Etiket: sevofluran

Kontrollü Hipotansiyon-2

mukadder

Bu bölümde KH için şimdiye dek uygulanmış yöntem ve ilaçlara değineceğiz.

Fizyolojik Yöntemler

Operasyon bölgesinde kan basıncının düşürülmesi ile kanamanın azaltılmasında fizyolojik mekanizmalar kullanılabilir.

Operasyon bölgesinin kalp seviyesinden yukarıda tutulması bu alandaki kan basıncını azaltır, venöz basıncı düşürür. Ancak bu teknikte hava embolisi riski mevcuttur.

Mekanik ventilasyonun etkilerinden de yararlanılmıştır. Hiperventilasyon hipokapniye bağlı vazokonstriksiyon sağlayarak kan akımını azaltır. Hipoventilasyon ise hiperkapniye bağlı vazodilatasyon ile kan akımını arttırır.

Farmakolojik Ajanlar

KH için ideal ajan kolay uygulanabilmeli, etki hızlı başlamalı ve kısa süreli olmalı, sonlandırıldığında etkisi kısa sürede kaybolmalıdır. Toksik metabolitleri olmamalı, vücuttan hızlı atılabilmeli, vital organlara ciddi etkileri olmamalı, etki doza bağımlı ve tahmin edilebilir olmalıdır. Ne yazık ki ideal tanımına uyan bir ajan henüz elimizde yoktur.

KH için kullanılabilecek ilaçlar şöyle sınıflandırılabilir:

a.Tek başına başarılı bir şekilde kullanılan primer ajanlar; örneğin inhalasyon anestezikleri, nitroprussid, nitrogliserin, trimetafan, alprostadil (prostaglandin E1), adenozin, remifentanil ve spinal anestezi

b.Tek başına veya diğer ajanların istenmeyen yan etkilerini azaltmak amacıyla ek olarak kullanılanlar; örneğin kalsiyum kanal antagonistleri (örnek nikardipin), beta-blokerler (propranolol, esmolol), fenoldopam

c.Sadece primer ajanlarla birlikte kullanılabilen sekonder ajanlar; örneğin ACE inhibitorleri, klonidin.

Epidural ve Spinal Anestezi

Epidural ve spinal anestezi, kan basıncını ve kanamayı azaltmaları dolasıyla, şimdiye kadar KH için iyi teknikler olarak gösterildi. Spinal anestezinin sempatik liflerde neden olduğu blokaj, periferik vasküler direnci ve venöz dönüşü azaltarak kardiyak debiyi düşürür. Ancak ilaç dozuyla ilacın etkisi arasında ilişki olmaması, blok seviyesiyle öngörülemeyen ve kontrol edilemeyen hipotansiyonun derecesi ve etki süresinin çok değişken olması dezavantajlarıdır. Hipotansiyon hedeflenen minimal alt sınırı aşabilir ve hipotansiyonun kontrolü için vasopressör gerekebilir. Ayrıca bu teknik abdominal cerrahi ve alt ekstremite cerrahisi ile sınırlıdır.

Turnike ile spinal anestezi veya turnike olmadan epidural anestezi ile yapılan diz ameliyatlarında kanamayı azaltmada aynı sonuçlara ulaşılmış. Kanamanın, kalça cerrahisinde spinal anestezi ile epidural anesteziye göre daha fazla olduğu, spinal anestezi ile yapılanlarda D-dimer düzeyinde yükselme ve trombin zamanında düşüş olduğu bildirilmiştir. Ancak hiç renal, nörolojik veya kardiyopulmoner komplikasyonlar belirtilmemiştirdi. Epidural anestezinin sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda dahi güvenle kullanılabildiği, intraoperatif kan kaybının propofol+ remifentanil ile TIVA uygulamasına oranla daha az olduğu gösterilmiştir.

İnhalasyon Anestezikleri

Halotan ve enfluranın tersine isofluran düşük konsantrasyonlarda, intrakranyal basıncı arttırmadan kan basıncını düşürür. Daha yüksek konsantrasyonlarda her ajan, serebral kan akımında artış ve serebral otoregülasyonda bozulmadan sorumlu vazodilatör etkiyi indükler. 1 MAC’lık konsantrasyon vasküler kompliyansta düşüşle birlikte intrakranyal basınçta artışa yol açabilir. Refleks taşikardi ve postoperatif rebound hipertansiyon barorefleks kontrol mekanizmasının ve inhibisyonunun eksik olmasının ve anasteziklerle sempatik stimülasyonun sonuçlarıdır.

Yüksek konsantrasyondaki inhalasyon anestezikleri spinal ve serebral cerrahi sırasında kullanılan uyarılmış potansiyalleri (evoked potential) deprese eder. Bu nedenle KH için inhalasyon anesteziklerinin tek başına kullanımı tavsiye edilmemektedir. Sevofluranın yüksek konsantrasyonlarda koroner vazodilator özelliklere sahip olduğunu da gösterilmiştir.

İnhalasyon anestezikleri güvenli klinik konsantrasyonlarda sadece hafif hipotansiyon oluşturmakta, gerçek anlamda KH için adjuvan hipotansif ajanlara gerek duyulmaktadır.

Opioidler

Analjezik etkileri için anestezide kullanılan bazı opiodler istenmeyen hipotansiyonu provoke edebilmektedir. Bu etkileri nedeniyle KH için diğer hipotansif ajanlara ek olarak kullanılmışlardır. Ancak remifentanil çıkana kadar, uzun yarılanma ömürleri nedeniyle opioidlerin KH için kullanımı güçtü.

Remifentanilin kan basıncını istenilen seviyeye düşürdüğü, orta kulak kan akımını azalttığı, metabolik komplikasyonlar ve kulak mikrosirkülasyonunun otoregülasyonunda bozulma olmadan kansız bir operasyon sahası sağladığı gösterilmiştir. Remifentanilin hipotansif etkisi ve kısa yarılanma ömründen yararlanarak, propofol veya sevofluran ile kombine edildiğinde, orta kulak cerrahisinde, muhtemel sempatik sinir blokaj mekanizması ile, nitroprussid veya esmololün yerine KH sağlanabilir. Fonksiyonel endoskopik sinus cerrahisinde propofol ile kombine edildiğinde, alfentanil+isofluran veya sufentanil+sevofluran veya fentanil+ izofluran kombinasyonundan daha iyi cerrahi görüş sağlamıştır.

Güncel literatür ışığında, inhalasyon anesteziği veya propofol ile kombine edildiğinde remifentanil, kar zarar oranına göre en iyi KH sağlayan ajandır; çünkü standart anestezi tekniğine göre, kanamayı ve transfüzyonu azaltmak için potent bir hipotansif ajan eklenmesine gerekli kalmamaktadır.

Vazodilatörler

Sodyum Nitroprussid: 1950’den beri en sık kullanılan hipotansif ajan olmuş ve hep referans ajan olarak kullanılmıştır. Doğrudan periferik vazodilatör etkisi vardır, direnç damarlarını gevşetip venöz dilatasyona ve venöz dönüşte azalmaya sebep olur; sekonder olarak arteryel dilatasyon yapar. Etki başlangıcı çok hızlıdır (<30 sn) ve ilacın kesilmesinden sonra hipotansif etkisi 2 dakikadan fazla sürmez. Ancak taşiflaksi, rebound hipertansiyon, miyokard iskemisi, kafa içi basınç artışı, artmış intrapulmoner şant, trombosit disfonksiyonu ve siyanid toksisitesi gibi birçok dezavantajı da vardır. Periferik vazodilatasyon, baroreseptör uyarımlı refleks taşikardi ve miyokard kasılmasında artışa sebep olur. Sempatik sistem ve renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonuna bağlı kardiyak debi artışına neden olur. Plazma katekolamin seviyesi ve renin aktivitesi artışı nitroprussid infüzyonu kesilmesinden sonra rebound hipertansiyondan sorumludur.

Nitroprussid toksisitesi yıkım ürünleri olan serbest siyanid ve tiyosiyanidin plazmada birikmesine bağlıdır. Bu toksinlerin konsantrasyonu kullanılan total dozla orantılıdır. Siyanid metabolizması karaciğerde olur ve oluşan tiyosiyanid, böbrek yoluyla atılır. Tiyosiyanide dönüşüm yavaş olursa, siyanid konsantrasyonu hipoksiyi ve metabolik asidozu indükleyecek kadar yükselebilir. Bu, karaciğer hasarlı kişilerde bir risktir. Tiyosiyanid toksisitesi, uzun veya yüksek doz kullanımda veya böbrek hastalarında görülebilir. 100 mg/L tiyosiyanid plasma konsantrasyonunda görülen toksisite semptomları kas ağrısı, mental konfüzyon ve bulantıdır. Taşiflaksi, daha yüksek doz kullanımına sebep olmuş ve anoksik olaylar gelişmiştir; şans eseri bu olaylar geri dönüşlü olduğu için ölümcül olmamıştır. Taşiflaksinin kompleks yapısı açıklanamadığından, toksisiteyi önlemek doza dikkat edilmelidir. Önerilen maksimum doz 8 micg/kg/dak idame dozudur; günde 2 µg/kg/dak aşılmamalıdır.

