Etiket: tiopental

Geriatri ve Anestezi-2

tulay

Bu yazıda geriatrik vakalarda kullanılan anestezik dozlarına değinilmektedir.

 

Volatil anestezikler:

İnhalasyon anesteziği ihtiyacı çoğu zaman ağrıya karşı oluşan hareketi tanımlayan MAK (minimum alveolar konsantrasyon) ile tarif edilir. Ancak şuursuzluk gibi diğer son noktalarda anestezinin oluşumu için gereklidir. MAKuyanık şuursuzluk (yani hastanın verilen emirleri yerine getirmemesi) için gerekli inhalasyon anestezik miktarının belirlemek için kullanılır; modern anestetikler için 0.33 MAK civarındadır. Hem MAK, hem de MAKuyanık yaşla azalır ve azalma miktarları birbirine benzer. 40 yaşın üzerindeki her yıl, MAK miktarında %0.6’lık bir azalma meydana gelir.

Bu azalmanın sebepleri pek açık olmamakla birlikte genel olarak yaşın – ister değişmiş sinaptik fonksiyon (presinaptik), ister değişmiş nöronal fonksiyon (postsinaptik) olsun- santral sinir sistemini etkilemesi ile açıklanabilir. Örneğin dopaminerjik ve kolinerjik nörotransmitter sistemler yaşlanma sırasında değişime uğrar; serbest radikal oluşumu yaşa bağımlıdır. Bunun dışında yaşla birlikte serebral atrofi, vasküler değişiklikler ve plaklar da meydana gelir. Ayrıca, inhalasyon anesteziği verilmesini takiben meydana gelen hareketsizlik spinal kord üzerinden yönetildiğinden, MAK’da meydana gelen değişimin bir parçasının da spinal korddan kaynaklandığı düşünülebilir.

Yaşlı hastalar ayrıca tiopental, propofol ve midazolam gibi intravenöz anestezik ve sedatif ilaçlara karşı daha fazla hassasiyet gösterirler. Bu artmış hassasiyet değişmiş farmakokinetik ve/ veya farmakodinamik sonucu gerçekleşir. Örneğin yaşlı hastalar etomidata karşı daha hassastır; ancak bu ilacın dağılım hacminin azalmasına bağlı plazma konsantrasyonunda oluşan artışa bağlıdır. Yaşla etomidata karşı beyin hassasiyeti değişmemiştir; eşit plazma konsantrasyonlarında yaşlı ve genç hastalarda benzer EEG değişimleri gözlenir. Benzer durum tiopental için de geçerlidir. Ancak propofol hassasiyeti hem farmakokinetik hem de farmakodinamik nedenlere bağlı olarak artmıştır; bu durum yaşlı hastalarda klirens azalması ve propofole beyin hassasiyetinin artmasından kaynaklanır. Hem etomidat hem de propofol gama-aminobütirik asit tip A reseptörü üzerinde etki göstermesine rağmen, yaşlı hastalarda propofole hassasiyet artarken etomidata karşı değişmemesi ilginçtir. Bu nedenle yaşlılarda indüksiyon ilaçlarının bolus dozlarının yavaş olarak enjekte edilmesi (>30 saniye içinde), böylece hipotansiyon gibi yan etkilerin engellenmesi önerilir.

Kardiovasküler İlaçlar:

Beta blokerler yaşlı hastalarda gerek iskemik kalp hastalığı, gerekse kronik kalp yetmezliği için giderek daha sık kullanılmaktadırlar. Dahası, perioperatif beta blokaj kardiyak olmayan cerrahiye verilen orta-, yüksek riskli hastalarda sıklıkla önerilmektedir. Yaşlılarda, genel olarak beta blokerlerin yarı ömrü uzamış, klirens azalmıştır. Ancak metoprolol bu konuda bir istisnadır, bahsedilen parametrelerde bir değişiklik meydana getirmez. Daha önce bahsedildiği gibi, yaşlı hastalar adrenerjik reseptörlerdeki “down-regulasyon” nedeniyle bazı beta blokerlere daha fazla duyarlılık gösterebilirler. Esmolol çok kısa bir yarı ömre sahip olduğundan bu değişimlerden klinik olarak etkilenmez. Dahası, bu ilaçlar çoğu zaman etkiye göre (kalp hızı) titre edildiğinden, doz hatası en aza indirilmiş olur.

Pek çok sınıf I antiaritmik ajan (örneğin lidokain) için, azalmış klirens ve uzamış yarı ömür nedeniyle daha düşük intravenöz doza ihtiyaç duyulur (ancak lokal anestezi için verilen lidokain dozunun azaltılmasına gerek yoktur). Benzer şekilde hepatik eliminasyona uğrayan bazı kalsiyum kanal blokerlerinin (diltiazem, nifedipin, verapamil) etki süreleri uzadığından, dozlarda azaltmaya gidilmesi önerilir.

