Anestezİstanbul Ocak Ayı Toplantısı
ŞİFRE: itfanestezi
Etiket: spinal
Yenidoğanda Analjezi-2
Morfin:
Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:
1. Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.
2. proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.
3. azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.
Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.
Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.
Ketamin:
Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.
Lokal Analjezik Teknikler:
Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler. Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.
Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.
Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.
Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.
Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.
|
İlaç ve yol |
Doz |
Aralık |
Süre |
|
Morfin – İv bolus
– Hemşire kontrollü analjezi |
25-50 mikrogr/kg |
4-6 saat |
Günlük değerlendir |
|
20 mL %0.9 NaCl çözeltisi içinde 0.2 mg/kg morfin yerleştirilir; |
bazal infüzyon 0.5 ml/st, bolus 0.5 ml, kilitli kalma süresi 60 dak olarak ayarlanır |
||
|
Bupivakain/ Levobupivakain/ Ropivakain |
Maksimum 2 mg/kg |
Tek doz enjeksiyon |
|
|
Bupivakain/ Levobupivakain/ Ropivakain |
0.2 mg/kg/st |
Sürekli infüzyon |
En fazla 48 saat |
Trombositopeni ve Anestezi – 2
Obstetrik Cerrahide Trombositopeni
Normal bir gebelikte trombosit sayısı yaklaşık %20 kadar azalır. Bu düşüş klinik olarak anlamlı değildir ve epidural anestezi yapma kararını pek etkilemez. Hatta ASA (American Society of Anesthesiologists) Obstetrik Anestezi Grubu tarafından en son Ekim 2006 yılında gözden geçirilen obstetrik anestezi için uygulama kılavuzunda sağlıklı bir gebe için rutin trombosit sayımı yaptırılması önerilmemekte, ancak klinik olarak kanama şüphesi mevcutsa, trombosit sayımı istenmektedir.
Gebelerin yaklaşık %7 kadarında trombosit sayısının 100.000/mm3’den az olduğuna, yaklaşık %0.5-1’inde ise bu sayının 80.000/mm3’den az olduğuna rastlanılır. Böyle bir durumda gelişebilecek bir spinal veya epidural hematom kalıcı paralizi gibi bir felaketle sonuçlanabileceğinden, trombositopeni anestezist için son derece önemlidir.
İlk olarak 1988’de Cousins ve Bromage, trombosit sayısının 100.000/mm3’den aşağı olması halinde epidural kateter yerleştirmemeyi önerdiler. Halen pek çok yazar, epidural blok için trombosit sayısının >100.000/mm3 olmasını “güvenli” kabul etmektedir. Yakın zamanda bu öneriler sorgulanmaya başlanmıştır. Ancak halen nöroaksiyel bloğun tamamen güvenli kabul edildiği tek bir eşik değerden bahsedilemez. Beilin ve ark. 3 yıl içinde trombosit sayıları 69.000-98.000/mm3 arasında değişen 30 gebede herhangi bir komplikasyon yaşanmadığını bildirmiştir.
Orlikowski ve ark. ise yatak başında bile kullanılabilecek olan tromboelastografiyi önermektedirler. Buna göre 53 mm’lik bir maksimum amplitüd trombosit sayısının 54.000/mm3 olması ile ilişkilidir ve yeterli pıhtı oluşumunu göstermektedir. Yine aynı yazarlar trombosit sayısının 75.000/mm3 üzeri olması halinde gebelerde rejyonel anestezi yapılabileceğini savunmaktadır.
Gebelikte, artmış trombosit yıkımı immünolojik mekanizmalarla, anormal trombosit aktivasyonu veya artmış trombosit tüketimi ile gerçekleşebilir. Trombositlerin artmış yıkılımı veya tüketimi preeklampsi, HELLP (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) Sendromu ve TTP gibi mikroanjiyopati ile seyreden hastalıklarda gözlenir.
Gestasyonel trombositopeni ise tüm gebelerin yaklaşık %5.8’inde gözlenir ve gebelikle ilişkili trombositopenilerin %75’ini oluşturur. Ancak gestasyonel trombositopeni diğer tanıları dışlayarak ulaşılan bir tanıdır. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genelde 70.000/mm3’ün altındadır ve doğumu takip eden 12 hafta içinde trombosit sayısı normale döner. Bu durumda anne ve fetusun hemoraji riskinin minimal olduğu kabul edilir.
