Etiket: sepsis

Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-2

tulay

Yoğun Bakımda Karaciğer Hasarının Nedenleri

Hipoksik Hepatit: Kardiyovasküler yetersizlik sonucu, karaciğer hasarın neden olabilecek başka bir neden olmaksızın aminotransferazlarda ani olarak bazal değerin 10 katından fazla artış olması hipksik hepatti ( iskemik hepatit, hipoksik hepatopati, şok karaciğeri, hipoksik karaciğer hasarı) olarak tanımlanır. Genellikle serum aminotransferazlarda akut artış, INR’de hızlı yükselme ve renal fonksiyonda değişiklik karakteristik triadı oluşturur. Neden yetersiz oksijen içeriği (hipoksemik hipojksi), venöz basınçta artış veya arteryal basınçta düşüşe bağlı yetersiz perfüzyon (iskemik hipoksi) veya taşıma kapasitesinde yetersizlik (anemik hipoksi) olabilir. Primer hasar sentrilobüler nekrozdur. Tanı konmamış karaciğer hastalığı olanlar hipoksik hasara daha duyarlıdırlar. Önceden laboratuar bulgularında değişiklik olan vakalarda enzim yükselmelerini değerlendirmak zorlaşabilir.Yoğun bakımda hipoksik hepatit prevalansı %1-12 dolayındadır. Daha çok hipovolemik veya septik şokta, kalp yetersizliğinde (konjestif veya akut) ve global hipokside görülür. Septik şoklu vakalarda hastane içi mortaliteyi (>%80) yükseltir.

Sepsis: Bakteriyal enfeksiyon sonrası inflamatuar cevabın gelişmesinde karaciğer anahtar rol oynar. Kupffer hücreleri bakterileri dolaşımdan uzaklaştırır, endotoksinleri temizler, proinflamatuar mediatör salınımı ile immün cevabı değiştirir. Sepsiste hepatik disfonksiyon gelişimine neden olan faktörlerden en sık ikisi hipoksik hepatit ve sepsise bağlı kolestazdır. Septik şokun başlangıç fazında hepatik perfüzyonun bozulması hipoksik hepatit yoluyla direkt hepatosellüler hasara neden olur. Kalp debisinin artmasına paralel olarak splanknik kan akımının artmasına rağmen karaciğer hasarı gelişebildiği gösterilmiştir. Bunun nedeni splanknik oksijen tüketiminin artması ancak karaciğere ulaşan oksijenin göreceli olarak azalmasıdır. Ayrıca sentrilobüler bölgedeki başlangıçta gelişen hasarın sonucu gelişen ödemle kritik bölgede akımın ortadan kalkması da rol oynayabilir.
Fonksiyonel sepsise bağlı kolestazda intestinal permeabilitenin artması intestinal lümenden portal dolaşıma endotoksin translokasyonuna neden olabilir. Endotoksin Kupffer hücrelerini aktive eder ve tümör nekrotizan faktör, interlökin-1, interlökin-6 ve nitrik oksit serbestlemelerine neden olur. Bu inflamatuar süreç hepatosit veya kolanjiositlerin safra asitlerini almasını, intrasellüler yapıyı, taşıyıcı sistemleri, hücre birleşim yerlerini değiştirerek safra sekresyonunu azaltır. Buna ek olarak mikrotrombüslere bağlı hepatik mikrovasküler bozukluk hücresel disfonksiyonu arttırarak kolestazı şiddetlendirir. Biyokimyasal verileri kolestazı gösteren sepsis vakalarında sepsise bağlı hepatik disfonksiyondan şüphesi vardır. Ancak hiperbilirubinemi soğuk agglutinine bağlı hemolitik anemi, ilaca bağlı hemoliz ve transfüzyon reaksiyonlarını da içeren geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. Bu nedenle statik laboratuar testleri yetersizdir. ICGPDR monitörizasyonu gibi dinamik metotlar gelecekte şüpheli hepatik disfonksiyonun erken tanı ve izleminde yarar sağlayabilir.

