Etiket: laringospazm

Trakeal Ekstübasyon -2

mukadder
Ekstübasyon için sorun yaratacak hastayı tanımak: 

Ekstübasyon ve re-entübasyonu sorunlu olabilecek hastalar arasında ağır kardiyopulmoner hastalığı olanlar, konjenital veya edinsel havayolu patolojisi bulunanlar, morbid obezler, obstrüktif uyku apne sendromu bulunanlar, ağır gastroözofagial reflüsü olan hastalar ve entübasyon için birden fazla deneme gerektirmiş hastalar sıralanabilir.

Bunlara eşlik eden cerrahi risk faktörleri ise rekürran sinir hasarı (malign tiroid kitlelerinin %10.6’sında gözlenir), hematom (larinks veya tiroid operasyonlarının %0.1-1.1’inde gözlenir), baş boyun operasyonu sonrası, yüz ve boyun cerrahisi sonrası ödem ve anatominin değişmesi, posterior fossa cerrahisi, mandibula-maksilla arası fiksasyon, derin boyun ve diş apselerinin drenajı sayılabilir.  

Zor ekstübasyon için stratejiler:

1. Hasta anestezi altında ve paralize iken trakeal tüpün laringeal maske ile değiştirilmesi:

Trakeal ekstübasyonu takiben derin anestezi planında LMA yerleştirilir. Kas gevşemesi antagonize edilir ve hastanın spontan yeterli solunumu sağlandığında, emirlere uyduğunda LMA çıkarılır. Bu ekstübasyon sırasında gelişecek öksürme ve pressör cevabı engellerken, oral Guedel havayoluna kıyasla  daha az havayolu manipülasyonu gerektirir.

2. Fleksibl bronkoskop ile ekstübasyon:

Bu özellikle laringeal paralizi, trakeomalazi ve tüpün sıkışması durumunda tercih edilir. Öncelikle hastaya yukarıda anlatıldığı şekilde LMA yerleştirilir ve hastanın anestezi altında spontan solunumunun gelmesi sağlanır. Sonrasında fleksibl bir bronkoskop LMA içinden ilerletilir. Bu, larinksin anatomisi ve fonksiyonunun değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca eğer fleksibl bronkoskop üzerine Aintree entübasyon kateteri yerleştirilmişse, gerektiğinde bu kateter vasıtasıyla hasta tekrar entübe edilir.

3. Trakeal tüp değiştirme kateterleri (reversibl ekstübasyon):

Bu özellikle tekrar entübe edilmesi güç olabilecek hastalar için iyi bir stratejidir. Trakeal tüp değiştirme kateterleri (örneğin Cook havayolu değiştirme kateteri) jet ve/veya manuel ventilasyona ve solunumun monitörizasyonuna izin veren uzun, içi boş kateterlerdir; pek çoğunda derinliği belirleyen işaretler bulunur ve radyoopaktırlar. Bu kateterler trakeal tüpün içine yerleştirilip, ardından ekstübasyona izin verirler. Hastalar bu kateterler trakealarındayken spontan soluma, konuşma ve öksürme işlerini gerçekleştirebilirler ve bu kateterler tekrar entübasyona gerek görülmeyinceye kadar (72 saate dek) yerlerinde bırakılabilirler.

 

Yoğun bakım ünitesinde ekstübasyon:

YBÜ’deki ekstübasyonlar ya protokole dayalı planlı veya plansız ekstübasyonlar olabilir. Kazara ekstübasyonların önemli bir kısmında tekrar entübasyon gerekmez. Ancak hastaların %20’ye varan kısmında planlı ekstübasyonu takip eden 24-72 saat arasında tekrar entübasyon gerekebilir. Ekstübasyon denemesi başarısız olan hastaların mortalitesi başarılı olanlara kıyasla 2.5 ila 10 kat artar. Bu hastalarda da eğer re-entübasyon ilk 12 saat içinde gerçekleştirilirse başarı artmaktadır.