Tanımlanan dezavantajlar sonucunda, premedikasyon için nitroprussid, propranolol veya kaptopril ile kombine edilir; bu kombinasyonlar, KH elde etmek ve rebound hipertansiyondan kaçınmak için gerekli nitroprussid miktarını %70’ten fazla düşürmüştür. Toksisite çalışmaları nitroprussidin, T lenfosit ve interlokin 6 aktivasyonundan, postop spontan adrenerjik orijinli trombosit agregasyonundan,dalak perfüzyonunda düşüşten ve belli derecede hepatik sitolizden sorumlu olduğunu göstermiştir. Nitroprussid ile diltiazem kombinasyonu, operasyonda kanamayı azaltırken, sadece nitroprussid ile tedavi edilen hastalardan oluşan pilot çalışmalarda görülen solunum sıklığı artışıyla, tiyosiyanidlerle ve kardiyak debiyle ilgili dezavantajları azaltmıştır. Premedikasyon için nitroprussid ve enalaprilat kombinasyonu, kan basıncını istenen seviyeye indirirken nitroprussid dozunu belirgin olarak azaltır.

Endoskopik sinus cerrahisinde, timpanoplastide cerrahi görüş kalitesini arttırmıştır; fakat hiperkapni ve laktik asidozu provoke etmiştir. Prostatektomide hemodilüsyon veya plaseboya oranla kan kaybını daha çok azaltmış ve toplam maliyeti %40 düşürmüştür.

KH için uygulanırken taşiflaksiye bağlı yan etkileri, arteryel basıncı ve metabolik sorunları yakından takip etmek gereklidir. Bir referans ajan olarak kullanılsa da, KH’un kar/zarar oranını geliştiren standart anesteziye dayanan efektif teknikler bunun yerine kullanılabilir.

Nitrogliserin: Nitrogliserinin venöz kapasitans damarlarına ve ikincil olarak arterlere nonspesifik, direkt vazodilatör etkisi vardır. Yarılanma ömrü kısadır, klinik toksik metaboliti yoktur. Venöz kan volümünü arttırır, venöz dönüşü azaltır; kardiyak debi bu oranda azalır. Bu fenomenden kaynaklanan arteryel vasokonstriksiyonu sınırlayan anestezik ajanlarla, adrenerjik yanıt kısmen bloke edilir. Nitroprussid ile karşılaştırıldığında nitrogliserin, hipotansiyonu indüklemede o kadar etkili değildir; daha yavaş etki eder. Rebound hipertansiyona veya miyokard iskemisine yol açmaz. Bununla birlikte nitrogliserin, nitroprussid ile karşılaştırıldığında taşikardi, serebral kan akımı ve intrapulmoner şantta artışa sebep olur. Kan basıncındaki düşüş total kan volümüne bağlı olduğundan, düşük kan hacmine sahip hastalarda kan basıncında aşırı düşüş olup koroner kan akımı bozulabilir. 5 mg/kg’dan fazla miktarda nitrogliserin methemoglobinemi yapabilir. Trombosit agregasyon azalması nitroprussidden daha azdır ve hemostazı değiştirmez. Çalışmalar yalnız veya beta bloker ile kombine kullanıldığında transfüzyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Sevofluranla kullanıldığında sevofluran dozunu azaltarak hepatik toksisite riskini azaltsa da, mandibuler cerrahide kanamayı azaltmada nitrogliserin, izoflurandan daha az etkilidir.

Özet olarak, nitrogliserin kanamayı azaltmada nitroprussid gibi diğer vazodilatörlere bir üstünlük gösterememiştir ve nitroprussidden daha iyi bir kar/zarar oranı olsa da, monitorizasyonu gerektirir. Remifentanil ile standart bir hipotansif anestezi tekniği, böyle bir protokole ihtiyaç duymaz.

Adenozin: Pürinlerden türetilen doğal bir madde olan adenozin, adenozin trifosfatın iv verilmesinden sonra metabolize edilmesi sonucunda oluşur; daha ileri metabolizma ürik asit oluşumuyla sonuçlanır. Adenozin, doza bağımlı sistemik ve koroner arteryel vazodilatasyona sebep olur. Plazma renin aktivitesi ve katekolamin seviyeleri artar. Serebral kan akımını arttırır, serebral mikrovasküler sirkülasyonun otoregülasyon fonksiyonunda bozulmaya sebep olur. Adenozinin plazma yarılanma ömrü sadece 10-20 saniyedir ve santral venöz kateterden verildiğinde daha kullanışlıdır. Hızlı degrade olduğundan, yüksek dozları gerektirir. Ancak bu fenomen, adenozinin degradasyonunu inhibe eden dipiridamolün eklenmesiyle engellenebilir. Adenozin, taşiflaksi, rebound hipertansiyon veya taşikardi yapmasa da, intrakardiak iletiyi yavaşlatır ve predispozan kişilerde miyokardiyal iskemiye eğilimi arttırır. Çalışmalar, glomerüler filtrasyonda ve renal kan akımında azalmayla sonuçlanan preglomerüler damarlarda vasokonstrüktif etkiyi vurgulamıştır; bu, selektif adenozin A1 reseptör antagonisti ile premedikasyonuyla önlenebilir. Bronşial spazm da tanımlanmıştır ve varsayılan mekanizmalar şunları içerir: adenozinin bronş düz kaslarına direkt etkisi, mast hücrelerinden histamin salınımı, kolinerjik stimulasyon, adenozin reseptörlerinin uyarılması ve intraselüler c-AMP seviyesinin değişimi. Adenozin, gerekli dozu ve yan etkileri azaltmak için dipiridamole ihtiyaç duyan pahalı bir üründür. İhtiyaç duyulan dozu azaltan sinir bloğu ve isofluranla kombine kullanılarak mandibuler cerrahide kan kaybını düşürdüğü bildirilmiştir.

Diğer vazodilatörlerle karşılaştırıldığında adenozinin kar/zarar oranı en iyilerden biri değildir; örneğin hipotansif spinal veya hipotansif remifentanil anestesizinden daha düşüktür.

Alprostadil: Alprostadil, vasküler direnci azaltarak arteryel basıncı düşüren doğal bir maddedir. Bir dizi etkisi vardır: trombosit agregasyonunun inhibisyonu, immun yanıta etki, antiinflamatuar etki, faktör X’un stimülasyonu. İntrensek negatif kronotropik etkisi vardır ve diğer vazodilatörlerde görülen refleks taşikardiyi sınırlandırır. Devamlı infüzyon olarak verilebilmesine imkan sağlayacak şekilde çok hızlı metabolize olur; ilacın %70’i akciğerde ilk geçişte elimine olur, metabolitler böbrekten atılır. Alprostadil, küçük renal arterleri dilate ederek glomerüler filtrasyonu arttırır, atılımını ve diürezi arttırır. Alprostadilin serebral kan akımı ve serebral damarların otoregülasyonu üzerine yan etkisinin olmaması, bu ilacın nöroşirurji ve kardiyak cerrahide kullanılmasına sebep olmuştur.

Alprostadilin yan etkileri, apneye sebep olan solunum depresyonu, bronşial konstriksiyon, bradikardi, abdominal ağrı, diare ve hipertermidir. Bir kalça cerrahisi çalışmasında hemodilüsyonla kombine olarak uzun süreli (>120 dak) alprostadil kullanımının, hepatik yetmezliğe yol açabildiği gözlenmiştir. İzofluran ve hemodilüsyonla kombine edildiğinde alprostadil, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi aktivasyonunda belirgin artışa sebep olmuştur. Klinik çalışmalarda izofluran anestezisinde hipotansif ajan olarak trimetafan ile karşılaştırıldığında spinal cerrahide medüller kan akımını modifiye etmediği, diz cerrahisinde venöz tonusu sürdürerek kardiyak debi artışı sağladığı ve nitrogliserinin yaptığı oksijen kullanımı ve karbondioksit eliminasyonunu modifiye etmediği bildirilmiştir. İzofluran ve sevofluran ile kombine edildiğinde alprostadil, kalça cerrahisinde kan kaybını azaltmıştır fakat kesi bölgesinde flebite sebep olmuştur.

KH’da alprostadilin kar/zarar oranı düşüktür.

Kalsiyum Kanal Antagonistleri

Kalsiyum kanal antagonistleri verapamil, diltiazem, nikardipin ve nifedipin, farklı tabiatta olsalar da, kalsium kanallarından hücre içine kalsiyum geçişini inhibe ederler. Nifedipin KH için kullanılmamıştır; verapamil ise sadece bir kez, kontrol grubu olmayan bir çalışmada kullanılmıştır. Her ajanın fizyolojik etkisi farklı olsa da hepsi vazodilatasyon, miyokard kasılma gücünde azalma ve iletimde yavaşlama sağlar. Diltiazemin negatif kronotrop ve dromotrop etkisi varken nikardipinin, düz kas liflerini gevşeterek ve özellikle sempatik sinir blokajı ile periferik vazodilatör etkisi vardır. Miyokard kasılma gücü her iki ajan tarafından azaltılsa da, sempatik sinir yanıtı, inotropizmin azalmasını engeller ve kardiak çıkımda artışa sebep olur.