İlaçlar: İlaç metabolizmasının temel yeri karaciğer olduğundan, ilaç hasarına da duyarlıdır. İlaca bağlı hepatotoksisite nadirdir (1: 10.000-100.000). Ancak kritik hastada kullanılan ilaçların fazla olması ve olası etkileşimler nedeniyle olasılık artar. Ayrıca farmakokinetik değişmiştir; kötü perfüzyon, sepsis ve parenteral beslenme gibi diğer karaciğer hasarı nedenleri ile etkileşim vardır. İleri yaş, cinsiyet, medikal komorbiditeler ve genetik faktörler de predisposan ek faktörler olarak rol oynar. İlaca bağlı hepatotoksisiteden iki primer mekanizma sorumludur: Direkt ilaç toksisitesi (doza bağımlı) ve idyosinkratik ilaç reaksiyonları. Direkt veya indirekt ilaç toksisitesi doza bağımlı, tekrarlanabilir bir olayken, alerjik veya toksik faktörlerin aşırı duyarlılık reaksiyonlarına bağlı olan idyosinkratik reaksiyonlar, dozdan bağımsız, tekrarlanmayan, öngörülmeyen olaylardır. İlaç hepatotoksisitesini çeşitli mekanizmalar başlatabilir: Faz 1 reaksiyonlar (sitokrom p450) metabolize edilmemiş ilaca göre karaciğere daha toksik olan reaktif oksijen türlerinin üretimine neden olurlar. Faz 2 reaksiyonlarında glukokronid, sulfat ve glutatyonun tükenmesi hepatosit nekrozuna neden olabilir. Diğer mekanizmalar ise şunlardır: 1. Hücre membranlarının bozulması, 2. İlaç metabolizması yolaklarının inhibisyonu, 3. Subsellüler aktin filamanlarının bozulması veya transport pompalarının bozulması sonucu kolestaz veya sarılığa neden olan anormal safra akımı, 4. Mitokondriyal fonksiyonun inhibisyonu ile beraber reaktif oksijen türlerinin birikimi ve lipit peroksidasyonu, yağ birikimi ve hücre ölümü olarak.
Kritik hastada hepatotoksisite rutin biyokimya tahlillerinde görülür. Hasar hepatosellüler, kolestatik veya karma paternde olabilir. Kesin kriterler olmamakla beraber aminotransferazda üst limitinin 5 katından fazla artış veya ALP’de üst limitin 2 katından fazla yükselme veya serum total bilirubininde üst limitin 2.5 katından fazla artma ile beraber ALT, AST veya ALP’de herhangi bir yükselme tanı için gereklidir. Hepatotoksisiteye işaret eden testler her zaman ciddi hepatik disfonksiyon anlamına gelmez. Disfonksiyon durumunda hepatotoksisite sentetik fonksiyonal bozukluk, serum albumininde düşme, serum laktatında artış ve INR’de yükselme ile beraberdir. Nadiren hayati bir komplikasyon olan akut karaciğer yetersizliği (sentez disfonksiyonu ve ansefalopati) gelişebilir. Akut karaciğer yetersizliği ilacın kesilmesi ve tedaviyle (örn. Asetaminofen için N-asetil sistein) veya düzelebilir veya karaciğer transplantasyonu gerekebilir. Transplantasyon gerektiren akut karaciğer yetersizliğine neden olan ilaçlar asetaminofen, antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler ve antibiyotiklerdir.
Parenteral Nütrisyon:  Parenteral nütrisyon (PN) uygulanan infant ve erişkinlerde hafif karaciğer hasarına sık rastlanır. Aminotransferazlarda hafif bir yükselmeyi takiben, karmaşık bir durum gözlenir. Tam olarak belirlenemese de PN’a bağlı KC hasarında hepatik safra asidi taşıyıcılarında değişiklikler, apoptotik yolaklarla ilgili gen ekspresyonunda ve/ veya detoksifikasyon işlemlerinde farklılıklar suçlanmaktadır. PN alan kritik hastalarda hepatotoksitenin enteral nütrisyona kıyasla daha sık gözlendiği bildirilmiştir. Günlük kalori ihtiyacının 25 kcal/kg’dan fazla olması hepatotoksitenin en önemli göstergeçlerinden biridir.
Klinik Anlam:
Akut karaciğer hasarı ve sistemik inflamatuar cevap sendromu kriterlerini gösteren hastalarda alınması gereken ilk önlemler şunlardır:
1. K.C. hasarının tipini tespit etmeye çalışın (hepatosellüler hasar, kolestaz [hemolize dikkat] veya bunların bileşkesi)
2. Mikrobiyolojik analiz ve hepatik ultrason yapın
3. Yeterli arteryel perfüzyonu ve elektrolit ve sıvı dengesini sağlayın
4. Varolan enfeksiyon söz konusu ise erken antibiyoterapiye geçin
5. Hepatotoksik ilaçlardan kaçının
Tüm bunların yanında prevantif önlemlerde tartışılmaktadır. Örneğin yoğun insülin tedavisinin (kan şekerinin 80-110 mg/dL tutulmasının) kolesteaz ve biliyer yavaşlamayı azaltabileceği düşünülmektedir. PN a bağlı kolestazı azaltmak için mikro ve makronütriyentlerin bulunduğu, ω-3 ile zenginleştirilmiş yağ çözeltisini içeren PN önerilmektedir. PN zamanlamasıda önemlidir. Geç PN başlandığında serum biluburin konsantrasyonları daha fazla yükselirken, bu grubun daha hızlı düzeldiği ve daha az komplikasyona sahip olduğu gösterilmiştir.
İlaca bağlı hepatotoksite de, ortamdan hepatotoksik ilacın uzaklaştırılması ve genel destek tedavisi dışında pek seçenek bulunmamaktadır. Bunun yegane istisnası asetaminofen için N-asetilsistein ve valproat için L-karnitin tedavisidir. Akut KC hasarında N-asetilsisteinin özel bir yeri vardır. Asetaminofene bağlı olmayan akut KC hasarında da erken ensefalopati göstren hastalarda transplantsız sürviyi uzattığı gösterilmiştir. İnvazif prosedürler gerektiren durumlar veya aktif kanama dışında, trombosit veya taze donmuş plazma verilmesinden kaçınılmalıdır. Akut KC hasarındaki hastalarda INR yükselmesi ve/veya düşük trombosit sayısı mutlaka artmış kanama riski anlamına gelmez, INR önemli bir prognostik faktördür ve pek çok skorlama sisteminde kullanılır. Dahası TDP tek başına koagulopatiyi ortadan kaldırmayabilir ve hastalara aşırı yüklenme ve transfüzyona bağlı AC hasarı gibi riskleri de beraberinde getirir.
Yakın gelecekteki araştırmalar kritik hastalarda karaciğer hasarının önlenmesine yönelik yeni gelişmeler getirecektir.