Digoksin primer olarak böbrek yoluyla atılır, bu nedenle yaşlılarda yarı ömrü uzamıştır. Bu durum azalmış dağılım hacmi ile beraber geriatrik hastalarda doz azaltılmasını gerekli kılar. Diğer inotropik ve vazoaktif ilaçlar (ör: dopamin, dobutamin) pek çok sistemde eliminasyona (hepatik, renal, plazma ve diğer dokular) uğrayabilirler, ancak bu sistemlerin fonksiyonlarında meydana gelen azalma, ilaçların etkiye göre titre edilmeleri nedeniyle çoğu zaman sorun yaratmaz.

Opioidler:

Fentanil yağda çözünürlüğünün yüksek olması nedeniyle çabuk etki gösteren, bu nedenle de perioperatif dönemde sık tercih edilen bir ajandır. Fentanil yüksek oranda karaciğerden ekstrakte edilir, buna bağlı olarak da klirensi karaciğer kan akımına bağlıdır. Ancak farmakokinetik çalışmalar tam olarak yaşın fentanil plazma konsantrasyonlarını etkilediğini gösterememiştir. Farmakokinetik konusundaki bilinmezliklere rağmen, artan yaşla fentanil dozlama ihtiyacın azaldığı gösterilmiştir. Scott ve Stanski 20 ila 89 yaşı kıyaslandığında doz ihtiyacının neredeyse %50 azaldığını bulmuşlardır. Bu hastalarda farmakokinetik değişikliklerde pek farklılığa rastlanmaması, ana sorunun farmakodinamik özelliklerden kaynaklandığını düşündürmektedir. Benzer şekilde sufentanil ve alfentanil de yaşla beraber duyarlılıkta %50 artışla kendini göstermektedir. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken geriatrik hastalarda klinisyenler dozları yaklaşık %50 azaltmalıdırlar. Son olarak fentanil ve benzodiazepinlere artmış hassasiyet, özellikle bu iki ilaç birlikte kullanıldığında oluşan sinerji ile spontan soluyan hastalarda ağır hipoventilasyona neden olabilir.

Remifentanil doku ve kan esterazları tarafından yıkılması nedeniyle dakikalar içinde etkisi sonlanan bir opioiddir. Bu esterazlar da yaşla azalır; ancak 20 ila 80 yaşı arasında remifentanil klirensi yaklaşık %30 azalmasına rağmen etkide klinik olarak çok önemli uzama gözlenmez. Karaciğer ve böbrek, remifentanil klirensini pek etkilemez. Yaşlı nüfusta dağılım hacminin yaklaşık %20 azalması nedeniyle, remifentanil verilmesini takiben daha yüksek tepe konsantrasyonları gözlenebilir. Bu nedenle yaşlı hastalarda ağır hipotansiyon ve bradikardiden kaçınmak için özellikle bolus injeksiyon yapılmamalıdır. Yaşlı hastalar ayrıca remifentanilin hipnotik etkilerine çok daha hassastır. EEG depresyonu oluşturmak için gerekli remifentanil plazma konsantrasyonu yaklaşık %50 azalmıştır.

Morfinin dağılım hacmi de, plazma klirensi de yaşlı hastalarda yaklaşık %50 azalmıştır. Dahası azalmış glomerüler filtrasyon nedeniyle aktif metabolitleri olan morfin-3 ve morfin-6 glükuronid eliminasyonu azalmıştır. Bahsedilen farmakokinetik değişimlere bağlı olarak yaşlılarda morfin duyarlılığı artmıştır. Klinisyenler özellikle ilk verdikleri morfin yükleme dozunu azaltmalıdırlar. Bunun dışında, yaşlılarda HKA (hasta kontrollü analjezi) yöntemi ile analjezi yapılıyorsa morfin için kullanılan bazal ve bolus dozları da azaltılmalıdır. 

Nöromusküler blokerler:

Genel olarak yaşlılarda nöromusküler blokerlerin etki başlama süreleri uzamıştır. Bunun da temel nedeni yaşlanmaya bağlı olarak kardiyak debinin ve kas kan akımının azalmasıdır. Yaşlı hastalarda vücut suyu azaldığından ve pek çok kas gevşeticinin de iyonizasyon derecesi yüksek ve suda çözünürlüğü daha fazla olduğundan, kas gevşeticilerin verilen doza karşı gözlenen etkisi daha yüksektir. Hepatik veya renal atılım ile elimine olan kas gevşeticilerin (örn. vekuronyum, rokuronyum) yaşlılarda etki süreleri uzarken, diğer yollarla elimine olan ajanlarda (örn. atrakuryum, sis-atrakuryum) aynı uzama gözlenmez. Derlenme indeksleri (%75 bloktan %25 bloğa kadar geçen süre) hepatik ve renal atılım gerektiren kas gevşeticiler için yaşlılarda %200’e kadar uzamıştır. Örneğin vekuronyum için genç hastalarda derlenme süresi 15 dakika iken, bu süre yaşlılarda 50 dakikayı, rokuronyum için 13 iken 22 dakikayı, pankuronyum için ise 40 iken 60 dakikayı bulabilir. Son olarak kas gevşeticilerdeki bu değişikliklerden farmakodinamik değil, farmakokinetik farklılıklar sorumludur.