ITP her 1000 gebelikten birinde trombositopeni nedenidir ve tüm gebelikle ilişkili trombositopenilerin %5’inden sorumludur.
Preeklampsi ise maternal trombositopeni nedenlerinin %21’ini oluşturur. Preeklamptik hastaların yaklaşık %50’si trombositopeniktir ve trombositopeni sıklıkla diğer sistemler etkilenmeden önce kendini gösterir. Klinikte hemoraji, hasta dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) girmedikçe, nadirdir. HELLP Sendromu’nda ise trombositopeni %3-4 oranında anne mortalitesiyle ilişkilidir.
Trombosit anormallikleri sayı veya kalite yetersizliğine bağlı olabilir. Bu nedenle trombositopenik olan gebede 2 nokta önemlidir:
Var olan bozukluk statik mi, dinamik mi? Eğer sorun dinamikse –örneğin preeklampside olduğu gibi- trombosit sayısı zaman içinde çok hızlı değişecektir. Bu nedenle seri halinde trombosit sayımları önem kazanacaktır. Buna karşın eğer sorun statikse -örneğin gestasyonel trombositopeni veya ITP’de olduğu gibi- bu durumda genelde trombosit sayısı stabil kalacaktır.
Trombosit fonksiyonlarında bozulma var mı? Gestasyonel trombositopenide ve ITP’de var olan trombositlerin fonksiyonları normalken, preeklampside genelde anormaldir.
Trombositopenik gebede nöroaksiyel anestezi kararı alınırsa, kullanılabilecek en ince iğne ile subaraknoid blok gerçekleştirmek, epidural anesteziye tercih edilir. Eğer bu sağlanamaz ve epidural anesteziye karar verilirse orta hattan kateter yerleştirilmeli ve kullanılabilecek en düşük lokal anestetik konsantrasyonu- motor blokdan kaçınıp, kanamanın ilk bulgularını göz ardı etmemek için- kullanılmalıdır. Sonrasında hasta her 1-2 saatte bir motor blok varlığı ve varsa dağılımı- açısından değerlendirilmeli. Bu değerlendirme anestezi sonlanana ve motor blok ortadan kalkana kadar devam ettirilmelidir. Eğer beklenmeyen bir motor blok gözlenirse veya daha önce varolan motor blok yayılımı lokal anestetik dozu arttırılmadığı halde ilerlerse hasta epidural hematom açısından MRI ile tetkik edilmelidir.
Trombositopenik hastaya anestetik yaklaşım
Preoperatif dönemde hasta değerlendirilmelidir. EDTA antikoagulanına bağlı in vitro rulo formasyonu sonucu gözlenen yalancı trombositopeni dışlanmalıdır. Bu kolaylıkla sitrat antikoagulanlı veya heparin antikoagulanlı tüplerde trombosit sayımının tekrarlanması veya periferik yaymada trombosit sayılması ile engellenebilir. Ayrıca trombositopeniye yol açabilecek ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fizik muayenesinde ven ponksiyonu yapılan noktalarda veya tansiyon aleti manşonunun bulunduğu noktalarda peteşi veya kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Trombosit sayısında geçici bir artış intravenöz immünglobulin, plazma değişimi veya kortikosteroidlerle sağlanabilir. Aktif hemoraji varlığında cerrahi yapılacaksa, indüksiyon sırasında trombosit sayısı 50.000/mm3’in altında ise indüksiyon sırasında trombosit süspansiyonu verilir. Trombositopenik hastada trakeal entübasyon için laringoskopi sırasında üst hava yolu travması açısından (spontan kanama nedeniyle) dikkatli olunmalıdır. Yine spontan kanama potansiyeli nedeniyle rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.