Sepsis ve Anestezist-II

tulay

Bundan önceki yazıda sepsisin tanısı, nedenleri, tedavisi yer almıştı. Sepsiste enfeksiyon kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması tedavinin önemli bir parçası. Bu hastaların anestezisi de özellik arzetmekte. Yazının bu bölümünde konu “perioperatif” yönetim.

  

İntraoperatif Yönetim

Enfeksiyonun kontrol altına alınmasına yönelik cerrahi girişimlerin çoğu ameliyathanede ve genel anestezi altında uygulanır. Hastanın bundan optimal yarar görmesi anestezistin primer hedefidir.

 

İndüksiyondan Önce: 

Bu tür girişimlerin çoğu uzun sürdüğünden anestezistin yardıma gereksinimi olacaktır. Hastanın postoperatif dönemde yoğun bakıma gereksinimi olup olmayacağı da önceden düşünülmelidir. Kültüre gidecek materyal, başlanmış olan antibiyoterapiler, tekrar dozlarının zamanlamaları dikkate alınmalıdır. Operasyonun bakteriyemiye ve klinik kötüleşmeye neden olabileceği hesaba katılarak başlanmış tedaviler aksatılmamalıdır.

Standart izleme ek olarak bu tür hastalarda invazif monitörizasyon, belli aralıklarla kan gazı kontrolü, laktat ölçümüyapılması gerektiğinden gerekli ekipmanın hazırlanması gerekmektedir. Eğer işlem sırasında büyük sıvı kayıpları bekleniyorsa yeterli infüzyonun yapılabilmesi için uygun damar yollarının temini uyun olacaktır.

 

 

Anestezi İndüksiyonu ve Mekanik Ventilasyonun Başlatılması:

Kaynak kontrol cerrahisi yapılacak hastalarda sepsis, anestezi, intravasküler volüm kaybı, kanama ve cerrahi stres kardiyovasküler instabiliteye neden olurlar. Akciğerlerin denitrojenasyonu için indüksiyona başlamadan önce, yüze iyi oturan bir maske ile 3 dakikaya dek %100 O2 ile solunum yaptırılmalıdır. Bu tür vakaların çoğu acil şartlarında yapıldığından, belki süksinilkolin yerine rokuronyum kullanılarak modifiye hızlı sıralı indüksiyon yapılması gerekebilir.

İndüksiyonda ketamin, etomidat ve yavaş uygulanan propofol kullanılabilir. Çoğu anestezikler vazodilatasyon ve kontraktilitede bozulmaya neden olur. İdeal indüksiyon için klinik cevaba göre anestezikleri titre ederek adım adım ilerlenmelidir. Kullanılan indüksiyon ajanı veya opioidden çok takip önemlidir. Ketamin ve midazolam kısmen hemodinamik stabilite sağlar; kısa etkili fentanil veya alfentanil gibi bir opioid de indüksiyon ajanının dozunda azaltma sağlar. Remifentanil dışındaki opioidlerin etkileri ve etki süreleri bozulmuş hepatik ve renal perfüzyon nedeniyle artabilir. Septik anstabil hastaların indüksiyonunda remifentanil infüzyonunun tek başına veya bir indüksiyon ajanı ile beraber kullanımı önerilmektedir. Bradikardiye neden olmakla beraber, bu hastaların çoğunun taşikardik olduğu ve remifentanilin kontraktiliteye etkisinin minimal olduğu dikkate alınmalıdır. Ayrıca sistemik vasküler rezistansta ani düşmeleri engeller. Tercihan histamin deşarjına neden olmayan bir nöromusküler bloker kullanılarak, kafllı tüple entübasyon sağlanır.

Anesteziklerin ve mekanik ventilasyonun hipotansif etkilerini dengeleyecek volüm resüsitasyonu ve bölünmüş dozlarda yapılacak vazopresörler yarar sağlayabilir. Vazopresör olarak efedrin, fenilefrin veya metaraminol kullanılabilir; herhangibirisinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Daha uzun etki için norepinefrin infüzyonu kullanılabilir. Ağır sepsiste mekanik ventilasyonun hedefi yeterli oksijenasyonu (PaO2 >12 kPa *) sağlayacak derecede yüksek FiO2 kullanılmasıdır. Eldeki veriler düşük tidal volüm kullanımını desteklemektedir; böylece pozitif basınçlı ventilasyonun hem akciğerde yarattığı hasar, hem de venöz dönüş ve kalp debisi üzerine olumsuz etkisi azaltılabilmektedir. Yüksek basınç veya volümler akciğer hasarını arttırdığından, oksijenasyon yeterli ise “permissif hiperkapni”ye (PaCO2 >8–9 kPa *) izin verilebilir. Bu değerlerin 3-4 günden fazla tolere edilebildiği ve göreceli olarak güvenli olduğu görülmektedir.

 

 

Anestezinin İdamesi:

Anestezide inhalasyon veya iv anestezi kullanımının sürviye etkisi ile ilgili herhangi bir kanıt yoktur. Seçenekler arasında inhalasyon ajanları, iv ajanlar ve opioidler, örneğin remifentanil infüzyonu 0.25-0.5 mikrogr/kg/dak bulunmaktadır. Yöntem hastanın durumuna ve anestezisitin deneyimine göre seçilmelidir. Ağır sepsiste inhalasyon ajanlarının MAC değeri düşer. Ciddi akciğer disfoksiyonunda, inhalasyona oranla iv ajanlarla  beyinde stabil anestezik konsantrasyonunun sağlanması daha güvenlidir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın anestezi derinliğ bispektral indeks monitörü ile izlenebilir. 

