Etiket: miyopati

Alkol Alımı ve Anestezi

mukadder

Bu ay CEACCP dergisinde  Chapman ve ark.  yazdığı, alkol kullanımı ve anestezi üzerine güzel bir makale vardı. Alkol alımının İngiltere de son 10 yıl içinde ikiye katladığı, özellikle adolesanlarda alkol alımının başladığı düşünülürse; sorun önümüzdeki yıllarda anestezistlerin sık karşılaştığı bir problem haline gelecektir. Bu nedenle bu hafta bu konudan bahsetmeye karar verdik…. 

Kronik Alkol Kullanımı
Kronik alkol kullanan hastalar beraberinde bir hastalık varlığında ya da böyle bir hastalık olmaksızın akut kötüleşme gösterebilirler. Bir başka olasılık da da akut veya elektif olarak pek çok operasyon için anestezistin karşısına gelebilirler. Bu hastalarda iyileşme süresi alkol yoksunluk sendromu ile komplike hale gelebilir. Aşağıda alkolizmle birliktelik gösteren diğer rahatsızlıklar sıralanmaktadır:

Santral Sinir Sistemi: Wernicke-Korsakoff Sendromu, Periferik nöropati, otonom disfonksiyon

Kardiyovasküler Sistem: Kardiyomiyopati, kalp yetersizliği, hipertansiyon, artimiler (AF, SVT; VT)

Gastrointestinal Sistem: Alkolik karaciğer hastalığı, pankreatit, gastrit, ösofagus ve barsak kanseri

Metabolik: Hiperlipidemi, obezite-hipoglisemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hiperürisemi

Hematolojik: Makrositoz, trombositopeni, lökopeni

İskelet ve Kas Sistemi: Miyopati, osteoporoz, osteomalazi

Anestezi ile İlgili Dikkat Edilecek Noktalar

Preoperatif:
Alkol alımının gerek erişkinde, gerekse adolesan çağdaki hastada sorgulanması gerekir. Bu konuda kullanılan CAGE sorgusu son derece spesifiktir ve bu ankette 2 veya üstü puan alınması genelde istenmeyen tibbi komplikasyonlarla beraberdir. Eğer kronik alkol kullanımından şüpheleniliyorsa, kardiyovasküler sistemde hipertansiyon, aritmi, ve kalp yetersizliği bulgularına bakılmalıdır. Yine karaciğer hastalığı bulguları aranmalıdır. Etanole bağlı kemik iliği toksisitesi gözlendiğinden, pansitopeniyi ekarte etmek için tam kan sayımı istenmelidir. Bu hastalarda folat eksikliğine sık rastlanır. Aşikar karaciğer hastalığı olanlarda elektrolit, glukoz, ve hematolojik anormalliklere rastlanabilir. Bozulmuş hepatik sentez fonksiyonunun ilk işareti uzamış protrombin zamanıdır. Bu hastalarda akciğer grafisi ve EKG istenmelidir. Eğer bozulmuş kardiyak fonksiyonlardan şüpheleniliyorsa, ekokardiyogram da gerekebilir.
Rejyonel anestezi düşünülüyorsa, daha önceden yer alan nöropati veya miyopati gibi sorunlar, ya da Dupuytren kontraktürleri çok iyi şekilde belgelenmelidir. Rejyonel teknikler, teknik olarak daha zor olabilir ve istenmeyen komplikasyonların insidansı artabilir. Böyle bir durumda işleme bağlı gelişen sorunların, eskiden var olan defisitlerden ayırt edilebilmesi gerekir. Cerrahi oncesi Wernicke-Korsakof Sendromu’nun engellenmesi için parenteral B vitaminleri verilebilir. Vitamin K, pıhtılaşma faktörleri, taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonları koagulopati varlığında verilebilir.
Çok endişeli hastalar premedikasyondan fayda görebilir ancak anksiyetenin alkol yoksunluk sendromunun bir parçası olduğu unutulmamalıdır.