 

Pankuronyum protipik steroid-kökenli kas gevşeticidir ve eliminasyonu %70 oranında renal atılımla gerçekleşir. Yaşlılarda glomerüler filtrasyon ve renal kan akımının azalmasına bağlı olarak pankuronyumun etki süresi uzar. Vekuronyum yapı olarak pankuronyuma benzer ve minimal metabolik yıkılma sonucu safra ve idrar yoluyla atılır. Hepatik kan akımı ve kapasitesinde yaşa bağlı değişikliklerle, azalmış renal fonksiyon vekuronyum klirensini %30 ila 50 azaltır. Rokuronyum farmakolojisi de yaşlılarda, temel atılım yollarının safra ve idrar olması sebebiyle vekuronyuma benzer. Bu nedenle yaşlılarda rokuronyum etki süresi uzamıştır. Ancak vekuronyumdan farklı olarak rokuronyumda aktif metabolitler üretilmez. Özetle steroid-kökenli kas gevşeticiler, genç hastalara kıyasla yaşlılarda daha uzun etki süresine sahiptir. Bu bilgi, azalmış dağılım hacmi de göz önüne alınarak düşünüldüğünde yaşlılarda idame doz miktar ve sıklığının azaltılması gerektiğini gösterir.

Benzilizokinolinyum grubu olan ilaçlar (atrakuryum, sis-atrakuryum, mivakuryum) ise farklı eliminasyon yolları gösterirler. Mivakuryum plazma psödokolinesterazlarınca parçalanır. Atrakuryum ve sis-atrakuryum için ise ön planda olan Hofman eliminasyonu ve ester hidrolizi söz konusudur. Sis-atrakuryumun büyük kısmı bu yolla parçalanırken (yaklaşık %80’i), atrakuryum klirensinin bir kısmı hepatik metabolizmalara dayanır. Yaşlanma ile atrakuryum ve mivakuryumun etki süreleri uzarken, sis-atrakuryumun etki süresinde pek değişiklik gözlenmez.

Depolarizan kas geveşetici olan süksinilkolinin ise hızla psödokolinesterazlar tarafından parçalanması nedeniyle etki süresinde yaşla pek değişiklik gözlenmezken, etkinin başlama süresi yaşlılıkla beraber kalp debisinin azalması sonucu uzayabilir.

Obezite ve Anestezi-2

mukadder

İlk obezite yazısının ardından tartışma grubuna çok güzel yazılar ve yorumlar yollandı. Bu nedenle bu ikinci obezite yazısını obezite ve anestezi idaresine ayırmak yerine, her zaman rahat kaynak bulamadığımız bir konuya- obezitede ilaç dozlamasına ayırmaya, bu konuda yayınlanan güzel bir derlemeyi kaynak alarak- karar verdik.

Obezite tanımının en sık kullanılan metotlarından biri olan BMI (Vücut Kitle İndeksinden) kavramından bahsetmiştik. Yine sık kullanılan yollardan biri toplam vücut ağırlığının (TBW= Total Body Weight) ideal vücut ağırlığından (Ideal Body Weight = IBW) olan sapmasını yüzde olarak hesaplamaktır. Buna göre gerçek vücut ağırlığının, ideal vücut ağırlığının %120’sinin üstünde olması obez olarak tanımlanır. İdeal vücut ağırlığı antropometrik ölçümleri temel alır.

E rkekler için IBW hesaplama  formülü= 49,9 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg;

kadınlarda ise: 45,4 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg olarak hesaplanır.

İdeal vücut ağırlığının hesaplanması özellikle farmakokinetik özellikler göz önüne alındığında önem kazanır. Çünkü obeziteye bağlı meydana gelen değişiklikler anestetik ilaçların dağılımını, bağlanmasını, eliminasyonunu değiştirir; eğer ilaç dozu hastanın gerçek ağırlığına göre verilirse ciddi istenmeyen yan etkilerle karşılaşılabilir. Oral olarak alınan ilaçların sistemik emilimi obeziteden pek etkilenmese de bazı yazarlar obez hastalarda gastrik boşalmanın geciktiğini bildirmektedirler.

 

Obezitenin farmakokinetiği etkilemesinin temel nedenleri:

Obezlerde hem yağ kütlesi hem de yağ olmayan kütle artar. Ancak yağ oranındaki artış diğerlerine göre (su ve yağ olmayan doku artışına göre) daha fazla miktardadır. Bu da anestetik ilaçların dağılımını etkiler.