Cerrahi sırasında kan kaybı, bakteri veya endotoksin salınımı hemodinamiyi daha da bozabilir. Ciddi kan kaybında kan ürünlerinin kullanımında geç kalınmamalıdır. Volüm resüsitasyonu da sürdürülmelidir. Başlangıç tedavisinde hedeflenen CVP=8-12 cm H2O olmakla beraber cerrahi sırasında intratorasik ve intraabdominal basınçların artışına bağlı olarak yükselebilir. CVP veya PAOP gibi basınçlara oranla, nabız basınç değişkenliği (pulse pressure variation), atım volümü değişkenliği  (stroke volume variation)  gibi dinamik belirteçlerin volüme cevaplılığı daha iyi öngördüğü gösterilmiştir. Dinamik belirteçler sinüs ritmindeki, kontrole mekanik ventilasyon uygulanan hastada intraoperatif volüm tedavisini yönetmek için kullanılabilir. Eş zamanlı transösofageal ekokardiyografi veya ösofageal Doppler atım volümü değişkenliğini saptamada kullanılabilir. Kalp debisini ölçmek için bir çok alet bulunmaktadır; ölçüm sürekli (pulmoner arter kateteri, ösofageal Doppler, impedans pletismografisi) veya belli aralıklarla (transtorasik veya transösofageal ekokardiyografi, mikst venöz O2 satürasyonu ölçümleri) yapılabilir. Girişim  boyunca kardiyovasküler parametreler (kalp hızı, kardiyak dolum basınçları, inotropik durum, sistemik arteryal basınç) belli kalp debisi veya kan basıncı değerlerini hedeflemekten çok, dokuya oksijen sunumunu optimize etmeye yönelik olmalıdır. Serum laktat düzeyi <2 mmol/L ve mikst venöz O2 satürasyonu > %70 global oksijen sunumunun yeterli olduğunu işaret eder.  

Oksijenasyon artmış kapiller geçirgenliğe bağlı ortaya çıkan nonkardiyojenik pulmoner ödem oksijenasyonu bozabilir. Hipoksemiyi düzelmek için FiO2 arttırılabilir ve PEEP aşamalı olarak yükseltilebilir. SaO2 en az %90 olana dek FiO2 yükseltilebilir. Buna rağmen hipoksi sürüyorsa hemodinamisi stabil hastalarda PEEP dikkatli bir şekilde arttırılır. Özellikle intrakranyal basıncı yüksek, kompanse metabolik asidozu olan veya ilerlemiş gebeliği olan hastalarda hiperkarbiden kaçınılmalıdır.Bunun dışındaki vakalarda hiperkarbi iyi tolere edilir; hatta permissif hiperkapninin koruyucu etkileri olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur.

Mekanik ventilasyonda akciğeri koruyucu stratejiler önerilmektedir. İnspiryum sonunda alveol içi ve dışı arasındaki basınç farkı transpulmoner basınç olarak tanımlanır. Plato havayolu basıncı (inspiryum sonunda solunumu durdurmak sureti ile volüm kontrollü mekanik ventilasyon sırasında ölçülür) alveol içine uygulanan maksimal basıncın göstergesidir. Alveol dışı basınç direkt olarak ölçülemekle beraber klinikte plevral basınçtaki değişikliklerin değerlendirilmesi ile tahmin edilebilir. Ekstra-alveolar veya plevral basınç hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınmasıyla veya laparoskopide insuflasyona bağlı intra-abdominal basıncın arttırılmasıyla ani olarak yükselir. Plevral basınç yükselirken plato basıncı sabit kalırsa pulmoner gaz değişimi bozulabilir. Öte yandan yüksek transpulmoner basınçlar akciğer hasarı yaratırlar. Erken akut akciğer hasarı (ALI) olan hastalarda  ventilasyon stratejisinin hedefi  transpulmoner hava yolu basıncında düşme (20-25 cm H2O ile beraber alveolar ventilasyonda azalma) ve abartılı transpulmoner basınçlar (25-30 cm H2O ile beraber barotravma riski) arasındaki uygun dengeyi sağlamak olmalıdır. Kollabe alveolleri açmak (recruitment) için kısa süreli 30-40 mmHg tepe hava yolu basıncı sağlayacak şekilde  manuel ventilasyon uygulamak şantı azaltıp intraoperatif bozulmuş oksijenasyonu düzeltebilir. Pnömotoraks riski olan amfizematöz büllü veya ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda bu manevra çok dikkatli uygulanmalıdır. Girişim sırasında arteryal kan gazı, tam kan sayımı, koagülasyon profili, elektrolitler, laktat ve glukoz takip edilmelidir. Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin fonksiyonunda azalmaya neden olacağından hipotermiye izin verilmemelidir.

 

 

Septik Hastalarda Rejyonal Anestezi ve Sinir Bloklarının Rolü:

Hasta bazında periferik blokların stres yanıtı azaltıcı etkisi ve sistemik opioid kullanımının devreden çıkması kar-zarar dengesi açısından değerlendirilerek uygulanabilir. Ancak koagülopati, enfeksiyonun lokal veya sistemik yayılımı ve lokal anesteziklerin asidotik enfeksiyon ortamında etkinliklerini kaybetmeleri gibi faktörler rejyonal tekniklerin kullanımını sınırlamaktadır. Nöroaksiyal teknikler sepsise bağlı hemodinamik problemler göz önüne alınarak dikkatle uygulanmalıdır. Uygulamadan hemen önce yapılmış koagülasyon testlerinin normal olması şarttır. Eldeki verilere göre epidural anestezi kalıcı nörolojik sekel açısından düşük risk taşımakla beraber septik hastalarda ciddi komplikasyon riskinin artmış olduğu hesaba katılmalıdır.