 Başarısız Ekstübasyonu tahmin etmek:

Ekstübasyon sonuçlarını tahmin etmede klasik weaning kriterleri yeterli olmayabilir. Bunların dışında yatak başı testlerde (örneğin gag refleksi varlığı, aspirasyon sondası ile güçlü öksürüğün uyarılması, aşırı sekresyonların olmaması) gerçekleştirilmelidir. Yakın zamanlı çalışmalar, gözlerini açamayan, gözleriyle objeleri takip edemeyen, el sıkamayan, dilini çıkaramayan hastaların başarısız ekstübasyon olasılığının 4 kat fazla olduğunu göstermiştir.  T-parçası veya 5 cmH2O CPAP veya 3-14 cmH2O basınç desteği (PSV) kullanarak spontan solunum denemesinde başarılı olan hastalar, yeniden entübasyona daha az gereksinim göstermektedir. Bu şekildeki spontan solunum denemesi testinin hassasiyeti %80 ila 90 arası bildirilmektedir. Spontan solunum denemesinin ardından zayıf öksüren veya trakeal tüpten 1-2 cm uzaklıkta tutulan beyaz bir kartona sekresyonlarını çıkaramayan hastaların, tekrar entübe olma olasılığı daha fazladır.

Balon kaçak testi: 

Laringeal açıklığın kontrolü için kullanılan testlerden biri de balon kaçak testidir (cuff leak test). Balon indirildikten sonra 6 nefes boyunca inspiryum ve ekspiryum arasındaki hacim farkı kaydedilir ve aritmetik ortalaması alınır. Eğer ortalama, normal tidal hacmin %10-12’sinden azsa bu üst havayolu ödemini işaret eder.

Ekstübasyon sonrası stridor: 

Ekstübasyon sonrası stridor (post-ekstübasyon stridor, PES) yoğun bakım ekstübasyonlarının %2-16’sında gözlenir. 700 hastalık randomize prospektif, çok merkezli bir çalışmada üst havayolu daralmasına neden olan laringotrakeal ödemin kadınlarda, özellikle 36 saatten uzun süren entübasyonlarda daha sık gerçekleştiği gösterilmiştir. PES için  diğer risk faktörleri arasında mobil ve büyük trakeal tüpler, aşırı balon basınçları, trakeal infeksiyon, hastaların ventilatör ile savaşması, agresif trakeal aspirasyon, ve nazogastrik tüp varlığı sıralanabilir. Çocuklarda 25 cmH2O basınçta hava kaçağı bulunmayanlarda laringospazm veya üst havayolu obstrüksiyonu, ödem gibi istenmeyen olaylarla 2.8 kat daha fazla karşılaşılmaktadır.  Duyarlı çocuklarda profilatik deksametazon uygulaması PES prevalansını %40 azaltmaktadır. Erişkinlerde de tek doz metilprednizolon uygulaması  6-7 saat içinde ödemi azaltmaktadır. 

 

 

 

 