Trombosit süspansiyonu ile ilgili noktalar:
Artmış antikor nedeniyle gelişen trombositopenide trombosit süspansiyonu ile tedavi öncelikli olarak düşünülmez. Ancak dediğimiz gibi trombosit sayısının 50.000/mm3 olması veya kanama zamanının normalin iki katı olması halinde trombosit vermek gerekir. Yine ciddi kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit replasmanı şarttır. Eğer trombositopeni ağırsa, sadece cerrahi için değil, aynı zamanda herhangi bir invazif girişim öncesi (örneğin santral venöz kanülasyon) trombosit transfüzyonu profilaktik olarak yapılmalıdır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’den az olan hastalarda (özellikle trombositopeni miyelosüpresif tedaviye sekonder gelişmişse), veya az miktar kanamanın bile ölümcül sonuçlar doğurabileceği santral sinir sistemi hemorajilerinde profilaktik trombosit transfüzyonu gerekir. Masif kan transfüzyonunda da dilüsyonel trombositopeni, 2 veya daha fazla kan hacim replasmanı sonrasında genel mikrovasküler kanamaya yol açabilir ve özellikle eritrosit süspansiyonu kullanılmışsa trombosit transfüzyonu gerekebilir. Yine kardiopulmoner bypassı takiben trombosit disfonksiyonu veya trombositopeni gözlenebilir. Her ne kadar trombosit sayısı ile kanama arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmasa da, çok az klinisyen beklenmedik bir kanama halinde trombosit sayısı 100.000/mm3 olması durumunda trombosit transfüzyonundan kaçınacaktır.
Trombosit transfüzyonlarındaki başlıca tehlike alloimmünizasyon ve artmış hastalık geçiş riskidir. Pek çok hasta transfüzyonun tetiklemesi ile antitrombosit antikorlar oluşturmazlar. Ancak bir kere antitrombosit antikorlar oluştuğunda, en sık HLA-A ve HLA-B antijenlerine karşı alloimmünizasyon gerçekleşir. Aslında trombosit süspansiyonlarında sıklıkla yer alan lökositler HLA-antikor oluşumunu trombositlere kıyasla daha kolay tetiklerler. Bu lökositten fakirleştirilmiş trombosit süspansiyonları veya HLA-uygun trombosit süspansiyonları kullanılarak önlenebilir. Trombosit IIb/IIIa (HPA) trombositlerde ana antijendir. Pek çok hastada bu antijen HPA-1a şeklinde bulunur. Toplam nüfusun yaklaşık %1-3’ünde anormal alloantijen olan HPA-1b bulunur ve bu kişiler HPA-1a pozitif donörlerden kan ürünleri aldıklarında, HPA-1a’ya karşı antikor geliştirirler. Bu alloantikor transfüze edilen trombositleri ve alıcının kendi trombositlerini yıkar ve haftalar hatta aylar süren ağır bir trombositopeniye neden olabilir.
ABO uyuşmazlığı trombosit transfüzyonu için erişkinlerde pek önemli değildir. Ancak özellikle premenapozal dönemde trombosit süspansiyonları içinde eritrosit alan kadınlarda Rh immünizasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Trombosit süspansiyonları birden fazla donörden alındığı ve 24-28 santigrad derecede saklandığı için bakteryel proliferasyon ihtimali arttığından infeksiyon riski de unutulmamalıdır.
Graft-versus-host hastalığı ise, nadir bir komplikasyondur ve immün yetersizliği olan hastalarda transfüzyon öncesi trombosit süspansiyonlarının gama-radyasyonuyla engellenebilir.
Tamamen Başarısız Spinal Anestezi
Sezaryen operasyonu için intratekal anestezi uygulaması genel olarak kolay uygulanabildiği, hızla ilaç etkisi başlatılabildiği ve iyi bir anestezi sağladığı için tercih edilen metottur. Ancak, -bazılarımızın yaşadığı gibi -nadir de olsa bazen teknik uygulama ya da verilen ilaçla ilgili bir sorun olmamasına rağmen hiç bir motor ya da duysal blok gelişmez. Bu fenomen sadece bizim karşılastığımız bir sorun değil… Dr Hoppe International Journal of Obstetric Anesthesia (2007)’ de yayinladigi makalede benzer sorunlarin yasandigi 4 vakayi anlatiyor ve bunlari tartisiyor.