 

 

Cerrahi Girişimin Sonlanması:

Batının veya toraksın kapanmasını kolaylaştırmak için bu aşamada ek nöromusküler dozları gerekebilir. Kanama varsa minimal hale gelmesi sağlanmalıdır. Ek doz antimikrobiyal ajanların uygulanması gerekebilir. Tekrar operasyonu gerektirecek olanlarla, ağır hastalarda analjezi, sedasyon ve mekanik ventilasyon postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Yoğun bakıma transport güvenli şartlarda yapılmalıdır. Hasta yoğun bakım ekibine ayrıntılı şekilde devredilmelidir.

 

Ağır Sepsiste Postoperatif Yönetim

Yoğun bakıma giriş APACHE skoru için resüsitasyon öncesi ölçümler değerlendirmeye alınmalıdır. Vazopresörler intravasküler volüm ve uygulanacak mekanik ventilatör stratejilerine göre ayarlanmalıdır. Mekanik ventilasyona bağlı  volutravma ve barotravmayı en aza indirecek ventilasyon değerleri ayarlanmalıdır. Düşük basınç, yüksek FiO2 ve uygun alarm limitlerinin ayarlanması uygun olacaktır. En çok 6 ml/kg kadar tidal volüm ve permisif hiperkapni ile pH 7.20’nin altına inmeyecek şekilde solunum desteği verilebilir. Basınç kontrollü veya volüm kontrollü modlar kullanılabilir. Parankim hasarını önlemek üzere, volüm kontrollü moda respiratuar siklus endinspiratuar “pause” içerdiğinde ulaşılan transpulmoner basınç (plato basıncı-plevral basınç) limiti 25-30 cmH2O olmalıdır. Yüksek PEEP (10-15 cm H2O) kullanımı ortaya çıkacak hemodinamik instabilite nedeniyle sınırlıdır. SpO2 %93-95 hedeflenerek FiO2 %60’a düşürülebilir.

Antimikrobiyal tedaviye devam edilmelidir. Kullanılan ajanlar mikrobiyoloji sonuçlarına göre günlük değerlendirilmeli, etkinlik sağlanırken rezistans ve toksisite engellenmelidir. Tedavi 7-10 günle sınırlandırılmalıdır.

Akut miyokard enfarktüsü ve anstabil anginası olanlar dışında, restriktif transfüzyon stratejisi uygulanan vakalarda (Hb > 7 g/dl ise transfüzyondan kaçınılması) mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Koagülasyon testlerindeki anormallikleri düzelmek için taze donmuş plazma kullanımına sadece klinik olarak kanaması olan veya invazif girişim planlanan hastalarda başvurulmalıdır. Trombosit transfüzyonu sadece, kanamaya bakılmaksızın trombosit sayısı ≤ 5000/mm3 olan veya 5000-30.000/mm3 olup belirgin kanama riski olan hastalarda yapılmalıdır.

Derin ven trombozu profilaksisi genellikle koagülopati ile ilgili şüpheler kalktığında gündeme gelmektedir. Ölüm riskinin yüksek olduğu (APACHE skoru >25 veya çoklu organ yetmezliği) sepsise bağlı organ disfonksiyonu olan hastalarda, eğer kontrendikasyon yoksa, rekombinan human aktive protein C (recombinant human activated protein C, rhAPC) kullanılması düşünülebilir. Ağır sepsisli erişkin ve ölüm riski düşük hastalarda (APACHE II < 20 veya tek organ yetmezliği) rhAPC kullanılmamalıdır.

Glisemik kontrolün devamı (<8.5 mmol/L **) septik sürecin kontrol altına alınmasında önemlidir. Geniş bir randomize internasyonal seride sıkı (4-6 mmol/L **) ve liberal (6-10 mmol/L **) glukoz kontrolü yapılan hastalar arasında mortalite veya ortalama organ yetmezliği skorunda fark bulunmamıştır. Ancak yoğun tedavi gören grupta ağır hipoglisemi (≤ 2.2 mmol/L **) sıklığı ve istenmeyen etkiler ciddi oranda daha fazla görülmüştür. Bu nedenle ağır sepsisli hastalarda kan şekeri 6-10 mmol/L ** düzeyinde tutulmalıdır.

Beslenme ağır sepsiste önemli bir bileşendir. Nazogastrik tüple enteral beslenme enterosit integritesini koruma ve beslemek için en iyi seçimdir. Gastrointestinal koruyucu önlemler (stres ülser profilaksisi) ve antiemetikler de kullanılmalıdır. Total parenteral nutrisyon (TPN) cerrahi kontrendikasyon varlığında veya enteral yolun tüm gereksinimi karşılamadığı vakalarda gündeme gelmelidir. Perioperatif dönemde TPN veya enteral beslenme kesildiğinde hastalarda hızla hipoglisemi gelişebilir.

