Sistemik hastalığı olanlarda anestezi yaklaşımı özellikler gösterir. Sistemik lupus eritematozus (SLE) multisistemik bir hastalık olması açısından pek çok patolojiyi beraberinde getirir ve anestezist açısından önem taşır. Hastalığı farklı yönleri ile ele alan bir makaleye değineceğiz:
SLE farklı klinik görünümleri olan kronik otoimmün bir konnektif doku hastalığıdır. Perioperatif anestezi yönetiminde SLE hastalığı gibi kompleks multisistemik tutulumu olan hastaları değerlendirirken akut alevlenme dönemleri, kompleks tedavi rejimleri, koagülasyon bozuklukları ve hastalığın sonucu gelişen organ hasarları konusunda ayrıntılı inceleme yapılmalıdır.
SLE hastalığının sıklığı 7,4-159.4/100000 olarak bildirilmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla 9 kat fazla görülmektedir. En sık 15-40 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır.
Patogenez:
SLE patogenezinde vücut hücrelerine karşı otoimmün bir cevap ve genetik faktörlerin rol aldığı düşünülmektedir.
Bazı ilaçlara maruz kalma lupus benzeri hastalıklara yol açabilir veya SLE’yi şiddetlendirebilir. İlaçların indüklediği lupus eritematozus (LE) için standardize edilmiş diagnostik kriter olmamasına rağmen, bazı vakalarda farmakolojik ajana en az bir ay süreyle maruz kalma ve ilacı kestikten sonra hastalığın gerilediği görülmüştür. İlaçların indüklediği LE’da çoğunlukla artralji ve serozit gibi daha hafif semptomlar mevcuttur ve genellikle major organ tutulumu yoktur.
Tanı:
“American College of Rheumatology” tarafından SLE tanısı için ilk olarak 1982’de yayınlanan kılavuz, 1997 yılında yenilenmiştir. SLE için 11 tanı kategorisi belirlenmiştir. Bunlardan herhangi dördünün saptanması SLE tanısına götürmektedir.
SLE Tanı Kriterleri:
Yeni kılavuzda serolojik testlerin değerlendirmesi önem kazanmıştır. Serolojik biomarker olarak tanımlanan “anti-double -stranded DNA” (anti-dsDNA) SLE hastalarında %70 oranında pozitif bulunmaktadır. Normal popülasyonda veya diğer otoimmün hastalıklarda ise bu oran %0.5’dir. Antinükleer antikor (antinuclear antibody) pozitifliği SLE’de %99 iken normal popülasyonda da 1/40 sulandırmada %32 oranında saptanmaktadır. 1/160 sulandırmada ise bu oran %5’e düşmektedir.
Tanı için belirlenen 11 kriter ise şöyle sıralanmaktadır:
Yüzde döküntü
Diskoid döküntüler
Fotosensitivite
Oral ülserler
Artrit: İki veya daha fazla eklemde nonerozif artrit
Serozit: Plörit veya perikardit
Böbrek hastalığı: Günde 0.5 gramdan daha fazla olabilen persistan proteinüri, eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık tipte hücre silendirleri
Nörolojik tutulum: Konvülzyonlar veya psikoz
Hematolojik bozukluklar: Hemolitik anemi veya lökopeni (<4.000) veya lenfopeni (<1.500) veya trombositopeni (<100.000) )
İmmunolojik bozukluklar: anti-ds DNA antikoru veya anti-Sm antikoru veya antifosfolipit antikoru (beraberinde şunlardan birisi bulunur: anormal serum IgG ya da IgM anti-kardiyolipin antikor seviyeleri veya lupus antikoagülan pozitifliği veya
yalancı pozitif sifiliz testleri [VDRL pozitif, TPHA negatif])
Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği: ANA pozitifliği yapacak bir ilaç olmaksızın 1/80 ve üzerindeki titreler
Klinik Görünüm:
SLE’nin çok farklı klinik görünümlere neden olması tanı koymada gecikmelere yol açabilmektedir. En sık belirtiler raş, fotosensitivite, artrit, plevrit, perikardit, nefrit, nöropsikiyatrik ve hematoloji bozukluklardır. Ayrıca daha az sıklıkla görülen fakat potansiyel tehlikeli komplikasyonlar da mevcuttur.