  •  Obezite nedeniyle total kan hacmi ve kardiyak debi artar ve plazma protein bağlanımı değişir. Bunun dışında rejyonel kan akımı değişiklikleri de gerçekleşir. Yağ dokusu kardiyak debinin %5’ini alırken, organ ve yağ dokusu olmayan kısım sırasıyla kalp debisinin %73 ve %22’sini paylaşırlar. Ancak yağ dokusundaki kan akımının zayıf kişilere oranla obezlerde azaldığı ve dahası obezitenin kendisinin kardiyak performansı azaltarak doku perfüzyonunda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
  • Obezitenin plazma proteinlerine ilaç bağlanması üzerindeki etkisi henüz pek aydınlatılmamıştır. Bu konuda iki farklı yönde etki gözlenebilir.
  1. Trigliseridler, lipoproteinler, kolesterol ve serbest yağ asitlerinin düzeyinin artışı bazı ilaçların proteine bağlanmalarını engelleyerek, onların serbest plazma konsantrasyonlarının artışına neden olabilir.
  2. Diğer yandan alfa-1 asit glikoproteinin de içinde bulunduğu akut faz proteinlerinin artışı bazı ilaçların bağlanma derecesini arttırarak onların serbest plazma konsantrasyonlarını azaltır.
  • Son olarak obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek değişiklikleri anestetik ilaçların emilimini değiştirir. Obez hastalarda karaciğerde yağlı dejenerasyonla başlayan ve bazı durumlarda karaciğer fibrozu ile sonuçlanan klinik tablo sıktır. Buna rağmen obezlerde ilaçların karaciğer klirensi genelde normal ve hatta artmıştır. Renal klirensde obezite de artar çünkü böbrek ağırlığı, renal kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı artar. Obezite ile ilgili değişikliklerde zaman içinde glomerüler hasar ve kronik böbrek hastalığı ile sonuçlanabilir. Renal hasarı olan obez hastalarda standart formül kullanılarak kreatinin klirensi hesaplanması yanlış olabilir. Bu nedenle de böbrek yoluyla atılan ilaçların dozlanmasi için kreatinin klirens formülü kullanmak yerine ölçüm yoluyla saptanması gerekir.

Genel farmakokinetik kurallarına göre ilaç dozlanması yükleme dozu için dağılım hacmi, idame için klirens göz önüne alınarak yapılmalıdır. Eğer anestetik ajanın dağılım hacmindeki değişme onun sadece yağ içermeyen dokularda kaldığını gösteriyorsa, o zaman yükleme dozu IBW esas alınarak uygulanmalıdır. Buna karşın, eğer ilaç yağ içeren ve içermeyen dokularda eş miktarda dağılım gösteriyorsa, yükleme dozu TBW göz önüne alınarak yapılmalıdır.  İdame içinse, doz genelde klirensin obez hastalarda obez olmayanlara kıyasla nasıl değiştiğine bakılarak ayarlanır.  Eğer klirens obezlerde obez olmayanlara benzer veya azalmışsa, idame dozu için ideal vücut ağırlığı esas alınır. Eğer klirens obezite ile artmışsa, o zaman idame için TBW esastır. Obezite karaciğerde bazı ilaçların hepatik klirensini etkileyecek şekilde histolojik problemlere neden olsa da, obezlerde ilaçların metabolik klirensi normal veya artmıştır. Ancak diğer farmakodinamik faktörler (örneğin thiopental etkilerine karşı artmış hassasiyet veya atrakuryuma azalmış hassasiyet gibi) ilaç dozlarında değişime neden olabilir.  

 

Tiopental sodyum ve propofol:

İlk klinik kullanıma girdiği 1934 tarihinden beri, tiopental sodyum intravenöz indüksiyon için en sık kullanılan ajanlardan biridir. Fiziko-kimyasal özellikleri (yağ/su ayrışma katsayısının   58/1 ila 63/1 arasında olması ve pH 7.4 iken %64’ünün iyonize halde olması)  nedeniyle tiopental değişik doku bariyerlerini çok kolaylıkla ve hızla geçer- bu sayede de genel anestezi indüksiyonu için ultra-kısa etkili ve potensi yüksek bir ilaç haline gelir.

Tiopental ile indüksiyonun postoperatif dönemde kritik solunum sorunlarını yaklaşık 2 kat arttırdığı bildirilmiştir. Ancak fonksiyonel rezidüel kapasite veya genel anestezi indüksiyonu ile ilgili tiopental ve propofol arasında belirgin bir fark bildirilmemektedir. Diğer yüksek lipofilik ilaçlarda olduğu gibi, doku dağılımının değişmesi tiopentalin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkiler. Jung ve arkadaşları yaptıkları çalışmada obez hastalarda tiopentalin dağılım hacminin daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Ancak total klirenslerde bir farka rastlanmamasına karşın, tiopentalin eliminasyon yarı zamanı   obezlerde 27.8 saat bulunurken, obez olmayanlarda 6.8 saat bulunmuştur- bu fark da obeziteye bağlı artmış dağılım hacmine bağlanmaktadır. İlginçtir ki yine Jung ve arkadaşları obez hastaların obez olmayanlara kıyasla belirgin ölçüde az intravenöz tiopental ihtiyacı olduğunu göstermiştir (Obezlerde toplam vücut ağırlığı için 3.9 mg/kg, obez olmayanlarda 5.1 mg/kg). Benzer sonuçlar başka araştırmalarda da doğrulanmıştır.

Tiopental konsantrasyonlarını tahmin etmek için farmakokinetik bir model kullanan Wada ve ark. ise obezlerde toplam ilaç miktarının (mg cinsinden) daha fazla olmasına rağmen, vücut ağırlığına oranla obezlerin ihtiyaç duydukları dozun daha az olduğunu, bu nedenle de yağsız doku ağırlıkları göz önüne alınarak tiopental dozu hesaplanmasını önermişlerdir. Tiopentalin sürekli infüzyonu hakkında pek fazla çalışma bulunmamaktadır.      