Sıvı ve vazopresörlere yeterli cevabın alınamadığı hipotansiyonda iv hidrokortizon kullanımı düşünülebilir. 7 günlük düşük doz hidrokortizon ve fludrokortizon tedavisinin septik şok ve rölatif adrenal yetmezlik olan hastalarda yan etkileri arttırmadan mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Yoğun bakımda septik şok vakalarında, günlük dört doza bölünmüş toplam 200 mg veya sürekli infüzyon halinde toplam günlük 240 mg hidrokortizon önerilmektedir. İntraoperatif dönemde düşük doz steroid uygulamasının hemodinamik stabilite sağlamada rolü bilinmemektedir. Ağır sepsiste glukokortikoidlerin tedavideki rolünün daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Ağır sepsisli hastaların %23’ünde akut renal yetersizlik gelişmektedir. Renal replasman tedavisi asidozu, hiperkalemi veya sıvı yükünü düzeltmek için başlatılabilir ve akut tubuler nekroz düzelene dek sürdürülebilir. pH< 7.1 olmadıkça sodyum bikarbonat önerilmemektedir. Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ile aralıklı hemodiyaliz arasında survi açısından fark saptanamamıştır. Ancak hemodinamik instabil hastalarda sürekli renal replasman daha pratik olabilir.

Analjezi ve sedasyon infüzyon halinde sürdürülmelidir; ancak ağır sedasyon ve nöromusküler blokaj önerilmemektedir.

 

Sonuç olarak ağır sepsis ciddi bir sağlık problemidir. Genellikle enfeksiyon kaynağının kontrol altına alınması için cerrahiye gerek duyulur. Anestezistin bu vakalarda rolü belirleyicidir. Zamanında sıvı resüsitasyonunun başlanması, hemodinamik destek, etkin antimikrobiyal tedavi stratejileri surviyi arttırmakta önemli rol oynayacaktır. Konunun daha pek çok çalışmayı gerektirdiği de açıktır.

 

* 1 kPa = 7.5 mmHg

** mg/dl = 18 x mmol/dl

Sepsis ve Anestezist-I

tulay

Anestezist olarak sepsisli hastalarla gerek yoğun bakımda tedavi ve bakım, gerek radyolojik görüntüleme ünitelerine güvenli transfer ve/veya anestesi/sedasyon uygulaması, gerekse ameliyathanelerde acil operasyonlarda anestezi vermek için karşılaşmaktayız. Multidisipliner yaklaşım gerektiren bu vakalarda çeşitli açılardan anestezistin yaklaşımını içeren kapsamlı bir derleme yayınlandı. Bu kez bu derlemeye değineceğiz.

Epidemiyoloji
Ağır sepsis ve septik şok ABD ve İngiltere’de sıklığı 66-132:100.000 olarak bildirilen ciddi bir sorundur. Yaşlılarda, immünolojik açıdan düşkünlerde, kritik hastalarda daha fazla görülmekte ve hala dünyada yoğun bakım ölümlerinin önemli bir nedeni olmayı sürdürmektedir. Mortalite bu alandaki tüm gelişmelere rağmen %30-50 dolayında seyretmektedir. Terminoloji ile ilgili problemler nedeniyle 2001 yılında yapılan konsensus konferansında çeşitli tanımlamalar yapılarak dil birliğinin sağlanması amaçlanmıştır:

Bakteriemi (bacteraemia): Kan dolaşımında bakterinin varlığı
Septisemi (septicaemia): Genellikle ateş, titreme ve başağrısı gibi sistemik semptom ve bulgularla birlikte kan dolaşımında büyük miktarda bakterinin varlığı
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS; systemic inflammatory response syndrome): Aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlasının bulunması
– Vücut ısısının 38 0C den yüksek veya 36 0C den düşük olması,
– Kalp hızının 90/dk’dan daha fazla olması,
– Solunum sayısının 20/dk’dan daha fazla veya arteryel karbondioksit basıncının 32 mmHg’dan daha düşük olması,
– Lökosit sayısının 12000 / mm3’den yüksek veya 4000 / mm3’den düşük olması veya genç hücre formunun %10’dan fazla bulunması.
Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik kanıtının olması
Ağır Sepsis: Sepsis ile birlikte organ disfonksiyonunun, hipotansiyon veya hipoperfüzyonun olması
Septik Şok: Uygun sıvı tedavisine dirençli, sepsisin indüklediği hipotansiyon ile hipoperfüzyon bulgularının bulunması
Sepsisin İndüklediği Hipotansiyon (sepsis-induced hypotension): Hipotansiyonun başka nedeni olmaksızın sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında olması veya bazal tansiyona göre 40 mmHg’dan fazla düşme olması.

Sepsis Tanı Kriterleri: Kanıtlanmış veya şüphe edilen enfeksiyonla beraber aşağıdaki klinik bulgu veya laboratuar verilerinden bazılarının varlığı tanı koydurucudur.
1. Enfeksiyon: Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon
2. Sistemik inflamasyon bulguları
a. Genel parametreler: Ateş (>38 derece C), Hipotermi (<36 derece C), Taşikardi (>90 atım/dak), Taşipne (30 solunum/dak), Mental durum değişikliği, Sıvı bilançosunun pozitif olması (>20 m/kg/24 saat), Diabetik olmayan hastada hiperglisemi (>7.7 mmol/L; >139 mg/dl)
b. İnflamatuar parametreler: Lökosit sayısının <4000 veya 10.000/mm3, immatürlerin >%10 oranında olması, C-reaktif protein değerinin normal değerin 2 standart sapma üzerinde olması, Plazma prokalsitonin değerin 2 standart sapma üzerinde olması
c. Hemodinamik parametreler: Arteryal hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg), SvO2 > %70, CI > 3.5
d. Organ disfonksiyonu parametreleri: Hipoksi (PaO2/FİO2 < 400), Oligüri (<0.5 ml/kg/saat), Kreatinin artışı (>0.5 mg/dl), Koagülopati (INR > 1.5, aPPT > 60 saniye, trombosit sayısı < 100.000/mm3), Barsak seslerinin kaybı, Hiperbilirubinemi
e. Doku hipoperfüzyonu parametreleri: Laktat > 3 mmol/L, Kapillerdolumda azalma, Ciltte benekli görünüm