Bir benzodiazepin olan diltiazem, spinal cerrahide kan kaybını azaltmak ve nitroprussidin dozunu azaltmak için başarıyla kullanılmıştır. Bir dihidropiridin olan nikardipinin köpeklerde sistemik, koroner ve serebral damarlarda vazodilatör etkisi, miyokard kasılması ve pulmoner sirkulasyonda küçük yararları vardır. Diltiazem ve nikardipin kombinasyonu KH esnasında kalp atımındaki düşük frekanslı sempatik indüksiyonlu varyasyonları, sadece nikardipinden daha fazla modifiye etmez. Nikardipin, nitrogliserin ve alprostadilin aksine, propofol ve fentanil anestezisinde serebral mikrovasküler otoregülasyonda düşüşe sebep olmuştur. Esas olarak ortopedik cerrahide kullanılmıştır, bazen uzayan hipotansiyon sonucunda kan kaybını azaltır, böylece plasma renin aktivitesi ve katekolamin seviyesindeki artışa rağmen rebound hipertansiyona sebep olmaz. Spinal cerrahide nikardipin, izofluran kadar kan kaybını azaltırken, vertebral kas kan akımını arttırmıştır. İzofluran ve sufentanil ile birlikte nikardipinin yararı ve etkinliği, pediatrik cerrahide de belirtilmiştir.

Fenoldopam

Direkt vazodilatör olan fenoldopam, renal, koroner, serebral, muskuloskeletal ve dalak sirkulasyonuna etki eden selektif periferik dopamin DA1 reseptör agonistidir. Fenoldopam arteryel vazodilatasyon yapar ve kan basıncını azaltır. Nitroprusside kıyasla, renal kan akımını arttırmış ve rebound hipertansiyon yapmadan diürez sağlamıştır. Ciddi hipertansiyonda, çocuklarda ve kardiyak cerrahide koroner revaskülarizasyonu bozmadan veya koroner spazm yapmadan kullanılmıştır; fakat intraoküler basıncı arttırmıştır. Köpeklerde hipotansiyon esnasında renal kan akımını ve glomerüler filtrasyonu sürdürdüğü gösterilmiştir; fenilefrinin basınç restorasyonuna rağmen serebral kan akımını azalttığı görülmüştür. Çocuklarda yapılan retrospektif bir çalışmada, fenoldopam KH’da etkili olmuş ve iyi tolere edilmiştir. Fenoldopamın etkinliği ve yan etkileri hakkında ileri araştırmaya ihtiyaç vardır.

Otonom Sinir Sistemi İnhibitörleri

Trimetafan kamsilat: Trimetafan, sempatik ganglionlarda sinaptik iletiyi bloke eder, böylece hormonal sempatik tepki veya plazma renin aktivitesinde modifikasyon olmadan, ilaç sonrası rebound hipertansiyon gelişmeksizin arteryel ve venöz vazodilatasyon yapar, miyokard kasılmasını ve kardiyak debiyi azaltır. Bununla birlikte parasempatik blok devam edebilir ve taşikardi, midriazis ve üriner retansiyona yol açabilir. Midriazis, silier ganglion blokajına bağlıdır ve serebral iskemi riski yaratabilir. Tartışılan diğer ajanlarla kıyasla, trimetafan serebral damarlarda vazodilatasyon oluşturmaz, kafa içi basınca minimal etkisi vardır ve serebral kan akımı otoregülasyonuna uyar. Fakat spinal cerrahide medüller kan akımı trimetafan ile, alprostadilden daha fazla etkilenmiştir. Sıçanlardaki bir çalışmada çok düşük OKB’da (30mm Hg) bile serebral kan akımı nitroprussidde doğru değerde kalırken trimetafanda azalmıştır. Trimetafan, plazma kolinesterazları tarafından metabolize edilir, çok kısa yarılanma ömrü vardır ve böbrekten atılır. Histamin salınımı ve bronşial spazmın da eşlik ettiği taşiflaksiye sebep olabilir. Trimetafan, plazma kolinesterazını inhibe ederek kürar etkisini uzatır. Bu dezavantajları, özellikle kendini gösterdiği beyin cerrahisinde kullanımını azaltmıştır.

Klonidin

Santral alfa-2 adrenoseptör agonisti olan klonidin, sempatik sinir impulslarını azaltır; dolayısıyla bradikardi ve hipotansiyona sebep olur ki bu da KH için diğer ajanlara ek olarak kullanılmasına olanak sağlar (izofluran,labetalol,urapidil). Klonidin, bu diğer ajanların hipotansif etkisini arttırıp yan etkilerini (taşikardi, toksisite, rebound hipertansiyon) azaltarak konsantrasyonlarının düşürülmesine olanak sağlar. Etkisinin öngörülememesi nedeniyle sadece oral premedikasyon olarak başarıyla kullanılmıştır. Alprostadil ile kombine edildiğinde KH için gerekli olan alprostadil seviyesini düşürür ve kan kaybında belirgin azalma sağlar.

Urapidil ve Fentolamin

Bu ajanlar periferik alfa-2 adrenoseptörler aracılığıyla vazodilatasyon oluşturur. Ek olarak urapidil kranyal sinir sisteminde serotonin reseptörleriyle etkileşir ki bu da sempatik sinir sistem yanıtının yokluğunu açıklar. Bu ajanlar serebral dolaşıma çok az etkilidir. Yine de bu ajanlar KH için yeterince düşük seviyelerde kan basınçları oluşturmamaktadır ve bu endikasyon için daha ileri çalışmalar yapılmamıştır.

Labetolol

7:1 oranında beta-1 ve beta-2 adrenoseptör ve alfa-1 adrenoseptör yarışmalı antagonistidir. Miyokard kontraktilitesini ve kalp hızını beta adrenoseptör üzerinden azaltır ve alfa antagonist etkisiyle de vazodilatasyona sebep olur. Etkinin başlama süresi yavaştır (5-10 dak); 1-3 saat arası pik etkisi vardır. İstenmeyen etkileri kullanılan anestezi tekniğine bağlıdır. İsofluranla sinerjisi optimal düzeydedir. Labetolol intrakranyal basıncı değiştirmez fakat intrakardiyak iletim bloğu, bronşiyal spazm, kalp yetmezliği, uzamış hipotansiyon riski gibi beta adrenoseptör antagonistlerinin tüm yan etkilerine sahiptir. Bunlar KH için kullanımını sınırlandırılmıştır.

Esmolol

Kısa etkili kardiyak beta-1 antagonistidir. Etkinin başlama süresi yaklaşık 3 dak, etki süresi 10 dakikadır. Eritrosit esterazlarla hidrolize edilir ve eliminasyonu hepatik, renal fonksiyonlardan bağımsızdır. Tek başına veya diğer ajanlarla birlikte kullanılabilir. Plasma renin aktivitesinde ve katekolamin seviyelerinde düşürerek kalp atım hızını ve kalp debisini düşürür ve bu yolla kan basıncını indirir. Periferik vasküler rezistanstaki artış miyokardiyal kontraktilitede azalmaya yol açar; kalp yetmezliği riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Orta kulak cerrahisinde mikrodolaşımın otoregülasyonunu bozmadan cerrahi görüş kalitesini arttırdığı bildirilmiştir.

Diğer KH teknikleriyle karşılaştırıldığında kar/zarar oranı iyi değildir.

ACE (angiotensin-converting enzyme) İnhibitörleri

ACE inhibitörlerinden sadece kaptopril ve enalapril KH’da yardımcı olarak kullanılmıştır. Uzun etki süresi, etki başlangıç süresinin ve eliminasyonun uzun olması istenmeyen etkileri olarak görüşülür.

ACE inhibitörlerinin hipotansif etkisi anjiotensin 2’nin direkt vasokonstriktör etkisini inhibe etmesinin sonucudur. oral premedikasyonda kaptopril ve enalaprilin rolü vazodilatörlerle ortaya çıkan sempatik sinir sistemi cevabının ortadan kaldırması ve ihtiyaç duyulan nitroprussid miktarını azaltmasıdır. Kaptopril kullanımındaki tehlike renal arter stenozunda efferent küçük arterlerin vazodilatasyonundan dolayı renal yetmezlik ve onu takip eden glomerüler filtrasyon basıncında düşüş riskidir. Kaptoprilin fentanil ve propofolle kombinasyonu, nitroprussidle karşılaştırıldığında endoskopik sinus cerrahisindeki cerrahi görüş kalitesini arttırmıştır.