SLE’nin majör manifestasyonları şunlardır:
Dermatolojik: Yüzde raş (%50), kronik diskoid lezyonlar (%25)
Nörolojik: Konvülsiyonlar (%7-20)
Kardiyovasküler: Asemptomatik perikardit (>%50), semptomatik perikardit (%25), perikard tamponadı, miyokardit (%5-10), Libman- Sacks endokarditi (%10), valvüler disfonksiyon, Raynaud fenomeni (%30-40)
Pulmoner: Plörit (%35), pnömonit, diffüz alveoler hemoraji, pulmoner hipertansiyon (%0.5-14)
Renal: Lupus nefriti (%60), son dönem böbrek hastalığı
Hematolojik: Kronik hastalık anemisi (%40), otoimmün hemolitik anemi (%5-10), otoimmün trombositopeni (%10)
Gastrointestinal: Ağız ülserleri (%7-52), Sjorgen sendromu, disfaji, akut abdominal ağrı (%40), karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik (%60’a varan oranda), otoimmün hepatit
İskelet-kas sistemi: Artrit (%15-50), osteoporoz (%23), kırıklar (%12.5), asemptomatik atlantoaksiyal sublüksasyon (%8.5)
Laringeal Tutulum:
Laringeal komplikasyonlar uzun süredir bilinmekte ve sıklıkları %0.3-30 olarak bildirilmektedir. SLE hastalarının laringeal tutlumlarına bağlı olarak hafif inflamasyon, vokal kord kord paralizisi, subglottik stenoz, laringeal ödem, epiglotit, romatoid nodüller, enflamatuar kitleler, krikoaritenoidit görülebilir. Hastaların çoğunluğu immünsüpresif tedaviye cevap verdiği için laringeal tutluma bağlı oluşabilecek patolojiler nadiren acil endotrakeal entübasyon ya da cerrahi trakeostomi gerektirir. Aktif SLE olan hastalarda kısa süreli bile olsa yapılan trakeal entübasyonlardan sonra subglottik stenoz olabileceği belirtilmiştir.
Enfeksiyonlar:
SLE hastalarında gerek intrinsik eğilim gerekse immünsüpresif tedaviyle ilişkili olarak enfeksiyon oranı fazladır. Enfeksiyonların çoğunluğu bakteriyeldir; deri, solunum ve üriner sistemi etkiler. Enfeksiyon oluşumunda rol oynayan faktörler SLE aktivasyonu, hastalığın süresi, sitopeni, kompleman düzeyinde düşüklük, böbrek tutulumu, merkezi sinir sisitremi tutulumu ve immünsupresif tedavidir.
Viral enfeksiyonlar lupus alevlenmesini taklit ederler; genellikle SLE tedavisine yanıt alınmayınca tanı konur. Tipik viral belirtiler olan artralji, raş, ateş, halsizlik, lenfadenopati ve sitopeni lupus alevlenmesi ile karıştırılır. Sitomegalovirus ve parvovirüs B19 en sık görülen viral ajanlardır.
Kanser:
SLE hastalarda çeşitli kanser tiplerinin görülme sıklığı artmıştır. Çalışmalar SLE ve kanser riski ilişkisini ortaya koymuştur. Non-Hodgkin lenfoma en sık birliktelik (%3.6) gösterirken daha az sıklıkla meme, akciğer ve servikal kanserlerlede ilişkisi saptanmıştır.
Antifosfolipid Antikorları ve Antifosfolipid Sendromu (APS):
APS tek başına veya otoimmün hastalıklara sekonder ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Arter ve venöz trombozlarla seyreder. Hastalığın tanısında kullanılan lupus antikoagülanı (LAC) veya antikardiyolipid antikorlar (aCL) SLE hastalarında da bulunmaktadır. LAC bulunan SLE hastalarının %53’ünde tromboembolik komplikasyonlar görülmektedir. Primer APS’ye göre aPL antikoru saptanan SLE hastalarında tromboz riski daha yüksek olmaktadır. Gene SLE’de ortaya çıkan APS’da mortalite primer AOS’a oranla daha fazladır.
Tedavi:
SLE tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlar NSAİD’ler, antimalaryaller, aspirin ve immünsüpresiflerdir. Kullanılan immünsüpresifler organ tutulumlarına bağlı olarak kortikosteroidler, siklofosfamid, azatioprin, metotreksat ve mikofenolat mofetildir; tek başına veya kombine tedavi olarak uygulanırlar.