Sepsis Nedenleri
Ağır sepsis enfeksiyona bağlı olabildiği gibi enfeksiyon dışı durumlardan da kaynaklanabilir. Sepsise neden olan enfeksiyöz nedenler santral sinir sistemi, kardiyovasküler, solunum yolu, renal, gastrointestinal, cilt ve yumuşak doku, kemik ve eklem enfeksiyonları yer alır.

Enfeksiyon dışı nedenler ise ağır travma, kanama, cerrahi komplikasyonlar, komplike aort anevrizması, miyokard infarktı, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, subaraknoid hemoraji, yanıklar, akut pankreatit, ilaç toksisitesi, diabetik ketoasidoz, adrenal yetersizlik, anafilaksi olarak sayılabilir.

Patofizyoloji
Sepsise pek çok mikroorganizma yol açabilmekte. Bunlara bağlı olarak ortaya çıkan organ tutulumları ve klinik bulgular şöyle özetlenebilir:
Santral sinir sisteminde uykuya eğilimden komaya dek varabilen şuur değişiklikleri, başağrısı, ende sertliği ve fotofobi görülebilir. Altta yatan mekanizma kan-beyin bariyerinde, nörotransmitter düzeyinde ve reseptör fonksiyonları için enerji sunumunda oluşan değişikliklerdir.
Kardiyovasküler sistemde hipovolemi, kardiyak kontraktilitede bozulma, taşikardi, kalp debisinde artma, sistemik vasküler rezistansta (SVR) düşme, vazopresörlere yanıtın bozulması, dispne, ortopne, venöz basınçta artıştır. Nedeni yetersiz sıvı alımı, replasmanı veya insensibilis kayıplarda artış; mikrovasküler permeabilite artışı ve hipoalbuminemi; miyokard depresyonu; adrenerjik reseptör down-regülasyonu ve kalp kapaklarında disfonksiyon gibi farklı mekanizmalara bağlı olabilir.
Solunum sisteminde hipoksemi, siyanoz, taşipne, yardımcı solunum kaslarının kullanılması, balgam değişiklikleri gibi klinik belirtiler, artmış kapiller permeabiliteye ve alveollere sıvı sızmasına; nötrofillere; pulmoner mikroembolilere bağlı olarak gelişebilir.
Gastrointestinal belirtiler arasında kusma, daire, karın ağrısı, karaciğer yetersizliği, kolestaz sayılabilir. Genitoüriner sistemde sık diürez, dizüri, hematüri, yan ağrısı, renal yetersizlik görülebilir.

Anestezi Yönetimi
Enfeksiyon kaynağının kontrolü için absenin drenajı veya nekrotik dokuların debridmanı gibi cerrahi girişimlerin erken etkin antimikrobiyal tedavi ile kombine edilmesi ağır sepsis vakalarının tedavisinde temel rolü oynar. Sepsisli yüksek riskli cerrahi veya travma hastalarında organ yetersizliği gelişmeden önce uygulanan erken hemodinamik optimizasyon bunun tam aksi vakalara oranla mortaliteyi %23 azaltmaktadır.

Preoperatif Değerlendirme
Tüm ağır sepsis vakalarında enfekte odak olmamakla birlikte tüm hastaların öncelikle enfeksiyon odağı açısından sistemik olarak taranması esastır. Primer kaynak belirgin (travma, yanık, geçirilmiş cerrahi vb) veya nonkoopere hastalarda olduğu gibi ortaya çıkartılması zor bir odak (safra kesesi ampiyemi, pankreatit, jinekolojik sepsis, yumuşak doku veya kemik enfeksiyonu vb) olabilir. Muayene SIRS’in şiddetine, intravasküler hidrasyona, şok veya multi-organ disfonksiyonunun varlığına ve hemodinamik resüsitasyonun yeterliliğine odaklanmalıdır.
Septik hastaların yönetimini standardize etmek üzere hastaya sıralı yaklaşım ve tedavi önerileri sunan “Surviving Sepsis Campaign” sepsiste sürviyi arttırmayı amaçlamaktadır.

Antibiyotik Tedavisi
Ağır sepsis ve septik şokta tanı konduktan sonra olabildiğince hızlı antibiyoterapi başlanması gerekiyor. Tedaviye başlamadan kültür için uygun örneklerin alınması önem taşımakta. İlk aşamada uygun dozda geniş spektrumlu antibiyotiğin iv olarak uygulanması, antibiyotik seçiminin enfeksiyon kaynağına göre olası patojenler düşünülerek yapılmasına dikkat edilmeli.

