faza göre daha sık görülür.

Mortalite ve morbidite açısından anestezide cinsiyetin rolü üzerine araştırmalara ihtiyaç vardır. İnsan populasyonunun %50’sinden fazlasının kadın olduğu ve birçok ülkede kadınların erkeklerden daha çok anestezi aldığı gerçeği düşünülürse bu ihtiyacın nedeni anlaşılır.

Cinsiyetin yanısıra yaş da ilaç metabolizmasını etkileyen önemli faktörlerdendir. Yaşla beraber vücutta değişen yağ oranı, hepatik ve renal klirens ilaçlara yanıtı değiştirir. 

Cinsiyetle ilgili farmakolojik değişikleri belirleyen faktörler

Farmakolojide cinsiyetler arasındaki farklılıkları, morfolojik ve fizyolojik değişiklikler belirler. Kadınlarda, erkeklere kıyasla, vücuttaki yağ oranı fazla, su içeriği azdır. Bu da hidrofilik ve lipofilik ilaçların her iki cinste farklı dağılım hacimlerine ulaşmasına sebep olur. Hastalara uygulanan sabit dozlar düşünülecek olursa (mg/kg veya mg/m2 yerine mg), dağılım hacimleri ilaç etkileri açısından oldukça önemlidir. Erkek ve kadın arasında farmakokinetiği etkileyecek diğer önemli farklılıklar ise, plazma volümü, plazma protein miktarı, kalp debisi, karaciğer perfüzyonu ve glomerüler filtrasyon hızıdır. Bununla beraber ilaç metabolizmasını etkileyen farklılıklar da mevcuttur (sitokrom oksidaz enzim sisteminin kadınlarda daha aktif olması gibi). Bütün bu farklılıkların kliniğe yansıması, yakın zamanda tartışılmıştır.

İlaçların biyoayarlanımlarındaki farklılıkların nedeni ise, oral uygulamadan sonra erkeklerde daha yavaş olan gastrointestinal motilitedir. Erkeklerde intestinal transport zamanı daha uzun olduğundan dolayı emilim daha iyidir ve ilaçlar daha yüksek ve uzun süreli plazma konsantrasyonlarına ulaşırlar . Buna karşılık oral midazolam ve verapamil’in biyoyararlanımı kadınlarda daha yüksektir, böylelikle oral premedikasyon daha etkilidir. Yağ oranlarının fazla olması nedeniyle de indüksiyon ve derlenme daha yavaş gerçekleşir. Diazepam’ın etkisinin daha uzun sürmesinin nedeni de budur.

Ağrı ve analjezide cinsiyetler arasındaki farklılıklar

Kadınların ağrı eşiğinin daha düşük olduğu ve ağrıyı tarif edebilme yeteneklerinin de daha iyi olduğu  kabul edilmektedir . Bunun nedeni kadınlar yaşamları boyunca erkeklere oranla daha sık şiddetli ağrıya neden olan olayla karşılaşmalarına ve ağrılı uyanla endojen opioid reseptör aktivasyonunun değişmesine bağlanmaktadır . Opioidler lipofilik ilaçlardır; aynı doz uygulandığında kadınlarda daha düşük plazma konsantrasyonuna sebep olan daha büyük dağılım hacmine sahiplerdir.  Torakotomi yapılan 120 hasta incelenmiş ve gerek hastanede gerekse taburcu olduktan sonraki 48 hafta boyunca, kadınların erkeklerden daha çok ağrı duyduğu gözlemlenmiştir. Gene bu çalışmada ağrının menstruel siklüs ile de değişiklik gösterdiği, preovulatuar, luteal ve premenstrual fazda ağrı eşiğinin folliküler faza göre daha düşük olduğu saptanmıştır.

Kronik ağrı oluşumu da cinsiyete bağımlıdır. Erkeklerdeki androjenin akut ağrının kroniğe dönüşümünü engellediği düşünülmektedir. Transseksüellerde yapılan bir araştırmada, hormon tedavisi sonrasında kronik ağrı oluşumunda östrojenin rolü gösterilmiştir.

Progesteron, viseral ve somatik sinirlerin lokal anesteziklere duyarlılığını  etkiler . Kadınlarda erkeklere kıyasla, lidokainin dağılım hacmi yüksek, eliminasyon yarı-ömrü kısadır ve klirensi artmıştır.  Kadınların postoperatif dönemdeki morfin ihtiyacı, %30 daha yüksektir; fakat opioidlere bağlı solunum depresyonu da daha sık görülmektedir. Erkeklerde ise asetominofen ve diflunisal’in glukuronidasyonunun daha hızlı olmasından dolayı daha bu ilaçlar kısa etki sürelerine sahiptirler. Erkeklerde aspirin daha büyük miktarda glukuronik asit ile konjuge edildiğinden daha düşük biyoayarlanıma sahiptir . Cinsiyetin ağrı üzerindeki etkileri ortaya çıktıkça, yakın zamanda cinsiyete özgü ağrı tedavisi oluşturulabileceği öngörülmektedir.