İntraoperatif:

Hızlı sıralı indüksiyon, aspirasyonun engellenmesinde önemlidir. Kronik alkol kullanımı genel anestezi ajanlarının doz ihtiyaçlarını arttırır. Bunun bir miktarı çapraz toleransa, bir miktarı da mikrozomal etanol-oksitleyici sistem (özellikle sitokrom p-450 2 E1) enzim indüksiyonuna bağlıdır. Benzer şekilde, eğer kan etanol konsantrasyonu artarsa, metabolik enzimlerin yarışmalı inhibisyonu diğer ilaçlara olan hassasiyeti arttırır. Volatil ajanlar nöronal gama-amino butirik asit (GABA) ve glisin reseptörlerine bağlanmak için etanolle yarışır. Propofol, tiopental, ve alfentanil gibi opioidlerin etkin dozları artar. Artmış anestetik ihtiyaç, zaten kardiyomiyopati, kalp yetersizligi ve dehidratasyon gelişmiş hastalarda, kardiyovasküler instabiliteyi arttırır. Hipoalbuminemi ve karaciğer sorunları nedeniyle bu hastalarda anestetik ilaçların dağılımı ve metabolizması değişmiştir. Hepatik metabolizma ile atılan kas gevşeticilerin etki süresi uzar.

Postoperatif Dönem:
Kronik alkol kullanımı postoperatif komplikasyonlarda (örneğin yoğun bakım yatışlarında veya hastane kalış süresinde) 2-5 kat artışa neden olur. Koagulasyon faktörlerinin tükenmesi ve trombositopeni postoperatif kanama sıklığını arttırır. Majör cerrahiye adrenokortikal cevap baskılanmıştır. Lökopeni ve değişmiş sitokin yapımı postoperatif infeksiyon riskini (özellikle cerrahi yaralar, solunum sistemi veya üriner sistem) arttırır. Deneysel olarak kronik etanol alımının pulmoner glutatyon seviyesini azaltığı ve boylece surfaktan yapımını düşürdüğü ve epitelyal hücre geçirgenliğini değiştirdiği gösterilmistir. Bu özellikle göğüs cerrahisi sonrası gözlenen akut akciğer hasarına yatkınlığı açıklayabilir. Altta yatan kardiyak sorunlar, majör cerrahi sonrasi artmış metabolik ihtiyacin karşılanmasını kısıtlayabilir ve postoperatif dönemde bu nedenle aritmiler veya akut koroner sendrom daha sık gözlenir. Elektrolit dengesizlikleri veya göreceli hipotansiyon atakları bu riski daha da arttırır. Alkol kullanımı postoperatif dönemde akut konfüzyon veya deliryum gelişmesi için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu ağrı kontrolünün iyi yapılması, oksijenasyon ve metabolik sorunların düzeltilmesi ile azaltılabilir. Deliryumun ana nedeni alkol yoksunluk sendromu değilse, nöroleptik ajanlar benzodiazepinlere tercih edilir. Haloperidol intravenöz olarak verilebilir ve diğer antipsikotiklere kıyasla daha az hipotansif ve daha az sedatiftir. Deliryum icin iv kullanıldığında ekstrapiramidal yan etkiler daha nadirdir. Doz hastanın deliryumunun derecesine, yaşına ve fiziksel durumuna göre ayarlanmalıdır. 0.5-1.0 mg’lik doz 20-30 dakika sonra tekrarlanabilir. Günlük 100 mg doz limiti güvenlidir, eğer benzodiazepinlerle beraber kullanılırsa bu limit 60 mg’a indirilir. Haloperidol infüzyon şeklinde de verilebilir. Deliryum tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar klorpromazin ve atipik antipsikotik ilaçlar olan risperdon ve olanzapin olarak sıralanabilir.

Alkol Yoksunluk Sendromu:
Deliryum alkol yoksunluk sendromunun (AYS) bir bulgusu olabilir. Sendrom uzun süreli alkol kullanımına bağlı nörolojik reseptör değişikliklerinden kaynaklanır. Etanol post-sinaptik GABA-A reseptörlerine bağlanarak onların inhibisyon etkisini arttırır. Bu kronik eksitasyonun baskılanması, NMDA reseptörlerinin de direkt baskılanmasi ile birleşince beyinde norepinefrin, 5-hidroksitriptamin ve dopamin gibi nörotransmitterlerin yapımı artar. Etanolün baskılayıcı etkileri ortadan kalktığında beyin bu artmış nörotransmitter seviyesine maruz kalır.
AYS tremor, gastrik yakınmalar, terleme, hipotansiyon, hiperrefleksi, anksiyete ve deliryum, halusinasyonlar, konvülsiyonlara kadar uzanan ajitasyon ile kendini gösterir. Bu sendrom tipik olarak alkolsüz geçen 6-24 saat sonra ortaya çıkar; ancak bazen ortaya cıkışı 5 güne dek uzayabilir. Preoperatif olarak da gözlenebilse de en sık postoperatif dönemde karşılaşılır. Eğer tedavi edilmezse ölümcüldür.