Laringospazm-2

mukadder


Bir önceki yazıda laringospazm tanımı, risk faktörleri ve önlemek için yapılabileceklerden bahsetmiştik. Bu yazıda ise önleme metodlarıyla devam ediyoruz.
Önleme Metodları:
Laringospazmı önleme ile ilgili metodlardan biri ilk olarak Lee tarafından tarif edilen, ardından Tsui tarafından çalışılan “Dokunmama” (No-Touch) tekniğidir. Bu aslında uyanık trakeal ekstübasyon tekniğidir. Bu teknikte hastanın farinksi kan ve sekresyonlardan aspirasyonla temizlenir. Hasta lateral pozisyona alınır. Volatil anestetikler sonlandırılır ve hastaya göz açıp, emirleri yerine getirinceye kadar herhangi bir uyaran verilmez. Hasta emirleri yerine getirdiğinde ekstübe edilir. Trakeal ekstübasyonla ilgili Lee, tüp çekilirken akciğerlerin pozitif basınçla şişirilmesini, bu şekilde laringeal kasların adduktör cevabının azaldığını ve laringospazm insidansının azaldığını söylemektedir. Ayrıca, bu şekilde yapay bir öksürük yaratılmakta ve sekresyon yada kan vokal kordlardan uzaklaştırılmaktadır.
Laringospazmı önlemek için premedikasyonda antikolinerjik ajanlar vermek tartışmalıdır. Antikolinerjikler sekresyonları azaltıp, dolaylı olarak laringospazm insidansını azaltabilirler. Ayrıca oral benzodiazepin premedikasyonu da hava yolu reflekslerini azalttığı için indüksiyonda oluşabilecek laringospazmı azaltabilir.
Laringospazmı önlemede lidokainin yeri de tartışmalıdır. Her ne kadar ekstübasyondan 1 dakika önce 2 mg/kg lidokain alan çocuklarda laringospazm insidansında azalma bildirilmişse de, yutkunma başladıktan sonra yapılan 1.5 mg/kg ile aynı etki gösterilememiştir. Bu nedenle yüksek lidokainin etkisinin anestezi derinliğindeki artıştan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Yine topikal olarak uygulanan %2 lidokainin (4 mg/kg dozunda) laringospazmı azalttığı ve hatta yenidoğanda uyanık entübasyonda laringospazmı engellediği bildirilmiştir.
Son olarak trakeal entübasyonu takiben 15 mEq/kg dozunda verilen magnezyumun da laringospazmı engellediğine dair çalışmalar bulunmaktadır.
Başımıza Gelirse ne yapalım?
Gerek anestezi indüksiyonunda gerekse ekstübasyon sonrası meydana gelen laringospazm için tedavi hep aynıdır.
1. Laringospazma neden olan uyaranı belirle ve ortadan kaldır.
2. Çeneyi yere dik olacak şekilde yukarı kaldır (Jaw thrust).
3. Oral yada nazal bir havayolu yerleştir.
4. %100 oksijenle pozitif basınçlı ventilasyon uygula.
Eğer bu bahsedilen önlemlerle hasta düzeliyorsa, olay parsiyel bir laringospazmdır. Eğer hasta düzelmez ve obstrüksiyon devam ediyorsa o zaman tam laringospazm gerçekleşmiştir ve sonraki basamak yardım isteyip, intravenöz veya inhalasyon anestetikleriyle anesteziyi derinleştirmek olmalıdır.
Bu durumda etkisinin hızlı ve güvenilir şekilde başlaması nedeniyle propofol 0.25-0.8 mg/kg dozunda uygulanabilir. Eğer hastanın damar yolu yoksa inhalasyon anestetikleri de kullanılabilir.
Tüm bunların sonunda desturasyon devam ediyorsa, o zaman süksinilkolin 0.1-3 mg/kg dozunda verilip maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon yapılabilir.
Propofolun laringospazm tedavisi için 0.5 mg/kg dozuyla verilmesinin kardiovasküler istenmeyen etkilere yol açmadığı ancak bazen geçici apne oluşturduğu gözlenmiştir. Hastada süksinilkolinin mi yoksa propofolün mü kullanılması gerektiği aslında bir zamanlama meselesidir. Propofol süksinilkolinden önce kullanılmalıdır çünkü laringospazm vakalarının %76’sı propofol kullanımı ile çözülmektedir. Dahası süksinilkolinin tersine daha önce kullanılmış nondepolarizan kas geveşeticileriyle etkileşme olasılığı veya psödokolinesteraz eksikliğinde uzamış paralizi riski yoktur.
Ancak süksinilkolin de propofol başarısız kaldığında çok önemli bir role sahiptir ve verilmesi için hastanın ciddi destürasyonu (satürasyonun %85’in altına inmesi) beklenmemelidir. Bunun en önemli nedeni özellikle hipoksiyi takiben süksinilkolin verilmesi ciddi bradikardi, hatta kardiak arrestle sonuçlanabilir. Bu nedenle de süksinilkolin öncesi 0.02 mg/kg dozunda atropin verilmesi önerilir. Süksinilkolin verilmesini takiben gelişen kardiak arrest varlığında, %100 oksijenle ventilasyon devam ettirilmeli, ve epinefrin bir cevap alınana kadar giderek artan dozlarda 5-10 mikrogram/kg iv olarak verilmelidir.
Eğer laringospazm henüz damar yolu açılmamışken inhalasyon ajanlarıyla indüksiyonda meydana gelirse, pek çok yazar nondepolarizan kas geveşeticilerini intramüsküler yolla vermeyi, emilim yavaş olacağı için, önermemektedir. Bazı yazarlar intramüsküler süksinilkolin verilebileceğini söylese de, çoğunluk hastaya öncelikle intravenöz yol açılmasını(bunun için gerekirse femoral venin denenmesini) veya intraösseoz yolun kullanılmasını tavsiye etmektedir.
Bunların dışında ilk olarak Guadagni, ardından da Larson tarafından tarif edilen bir teknik bulunmaktadır. Bu teknikte her 2 elin orta parmağı laringospazm girintisi denilen bir noktaya dayanır ve çene kaldırma manevrası yapılırken eş zamanlı olarak bu 2 parmak kafatası tabanına, içeriye doğru bastırır. Bu şekilde havayolu açılır. Ayrıca stiloid çıkıntı üzerinde periost ağrısı oluşturarak otonom sinir sistemi vasıtasıyla vokal kordların gevşemesi sağlanır.
Son olarak anektodal olarak superior laringeal sinir bloğu, doksapram ve nitrogliserin laringospazm tedavisinde kullanılmıştır.