Cinsiyet ve anestezikler

Anestezikler üzerinde cinsiyete bağlı farklılıklar ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Kadınların farmakokinetiği nedeniyle propofole karşı %30-40 daha az duyarlı olduğu bilinmektedir .Bu nedenle anestezi idamesinde daha yüksek infüzyon hızı gerekmekte, uyanma dönemi de daha hızlı olmaktadır. Bunun nedeni kadınlardaki yüksek yağ oranına bağlı propofol dağılım hacminin artması, sonuçta gerek plazma konsantrasyonunun düşük kalması gerekse plazma konsantrasyonundaki düşmenin hızlanmasıdır. Ayrıca propofol gereksinimi genç kadınlarda postmenapozal yaştakilere oranla daha fazla olmaktadır. Kadınlarda derlenme sırasında rüya görmenin daha sık olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır .  Ancak hastalara BIS kontrolü ile eşit derinlikte anestezi uygulandığında “farkında olma” (BİS>50) her iki cinsiyette eşit bulunmuştur . Gebelikte MAC değerlerinin düşüşü dışında, volatil anestezikler için henüz cinsiyete bağlı farklılık bilinmemektedir .

Cinsiyet ve nöromusküler blokerler

 Kadınlar nondepolarizan kas gevşeticilere daha duyarlıdırlar. Bu kas gevşeticilerin hidrofilik ilaçlar (kadınlarda düşük dağılım hacmi, yüksek plazma konsantrasyonu) olması ile açıklanabilir. Atrakuryum, vekuronyum ve rokuronyum ile yapılan çalışmalar da bunu doğrulamaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalar sonucu kadınlarda kas gevşeticilere bağlı allerjik reaksiyonlarda artış görülmüştür . Bununla beraber erkeklerde en çok atrakuryuma bağlı yan etkiler görülürken, kadınlarda suksinilkoline bağlı yan etkiler daha çoktur. Kadınlarda rokuronyum enjeksiyonu sonrası hissedilen ağrı da daha fazladır. Neostigminin etkisinde fark olup olmadığı bilinmemektedir.

Cinsiyet ve postoperatif bulantı-kusma

 Postpubertal yaş grubu içinde değerlendirirsek, postoperatif bulantı- kusma için hasta bağımlı en önemli risk faktörü, kadın cinsiyettir. Bulantı-kusma, kadınlarda özellikle laparoskopik cerrahi, meme cerrahisi ve major jinekolojik cerrahi sonrasında görülmektedir.

Cinsiyetin anestezi üzerine diğer etkileri

Kanser insidansı da cinsiyetlere göre değişmekte, buna bağlı yapılan operasyonların sıklığı da cinse göre değişmektedir.

Insomnia, önemli bir sağlık sorunudur, erişkin populasyonun %10-15’i kronik, %25-35’i ise geçici insomnia tanısı almıştır. Bu hastaların %57’si kadındır ve aldıkları medikasyon, anesteziklerle ciddi etkileşime girebilir.

Son çalışmalar kadınlarınn alkol, nikotin veya kokain bağımlısı olmaya eğilimlerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bunun sebepleri, biyolojik, sosyokültürel ve psikolojiktir. Erkekler ekstazinin (metilmenedioksimetamfetamin, MDMA)) akut fizyolojik etkilerine daha duyarlıyken, kadınlar ekstazi kullanımı sonrası hiponatremi ve negatif yan etkileri (depresyon, bulantı baş dönmesi, baş ağrısı gibi) yaşamaya daha meyillidirler

Alternatif tıbbın halk arasında gittikçe yaygınlaşması (kadınlar arasında daha çok) sonucu konvansiyonel ilaçların bitkilerle etkileşimine dikkat etmek gerekir.

Kadınların %25 daha az katekol-O-metiltransferaz (COMT) aktivitesi olması nedeniyle, norepinefrin, epinefrin ve dopamin daha yavaş metabolize olur. Bu ilaçlar doze edilirken bu durum dikkate alınmalıdır.

Trombolitik ilaçlar, düşük molekül ağırlıklı heparin, glikoprotein 2b/3a inhibitörleri, kadınlarda, özellikle yaşlılarda, daha çok kanamaya neden olmaktadır. Kadınların %25’inde bu nedenle ağır doz uygulaması söz konusudur. Neden muhtemelen bu ilaçların klerensinin düşüklüğüne bağlıdır.

Tüm bu çalışmalar anestezi uygulamasında yaş, cinsiyet, ırk ve genetik faktörleri dikkate almamız gerektiğini ortaya koymaktadır. İlaçların etkisi kadar yan etki ve komplikasyonlarda da bu faktörlerin önemli rol oynadığı bilinmelidir. Bu nedenle anestezide homojen uygulama yerine dozun hastaya göre titre edilmesi, terapötik etki ile zehir arasındaki ince çizgiyi ayıracaktır.

Miray Kılıç