Operasyonlara Göre KH Teknikleri

KBB: Orta kulak cerrahisinde mikroskop ile görüşü arttırmak için sahanın kansız olması gereklidir. KH yüksek zorluk derecesi ve afferent damarları klempleyerek kanamayı durdurmadaki imkansızlık nedeniyle endikedir (vertebral baziller arter ve eksternal karotis arteri). Bu özellik endoskopik sinüs cerrahisinde daha da belirgindir.

Randomize kontrollü çalışmalar, kanamayı azaltmada ve cerrahi saha kalitesini arttırmada bazı KH tekniklerinin yararını göstermiştir. Farmakolojik ölçümler başın 15-20º kaldırılması gibi fiziksel özelliklerle de ilişkilidir. Kronolojik olarak nitroprussid, propranolol, esmolol, labetolol, nitrogliserin, alprostadil, klonidin, urapidil, kaptopril ve remifentanil, başarıyla kullanılmıştır.

Pediatrik Spinal Cerrahi: Halotan, izofluran ve sevofluran ile KH sağlanmış ve yalnız kullanıldığında da, nikardipin, nitroprussid veya fenoldopamla kombine edildiğinde de iyi sonuçlar elde etmiştir. Çocuklarda sevofluran (%2) ile beraber remifentanil, orta kulak cerrahisinde tatminkar cerrahi koşullar sağlamıştır.

Diğer Cerrahiler: Ortopedik cerrahi, oromaksillofasial cerrahi, ürolojik cerrahi ve beyin cerrahisi için KH tekniklerinde ilaçların spesifik kullanımı konusundaki çalışmalar bulunmaktadır.

SONUÇ

KH’un kanamayı azaltma ve kan tasarrufu açısından hala önemli bir rolü vardır. Kansız ameliyat sahası gerektiren cerrahilerde, mikrocerrahi (orta kulak) gibi düşük veya orta hemorajik potansiyelde, oftalmolojik cerrahide ve beyin cerrahisinde, kar zarar oranı ışığında endikedir.

Yeni inhalan ajanların (izofluran, desfluran ve sevofluran) veya kolay kontrol edilen yeni opioid remifentanile eklenen total intravenöz propofol anestezisinin hipotansif etkileri, spesifik güçlü hipotansif ajanların kullanımını ortadan kaldırıp kar/zarar oranını arttırmıştır. Standart klinik konsantrasyonlarda uygulanan bu hipotansif anestezi metodu, arteryel kateterizasyon olmadan da kullanılabilir.

Güncel tıbbi literatürde bu alanda çalışmaların bulunmaması göstermiştir ki, kardiyak cerrahi veya karaciğer transplantasyonu gibi yüksek hemorajik potansiyelli cerrahilerde KH’un kullanımı azalmış veya kaybolmuştur. Perfüzyon basıncının bazal seviyelere yakın sürdürülme ihtiyacı, antifibrinolitiklerin katkısı ve programlı otolog transfüzyon metodları, bu alanlarda KH’un kullanılmamasını açıklayabilir.

Vasküler cerrahi, kalça, diz veya spinal protez cerrahisi, mandibuler osteotomi veya prostatektomi gibi orta düzey hemorajik potansiyelli ameliyatlar, hemodilüsyon ve otolog transfüzyonun ve KH’un kombinasyonundan faydalanır.

En fazla yarar, kullanım kolaylığı ve toksisite yokluğu, klinik konsantrasyonlardaki analjezi ve hipotansiyonu birleştiren hipotansif anestezi tekniklerine aittir. İlk ve en eski seçenek epidural anestezidir, fakat bu her zaman bütün cerrahilerde pratik değildir. En son tatminkar teknik, klinik konsantrasyonlarda remifentanil ve propofol veya inhalan ajan (izofluran, desfluran veya sevofluran) kombinasyonudur. Son literatür ışığında ve güvenlik ve kullanım kolaylığı nedeniyle, her iki teknik de tercih edilebilir.

Fadel Hawas

Obezite ve Anestezi-2

mukadder

İlk obezite yazısının ardından tartışma grubuna çok güzel yazılar ve yorumlar yollandı. Bu nedenle bu ikinci obezite yazısını obezite ve anestezi idaresine ayırmak yerine, her zaman rahat kaynak bulamadığımız bir konuya- obezitede ilaç dozlamasına ayırmaya, bu konuda yayınlanan güzel bir derlemeyi kaynak alarak- karar verdik.

Obezite tanımının en sık kullanılan metotlarından biri olan BMI (Vücut Kitle İndeksinden) kavramından bahsetmiştik. Yine sık kullanılan yollardan biri toplam vücut ağırlığının (TBW= Total Body Weight) ideal vücut ağırlığından (Ideal Body Weight = IBW) olan sapmasını yüzde olarak hesaplamaktır. Buna göre gerçek vücut ağırlığının, ideal vücut ağırlığının %120’sinin üstünde olması obez olarak tanımlanır. İdeal vücut ağırlığı antropometrik ölçümleri temel alır.

E rkekler için IBW hesaplama  formülü= 49,9 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg;

kadınlarda ise: 45,4 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg olarak hesaplanır.

İdeal vücut ağırlığının hesaplanması özellikle farmakokinetik özellikler göz önüne alındığında önem kazanır. Çünkü obeziteye bağlı meydana gelen değişiklikler anestetik ilaçların dağılımını, bağlanmasını, eliminasyonunu değiştirir; eğer ilaç dozu hastanın gerçek ağırlığına göre verilirse ciddi istenmeyen yan etkilerle karşılaşılabilir. Oral olarak alınan ilaçların sistemik emilimi obeziteden pek etkilenmese de bazı yazarlar obez hastalarda gastrik boşalmanın geciktiğini bildirmektedirler.

 

Obezitenin farmakokinetiği etkilemesinin temel nedenleri:

Obezlerde hem yağ kütlesi hem de yağ olmayan kütle artar. Ancak yağ oranındaki artış diğerlerine göre (su ve yağ olmayan doku artışına göre) daha fazla miktardadır. Bu da anestetik ilaçların dağılımını etkiler.

  •  Obezite nedeniyle total kan hacmi ve kardiyak debi artar ve plazma protein bağlanımı değişir. Bunun dışında rejyonel kan akımı değişiklikleri de gerçekleşir. Yağ dokusu kardiyak debinin %5’ini alırken, organ ve yağ dokusu olmayan kısım sırasıyla kalp debisinin %73 ve %22’sini paylaşırlar. Ancak yağ dokusundaki kan akımının zayıf kişilere oranla obezlerde azaldığı ve dahası obezitenin kendisinin kardiyak performansı azaltarak doku perfüzyonunda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
  • Obezitenin plazma proteinlerine ilaç bağlanması üzerindeki etkisi henüz pek aydınlatılmamıştır. Bu konuda iki farklı yönde etki gözlenebilir.
  1. Trigliseridler, lipoproteinler, kolesterol ve serbest yağ asitlerinin düzeyinin artışı bazı ilaçların proteine bağlanmalarını engelleyerek, onların serbest plazma konsantrasyonlarının artışına neden olabilir.
  2. Diğer yandan alfa-1 asit glikoproteinin de içinde bulunduğu akut faz proteinlerinin artışı bazı ilaçların bağlanma derecesini arttırarak onların serbest plazma konsantrasyonlarını azaltır.
  • Son olarak obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek değişiklikleri anestetik ilaçların emilimini değiştirir. Obez hastalarda karaciğerde yağlı dejenerasyonla başlayan ve bazı durumlarda karaciğer fibrozu ile sonuçlanan klinik tablo sıktır. Buna rağmen obezlerde ilaçların karaciğer klirensi genelde normal ve hatta artmıştır. Renal klirensde obezite de artar çünkü böbrek ağırlığı, renal kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı artar. Obezite ile ilgili değişikliklerde zaman içinde glomerüler hasar ve kronik böbrek hastalığı ile sonuçlanabilir. Renal hasarı olan obez hastalarda standart formül kullanılarak kreatinin klirensi hesaplanması yanlış olabilir. Bu nedenle de böbrek yoluyla atılan ilaçların dozlanmasi için kreatinin klirens formülü kullanmak yerine ölçüm yoluyla saptanması gerekir.

Genel farmakokinetik kurallarına göre ilaç dozlanması yükleme dozu için dağılım hacmi, idame için klirens göz önüne alınarak yapılmalıdır. Eğer anestetik ajanın dağılım hacmindeki değişme onun sadece yağ içermeyen dokularda kaldığını gösteriyorsa, o zaman yükleme dozu IBW esas alınarak uygulanmalıdır. Buna karşın, eğer ilaç yağ içeren ve içermeyen dokularda eş miktarda dağılım gösteriyorsa, yükleme dozu TBW göz önüne alınarak yapılmalıdır.  İdame içinse, doz genelde klirensin obez hastalarda obez olmayanlara kıyasla nasıl değiştiğine bakılarak ayarlanır.  Eğer klirens obezlerde obez olmayanlara benzer veya azalmışsa, idame dozu için ideal vücut ağırlığı esas alınır. Eğer klirens obezite ile artmışsa, o zaman idame için TBW esastır. Obezite karaciğerde bazı ilaçların hepatik klirensini etkileyecek şekilde histolojik problemlere neden olsa da, obezlerde ilaçların metabolik klirensi normal veya artmıştır. Ancak diğer farmakodinamik faktörler (örneğin thiopental etkilerine karşı artmış hassasiyet veya atrakuryuma azalmış hassasiyet gibi) ilaç dozlarında değişime neden olabilir.  