Laringospazm- 1

mukadder

Laringospazm herhalde her anestezistin kabuslarından biridir. Bu ayki Pediatric Anesthesiology’de konu ile ilgili, biri başyazı olmak üzere toplam 5 makale bulunmaktaydı. Bu fırsatla bizde konuya 2 aşamada değinelim istedik…
Tanım:
Öncelikle laringospazmın tanımı ile başlamakta fayda var. Laringospazm temelde laringeal kasların refleks olarak kasılmasına bağlı glottis kapanması olarak tanımlanabilir.
Pek çok laringeal refleks fizyolojik olarak superior laringeal sinirin afferent dallarının tetiklenmesi sonucu ortaya çıkar. Aslında bu refleks, yutma için önemlidir ve yabancı cisimlerin trakeobronşial ağaca kaçmasını engelleyecek koruyucu bir reflekstir. Ancak abartılı hallerinde refleks, solunumu durdurup, hipoksi ve hiperkapniye neden olabilir. Hastaların çoğunda gelişen hipoksi ve hiperkapni spastik refleksi ortadan kaldırır ve problem kendi kendini sınırlar. Ancak bazı talihsiz vakalarda, spazm onu tetikleyen uyaran ortadan kalkmadıkça devam eder ve kardiak arrest, aritmi, pulmoner ödem, bronkospazm veya gastrik aspirasyon gibi sonuçlara yol açar.
Anatomik açıdan bakıldığında laringeal kasların bu şekilde refleks olarak kasılmasını ikiye ayıranlar bulunmaktadır:
1. “Gerçek” “tam” bir laringospazm: Ventiküler kordlar (yalancı vokal kordlar) tamamen tıkanır, paraglottis (epiglottun larinks içindeki kısmı) geriye hareket eder, ve her iki aritenoid kıkırdak öne doğru hareket eder. Böylece larinks tamamen kapanmış olur.
2. Glottik (Parsiyel) spazm: Burada vokal kordlar birbirine iyice yaklaşır ancak arka kommissürdeki ufak lümenden az da olsa ventilasyon sağlanabilir.
Elbette ki klinikte gerçek bir laringospazm ile glottik spazmı birbirinden ayırt etmek pek mümkün değildir. Bu nedenle klinik açıdan laringospazm tam ya da kısmi olarak sınıflandırılmaktadır.
Tam laringospazmda göğüs hareket etmesine rağmen ses duyulmaz (sessiz toraks); balona hareket yansımaz ve hasta ventile olmaz.
Kısmı laringospazmda inspiratuar stridor ile beraber göğüs hareketi vardır; hastanın solunum çabasıyla orantısız, çok ufak miktarda solunum hareketi balona yansır.
Her iki laringospazmda da klinik bulgular arasında trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoksal hareketi, bradikardi, destürasyon ve santral siyanoz gözlenebilir.