Perioperatif yönetim açısından kullanılan bu ilaçların toksik profillerinin bilinmesi önemlidir. Siklofosfamid kullanımına bağlı olarak gelişen kardiyotoksisitede akut dekompanzasyon ve sistolik fonksiyon azalması bildirilmiştir. Hidroksiklorokin kullanımına bağlı nörotoksisite, kardiyotoksisite, retinotoksisite gösterilmiştir. Azatiopirin ve metotreksat kullanımına bağlı hepatotoksisite, ayrıca metotreksat kullanımına bağlı pulmoner fibrozis olabileceği belirtilmiştir. Mikofenolat mofetil ciddi derecede miyelosupresyon yapabilir. Glukokortikoid kullanımına bağlı hiperglisemi, hipertansiyon, osteoporoz, hiperkolesterolemi oluşabilir. Glukortikoidlerin ani kesilmesi sonucunda veya cerrahi strese bağlı Addison krizi tetiklenebilir.
Farmakoterapiye bağlı gelişen komplikasyon ve yan etkiler şunlardır:
Anti-malaryaller (hidroksiklorokin): Retinotoksisite, nöromiyotoksisite, kardiyotoksisite
Kortikosteroidler (prednizon, metilprednizon, topikal preparatlar): Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, osteoporoz
Aspirin, NSAİ ilaçlar: Peptik ülserasyon, trombosit inhibisyonu, böbrek yetersizliği, sıvı retansiyonu/ elektrolit bozuklukları, hepatik disfonksiyon, bronkospazm
Siklofosfamid: Miyelosupresyon, psödokolinesteraz inhibisyonu, kardiyotoksisite, lökopeni, hemorajik sistit
Azatioprin: Miyelosupresyon, hepatotoksisite
Metotreksat: Miyelosupresyon, hepatik fibroz/siroz, pulmoner infiltratlar/fibroz
Mikofenolat mofetil: Gastrointerstinal problemler, pansitopeni
SLE’da İzlem:
İzlem klinik pratikte aktivasyonu organ hasarındaki artıştan ayırmaya dayanır. Bu amaçla çeşitli hastalık aktivite indeksleri ortaya konmuştur (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, Systemic Lupus Activity Measure vb).
ANESTEZİ:
SLE’nin anestezi üzerine etkisi şimdiye kadar yeterince incelenmemiştir. Anestezistler SLE hastalığın birçok belirtisi olduğu bilmeli ve hastalığın akut alevlenmeleri ve organ hasarları iyi değerlendirilmelidir. Obstetrik ve kardiyak anestezide, özellikle antifosfolipid antikor ya da APS varlığında hastaların özelleşmiş merkezlerde multidispliner yaklaşımla değerlendirilmeleri gereklidir. Preoperatif değerlendirmede, perioperatif immünsüpresiflerin devamı ve steroid replasmanı dikkate alınmalıdır.
Vegara Fernandez yaptığı çalışmada hastalığı aktivasyonu ve mortalite arasında ilişki saptanmamasına rağmen acil olmayan cerrahi operasyonların hastalığın alevlenme dönemlerinde ertelenmesi önerilir.
Anestezik ilaçlarla immünsüpresifler arasındaki ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Azatioprin kas gevşeticileriyle etkileşerek atraküryum dozunu %37, veküronyum dozunu %20,panküronyum dozunu %45 arttırdığı yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. Siklofosfamid psödokolinesteraz inhibitörü gibi davranarak suksinilkolin kullanımından sonra uzamış apne periodlarından sorumludur. NSAİD’lerle metotrekasatların birlikte kullanılması sonucunda akut renal yetmezlik ve pansitopeni oluşan vakalar bildirilmiştir. Nitrik oksit kullanımı da kemik iliği depresyonunu tetikleyebilir.
Anestezi alacak SLE hastalarının preoperatif değerlendirme, intraoperatif ve postoperatif yönetimi için öneriler preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem açısından ayrılarak dikkate alınmalıdır.
Preoperatif Değerlendirme:
Hikaye: Hastalık aktivite indeksi, organ hasarı ve ilaç kullanımı değerlendirilmelidir.
Muayene: Kardiyovasküler, respiratuar, nörolojik sistem muayene edilmeli, atlantoaksiyal sublüksasyon belirti ve bulguları aranmalıdır.
Tam kan sayımı: Anemi, trombositopeni, lökopeni aranmalı, anemi varsa hemoliz için ek testlere başvurulmalıdır.
Serum elektrolitleri, kreatinin, üre: Herhangibir olumsuz sonuç varsa lupus nefriti için ek değerlendirmeye gidilmelidir.
Karaciğer fonksiyon testleri: Normal dışı sonuçlarda otoimmün veya ilaç hepatotoksisitesi açısından araştırmaya geçilmelidir.