Propofol diğer sık kullanılan indüksiyon ilaçlarından biridir. Propofolün yüksek lipofilik özelliklere sahip olması kan-beyin bariyerini hızlı geçip santral sinir sistemine ulaşması ardından da inaktif doku depolarına -örneğin kas ve yağ dokusuna- dağılması, onun etkisinin çok hızlı başlamasına ve kısa süreli olmasına neden olur. Propofolün bu farmakokinetik özellikleri, onu total intravenöz anestezi için değerli bir ajan kılar. Juvin ve ark. morbid obezlerde propofol anestezisinden derlenmenin izofluran kullanımına yakın olduğunu ancak desflurana kıyasla daha geç olduğunu göstermişlerdir. Buna karşın, hedef kontrollü infüzyon sistemleri ile propofol infüzyonu hem kolaylaşmış hem de bu hasta grubunda daha güvenli hale gelmiştir. Sevin ve ark. 8 obez ve 10 normal kilolu hastada yaptıkları çalışmada propofolün hem dağılım hacminin, hem de klirensinin obezlerde arttığını; bunun sonucunda da  propofol eliminasyon yarı zamanının obezlerde obez olmayanlara kıyasla farklılık göstermediğini- yani obezlerde  propofol birikimi veya etki uzamasının görülmediğini göstermişlerdir.

Eldeki çalışmalara göre obez hastalarda propofol için genel anestezi indüksiyon ve idame dozu hesaplanırken, gerçek vücut ağırlığı kullanılmalıdır. Ancak  propofolün yüksek dozlarında gerçekleşen kardiovasküler istenmeyen etkileri obezlerde açıklığa kavuşturulmamıştır.

 

Benzodiazepinler:

Benzodiazepinler yüksek oranda lipofilik ilaçlardır, bu nedenle obez hastalardaki yağ dokusu artışından etkilenecekleri düşünülebilir. Yapılan çalışmalar obezlerde dizapam, alprozolam, nitrazepam, lorazepam, ve midazolamın hem dağılım hacmi hem de eliminasyon yarı zamanında belirgin bir artış meydana geldiğini ve artışın ilacın yağda çözünürlüğü ve yağ dokusu içinde dağılımı ile doğru orantılı olduğunu göstermiştir.

Premedikasyon amacıyla sık kullanılan midazolamın tek dozu sonrası etki şiddeti ve süresi ilacın eliminasyon ve klirensinden çok yeniden dağılımına bağlıdır. Midazolam ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda toplam dağılım hacminin 3 kat arttığı ve eliminasyon yarı zamanın uzadığı fakat toplam klirensin aynı kaldığı gösterilmiştir. Eliminasyon yarı zamanının uzaması da  midazolamın biotransformasyonu için gereken karaciğer kapasitesindeki değişiklikten değil, dağılım hacminin artışından kaynaklanmaktadır. Bu verilere dayanarak tek doz intravenöz benzodiazepin kullanımında, hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın, yağ dokusu birikimine bağlı dağılım hacmi arttığından, doz toplam vücut ağırlığıyla orantılı olarak arttırılmalıdır. Bunun tem tersine eğer sürekli bir infüzyon kullanılıyorsa, doz total vücut ağırlığından ziyade ideal vücut ağırlığına orantılanmalıdır; çünkü bu hastalarda obez olmayanlara kıyasla toplam klirens pek değişmemektedir.

 

Volatil anestezikler:

Obez hastalarda geçmişte, volatil ilaçların yağ dokusu içinde birikimleri nedeniyle yavaş derlenme gözlendiği bildirilmiştir. Ancak bu durumun yağ dokusuna giden kan akımının azalmış olması nedeniyle, gözlenen yavaş derlenmenin sadece yağ dokusu birikiminden değil santral sinir sistemindeki duyarlılık artışından kaynaklandığı düşünebilinir. Diğer yandan,  2-4 saatlik işlemler için obez ve obez olmayan hastaların derlenme süreleri birbirine yakındır.

Desfluran ve sevofluran gibi yeni anestetik ajanların daha düşük yağ çözünürlüğüne sahip olmaları onların obezlerde daha hızlı bir derlenme profili çizmesini sağlar.

Casati ve ark, obez hastalarla obez olmayan hastaları kıyasladığında alveolar ve inspiratuar sevofluran oranlarında pek değişme gözlenmezken, sevofluranın alveolden geri verilmesinin (wash-out eğrisi) obezlerde daha yavaş olduğunu bildirmiştir.

 

Nöromusküler Blokerler:

Nöromusküler blokerler polar ve hidrofilik ilaçlardır. Bu nedenle obezlerdeki fazladan yağ dokusu içine yayılımları sınırlıdır. Pek çok nöromusküler bloker ile çalışmalar yayınlanmış olsa da kısaca özetlenirse, toplam vücut ağırlığı esas alınarak nöromusküler bloker verildiğinde etki süreleri uzamaktadır. Bu nedenle obez hastalarda nöromusküler blokerler için TBW yerine IBW kullanılması önerilmektedir. Bu durumun tek istisnası süksinilkolindir; obezlerde psödokolinesteraz aktivitesinin artmış olması nedeniyle süksinilkolinin ideal vücut ağırlığı değil, toplam vücut ağırlığına dayalı dozlanması gerekir.