Laringospazmla karışacak başka sorunlar var mı?
Laringospazm ayırıcı tanısında bronkospazm veya supraglottik havayolu tıkanıklığı gibi başka havayolu obstrüksiyonları akla gelmelidir. Hem supraglottik obstrüksiyonda hem de kısmi laringospazmda inspiratuar stridor ve interkostal çekilmelerle beraber hızla bozulan oksijenasyon gözlenir. Bilimsel açıdan bu iki durumu ayırt edecek tanı hastanın inspiryum eforu esnasında direkt laringoskopi yapılmasıdır. Ancak kliniği düşünürsek böylesi bir durumda vokal kordları görüntülemek için ağız içine bir laringoskop yerleştirmek laringospazmı daha da tetikleyebilir. Onun yerine çenenin öne alınması veya başın geriye doğru atılması, ve/veya oral ya da nazal airway (havayolu) yerleştirilmesi ve yumuşak pozitif basınç uygulaması hem supraglottik obstrüksiyonu hem de kısmi laringospazmı ortadan kaldırır. Eğer bu önlemler obstrüksiyonu ortadan kaldırmazsa, tam laringospazmdan şüphelenilmeli ve ona yönelik tedavi uygulanmalıdır. Laringospazm ayrıca göğüste hiç hareketin gözlenmediği nefes tutma ile de karıştırılmamalıdır (unutmayın laringospazmda göğüs duvarı ile karın arasında sallanır tarzda hareket mevcuttur).
Bir de, nadir de olsa, özellikle endişeli ergenlerde ve genç erişkinlerde laringospazm, emosyonel stres (psikojenik) veya egzersiz ile tetiklenen ani stridor ve wheezing atakları şeklinde gözlenebilir. Hastayı sakinleştirmek ve midazolam sedasyonu bu konuda işe yarayabilir.

Peki endişelenelim mi? Ne kadar sık?
İnsidansa baktığımızda, laringospazmın erişkinlerden çok çocuklarda geliştiğini görmekteyiz. Laringospazmın tüm anestezi alan nüfusta görülme sıklığı %0.87 olarak verilmekte… Ancak ilk 9 yaştaki çocuklarda bu sıklık %1.74, 1 ila 3 ay arasındaki yenidoğanlarda ise %2.82 olarak bildirilmektedir. Laringospazm gelişecek olursa sıklık sırasına göre sorunlar ise desatürasyon (%61), bradikardi (%6), pulmoner aspirasyon (%3), postobstrüktif negatif basınçlı pulmoner ödem (%4), kardiak arrest (%0.5) olarak verilmektedir.

Risk faktörleri:
Risk faktörlerini başlıca 3 kategoride inceleyebiliriz: anesteziye ait, hastaya ait ve cerrahiye ait olanlar.