Vakalarin tumunde spinal enjeksiyon ayni standart teknikle gerceklestiriliyor. Yazida teknigin uzun uzun tarif edildigini goruyoruz. Bunun nedeni yazarlarin uygun olmayan teknikle gerceklesen yetersiz veya basarisiz spinal anesteziyi (ornegin BOS akisi dogrulanmadan yapilan enjeksiyon) degil, dogru teknige ragmen hic bir blok olusmayan spinal anestezi vakalarini anlatmak istemeleri…
Bu teknikte, anestezistler giris yapabilecekleri bolgeyi steril sekilde hazirladiktan sonra, hasta oturur/sol lateral pozisyonda iken cilt ve ciltalti dokular supraspinoz ligamana kadar 1-2 mL %1 lidokain ile uyusturuluyor. Bundan sonra 19G introducer icinden 27 veya 25G Whitacre igne bir klik hissedilene kadar ilerletiliyor. Tum vakalarda igne icindeki mandren geri cekildiginde Whitacre ignenin ucunda engellenmemis bicimde akan berrak sivi gozleniyor. Lokal anestetik solusyonu iceren siringa Whitacre ignenin ucuna takildiktan sonra BOS akisi 0.2 mL aspirasyon ile dogrulaniyor. Ardindan daha onceden belirlenmis miktardaki lokal anestetik ve opioid karisimi yavas yavas intratekal bosluga veriliyor. BOS akisi tekrar 0.2 mL lik aspirasyonlarla enjeksiyonun yarisinda ve sonunda kontrol edilip, dogrulaniyor. Sonrasinda Whitacre igne ve introduseri cikartilip hasta yatiriliyor ve sol lateral pozisyona aliniyor. Hastalarin duysal blogu enjeksiyondan 5 dakika sonra kuntlestirilmis pin-prick, hafif dokunma ve soguga duyarlilik kaybi ile degerlendiriliyor ve motor blok ise Bromaj skalasi ile kontrol ediliyor.
1. Vaka :
30 yasinda nullipar gebe (boy 166 cm, agirlik 81 kilo) travayin ilerlememesi nedeniyle kategori 3 (yari-elektif) sezaryen endikasyonu aliyor. Hastanin gecmis tibbi hikayesinde ozellik yok. L3-4 seviyesinden oturur pozisyonda yukarida bahsedildigi gibi 4. yil asistani tarafindan spinal anestezi uygulaniyor. Hasta injeksiyon sirasinda parestezi tariflemiyor. Serbest BOS akisi hem 2.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain+ 15 mikrogram fentanil verilmesinden once, hem verilmesi esnasinda, hem de verildikten sonra dogrulaniyor. Injeksiyonu takiben 10 dakika sonra duysal ve motor blok gozlenmeyen gebede bunun uzerine bir anestezi uzmani tarafindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Epidural aralik ciltten 5.5 cm derinlikte, saline direnc kaybi teknigi ile 16 G Tuohy igne ve L2-3 araligindan orta hatta bulunuyor; 25 G Whitacre igne tekrar spinal araliga yerlestiriliyor, BOS akisi tekrar 2.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain ve 15 mikrogram fentanil injeksiyonu oncesinde, sirasinda ve sonrasinda dogrulaniyor. Epidural kateter rahatlikla ilerletiliyor, hasta injeksiyon esnasinda parestezi tariflemiyor. Yine injeksiyonu takiben 10 dakika icinde motor ve duysal blok gozlenmiyor. Bunun uzerine 1:200 000 adrenalin iceren 16 mL %1.5 izobarik lidokain ve 100 mikrogram fentanil epidural kateterden bolunmus dozlarla veriliyor, bu sekilde T4 e ulasan bir duysal blok 15 dakika icinde saglanip, cerrahi olaysiz sekilde yaptiriliyor.
Yasanan olaylardan dolayi hasta 4 ay sonra MRI (magnetic rezonans goruntuleme) icin gonderiliyor, ancak yasanan basarisiz spinal deneyimlerini aciklayacak herhangi bir anatomik sorunla karsilasilmiyor. 3 yil sonra hasta tekrar elektif sezaryan icin hastaneye basvuruyor. Bu sefer baska bir uzman tarafindan yine L3/4 araligindan kombine spinal-epidural teknik ile blok gerceklestiriliyor. Spinal ponksiyon sonrasi BOS akisi gozleniyor ve intratekal injeksiyon gerceklestiriliyor. Ancak 10 dakika sonra herhangi bir duysal ve motor blok ile karsilasmayinca epidural kateter ile cerrahi anestezi saglaniyor.