 

Tiopental sodyum ve propofol:

İlk klinik kullanıma girdiği 1934 tarihinden beri, tiopental sodyum intravenöz indüksiyon için en sık kullanılan ajanlardan biridir. Fiziko-kimyasal özellikleri (yağ/su ayrışma katsayısının   58/1 ila 63/1 arasında olması ve pH 7.4 iken %64’ünün iyonize halde olması)  nedeniyle tiopental değişik doku bariyerlerini çok kolaylıkla ve hızla geçer- bu sayede de genel anestezi indüksiyonu için ultra-kısa etkili ve potensi yüksek bir ilaç haline gelir.

Tiopental ile indüksiyonun postoperatif dönemde kritik solunum sorunlarını yaklaşık 2 kat arttırdığı bildirilmiştir. Ancak fonksiyonel rezidüel kapasite veya genel anestezi indüksiyonu ile ilgili tiopental ve propofol arasında belirgin bir fark bildirilmemektedir. Diğer yüksek lipofilik ilaçlarda olduğu gibi, doku dağılımının değişmesi tiopentalin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkiler. Jung ve arkadaşları yaptıkları çalışmada obez hastalarda tiopentalin dağılım hacminin daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Ancak total klirenslerde bir farka rastlanmamasına karşın, tiopentalin eliminasyon yarı zamanı   obezlerde 27.8 saat bulunurken, obez olmayanlarda 6.8 saat bulunmuştur- bu fark da obeziteye bağlı artmış dağılım hacmine bağlanmaktadır. İlginçtir ki yine Jung ve arkadaşları obez hastaların obez olmayanlara kıyasla belirgin ölçüde az intravenöz tiopental ihtiyacı olduğunu göstermiştir (Obezlerde toplam vücut ağırlığı için 3.9 mg/kg, obez olmayanlarda 5.1 mg/kg). Benzer sonuçlar başka araştırmalarda da doğrulanmıştır.

Tiopental konsantrasyonlarını tahmin etmek için farmakokinetik bir model kullanan Wada ve ark. ise obezlerde toplam ilaç miktarının (mg cinsinden) daha fazla olmasına rağmen, vücut ağırlığına oranla obezlerin ihtiyaç duydukları dozun daha az olduğunu, bu nedenle de yağsız doku ağırlıkları göz önüne alınarak tiopental dozu hesaplanmasını önermişlerdir. Tiopentalin sürekli infüzyonu hakkında pek fazla çalışma bulunmamaktadır.      

Propofol diğer sık kullanılan indüksiyon ilaçlarından biridir. Propofolün yüksek lipofilik özelliklere sahip olması kan-beyin bariyerini hızlı geçip santral sinir sistemine ulaşması ardından da inaktif doku depolarına -örneğin kas ve yağ dokusuna- dağılması, onun etkisinin çok hızlı başlamasına ve kısa süreli olmasına neden olur. Propofolün bu farmakokinetik özellikleri, onu total intravenöz anestezi için değerli bir ajan kılar. Juvin ve ark. morbid obezlerde propofol anestezisinden derlenmenin izofluran kullanımına yakın olduğunu ancak desflurana kıyasla daha geç olduğunu göstermişlerdir. Buna karşın, hedef kontrollü infüzyon sistemleri ile propofol infüzyonu hem kolaylaşmış hem de bu hasta grubunda daha güvenli hale gelmiştir. Sevin ve ark. 8 obez ve 10 normal kilolu hastada yaptıkları çalışmada propofolün hem dağılım hacminin, hem de klirensinin obezlerde arttığını; bunun sonucunda da  propofol eliminasyon yarı zamanının obezlerde obez olmayanlara kıyasla farklılık göstermediğini- yani obezlerde  propofol birikimi veya etki uzamasının görülmediğini göstermişlerdir.

Eldeki çalışmalara göre obez hastalarda propofol için genel anestezi indüksiyon ve idame dozu hesaplanırken, gerçek vücut ağırlığı kullanılmalıdır. Ancak  propofolün yüksek dozlarında gerçekleşen kardiovasküler istenmeyen etkileri obezlerde açıklığa kavuşturulmamıştır.

 

Benzodiazepinler:

Benzodiazepinler yüksek oranda lipofilik ilaçlardır, bu nedenle obez hastalardaki yağ dokusu artışından etkilenecekleri düşünülebilir. Yapılan çalışmalar obezlerde dizapam, alprozolam, nitrazepam, lorazepam, ve midazolamın hem dağılım hacmi hem de eliminasyon yarı zamanında belirgin bir artış meydana geldiğini ve artışın ilacın yağda çözünürlüğü ve yağ dokusu içinde dağılımı ile doğru orantılı olduğunu göstermiştir.

Premedikasyon amacıyla sık kullanılan midazolamın tek dozu sonrası etki şiddeti ve süresi ilacın eliminasyon ve klirensinden çok yeniden dağılımına bağlıdır. Midazolam ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda toplam dağılım hacminin 3 kat arttığı ve eliminasyon yarı zamanın uzadığı fakat toplam klirensin aynı kaldığı gösterilmiştir. Eliminasyon yarı zamanının uzaması da  midazolamın biotransformasyonu için gereken karaciğer kapasitesindeki değişiklikten değil, dağılım hacminin artışından kaynaklanmaktadır. Bu verilere dayanarak tek doz intravenöz benzodiazepin kullanımında, hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın, yağ dokusu birikimine bağlı dağılım hacmi arttığından, doz toplam vücut ağırlığıyla orantılı olarak arttırılmalıdır. Bunun tem tersine eğer sürekli bir infüzyon kullanılıyorsa, doz total vücut ağırlığından ziyade ideal vücut ağırlığına orantılanmalıdır; çünkü bu hastalarda obez olmayanlara kıyasla toplam klirens pek değişmemektedir.

 

Volatil anestezikler:

Obez hastalarda geçmişte, volatil ilaçların yağ dokusu içinde birikimleri nedeniyle yavaş derlenme gözlendiği bildirilmiştir. Ancak bu durumun yağ dokusuna giden kan akımının azalmış olması nedeniyle, gözlenen yavaş derlenmenin sadece yağ dokusu birikiminden değil santral sinir sistemindeki duyarlılık artışından kaynaklandığı düşünebilinir. Diğer yandan,  2-4 saatlik işlemler için obez ve obez olmayan hastaların derlenme süreleri birbirine yakındır.

Desfluran ve sevofluran gibi yeni anestetik ajanların daha düşük yağ çözünürlüğüne sahip olmaları onların obezlerde daha hızlı bir derlenme profili çizmesini sağlar.

Casati ve ark, obez hastalarla obez olmayan hastaları kıyasladığında alveolar ve inspiratuar sevofluran oranlarında pek değişme gözlenmezken, sevofluranın alveolden geri verilmesinin (wash-out eğrisi) obezlerde daha yavaş olduğunu bildirmiştir.

 

Nöromusküler Blokerler:

Nöromusküler blokerler polar ve hidrofilik ilaçlardır. Bu nedenle obezlerdeki fazladan yağ dokusu içine yayılımları sınırlıdır. Pek çok nöromusküler bloker ile çalışmalar yayınlanmış olsa da kısaca özetlenirse, toplam vücut ağırlığı esas alınarak nöromusküler bloker verildiğinde etki süreleri uzamaktadır. Bu nedenle obez hastalarda nöromusküler blokerler için TBW yerine IBW kullanılması önerilmektedir. Bu durumun tek istisnası süksinilkolindir; obezlerde psödokolinesteraz aktivitesinin artmış olması nedeniyle süksinilkolinin ideal vücut ağırlığı değil, toplam vücut ağırlığına dayalı dozlanması gerekir.

 

Opioidler:

Yeni sentetik opioidler (fentanil, sufentanil, remifentanil) yüksek lipofilik ajanlardır. Sufentanil ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda dağılım hacminin ve eliminasyon yarı zamanının arttığı, buna karşılık klirensin obez olmayanlara benzer olduğu gösterilmiştir. Buna göre sufentanil yükleme dozu TBW esas alınarak yapılmalıdır, ancak sufentanilin bu hasta grubundaki yavaş eliminasyonu özellikle infüzyon ve idame dozlarında dikkatli titrasyonu gerektirmektedir. Obezitenin alfentanilin yarı zamanını uzattığı buna karşın fentanil farmakokinetiğinde belirgin bir değişmeye neden olmadığı gösterilmiştir. Bu kısıtlı çalışmalardan kesin sonuçlar çıkarmak mümkün olmasa da, çalışmalar fentanil, sufentanil ve alfentanil dozlarının gerçek ağırlıktan çok, yağsız ağırlık (IBW) göz önüne alınarak hesaplanmasını düşündürmektedir. Remifentanil, yeni kullanmaya başladığımız, en önemli özelliği kan ve doku esterazlarıncaca hızla parçalanması ile inaktif metabolitlerine dönüşmesi olan bir ilaçtır. Çalışmalar remifentanilin farmakokinetiğinin de TBW’den çok yağsız vücut ağırlığı ile ilişkili olduğunu göstermiştir, bu nedenle remifentanil dozu hesaplarken IBW göz önüne almak akılcı olacaktır.