AYS sendromunda kullanılabilecek ilaçlar:

  • Klordiazepoksit Uzun etkili p.o. 5–25 mg (profilaksi) ve 50–100 mg (tedavi dozu)
  • Lorazepam Kisa etkili p.o./i.v. 0.5–2 mg (profilaksi) ve 1–8 mg (tedavi)
  • Diazepam Uzun etkili p.o./i.v. 2.5–10 mg (profilaksi) ve 10–40 mg (tedavi)
  • Klometiyazol p.o. 24 saatte 9–12 kapsul (profilaksi)
  • Haloperidol p.o./i.v./i.m. 0.5–20 mg (tedavi)
  • Klonidin i.v. 0.1–1 mg bolus/0.1–4 mg/ kg/ h infuzyon (tedavi)

Nörolojik Defisit ve Rejyonal Anestezi

mukadder Yorum yapın

Bu seferki tartışma konumuz nörolojik defisitli ya da kas hastalığı olan hastaya rejyonal anestezi yaklaşımı ve güvenliği. Acta Anaesthesiol Scand 2007’de cikan ‘‘Anaesthetic considerations for patients with a pre-existing neurological deficit: are neuraxial techniques safe?’’ baslikli yazidan alintilar verecegim.
Bu yazi ipuclari vermekle birlikte, boyle hastalarla karsilastigimizda anestezi metodunu belirlemede gene de cok acik nokta birakmakta. Nedeni sanirim konu ile ilgili genis serilerin, uzun süreli postanestetik takiplerin, kontrollü calismalarin eksikligi. Bu alandaki bilgiler buyuk olcude vaka sunularina ve kucuk serilere dayanmakta.
Anestezi ve cerrahi sonrasi önceden var olan nörolojik ve nöromusküler hastaliklarda alevlenme görülebilmekte. Bunun nedenleri arasinda cerrahi travma, turnike kullanimi, kötü pozisyonlama, anestezi teknigi veya kullanilan ilaclar sayilmakta. Kimi zaman semptomsuz seyreden bir hastalik anestezi sonrasi ortaya cikmakta ve cogu zaman anestezi suclanmakta. Yazarlar bu derlemede bazi hastalik tablolarinda anestezi yaklasimini, özellikle rejyonal tekniklerin kullanimini tartismayi amaclamislar.

Majör spinal kord hasari:
Bu vakalarda kardiyovasküler problemler ve solunum yetersizligi en önemli sorunlar. T7’nin üzerindeki lezyonlarda otonomik hiperrefleksi gelismesi ciddi bir problem. Desendan yollarin devre disi kalmasi nedeniyle sürrenallerin aferent stimulusu hipertansiyona, dolayisi ile basagrisi, yüzde kizarma, pupillalarda dilatasyon, konvülsiyon hatta intrakranyal kanamaya dek varabilmekte. Baroreseptör cevabina bagli olarak da agir bradikardi gelisebilmekte.
Cerrahinin tipine ve solunum yetersizliginin derecesine bagli olarak genel anestezi, üstelik hiperrefleksiyi önlemek için derin bir anestezi en iyi secenek olabilir. Hiperpotasemi olasiligi nedeniyle süksinilkolin kontrindike.
Derin genel anestezinin hemodinamik dezavantajlarina karsi, stabil hemodinami nöroaksiyel blok ile saglanabilir. Bu durumda titre edilebilen bir nöroaksiyel blok, örnegin kombine spinal-epidural (KSE), epidural veya kontinü spinal anestezi tek doz rejyonel teknige tercih edilmeli. Tek problem sensoryel blok seviyesinin saptanmasinin zor olmasi; otonom hiperrefleksi gelisirse bilin ki kateteriniz dogru yerde degil deniyor. Ayrica sadece opioidlerin nöroaksiyel yol ile verilmesi hiperrefleksiyi önleyemiyor.
Sirt operasyonlari ve spastisite nöroaksiyel bloklari teknik olarak zorlastirabiliyor ve lokal anestetik dagilimini bozabiliyor. Isobarik solüsyonların kullanimi öneriliyor, zira pozisyondan bagimsiz olarak daha öngörülebilir yayilima sahipler.