2. Vaka :
29 yasinda multipar anne ikinci dogumu icin epidural analjezi istiyor (ilk dogumu da epidural kateter ile gerceklesmis). Kateter takilmasi esnasinda gelisen parestezi kateterin cekilmesine gerek kalmadan kendiliginden geciyor ancak takipte yamali bir analjezik blok olustugu farkediliyor ve durum 10 mL %0.125 izobarik bupivakain+ 2 mikrogram/mL fentanil iceren solusyonla veya 8 mL %2 izobarik lidokain ile duzeltilemiyor. Hasta tekrar epidural kateter takilmasini reddediyor ancak daha sonra fetal distress nedeniyle kategori 3 sezaryen endikasyonu konuluyor. Yamali blok dusunulerek, ameliyathanede epidural kateter cekiliyor ve yerine 4. sene asistani tarafindan L3-4 araligindan spinal anestezi veriliyor. 20 dakika sonrasinda herhangi bir blok gozlenmeyince uzman tarafindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Yine spinal komponent 10 dakika sonra ise yaramayinca, epidural kateterden toplam 14 mL %2 izobarik lidokain ve 100 mikrogram fentanil ile cerrahi anestezi saglaniyor. 3 ay sonra cekilen MRI taramasinda durumu aciklayacak herhangi bir ozellige rastlanmiyor.
3. Vaka:
28 yasinda Tip I Diabetes Mellituslu nullipar annede fetal distress nedeniyle kategori 2 (ivedi) sezaryan karari aliniyor. Uzman tarafindan standart teknik kullanilarak spinal anestezi gerceklestiriliyor ve BOS serbest akisina ragmen 10 dakika sonra herhangi bir duysal veya motor blok gelismiyor. Kotulesen fetal durum nedeniyle genel anestezi uygulaniyor. Cerrahi 45 dakika devam ediyor ve hasta uyandiktan sonra herhangi bir spinal anestezi etkisine rastlanmiyor.
4. Vaka:
32 yasinda Tip I diabetli nullipar anne makat gelisi nedeniyle elektif sezaryen endikasyonu aliyor. Hastaya bir uzman tarafindan L3/4 araligindan anlatildigi sekilde spinal anestezi uygulaniyor ancak 15 dakika sonra blok gozlenmiyor. Bunun uzerine L2/3 araligindan spinal injeksiyon tekrar ediliyor fakat yine blok olusturulamiyor. Son olarak L3/4 araligindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Yine serbest BOS akisina ragmen spinal komponent ile cevap alinamiyor. Daha sonrasinda 16 mL %2 izobarik lidokain+ 100 mikrogram fentanil ile epidural kateterden cerrahi anestezi 15 dakika icinde saglaniyor.
Yazarlar bu sonuclarin anatomik sorunlara veya ilacla ilgili sorunlara bagli olabilecegini tartisiyorlar.
Anatomik Anormallikler:
Ekstradural kistler arasinda bulunan Tarlov kistleri posterior spinal sinir koklerini saran meninks dilatasyonudur ve en sik lumbosakral sinir koklerinde bulunurlar. Eriskinlerdeki siklik % 4.5-9 arasinda degismektedir. Genellikle asemptomatik olan ve herhangi bir tedavi gerektirmeyen bu kistler ancak eger BOS ile devamliliklari varsa buyuyebilir ve basi semptomlarina neden olabilirler. BOS icerdikleri halde intratekal alanla iliskileri bazen kesilebilir ve MRI ya da BT miyelografide gosterilemeyebilirler. Boylesi bir durumda, kist icine girildiginde berrak BOS akisi gozlenebilir fakat verilen ilaclar kauda equinaya ulasmaz ve noroaksiyel anestezi saglanamaz. Anlatilan vakalardan ikisinde anatomik sorunlarin varligini tespit icin MRI cekilmis ancak hic bir seye rastlanamamistir. Bunun nedeni bu tur kistleri gostermek icin MRI’in yeteri kadar duyarli ve spesifik olmamasindan kaynaklanabilir. Kistlerin varligini gostermek icin MRI miyelografi daha duyarli bir yontemdir.
Bunun disinda cesitli anatomik calismalarda subaraknoid boslukta trabekuller olabilecegi gosterilmistir, bu tur anatomik bariyerler anestetik ajanin sinir koklerine yayilimini kisitlayabilir veya engelleyebilir.
Yine yetersiz spinal anestezinin (dikkat basarisiz degil, yetersiz) nedenleri arasinda anormal derecede genis lomber spinal kanal ve dural ektazi bildirilmistir.