Sedasyon ve Rejyonel Anestezi-2

mukadder

Rejyonel anestezide sedasyonun genel bilgilerinden sonra sıra geldi sedasyonun klinikte uygulanmasına:

Hatırlarsanız kan konsantrasyonunun dengeye ulaşana dek ideal bir gösterge olmadığından, hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunun daha değerli bilgi verdiğinden bahsetmiştik.

Eliminasyon yarı ömrü birden fazla kompartman içeren bir modelde pek işe yaramaz. Bu nedenle konteks-duyarlı yarı ömür (context-sensitive half-life) adı verilen bir terim oluşturulmuştur. Bu kavram “ilaç infüzyonunun durdurulmasını takiben ilacın plazma konsantrasyonun %50 azalması için gereken süre” olarak tanımlanmaktadır. Burada konteks aslında infüzyon süresini kastetmektedir. Sedasyonun hızla ortadan kalkması ve hızlı derlenme için yüksek klirensi ve kısa konteks-duyarlı yarı ömrü olan ajanlar kullanılmalıdır.

İdeal sedasyon ajanının istenmeyen etkilerinin minimal olması istenir. Bu yan etkilerden özellikle istenmeyenleri hemodinamik veya termoregülasyonun bozulması ve solunum depresyonudur. Sedatif ajanın ayrıca amnestik etkileri olması bir sinir bloğunun uygulanması sırasında veya hastaların uzun süren cerrahilerde garip pozisyonlarda kalması durumunda istenir hale gelebilir. Hasta ise amneziyi isteyebilir veya operasyonun nasıl geçtiğini hatırlamayı tercih edebilir.

Sedasyon için premedikasyon:

Midazolam anksiolitik etkiye sahip olduğu, iyi amnezi sağladığı ve propofol ihtiyacını azaltıp buna karşın uyanma odasında kalma süresini arttırmadığı için premedikasyon için uygun bir ajandır. Yakın zamanda iyi anksiolitik ve sedatif etkilere sahip olan klonidin premedikasyon amaçlı kullanılmaya başlamıştır ve bazı çalışmalar oral klonidin kullanımının propofol kullanımını ve propofole bağlı istemsiz (kontrolsüz) hareketlerin insidansını azalttığını göstermektedir. Midazolamın aksine klonidin, sedasyon için kullanılan düşük dozlarda amnezi oluşturmamaktadır.

Propofol:

Propofolün doza bağlı sedatif etkisinin yanısıra dozdan bağımsız anksiolitik etkisi gösterilmiştir. Amnezi midazolama kıyasla daha eksik ve daha az etkili olmasına rağmen verilen dozla orantılı olarak izlenmektedir. Propofolün analjezik özelliğinin yetersiz olduğu bilinmektedir. Propofolün en önemli avantajı hızlı indüksiyon, sedasyon seviyesinin hızla değiştirilebilmesi ve hızlı derlenmeye olanak sağlayan farmakokinetik profilidir. 100 ila 200 mg/saat infüzyon hızlarında arteryel kan basıncında azalma ve bradikardi insidansında artış görülmektedir. Gözlenen bu hemodinamik kötüleşme hem aksiller blok yapılmış hastalarda hem de spinal blok yapılmış hastalarda benzer şekilde bildirilmektedir. Hemodinamik stabilite düşük doz ketamin eklenmesi ile sağlanabilmektedir. Propofol infüzyonunda solunum depresyonu gözlenmektedir. Propofol infüzyonunu takiben bulantı-kusma insidansı genelde düşüktür ve hatta bazı yazarlar propofolün antiemetik etkisi olduğunu ileri sürmektedir. Propofol rejyonel anestezi esnasında sedasyon için etkisinin hızlı başlaması ve hızlı ortadan kalkması nedeniyle ideale en yakın ajanlardan biridir.

Benzodiazepinler:

Günümüzde kullanılan benzodiazepinler arasından midazolam hızlı etki başlama ve sonlanması nedeniyle tercih edilmektedir. Midazolam iyi bir sedasyon ve mükemmel amnezi sağlamakta ancak beraberinde hipotansiyon ve solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Bilinen spesifik analjezik özelliği yoktur. Propofolle kıyaslandığında etkinin ortadan kalkması midazolamda anlamlı ölçüde yavaştır. Şaşırtıcı şekilde saç rengi doğal kızıl olan kişilerde diğer insanlara kıyasla daha az sedasyon sağlamaktadır, bunun nedeni olarak melanokortin sistemdeki değişiklik öne sürülmüştür. Midazolam ile özellikle yaşlı nüfusta paradoksal reaksiyon tarif edilmiştir. Spesifik antagonisti olan flumazenilin varlığı iç rahatlatıcı olsa da eliminasyonunun midazolamdan daha hızlı olduğu hatırlanmalıdır. Yapılan bir çalışmada benzer oral cerrahi için midazolam veya propofol uygulanan hastaların büyük çoğunluğu midazolamı propofole tercih etmişlerdir ancak benzer bir veri rejyonel anestezi için bulunmamaktadır.

Klonidin ve Deksmedetomidin:

Klonidin ve deksmedetomidin anksiolitik ve doza bağlı sedasyon etkisine sahip alfa 2-adrenoseptör agonistleridir. Klonidin yüksek dozlarda (5 mg/kg po veya 4 mg/kg/h iv ) solunumu etkilemeden veya bulantı kusmaya neden olmaksızın iyi analjezi sağlar. Yine yüksek dozlarda hatırı sayılır anterograd amnezi oluştururken retrograd amnezi meydana getirmesi pek nadirdir. Klonidinin hemodinami üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı yazarlar genç hastalarda herhangi bir hemodinamik kötüleşme bildirmezken bazı yazarlar düşen arter kan basıncı ve bradikardi bildirmektedir. 1.5 mg/kg/h dozunun hemodinamide bozulmaya neden olmadığı ancak yeterli klinik etkinlik gösterdiği gösterilmiştir. Dağılım yarı ömrü 1.2 saattir ve 14.6 saatlik eliminasyon yarı ömrü yavaş bir etki gösterme ve etkinin yavaş ortadan kalkmasını beraberinde getirir. Bu nedenle cerrahiden önce verilmelidir ve bazen hastaneden ayrılma süresini geciktirebilir. Her iki ilaç da termoregulatuar cevabı etkiler ve postoperatif titremeyi azaltır. Deksmedetomidin doza bağımlı sedasyon sağlar ve duysal bloğun uzamasına neden olur. Ancak beraberinde istenmeyen hemodinamik bozulma ve bulantı kusmaya neden olabilir. Farmakokinetik profilinde ise eliminasyon yarı ömrünün 2 saat olması nedeniyle klonidine kıyasla önemli bir avantaja sahiptir..

Ketamin:

Düşük doz ketamin hafif sedasyon fakat etkili analjezi sağlar. Propofol ihtiyacını azaltmasa da hemodinamik stabiliteyi koruma ve propofole bağlı oluşan solunum depresyonunu azaltma gibi pozitif etkileri bulunmaktadır. Ancak yüksek dozlarda doza bağlı bulantı-kusma ve etkisinin ortadan kalkış süresinin uzaması gözlenmektedir. Sedatif dozlarda kötü rüyalar veya halüsinasyonlar bildirilmemiştir.

Sevofluran:

Sevofluran doza bağlı iyi bir sedasyon oluşturmaktadır ve midazolama göre sedasyon etkisinin ortadan kalkması daha hızlı gerçekleşmektedir. Sevofluran kullanımı daha kolay hasta kabulu ve tatmini ile beraber olsa da hastaların eksitasyon fazı ve ameliyathanenin çevre kirlenmesi gibi sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunlar sevofluranı sedasyonda 2. tercih yapmaktadır. Bunun dışında anlamlı solunum depresyonunu engellemek için kişiler arasındaki geniş farmakodinamik etki göz önüne alınarak yavaş titrasyon yapılmalıdır.