 

Opioidler:

Yeni sentetik opioidler (fentanil, sufentanil, remifentanil) yüksek lipofilik ajanlardır. Sufentanil ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda dağılım hacminin ve eliminasyon yarı zamanının arttığı, buna karşılık klirensin obez olmayanlara benzer olduğu gösterilmiştir. Buna göre sufentanil yükleme dozu TBW esas alınarak yapılmalıdır, ancak sufentanilin bu hasta grubundaki yavaş eliminasyonu özellikle infüzyon ve idame dozlarında dikkatli titrasyonu gerektirmektedir. Obezitenin alfentanilin yarı zamanını uzattığı buna karşın fentanil farmakokinetiğinde belirgin bir değişmeye neden olmadığı gösterilmiştir. Bu kısıtlı çalışmalardan kesin sonuçlar çıkarmak mümkün olmasa da, çalışmalar fentanil, sufentanil ve alfentanil dozlarının gerçek ağırlıktan çok, yağsız ağırlık (IBW) göz önüne alınarak hesaplanmasını düşündürmektedir. Remifentanil, yeni kullanmaya başladığımız, en önemli özelliği kan ve doku esterazlarıncaca hızla parçalanması ile inaktif metabolitlerine dönüşmesi olan bir ilaçtır. Çalışmalar remifentanilin farmakokinetiğinin de TBW’den çok yağsız vücut ağırlığı ile ilişkili olduğunu göstermiştir, bu nedenle remifentanil dozu hesaplarken IBW göz önüne almak akılcı olacaktır.

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 3

mukadder

Anestezi sırasında hastanın pek çok kimyasal ile teması oluyor. Bunlardan en sık kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyeli, allerji oluşturma mekanizması ve tanıda yararlanılacak testler serinin bu yazısının konusu olacak.

Antibiyotikler
Tüm antibiyotikler anafilaksiye neden olabilir. En fazla penisilinlerle görülen reaksiyonların sıklığı 1/1000 uygulama olarak bildirilmektedir. Fransa ve Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonların %15’i antibiyotiklere olarak bağlı rapor edilmiştir. Ancak penisilin allerjisi olduğunu söyleyen pek çok hastada, semptomların allerjik tipte olmadığı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle döküntü, kaşıntı veya anafilaktik şok gibi allerjik semptomların direkt olarak sorgulanması önemlidir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: İlk uygulamada anafilaksi gelişebilir, beta-laktam antibiyotikler (aminopenisilinler, sefalosporinler, karbapenemler) ile çapraz reaksiyon görülebilir. Ancak önceki yıllarda anafilaksi insidansının olduğundan daha yüksek olarak düşünüldüğü, bu nedenle günümüzde penisilin allerjisi olan hastalarda sefalosporinlerin kullanılabileceği dikkate alınmalıdır.
Tanı: Çoğu ülkede penisilin allerjisi için testler allerji uzmanları tarafından ve IgE antikor ölçümü, cilt testleri ve provokasyon yöntemi ile uygulanmaktadır. Diğer antibiyotiklere karşı da cilt testleri uygulanmakla beraber deneyim yetersizdir. Amoxicilloyl, ampicilloyl, penicilloyl G, penicilloyl V, cefaclor, erythromycin, penisilin minor determinantları, beta-laktamlar, tetrasiklinler, sefalosporinler ve kinolonlara karşı IgE antikorları gösterilmiştir, ancak test için bunların bazıları piyasada bulunmamaktadır.

Aspirin ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID)
Genel popülasyonda allerjik reaksiyon sıklığı %1 kadardır. Ancak non-allerjik astma ve nazal polipozis olan hastalarda sıklığı daha yüksektir. Anestezi ile bağlantılı olarak bu ilaçlara karşı anafilaksi nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bu ilaç grubuna karşı reaksiyonlar non-allerjiktir. Ancak pirazolonlara karşı IgE aracılıklı reaksiyon bildirilmiştir. Aspirin ile çoğu NSAID arasında çapraz reaksiyon vardır. Aspirine duyarlı hastalarda parasetamole çapraz reaksiyon ancak yüksek dozlar (>1 gr) uygulandığında görülmüştür. Aspirin/NSAID’e duyarlı hastalarda selektif COX-2 inhibitörleri güvenli olmakla beraber, deneyim yeterli değildir.
Tanı: Aspirin ve NSAID’ler IgE oluşumunu uyarmadığı için cilt testleri kullanılamamaktadır. Oral provokasyon testi tanı sağlar ve bazı merkezlerde uygulanmaktadır.

Klorheksidin
Pek çok ülkede dezenfektan olarak kullanılmaktadır. Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonlarda payı %12’dir. Çoğu ülkede anafilaksi insidansı bilinmemekte ve gözden kaçtığı için de allerjen olarak şüphelenilmemektedir. Sağlık çalışanları da bu maddeyle temas etse de allerji oluşumu çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar IgE kökenlidir.
Tanı: Cilt testleri (prick test ve intradermal test) ve klorheksidine karşı IgE antikorları kullanılabilir. Anestezi, cerrahi sırasında gelişen reaksiyonlarda klorheksidin allerjisi de araştırılmalıdır.