Ilac Yetersizligi:
Olasi ilginc senaryolardan biri de lokal anestetik ajanlara karsi rezistans varligidir. Daha once bildirilmis vakalardan birinde de 6mL %1 lidokain ile cilt infiltrasyonunda cilt anestezisi saglanamayan bir gebede planlanan kombine spinal- epidural tekniginden vazgecip, sadece spinal anestezi yapilmasina karar veriliyor. BOS akisi gozlendikten sonra 1.2 mL %0.75 bupivakain, 50 mikrogram fentanil ve 250 mikrogram prezervatif icermeyen morfin intratekal olarak veriliyor. Hasta kalcalarinda bir sicaklik hissetmesine ragmen 20 dakika sonra herhangi bir motor yada duysal blok gerceklesmemesi nedeniyle genel anesteziye geciliyor. Yine literaturde anlatilan bu vakada hastanin ilk sezaryen deneyimi sirasinda da ayni sorunlarin yasandigindan bahsediliyor. Bu vakanin yazarlari nedenin sodyum kanallarindaki genetik bir anormallikten kaynaklanabilecegi fikrini one suruyorlar.
Son olarak anektodal olarak diabetik hastalarda spinal anestezinin yetersiz veya basarisiz kalma oraninin daha yuksek oldugu soylenir. Yazarlar bu yazida anlatilan 2 vakaninda diabetik olduguna dikkat cekiyorlar.
Nörolojik Defisit ve Rejyonal Anestezi
Bu seferki tartışma konumuz nörolojik defisitli ya da kas hastalığı olan hastaya rejyonal anestezi yaklaşımı ve güvenliği. Acta Anaesthesiol Scand 2007’de cikan ‘‘Anaesthetic considerations for patients with a pre-existing neurological deficit: are neuraxial techniques safe?’’ baslikli yazidan alintilar verecegim.
Bu yazi ipuclari vermekle birlikte, boyle hastalarla karsilastigimizda anestezi metodunu belirlemede gene de cok acik nokta birakmakta. Nedeni sanirim konu ile ilgili genis serilerin, uzun süreli postanestetik takiplerin, kontrollü calismalarin eksikligi. Bu alandaki bilgiler buyuk olcude vaka sunularina ve kucuk serilere dayanmakta.
Anestezi ve cerrahi sonrasi önceden var olan nörolojik ve nöromusküler hastaliklarda alevlenme görülebilmekte. Bunun nedenleri arasinda cerrahi travma, turnike kullanimi, kötü pozisyonlama, anestezi teknigi veya kullanilan ilaclar sayilmakta. Kimi zaman semptomsuz seyreden bir hastalik anestezi sonrasi ortaya cikmakta ve cogu zaman anestezi suclanmakta. Yazarlar bu derlemede bazi hastalik tablolarinda anestezi yaklasimini, özellikle rejyonal tekniklerin kullanimini tartismayi amaclamislar.
Majör spinal kord hasari:
Bu vakalarda kardiyovasküler problemler ve solunum yetersizligi en önemli sorunlar. T7’nin üzerindeki lezyonlarda otonomik hiperrefleksi gelismesi ciddi bir problem. Desendan yollarin devre disi kalmasi nedeniyle sürrenallerin aferent stimulusu hipertansiyona, dolayisi ile basagrisi, yüzde kizarma, pupillalarda dilatasyon, konvülsiyon hatta intrakranyal kanamaya dek varabilmekte. Baroreseptör cevabina bagli olarak da agir bradikardi gelisebilmekte.
Cerrahinin tipine ve solunum yetersizliginin derecesine bagli olarak genel anestezi, üstelik hiperrefleksiyi önlemek için derin bir anestezi en iyi secenek olabilir. Hiperpotasemi olasiligi nedeniyle süksinilkolin kontrindike.
Derin genel anestezinin hemodinamik dezavantajlarina karsi, stabil hemodinami nöroaksiyel blok ile saglanabilir. Bu durumda titre edilebilen bir nöroaksiyel blok, örnegin kombine spinal-epidural (KSE), epidural veya kontinü spinal anestezi tek doz rejyonel teknige tercih edilmeli. Tek problem sensoryel blok seviyesinin saptanmasinin zor olmasi; otonom hiperrefleksi gelisirse bilin ki kateteriniz dogru yerde degil deniyor. Ayrica sadece opioidlerin nöroaksiyel yol ile verilmesi hiperrefleksiyi önleyemiyor.