Opioidler:

Opioidler arasında 1.5 dakikalık maksimum etkiye ulaşma süresi, 5.8 dakikalık farmakodinamik etki bitme süresi, kısa eliminasyon yarı ömrü ve konteks-duyarlı yarı ömrü ile remifentanil mükemmel bir farmakokinetik profile sahip potent bir analjeziktir. Alfentanil, sufentanil ve fentanilin konteks-duyarlı yarı ömrü uzundur. Tek doz 0.2 mikrog/kg/dak veya propofolle beraber kullanıldığında 0.1 mikrog/kg/dak dozları geçildiğinde solunum depresyonu ortaya çıkar. Bulantı, kusma sıktır. Kas rijiditesi rutin dozlarda nadir olmakla beraber, 1 mikrog/kg/dak’nın üzerindeki dozlarda görülür. Bilinçli sedasyon için kullanılan dozlarda hemodinamik instabilite nadirdir. Sedatif etki ile yan etki dengesi göz önüne alındığında 0.1 mikrog/kg/dak’lık infüzyon dozu optimal olarak tanımlanmaktadır. Propofole oranla anksiyoliz ve amnezisi daha hafiftir. Eşdeğer sedasyon seviyelerinde ortaya çıkan yan etkileri, özellikle solunum depresyonu daha fazladır. Genel olarak ”sedasyon opioidlerin yan etkisidir” diye kabul edilmektedir. Zaten opioidler daha iyi analjezi sağlamak için sedatif ajanlara ek olarak kullanılan ilaçlardır. Dolayısı ile blok yapılırken böyle ikili kullanım anlamlı olabilir. Örneğin remifentanil+propofol ikilisi blok yapılırken verilebilir; blok yapıldıktan sonra remifentanil infüzyonu azaltılır.

Sedasyon Teknikleri

Tek veya tekrarlayan dozlarla sedasyon uygulaması instabil kan ve hedef organ konsantrasyonlarına yol açarak istenmeyen etkilere, değişken sedasyon düzeylerine ve hemodinamik yan etkilere neden olabilir. Yükleme dozunu takiben sürekli infüzyon şeklinde yapılan uygulama ise zaman içinde kan konsantrasyonunun giderek artmasına yol açacağından istenen sedasyon seviyesini devam ettirmek için infüzyon hızının aralıklı değiştirilmesi gerekir. Bu problem hedef kontrollü infüzyon (target-controlled infusion, TCI) uygulanarak yenilebilir. TCI’da farmakokinetik modellere dayalı algoritmalara göre bir mikroişlemci infüzyon hızını ayarlar. Bu sayede hedef bölgede sedatif ajan konsantrasyonu daha hızlı dengeye ulaştırılıp zaman içinde idame ettirilir; sedasyon düzeyi değiştirilecekse yeni denge durumuna ulaşmak da daha kolayca sağlanır. TCI’da kullanılan algoritmalar eskiden kan konsantrasyonuna göre ayarlanmışken artık giderek daha fazla hedef organdaki konsantrasyonlara göre ayarlanmaktadır. Böylece etkinin daha hızlı başlaması ve etkilerin daha iyi öngörülmesi sağlanmaktadır. Örneğin propofol için hedef organ konsantrasyonu 0.4-0.8 mikrog/ml, remifentanil için 0.5-1 nanog/ml çoğu hastada iyi bir sedasyon sağlamaktadır.

Yeni Kavramlar ve Eğilimler

Hasta kontrollü sedasyon (patient-controlled sedation, PCS) ve hasta idameli sedasyon (patient-maintained sedation, PMS) kavramları bu alana daha yeni girmiş kavramlar.

Hasta kontrollü sedasyonda hastaya bir düğme verilip kendi gereksinimine göre sedatif boluslarını hastanın yapması sağlanıyor. Aşırı sedasyonu engellemek için pek çok sedasyon protokolü kilitli kalma süresini 1-3 dak olarak belirlemekte. Propofol ve midazolam bu şekilde kullanılmış ajanlar. Başlangıçta indüksiyonu hızlandırmak için bolus uygulanabilir, ancak bolus yüksek dozlara yol açıp instabil bir sedasyon profili de yaratabilir. Bunu önlemek için bazal infüzyon verilip, hastaya da dilerse ek bolus yapma olanağı sunulabilir. PCS ile total propofol tüketiminin azaldığı, uygun kilitli kalma süreleri seçildiğinde aşırı sedasyonun da oluşmadığı gösterilmiştir. Ayrıca PCS hasta memnuniyetini de arttırmaktadır.

Hasta idameli sedasyon (PMS) yönteminde TCI pompasına eklenen bir hasta düğmesi sayesinde hasta gereksinimine göre hedef konsantrasyonunu arttırabilmekte; değişken kilitli kalma süresi ise aşırı veya yetersiz sedasyonu teoride engellemektedir. Ancak pratikte bu sistemle her iki uç da gözlenmiştir. Bu yöntemin en önemli sorunlarından biri sedasyonun yavaş başlamasıdır ancak yakın zamanda başlangıç bolus ve hedef TCI program algoritmaları değiştirilerek bu sorun çözülmeye çalışılmaktadır. PMS ve PCS yi karşılaştıran çalışmalarda hastaların PMS’den daha memnun oldukları gözlenmiştir, ancak bu çalışmaların çoğu diş cerrahisi ve endoskopide yapılmıştır.

Sonuç olarak rejyonel anestezi sırasında kullanılan sedasyon hasta konforunu, işlemden duyduğu memnuniyeti arttırmak, amneziyi sağlamak ve yetersiz anesteziye destek olmak için önemlidir. Ayrıntılar için Hohener’in yazısındaki yapılan çalışmalarda kullanılan ajanları, dozları ve yan etkileri verdiği tabloya bakılabilir.

 

Pulmoner Hipertansiyon ve Peroperatuar Yönetim

mukadder

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Haziran 2007’de pulmoner hipertansiyon üzerine kapsamlı bir yazı çıktı. İşte bu yazıdan alıntılar:
PCWP 15mmHg’nin altindayken kalici olarak ortalama pulmoner arter basinci (MPAP) >25 mmHg veya egzersiz ile MPAP > 35 mmHg olmasi pulmoner hipertansiyon

olarak tanimlanmakta. Pulmoner hipertansiyon her ne kadar akciger ve kalp transplantasyonu, pnomektomi, ‘ventricular asist device’ yerlestirilmesi gibi spesifik operasyonlarda ciddi bir problem olsa da, pulmoner hipertansiyonlu hastalar karsimiza baska nedenle opere olmak icin de cikabilmekte.
Hafif formlari anestezi idaresini etkilemezken, ciddi pulmoner hipertansiyon akut sag ventrikuler yetersizlik ve kardiyojenik şoka neden olabilmekte. Dolayisi ile anestezi sirasinda anestetik ilaclarin pulmoner dolasima etkisini dikkate almak, ayrica pulmoner basinci arttiran hipoksemi, hiperkarbi, asidoz, hipotermi, hipervolemi ve artmis intratorasik basinca ozellikle dikkat etmek gerekmekte. Kisacasi monitorizasyon, sag ventrikul fonksiyonunu optimize etmek ve selektif pulmoner vazodilatorler ile tedavi anestezistin hakim olmasi gereken konular.
Pulmoner Dolasim yuksek akim + dusuk basınc + dusuk vaskuler rezistansın hakim oldugu bir dolasim alani. Pulmoner vaskuler rezistans (PVR) 67 ± 23 dynes sec /cm-5 veya 1 Wood Unitesi (WU). PVR’yi belirleyenler viskozite, akciger dokusu kitlesi, lumen ici veya disi vaskuler obstruksiyon, otonom tonus ve vazoaktif maddeler.

Norojenik etki: Pulmoner yatagin sempatik aktiviteden etkilenme derecesi baslangictaki vaskuler tonusa bagli. Artmis pulmoner sempatik aktivitede eger pulmoner vaskuler tonus baslangicta dusuk ise beta reseptorler araciligiyla pulmoner vazodilatasyon olurken, pulmoner vaskuler tonus baslangicta yuksek ise alfa-reseptorler araciligi ile vazokonstriksiyon ortaya cikiyor. Bu artmis alfa reseptor sensitivitesi ise oksijen kontentindeki akut degisimlere gore rejyonel perfuzyonun ayarlanmasinda en onemli nokta.
Hipoksi: Alveoler hipoksi lokal hipoksik vazokonstriksiyon ile kani iyi ventile olan bolgelere dogru yonlendiriyor. Sebat eden hipoksi ve vazokonstriksiyon ise PAP artisina, vaskuler yatagin degisimine ve pulmoner hipertansiyona yol aciyor. CO2’nin etkisi indirekt olarak H iyonu konsantrasyonunu arttirmak yoluyla oluyor.
Vaskuler mediyatorler: Normalde vazodilator etkili NO ile vazokonstriktor etkili endotelin-1 dengesi pulmoner vaskuler tonusu sagliyor. Mediyatorlerin etkileri degisik.
Prostacyclin (PGI2), Prostaglandin E1: Vaskuler duz kasta relaksasyon, trombosit aggregasyonu inhibisyonu
Prostaglandin F2alfa, Prostaglandin A2: Vazokonstriksiyon
Nitric oxide (NO): Hasara ‘vascular remodeling’ cevabi, vaskuler duz kas hucre buyumesine inhibitor ve relaksan etki
Endothelin: Vazokonstriktor, mitojenik, buyume faktorleri uretimine stimulan etki
Serotonin: Vazokonstriktor, duz kas hipertrofi ve hiperplazisi
Angiotensin: Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonda, pulmoner hipertansiyonda ve sag ventrikul hipertrofisinde rol oynuyor.