Hemodinamik Resüsitasyon
Preoperatif resüsitasyonda hedef dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Hemodinamisi instabil vakalarda invazif arteryal kan basıncı monitörizasyonu, santral venöz kateter uygulaması yapılmalı ve hasta yoğun bakıma alınmalıdır. Santral venöz kateter, santral venöz basınç (CVP) ve mikst venöz oksijen satürasyonu (SvO2) ölçümünü sağlayıp, sıvı ve vazopresör verilmesi için yol oluşturacaktır.
Resüsitasyon acilde başlayıp, radyolojik görüntüleme ünitesinde, ameliyathaneye gitmeden yoğun bakımda sürdürülmelidir. Septik hastaların ilk 6 saati “altın saatler” olarak tanımlanan kritik dönemdir ve genellikle acil cerrahi girişimle çakışır. Hipotansif, laktat > 3 mmol/L olan septik hastalarda klinik hedeflere (CVP 8-12 mmHg, MAP 65 mmHg, saatlik idrar çıkışı 0.5 ml/kg, SvO2 >%70) ulaşmak için volüm resüsitasyonunda kristalloid veya kolloid kullanımı klinisyenler arasında tartışılmaktadır. Sıvı tipinin yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi, renal destek tedavisi süresi ve 28 günlük sağkalım üzerine etkisi açısından ortaya konmuş kanıt yoktur. “Pentastarch” içerikli kolloidlerle ringer laktata oranla akut renal yetersizlik ve renal replasman tedavisi insidansı artmaktadır; toksisite doza bağlı olarak artmaktadır.
Noradrenalin ile vazopresör destek optimal iv sıvı yüklemesi tamamlanmadan uygulanabilir. Daha sonra düşük doz vasopresin (0.03 Ü/dak) yüksek noradrenalin gereksinimini azaltmak için eklenebilir.
Yeterli kardiyak dolum ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kalp debisi düşük seyrediyorsa volüm ve vazopresör tedavisine inotroplar eklenir. “Surviving Sepsis Campaign” ilk seçenek olarak dobutamini önermektedir. Bir çalışma septik şokta tek başına adrenalin tedavisi ile noradrenalin-dobutamin kombinasyonunu kıyaslamış ve 28 günlük mortalite açısından fark gösterememiştir. Dolum basınçları yükselip, doku oksijenasyonunda artış (serum laktat düşüşü) durana dek sıvı resüsitasyonu sürdürülmelidir.
Dokuya oksijen sunumu yetersiz olduğunda eritrosit transfüzyonu yapılmasını destekleyen kanıt yoktur. Refrakter miyokard disfonksiyonunda levosimendan yararlı olabilir. İnotrop etkisi kalsiyuma kardiyak troponin C duyarlılığının artmasına bağlıdır. Sistemik ve pulmoner vasodilatör etkisi ATP-bağımlı potasyum kanallarının açılması ile ortaya çıkar. Ancak septik hastalarda kullanımı ile ilgili veri kısıtlıdır.
Respiratuar distres belirtisi olmayan ağır sepsis hastalarında bile oksijen tedavisi önemlidir. Bilinç bozukluğu veya solunum distresi, hipoksi varlığı gibi durumlarda hemen entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
Tüm bu resüsitasyon çabalarına yeterli yanıt alınamıyorsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Enfeksiyon dışı bir SIRS nedeni veya iatrojenik komplikasyon, örneğin santral venöz kateterizasyona bağlı tansiyon pnömotoraks vb aranmalıdır.

Diagnostik Görüntüleme
Enfeksiyon odağının saptanması, alternatif tanıların dışlanması, enfeksiyona yönelik cerrahi veya radyolojik girişimlerin yapılması açısından görüntüleme önem taşımaktadır. Görüntüleme sırasında resüsitasyon, mekanik ventilasyon, antibiyoterapi gibi tedavilerin kesintisiz sürdürülmesine özen gösterilmelidir. Kompüterize tomografi batın ve toraktaki kompleks yumuşak doku ve derin yerleşimli enfeksiyonlarda en yararlı yöntemdir. Biliyer ve üriner trakt için ultrasondan yararlanılabilir.

Kaynağın Kontrolü
Drenaj, debridman, steril dokuların kontaminasyonuna neden olan anatomik problemlerin giderilmesine yönelik girişimlerdir. Komplek enfeksiyonlarda deneyimli bir cerrah tarafından acilen, en az fizyolojik hasar ile enfeksiyonun uygun şekilde kontrol altına alınması hedeflenmelidir. Bu girişimler kanama, fistül veya organ hasarı gelişimi gibi ek komplikasyonlara yol açabilir. Cerrahinin optimal zamanlaması hastanın klinik gidişi ve tanıya bağlıdır. Örneğin solunum yolunu bozan üst hava yolu enfeksiyonları, nekrotizan fassiit gibi patolojilerde tanıyı takiben 1-2 saat içinde uygulanacak cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. İntraabdominal apse, intravasküler veya prostetik gereçlere bağlı enfeksiyonlar, kardiyojenik şoka neden olan yapısal hasara yol açan enfektif endokardit de acil girişimi gerektiren ağır enfeksiyonlardır. Akut pankreatite bağlı peripankreatik nekroz bu konuda bir istisnadır; perkütan drenaj ve destek tedavi cerrahinin geciktirilmesine olanak sağlar, ki bu da surviyi iyileştirir.
Anestezist, cerrah, enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve radyoloğun hızlı işbirliği, hasta ve ailesi tartışılacak etkin tedavinin planlanması için esastır. Multidisipliner ekipte anestezistin merkezi konumda olması hayatidir.

Yazının devamında intraoperatif yönetim ve postoperatif yoğun bakımdan bahsedeceğiz.