Sirt operasyonlari ve spastisite nöroaksiyel bloklari teknik olarak zorlastirabiliyor ve lokal anestetik dagilimini bozabiliyor. Isobarik solüsyonların kullanimi öneriliyor, zira pozisyondan bagimsiz olarak daha öngörülebilir yayilima sahipler.
Santral sinir sisteminin vasküler hastaliklari:
Intrakranyal anevrizma veya vasküler malformasyonlarda secilecek anestezi teknigi cerrahi korreksiyonun yapilmis olup olmamasina bagli. Opere hastalarda rejyonal teknik acisindan kontrindikasyon yok.
Tanisi olmayan veya ameliyati yapilmamis vakalarda rejyonel anesteziye bagli dura ponksiyonu olursa BOS kaybi nedeniyle bu damarlarda transmural basinc artip subaraknoid kanamaya neden olabiliyor. Ayrica sempatik blokaja bagli hipotansiyon veya nöroaksiyel opioid kullanimi sonucu olusacak bulanti ve kusma da intrakranyal basinci arttirarak kanamaya neden olabilir. Intrakranyal basinci yuksek vakalarda dura ponksiyonunun sonucu ise serebellar herniasyona dek varabiliyor.
Daha önce iskemik inme gecirmis kisilerde hangi anestezi kullanilirsa kullanilsin serebral perfüzyon basincini sürdürebilmek önemli. Sezaryen operasyonu icin nöroaksiyel anestezi uygulandiginda serebral dolasimin transkranyal doppler monitorizasyonu ile izlenmesi öneriliyor.
Spinal kord, subdural ve epidural alanin Von Hippel–Lindau, Klippel–Trenaunay sendromundaki gibi vasküler malformasyonlarinda gebelik ve travay kanama riski yaratabilir. Nöroaksiyel blok öncesi MR ile yapilar degerlendirilmeli, bu olanak yoksa blok yapilmamali.
Sklerotik hastaliklar:
Otonom disfonksiyonun da tabloya eslik edebildigi demiyelinizan, dejeneratif bir hastalik olan multipl sklerozda (MS) secilecek anestezi teknigi solunum fonksiyonuna ve hastanin kullandigi ilaclar ile anestezi etkilesimine bagli olarak degisir. Karbamazepin kullanimi bazi nondepolarizanlara karsi rezistansa neden olabilir. Cerrahi veya dogum sonrasi hastalikta alevlenme gorulmesi anestezi teknigi ve ilaclari kadar her türlü stres, ates, infeksiyon gibi nedenlere de bagli olabildiginden nedeni ortaya koyabilmek güctür. Gebelik parsiyel remisyona neden oluyor gibi görünmekle birlikte, gebelikten sonraki üc aya dek alevlenme ortaya cikmasi da mümkündür. Kontrollü calismalar bulunmasa da genel anestezinin rejyonel bloklara göre, özellikle de spinal anesteziye göre daha az alevlenmeye neden oldugu kabul edilmekte, ancak epidural anestezi uygulanmis vaka serileri de bildirilmis. Epidural anestezinin spinale oranla daha zararsiz oldugu düsünülmektedir, zira asiri dozlara cikilmadi ise epidural anestezi sonrasinda spinal kord ak maddesinde %25 daha az lokal anestetik konsantrasyonlari saptanmis. Genel kural olarak kullanilacak lokal anestetik konsantrasyonlari daha düsük olmali. Hipotansiyon vazopresörlere direncli olabilir. Hipotansiyon gelisimi iskemi nedeniyle hasari arttirabilir.
Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ön boynuz hücrelerini etkileyerek motor nöron hastaligina neden olur. MS’in aksine üst taraftan baslar ve solunum, yutma fonksiyonlarini etkileyebilir. Anestezinin hastaligin seyrine etkisi hakkinda cok az bilgi olmakla birlikte basarili epidural anestezi tanimlanmis. 40 stabil MS ve ALS hastasinin da bulundugu merkezi sinir sistemi hastaligi olan 139 hastanin spinal veya epidural anestezi sonrasi kisa süreli takibinde yeni defisit veya var olan defisitte artma saptanmadigi bildirilmis. Hatta bu seride önemli oranda adrenalinli lokal anestetiklerin kullanilmis oldugu da dikkate alinmali. Aslinda adrenalinin intratekal lidokainin nörotoksik etkisini arttirdigi da bilinmekte.