Koagülasyon testleri: Yüksek aPTT lupus antikoagülanının araştırılmasını gerektirir.
Anti-dsDNA, kompleman düzeyleri: Önceki değerlerle karşılaştırılarak değerlendirme yapılmalıdır; lupus aktivasyonunu yansıtabilir.
İdrar analizi: Proteinüri, eritrosit, lökosit, hücresel silendirler klinik olarak sessiz hastalığa işaret edebilir; ileri tetkik yapılmalıdır.
EKG: Sessiz iskemi, miyokardit, perikardit, ileti bozuklukları görülebilir.
Toraks filmi: Plevral efüzyon, interstisyel pnömonit, perikardiyal efüzyon, subglottik stenoz görülebilir.
İntraoperatif Dönemde Dikkat Edilecek Noktalar:
5 derivasyon EKG: Beklenmeyen koroner iskemi ve ileti bozukluklarının erken fark edilmesini sağlar.
İnvazif kan basıncı monitorizasyonu: Vakaya göre karar verilmelidir; miyokardit, ileti bozukluğu, kapak disfonksiyonu, otonom disfonksiyon olan hastalarda uygulanmalıdır. Raynaud fenomeni varsa dikkatli olunmalıdır.
Uygun ise laringeal maske kullanımı: İnflamasyon ve postekstübasyon havayolu ödemi olasığı nedeniyle havayolu manipülasyonunu azaltmak açısından uygun seçenek sağlar.
Zor havayolu için önlem alınması, gerektiğinde kullanılmak için daha ince endotrakeal tüplerin hazırlanması: Vokal kord paralizisi, subglottik stenoz, laringeal ödem entübasyonu güçleştirebileceğinden hazırlıklı olunmalıdır.
Standart antibiyotik profilaksisi: Enfeksiyonlara duyarlılık ve immunosupresif tedavi nedeniyle enfeksiyon riskinin artmış olduğu dikkate alınmalıdır.
Kas gevşeticilere dikkat: Azatioprin ve siklofosfamit kas gevşeticilerle etkileşebilir.
Böbrek koruyucu stratejiler: İdrar çıkışı korunmalı, hipoperfüzyon ve hipotansiyondan kaçınılmalı, nefrotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır. Subklinik lupus nefriti olasılığı unutulmamalıdır.
Hasta pozisyonuna dikkat edilmelidir: Periferik nöropati ve osteoporoza yatkınlık olduğu unutulmamalıdır.
Antitrombotik profilaksi: Özellikle antifosfolipid antikorları da varsa, mekanik ve farmakolojik önlemler erken alınmalıdır. Lupus antikoagülanı olanlar ve geçirilmiş tromboembolik olayı bulunan hastalarda hematolog ile konsülte edilerek terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır.
Gözlerin korunması ve suni göz yaşı/lubrikasyon kullanımı: Sjorgen sendromu uygun şekilde gözler kapatılsa bile kornea hasarına yatkınlık yaratabilir.
Vücut sıcaklığının izlenmesi: Hipotermi Raynaud fenomeni olan hastalarda vazospazmı indükleyebilir.
Analjezi: Sistemik analjeziklerin yan etkileri dikkate alınmalıdır. Nöropati, miyelit ve koagülopatiler ekarte edilebiliyorsa rejyonal teknikler yararlı olabilir.
Kortikosteroid şemsiyesi: Uzun süreli kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon gelişebilir; preoperatif “stres doz” uygulanması gerekir.
Postoperatif Dönem:
Analjezi: Hasta düzenli izlenmeli ve özelleşmiş ağrı servisi tarafından analjezi sağlanmalıdır; sistemik yan etkilerin en azda tutulmasına özen gösterilmelidir.
Antitrombotik profilaksi: Cerrahi faktörler dikkate alınarak mekanik ve farmakolojik profilaksi erken dönemde başlanmalıdır.
Özetleyecek olursak SLE multisistemik otoimmün bir hastalıktır. Aktivasyonu değişik klinik bulgularla ortaya çıkabilir, farklı organ tutulumlarına neden olabilir. Prognozdaki iyileşmelerle sürvi uzadığından giderek daha fazla SLE hastası çeşitli nedenlerle operasyona gereksinim duymakta ve anestezistin karşısına çıkmaktadır. Özellik arzeden bu hastalar hasta bazında değerlendirilmeli, preoperatif değerlendirme sonuçlarına göre uygun peroperatif yönetim ve postoperatif bakım sağlanmalıdır.
Ayhan Kaydu