Sag Ventrikul: Pulmoner hipertansiyon sag ventrikul hipertrofi ve dilatasyonuna yol aciyor. Septum sola itiliyor ve sol ventrikul dolum hacmi dusuyor.

Pulmoner Hipertansiyonlu Hastanin Preoperatif Degerlendirilmesi:
Pulmoner hipertansiyonda egzersiz dispnesi, anjina ve senkop gibi nonspesifik semptomlar olusuyor. Dolayisi ile asemptomatik veya minor semptomlularda fizik muayene bulgulari cok onemli: Juguler nabizda dev a dalgalari, sol parasternal haraket, sol 2. interkostal aralikta sistolik pulsasyon/ sistolik klik/ murmur, sert P2 ve 2. ses ciftlesmesi, sag ventrikul kokenli 3. veya 4. kalp sesi, trikuspit regurjitasyonu gostergesi olan belirgin juguler v dalgalari, pulmoner regurjitasyona bagli diastolik murmur, sag kalp yetersizligi (hepatomegali, periferik odem, asit), neden olan hastaliga bagli bulgu ve semptomlar.
Toraks grafisinde genellikle ana pulmoner arterlerin genislemesi ve periferik oligemi goruluyor. Sag ventrikul buyumesine bagli global olarak kalp golgesi buyuyor ve retrosternal hava lateral filmde azaliyor. EKG’de sag ventrikul hipertrofi kriterleri pulmoner hipertansiyon icin yuksek spesifitede ve dusuk sensitivitede bir bulgudur. EKO’da trikuspit regurjitasyon jeti ve sag atrial basinctan sistolik PAP degeri, pulmoner regurjitasyon jetinden diyastolik PAP saptanabilir.

Peroperatuar Donem:
1. Nonfarmakolojik onlemler: Hipoksemi, hiperkarbi, asidoz, hipervolemi, hipotermi ve yuzeyel anesteziden kesinlikle kacinilmali. Hiperinflasyon ve atelektazi damarlara basi yapacagindan engellenmeli.
2. Farmakolojik mudahale:
IV vazodilatorler: Nitroprussid ve nitrogliserin NO donorudur. Ancak nonselektif olmalari nedeniyle sistemik basinci dusurup sag ventrikul perfuzyonunu azaltarak iskemiye neden olabilirler. Normal kiside sag ventrikul tum kardiyak sikluste perfuze olurken, pulmoner hipertansiyondaki hipertrofik sag ventrikulun perfuzyonu giderek diyastole kisitlanir. Ayrica pulmoner vazodilatasyon nedeniyle hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun koruyucu etkisini bozarlar. Prostaglandinler PAP ve PVR’yi dusurup CI’i arttirmak acisindan nitroprussid, nitrogliserin ve NO’ya oranla daha efektif olarak bildirilmislerdir. Ancak prostaglandinler de nonspesifik etkilidirler.
Inhale edilen vazodilatorler: Inhale NO (INO) ciddi sistemik etkisinin olmamasi ve ventile olan alveollerin damarlarina ulasmasi en onemli avantajidir. Dolayisi ile V/Q oranini duzelterek oksijenasyonu arttirir. PVR’si yuksek hastalarda cevap daha iyidir. Kronik mitral kapak hastaligina bagli pulmoner hipertansiyonda INO etkisiz olabilir. Bu cevaplilik ozellikle kalp transplantasyonu yapilacak hastalarin preop degerlendirmesinde onemli ipucu saglamistir. Agir sag kalp disfonksiyonunda da sag ventrikul ejeksiyon fraksiyonunu arttirir. Inhale prostaglandinler INO’ya gore basit bir nebulizor araciligi ile kullanilmalari acisindan avantaj saglarlar. Ancak bu yolla alveole ulastirilabilen miktarlari daha kisitlidir.
Milrinon: Fosfodiesteraz-3 inhibitorudur. IV ve inhalasyon yoluyla pulmoner basinci yuksek hastalarda NO ve prostaglandinlerle ek olarak kullaniminin yarari bildirilmistir.
Ayrica Adenozin (Adenil siklazi aktive ederek c-AMP olusumunu stimule eder), fosfodiesteraz-5 inhibitorleri (Zaprinast, dipyridamole ve sildenafil), brain type natriuretic peptide (BNP), yeni NO donorleri ve kombine tedaviler

cesitli klinik tablolarda kullanilmistir.
Anestetikler ve Pulmoner Hipertansiyon:
Anestetiklerin pulmoner yataga etkisi sistemik dolasimdan farkli. Propofolun etkisi baslangictaki pulmoner tonusa baglidir. Hayvan calismalarinda propofol vazokonstriktorlerin pulmoner vazokonstriktor etkisini arttirmaktadir. Klinik dozlarda propofol, midazolam ve etomidatin izole sican akcigerinde PVR’yi etkilemedigi, tiopentalin arttirdigi, ketaminin dusurdugu gosterilmistir. Bir baksa hayvan calismasi ise propofolun pulmoner vazodilatasyon yaptigini ortaya koymustur. Inhalasyon ajanlarinin hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu korelttigi, iv ajanlarin etkilemedigi bildirilmistir. Ketamin ise spontan solunumda pulmoner vazokonstriktor, kontrole solunumda ise vazodilator etki gostermistir. Bu da ketamini ozellikle konjenital kalp defekti olan cocuklarda secilecek ajan haline getirmistir. Fentanil ve sufentanilin etkisi ise onemsiz derecededir. N2O eriskinde kapak operasyonlarinda PVR’yi yukseltirken, cocuklarda bu etki gozlenmemistir.
Isofluran pulmoner hipertansiyonlu hayvan modelinde PAP’da hafif dusus yapmasina ragmen sag ventrikul kontraktilitesini bozmustur. Sevofluranin saglikli gonullulerde isoflurandan daha fazla PAP’i dusurdugu ve kardiyovaskuler diger parametreleri degistirmedigi gosterilmistir. Mitral stenozlu hastalarda ise her iki ajanin CI, PAP, PVR ve CVP’yi klinik kabul edilebilir derecede dusurdugu izlenmistir.
Perop vazopresorlerin veya inotroplarin kullanimi gerekebilir. soproterenol, dobutamin ve fosfodiesteraz inhibitorleri vasodilatasyon ve PVR dususu saglarlar. Dobutamin 5-20 mikrogr/kg/dak dozunda hipoksik pulmoner vazodilatasyonu azaltacak bir vazodilatasyon yapar. Enoksimon gaz degistimini degistirmeden PAP’ta azalma saglar. Adrenalin ve dopaminin etkisi doza baglidir. Adrenalin > 0.05, dopamin 5 mikrogr/kg/dak dozunda alfa reseptorlere bagli PVR artisina neden olur.

Rejyonel Anestezi ve Pulmoner Hipertansiyon:
Torasik epidural analjezinin pulmoner vaskuler tonusa etkisi tartismali. Pulmoner hipertansiyonu olanlarda nonkardiyak cerrahide, dogumda ve sezaryende epidural anestezi guvenli olarak bildirilmis, ancak kardiyovaskuler etkileri dikkate alinmali. Spinal anestezinin etkisi de benzer sekilde ancak daha agir ve ani hemodinamik etkileri oldugu unutulmamali.

Nonkardiyak Cerrahi
Major nonkardiyak cerrahi sonrasi pulmoner hipertansiyonlu hastalarda mortalite %7, kisa donem morbidite ise %42. Sezaryen sonrasi mortalite ise %70 olarak bildiriliyor. Pulmoner embolizm oykusu, New York Heart Association’a (NYHA) gore fonksiyonel kapasite > II, orta- yuksek riskli cerrahi, anestesi suresi > 3 saat erken donem mortalitesi icin prediktif. Solunum yetersizligi, aritmi, konjestif kalp yetersizligi major morbidite olarak goruluyor. Intraop vazopresor kullanimi, pulmoner embolizm oykusu, EKG’de sag aks deviasyonu, sag kalp hipertrofisi ve sag ventrikul sistolik basinci/ sistolik basinc orani > 0.6 olmasi erken mortalitede artisa neden oluyor. Intraop TEE sag ventrikul fonksiyonunu degerlendirmede yardimci. Pulmoner arter rupturu

acisindan pulmoner hipertansiyon risk (insidans %0.05-0.5, mortalite %100) olusturdugundan pulmoner arter kateterizasyonunun avantaj-dezavantajlari iyi hesaplanmali. Ayrica trikuspit regurjitasyonu nedeniyle kardiyak debi olcumu guvenilir degil.
Yazida ayrica akciger ve kalp transplantasyonu, ‘ventricular asist device’ yerlestirilmesi gibi spesifik operasyonlarda pulmoner hipertansiyonlularin perop menajmanina ayrintili olarak deginilmis. Daha fazla uzatmamak icin ben burada kesiyorum.