Anesteziye ait olanlar:
Gerek anestezi indüksiyonu sırasında gerekse derlenme esnasında yetersiz derinlikte anestezi laringospazma neden olabilir. Trakeal entübasyonun yapıldığı anestezilerde bu sıklıkla ekstübasyon sonrasında gözlenirken, yüz maskesi veya laringeal maske ile spontan solunumda götürülen vakalarda bu hem indüksiyon hem de idame de gerçekleşebilir. Dahası, volatil anestetiklerle hava yolu irritasyonu, mukus, kan, laringoskop veya aspirasyon kateteri ile havayolunun manipulasyonu laringospazmı tetikleyebilir. İntravenöz indüksiyon ajanlarından tiopentalin laringospazm sıklığını arttırdığı gösterilmiştir. Ketamin ile laringospazm pek gözlenmez (%0.4). Ancak ketamin hipersalivasyona neden olarak, laringospazma neden olabilir. Yine propofol ile anestezi indüksiyonunda sevofluran ile indüksiyona kıyasla daha az laringospazm bildirilmektedir. Pediatrik anestezide volatil ajan kullanımı da laringospazm ile ilişkilendirilmiştir (%2.3). Tüm volatil ajanlar arasında, en fazla laringospazm ile birliktelik gösteren desflurandır (%50). Onu azalan laringospazm sırasıyla isofluran, enfluran, halotan ve sevofluran takip eder. Aslında halotan ve sevofluran arasında laringospazm insidansı açısından fark yoktur. Son olarak, laringospazm anestezist tecrübesiyle ters orantılı gözükmektedir.

Hastaya ait risk faktörleri:
Laringospazm insidansı yaş ile ters orantılı gözükmektedir. Üst hava yolu infeksiyonu veya aktif astımı olan çocuklar laringospazm geçirmeye 10 kat daha eğilimlidirler. Bu artmış havayolu hiperaktivitesi solunum yolu infeksiyonunu takip eden 6 hafta boyunca gözlenebilir. Yine kronik sigara içicilerinde havayolu refleks hassasiyeti artmıştır. En az 48 saat, ve hatta mümkünde 10 gün boyunca sigaradan uzak kalmak havayolu problemlerini azaltabilir. Sigara dumanına maruz kalmış çocuklarda da laringospazm insidansında 10 kata varan artış gözlenir. Bu nedenle preoperatif vizitte çocuğun pasif içiciliği mutlaka sorgulanmalıdır. Gastroözofagial reflü laringospazmın kolay tetiklenmesine neden olabilir. Son olarak, uzun uvulası bulunan hastalarda ve uyku apnesi olanlarda laringospazm gelişebilir.

Cerrahiye ait faktörler:
Laringospazm ile cerrahi tipi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Tonsillektomi ve adenoidektomilerde laringospazm ihtimali oldukça yüksektir (%21-26). Yine çocuklarda deri implantasyonu, hipospadias cerrahisi veya servikal dilatasyon, appendektomi laringospazmın sık rastlandığı cerrahilerdir. Tiroid cerrahisinde de superior laringeal sinir hasarına bağlı veya yanlışla paratiroid bezlerinin alınması sonucu gelişen hipokalseminin tetiklemesi sonucu laringospazm gözlenebilir. Son olarak özafagus cerrahisinde distal afferent özafagial sinirlerin stimulasyonuna sekonder laringospazm gelişebilir.

Önleme:
Belki en önemli basamak laringospazm gelişebilecek hastaları erken tanıyıp, önlem almak….
İnhalasyon yoluyla indüksiyon yapılacaksa sevofluran gibi irritan olmayan ajanlar seçilmelidir. Dahası, sevofluran indüksiyonu sırasında, intravenöz kanülasyonun yeterli anestezi derinliğine ulaştıktan sonra -kirpik refleksinin kaybolmasını takiben 2 dakika sonra- yapılması tavsiye edilmektedir.
Anestezistler arasında da laringospazm insidansını azaltan en iyi ekstübasyon tekniğinin ne olduğuna dair tartışmalar bulunmaktadır. Örneğin tonsillektomi sonrası derin anestezi altında ekstübasyonu savunan yazarlar, bu yolla hastaların daha az öksürdüğünü ve tonsiller yatakta daha az kanamanın gözlendiğini ileri sürmektedir. Buna karşılık uyanık ekstübasyonu savunanlar, yine bu savunmasız dönemde havayolunun aspirasyona karşı korunduğunu söylemektedir.