Dekstran
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 2.32’dir (1.21–4.45). Düşük molekül ağırlıklı dekstran (Promiten) ön-uygulaması sonrası ciddi anafilaktik reaksiyon sıklığı 1/70.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Dekstrana karşı oluşan IgG antikorları ImmunoCAP veya ELISA ile ölçülebilir. Klasik anafilaksideki IgE antikorlarının aksine IgG antikorları dekstran ile reaksiyona girdiğinde tüketilir. Çapraz reaksiyon bazı bakteriyel antijenler ile olabilir. Bu nedenle daha önce iv dekstran almamış kişilerde de allerji ortaya çıkabilir.
Tanı: Reaksiyondan sorumlu IgE olmadığından cilt testleri negatiftir. In vitro tanı yöntemleri kullanılabilir. Analizler tercihan reaksiyondan önce veya birkaç hafta sonra (reaksiyondan sonraki birkaç ay içinde) alınmış serumda yapılmalıdır. Konuda özelleşmiş merkezlerde provokasyon testleri de uygulanabilir.

Jelatinler
Diğer kolloidlere oranla anafilaktik reaksiyon riski belirgin şekilde yüksektir. Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 12.4’tür (6.4-24). Fransa’da yaygın olarak kullanılmakta ve anestezi sırasında görülen anafilaksilerin %4’ünü oluşturmaktadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar genellikle non-allerjik olmakla beraber IgE aracılıklı reaksiyon da ortaya çıkabilir. IgE kökenlilerde neden jelatinin elde edildiği ana kaynağın (domuz, sığır) proteinlerinin kontaminasyonudur. IgE kökenli reaksiyonlarda cilt testleri ve IgE antikorları pozitif bulunabilir. Kontamine proteinlere karşı gelişen IgE antikorları için de analiz yapılabilir.

Hidroksietilnişasta (HES)
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 4.51’dir (2.06-9.89). Ciddi reaksiyonlar %0.006 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE antikor oluşumu nadirdir.
Tanı: Cilt testleri kullanılabilir, ama deneyim yetersizdir.

İyotlu Kontrast Maddeler
Farklı preparasyonlar vardır. Osmolaliteleri düşük veya yüksek, iyonize veya non-iyonize yapıdadırlar. Preparasyonlardaki farklı iyodin konsantrasyonu nedeniyle anafilaktik reaksiyon potansiyelleri de değişkendir. Yüksek osmolaliteli iyonik (%0.04-0.22) iyodinli kontrast maddelerde ciddi reaksiyonlar, düşük osmolaliteli non-iyonik (0.004-0.04) olanlara oranla daha sık görülmüştür. Mortalite oranı 1/170.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonların patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve iki yolak üzerinden başlayabilir: IgE antikorlarını içeren immün yolak ve non-spesifik toksik yolak. İmmün yolak çok az miktarda antijenle tetiklenirken, non-spesifik toksik yolak ile allerjik reaksiyon gelişimi direkt olarak miktara bağlıdır.
Tanı: Cilt testleri ve provokasyon testleri kullanılabilir. Deneyim yetersizdir.

Ketamin
Anafilaktik reaksiyonları çok çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bilgi yetersizdir. Mast hücrelerine direkt etkisi olduğu düşünülmektedir.
Tanı: Cilt testleri uygulanabilir. IgE antikorları için test bulunmamaktadır.

Doğal Kauçuk Lateks
Son üç dekadda allerji sıklığı artmıştır. Atopik yapı ve lateksle düzenli temas gerek hastalarda gerekse sağlık personelinde allerji gelişimi riskini arttırmaktadır. Anestezi sırasında latekse bağlı anafilaksi insidansı ülkelere göre değişmektedir. Fransa’da 1999-2000 yılları arasında bu sıklık %16.7 olmuştur. Danimarka’da %12, Norveç’te ise %5’in altındadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Ya lateks proteinlerine karşı IgE kökenli anafilaksi veya üretimde eklenen kimyasallara karşı kontakt allerjisi egzemaya yol açar. Doğal kauçuktaki pek çok proteine karşı IgE antikorları gelişebilir ve allerjen proteine göre örneğin tropikal meyvelere, fındık ceviz gibi kabuklu yemişlere ve patatese çapraz reaksiyon görülebilir.
Tanı: IgE kökenli allerji tanısında cilt testleri, IgE antikor ölçümü, provokasyon/temas testleri kullanılabilir. Kontakt allerjisi için kauçuğa eklenen maddelerle yama testi uygulanabilir.