Kronik sirt problemleri ve spinal cerrahi öyküsü:
Semptomsuz spinal stenozlu hastalarda nöroaksiyel blok sonrasi kauda equina, motor gücsüzlük ve duyu kaybi bildirilmis. Bazilari opere spinal stenozlu ya da disk problemli hastalari iceren bir seride ise rejyonel anestezi basari insidansi acisindan fark olmadigi, ayrica yeni defisit gelismedigi belirtilmis.
Dogum sonrasi sirt agrisi sik görülen bir hasta grubunu olusturan gebelerde, epidural analjezi uygulanmis olanlarla olmayanlar arasinda dogum sonrasi ilk gunler haric sirt agrisi insidansi arasinda fark saptanmamis.
Gecirilmis vertebra cerrahisi rejyonel anestezi icin hala kontrindikasyon olarak sayiliyor; teknik guclesiyor, aksidental dural ponksiyon sansi artiyor, lokal anestetiklerin yayilimi nonhomojen olabiliyor. Füzyon ameliyatlarinda, islem L3-L4 seviyesinin üzerinde kalmissa epidural blok sansi artabiliyor. Bu tür hastalarda subaraknoid blok spinal kord ponksiyonu olasiligi olmadigindan epidural bloga tercih edilebilir; örnegin gebelerde böyle bir seri bildirilmis.
Periferik nörolojik defisit:
Diabet önemli bir periferik nöropati nedeni. Otonom nöropati nedeniyle bu hastalarda nöroaksiyel bloklar ile daha ciddi hemodinamik degisiklikler olabiliyor. Dolayisi ile kullanilan lokal anestetik dozu ve konsantrasyonu nondiabetiklere göre düsük tutulmali. Sinirlerdeki ödem ve mikroanjiopatiye bagli iskemi ilac emilimini azaltip, ilaca maruz kalma süresini uzatarak hasara neden olabiliyor. Ancak periferik nöropatili hastalarda nöroaksiyel blokaj ile nörolojik komplikasyonlarda artma saptanmamis.
Miyastenia gravis:
Solunum yetersizligine neden olabilecegi icin periferik bloklar (interskalen, derin servikal bloga bagli frenik veya rekürran laringeal sinir blogu) da genel veya nöroaksiyel anestezi kadar risk tasiyabiliyor. Santral bloklarda en az motor kayba neden olacak konsantrasyonlarin secilmesi oneriliyor. Dogum analjezisi icin epidural blok stres ve yorgunlugu baskilamasi acisindan yararli olabilir. Sezaryende ise spinal anestezinin solunum kaslarini epidural veya CSE’e gore daha fazla etkileyebilecegi dikkate alinmali. Timektomide postoperatif analjezi icin epidural ve spinal opioidlerin kullanimi da bildirilmis.
Miyopati:
Bu grup hastalarda rejyonel anesteziye dair bilgi az. Miyotonik kontraktürlerin tedavisi veya prevansiyonu bloklarla mümkün olmadigi gibi, nörostimülasyona ya da titremeye (sempatoliz ile isi kaybi) bagli miyotonik kontraksiyonlarin ortaya cikmasi da mümkün. Ancak basarili nöroaksiyel uygulamalari da bildirilmis. Hatta bazi vakalarda postoperatif solunum fonksiyonunu iyilestirmek icin kombine rejyonel-genel anestezi ve postoperatif rejyonel anestezi uygulanmis, solunum komplikasyonlarini azaltmak icin önerilmis.
Sonuc olarak yazarlar diyor ki nörolojik defisitli hastalarda iyi preoperatif evaluasyon önemli. Bazi hastaliklar (MS, serebral vasküler hastaliklar, miyasteni) epiduralden yarar görebilecegi gibi, bazilarinda da ( spinal cerrahi, spinal kord hasari, saf opioid analjezisi indikasyonu) spinal teknik secilecek yöntem olabilir. Ancak igne travmasi, adrenalinden kacinmak, yüksek doz ve konsantrasyonda lokal anestetikler, parestezi her zaman kacinilmasi gereken noktalar.