Santral sinir sisteminin vasküler hastaliklari:
Intrakranyal anevrizma veya vasküler malformasyonlarda secilecek anestezi teknigi cerrahi korreksiyonun yapilmis olup olmamasina bagli. Opere hastalarda rejyonal teknik acisindan kontrindikasyon yok.
Tanisi olmayan veya ameliyati yapilmamis vakalarda rejyonel anesteziye bagli dura ponksiyonu olursa BOS kaybi nedeniyle bu damarlarda transmural basinc artip subaraknoid kanamaya neden olabiliyor. Ayrica sempatik blokaja bagli hipotansiyon veya nöroaksiyel opioid kullanimi sonucu olusacak bulanti ve kusma da intrakranyal basinci arttirarak kanamaya neden olabilir. Intrakranyal basinci yuksek vakalarda dura ponksiyonunun sonucu ise serebellar herniasyona dek varabiliyor.
Daha önce iskemik inme gecirmis kisilerde hangi anestezi kullanilirsa kullanilsin serebral perfüzyon basincini sürdürebilmek önemli. Sezaryen operasyonu icin nöroaksiyel anestezi uygulandiginda serebral dolasimin transkranyal doppler monitorizasyonu ile izlenmesi öneriliyor.
Spinal kord, subdural ve epidural alanin Von Hippel–Lindau, Klippel–Trenaunay sendromundaki gibi vasküler malformasyonlarinda gebelik ve travay kanama riski yaratabilir. Nöroaksiyel blok öncesi MR ile yapilar degerlendirilmeli, bu olanak yoksa blok yapilmamali.

Sklerotik hastaliklar:
Otonom disfonksiyonun da tabloya eslik edebildigi demiyelinizan, dejeneratif bir hastalik olan multipl sklerozda (MS) secilecek anestezi teknigi solunum fonksiyonuna ve hastanin kullandigi ilaclar ile anestezi etkilesimine bagli olarak degisir. Karbamazepin kullanimi bazi nondepolarizanlara karsi rezistansa neden olabilir. Cerrahi veya dogum sonrasi hastalikta alevlenme gorulmesi anestezi teknigi ve ilaclari kadar her türlü stres, ates, infeksiyon gibi nedenlere de bagli olabildiginden nedeni ortaya koyabilmek güctür. Gebelik parsiyel remisyona neden oluyor gibi görünmekle birlikte, gebelikten sonraki üc aya dek alevlenme ortaya cikmasi da mümkündür. Kontrollü calismalar bulunmasa da genel anestezinin rejyonel bloklara göre, özellikle de spinal anesteziye göre daha az alevlenmeye neden oldugu kabul edilmekte, ancak epidural anestezi uygulanmis vaka serileri de bildirilmis. Epidural anestezinin spinale oranla daha zararsiz oldugu düsünülmektedir, zira asiri dozlara cikilmadi ise epidural anestezi sonrasinda spinal kord ak maddesinde %25 daha az lokal anestetik konsantrasyonlari saptanmis. Genel kural olarak kullanilacak lokal anestetik konsantrasyonlari daha düsük olmali. Hipotansiyon vazopresörlere direncli olabilir. Hipotansiyon gelisimi iskemi nedeniyle hasari arttirabilir.
Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ön boynuz hücrelerini etkileyerek motor nöron hastaligina neden olur. MS’in aksine üst taraftan baslar ve solunum, yutma fonksiyonlarini etkileyebilir. Anestezinin hastaligin seyrine etkisi hakkinda cok az bilgi olmakla birlikte basarili epidural anestezi tanimlanmis. 40 stabil MS ve ALS hastasinin da bulundugu merkezi sinir sistemi hastaligi olan 139 hastanin spinal veya epidural anestezi sonrasi kisa süreli takibinde yeni defisit veya var olan defisitte artma saptanmadigi bildirilmis. Hatta bu seride önemli oranda adrenalinli lokal anestetiklerin kullanilmis oldugu da dikkate alinmali. Aslinda adrenalinin intratekal lidokainin nörotoksik etkisini arttirdigi da bilinmekte.

Kronik sirt problemleri ve spinal cerrahi öyküsü:
Semptomsuz spinal stenozlu hastalarda nöroaksiyel blok sonrasi kauda equina, motor gücsüzlük ve duyu kaybi bildirilmis. Bazilari opere spinal stenozlu ya da disk problemli hastalari iceren bir seride ise rejyonel anestezi basari insidansi acisindan fark olmadigi, ayrica yeni defisit gelismedigi belirtilmis.
Dogum sonrasi sirt agrisi sik görülen bir hasta grubunu olusturan gebelerde, epidural analjezi uygulanmis olanlarla olmayanlar arasinda dogum sonrasi ilk gunler haric sirt agrisi insidansi arasinda fark saptanmamis.
Gecirilmis vertebra cerrahisi rejyonel anestezi icin hala kontrindikasyon olarak sayiliyor; teknik guclesiyor, aksidental dural ponksiyon sansi artiyor, lokal anestetiklerin yayilimi nonhomojen olabiliyor. Füzyon ameliyatlarinda, islem L3-L4 seviyesinin üzerinde kalmissa epidural blok sansi artabiliyor. Bu tür hastalarda subaraknoid blok spinal kord ponksiyonu olasiligi olmadigindan epidural bloga tercih edilebilir; örnegin gebelerde böyle bir seri bildirilmis.

Periferik nörolojik defisit:
Diabet önemli bir periferik nöropati nedeni. Otonom nöropati nedeniyle bu hastalarda nöroaksiyel bloklar ile daha ciddi hemodinamik degisiklikler olabiliyor. Dolayisi ile kullanilan lokal anestetik dozu ve konsantrasyonu nondiabetiklere göre düsük tutulmali. Sinirlerdeki ödem ve mikroanjiopatiye bagli iskemi ilac emilimini azaltip, ilaca maruz kalma süresini uzatarak hasara neden olabiliyor. Ancak periferik nöropatili hastalarda nöroaksiyel blokaj ile nörolojik komplikasyonlarda artma saptanmamis.

Miyastenia gravis:
Solunum yetersizligine neden olabilecegi icin periferik bloklar (interskalen, derin servikal bloga bagli frenik veya rekürran laringeal sinir blogu) da genel veya nöroaksiyel anestezi kadar risk tasiyabiliyor. Santral bloklarda en az motor kayba neden olacak konsantrasyonlarin secilmesi oneriliyor. Dogum analjezisi icin epidural blok stres ve yorgunlugu baskilamasi acisindan yararli olabilir. Sezaryende ise spinal anestezinin solunum kaslarini epidural veya CSE’e gore daha fazla etkileyebilecegi dikkate alinmali. Timektomide postoperatif analjezi icin epidural ve spinal opioidlerin kullanimi da bildirilmis.

Miyopati:
Bu grup hastalarda rejyonel anesteziye dair bilgi az. Miyotonik kontraktürlerin tedavisi veya prevansiyonu bloklarla mümkün olmadigi gibi, nörostimülasyona ya da titremeye (sempatoliz ile isi kaybi) bagli miyotonik kontraksiyonlarin ortaya cikmasi da mümkün. Ancak basarili nöroaksiyel uygulamalari da bildirilmis. Hatta bazi vakalarda postoperatif solunum fonksiyonunu iyilestirmek icin kombine rejyonel-genel anestezi ve postoperatif rejyonel anestezi uygulanmis, solunum komplikasyonlarini azaltmak icin önerilmis.
Sonuc olarak yazarlar diyor ki nörolojik defisitli hastalarda iyi preoperatif evaluasyon önemli. Bazi hastaliklar (MS, serebral vasküler hastaliklar, miyasteni) epiduralden yarar görebilecegi gibi, bazilarinda da ( spinal cerrahi, spinal kord hasari, saf opioid analjezisi indikasyonu) spinal teknik secilecek yöntem olabilir. Ancak igne travmasi, adrenalinden kacinmak, yüksek doz ve konsantrasyonda lokal anestetikler, parestezi her zaman kacinilmasi gereken noktalar.