Lokal Anestetikler
Anafilaktik reaksiyonların insidansı bilinmemekle beraber çok düşük olduğu bildirilmektedir. İddia edilen reaksiyonların çoğunun nedeni vasovagal reaksiyonlar, aksidental damar içi uygulamaya bağlı toksik reaksiyonlar veya eklenen adrenaline bağlı semptomlardır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı reaksiyonlar çok nadirdir ve sıklıkları ester grubu lokal anestetiklerin kullanımının azalması ile düşmüştür. Ester grubunda çapraz reaksiyonlar sık, amid grubunda ise nadirdir.
Tanı: Çoğu tanı protokolü cilt testleri (skin prick, intradermal veya yama testi) ile başlayıp subkutan provokasyon ile devam eden bir sıra izlemektedir. Önemli olan şüpheli lokal anestetiği test ederken uygun bir alternatifin de test edilmesidir. Henüz kullanımda olan lokal anestetikler için IgE ölçümü bulunmamaktadır.

Midazolam
Anafilaksi insidansı çok çok düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Mast hücrelerine direkt etki tanımlanmıştır. İmidazol halkası immün sistemin potansiyel tetikleyicisi olarak rol oynayabilir. Çapraz reaksiyon ile ilgili güvenilir veri yoktur.
Tanı: IgE antikorları için test bulunmamaktadır. Cilt testleri kullanılabilir, ancak deneyim sınırlıdır.

Nöromusküler Blokerler
Anafilaksi sıklığı ülkelere göre değişmektedir. Fransa, Norveç ve İngiltere’de yüksek (1/5.000-1/10.000), diğer ülkelerde düşüktür (1/50.000-1/150.000).
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı allerji oluşmaktadır. Epitopun (allerjende antikorun yapıştığı kısım) katerner amonyum iyonu olduğu belirlenmiştir. Bu kısım tüm nöromusküler blokerlerde, morfin, folkodin ve diğer morfin/kodein analoglarında bulunmaktadır. Nöromusküler blokerler arasında çapraz reaksiyon sıktır (>%70).
Tanı: Cilt testi yüksek sensitivite ve spesifite nedeniyle altın standarttır. Yüksek ilaç konsantrasyonları uygulandığında yalancı pozitif sonuçlar görülebildiğinden intradermal test uygulanacaksa çok dikkat edilmelidir. Suksametonyum için IgE antikor ölçümü yapılabilir, ancak diğer ajanlar için bu test ticari olarak bulunmamaktadır. Alternatif olarak lökosit histamin salınım testi ve bazofil stimülasyon testi gibi in vitro provokasyon testleri kullanılabilir.

Opioidler
Anafilaksi insidansları düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen mast hücrelerine direkt etkiye bağlıdır. Morfin, kodein ve meperidin ciltteki mast hücrelerini stimüle eder. Fentanil, alfentanil ve sufentanilin mast hücrelerine lokal etkisi yoktur. Morfinde bir katerner amonyum iyonu vardır, ek olarak katerner amonyumla çapraz reaksiyonu olmayan bir başka allerjik etken de tanımlanmıştır. Morfin, meperidin, kodein ve metadon arasında çapraz reaksiyon oluşur, fentanilde ise bu belirsizdir.
Tanı: Bazı opioidlere karşı IgE antikorları belirlenmiştir, ancak allerjen epitop açısından genellikle monovalan olduklarından IgE kökenli reaksiyon oluşturmamaktadırlar.

Propofol
Anafilaktik reaksiyon nadirdir. Fransa’dan bir çalışmada oran %2.3 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen IgE kökenli değil mast hücrelerine direkt etki ile ortaya çıkmaktadır. Propofol bir lipid taşıyıcıda çözünmektedir (soya fasulyesi, yumurta lesitini, gliserol) ve taşıyıcı proteinden arındırılmaktadır. Üreticiye göre emülsiyona karşı spesifik bir reaksiyona dair kanıt yoktur.
Tanı: Bazı uzmanlar cilt testlerini savunmaktadır. IgE testi bulunmamaktadır.

Tiopental
Anafilaksi riski 1/23.000-1/29.000 uygulama olarak tahmin edilmektedir. Daha önce ilaçla temas ve kadın cinsiyet (kadın:erkek oranı 3:1) risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon non-allerjik, muhtemelen mast hücrelerinin direkt uyarılması ile oluşmaktadır. Ancak tiopentale karşı IgE antikorları da bildirilmiştir.
Tanı: IgE antikor ölçümü için reagent bulunmaktadır. Cilt testleri kullanılabilir.

Pulmoner Hipertansiyon ve Peroperatuar Yönetim

mukadder

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Haziran 2007’de pulmoner hipertansiyon üzerine kapsamlı bir yazı çıktı. İşte bu yazıdan alıntılar:
PCWP 15mmHg’nin altindayken kalici olarak ortalama pulmoner arter basinci (MPAP) >25 mmHg veya egzersiz ile MPAP > 35 mmHg olmasi pulmoner hipertansiyon

olarak tanimlanmakta. Pulmoner hipertansiyon her ne kadar akciger ve kalp transplantasyonu, pnomektomi, ‘ventricular asist device’ yerlestirilmesi gibi spesifik operasyonlarda ciddi bir problem olsa da, pulmoner hipertansiyonlu hastalar karsimiza baska nedenle opere olmak icin de cikabilmekte.
Hafif formlari anestezi idaresini etkilemezken, ciddi pulmoner hipertansiyon akut sag ventrikuler yetersizlik ve kardiyojenik şoka neden olabilmekte. Dolayisi ile anestezi sirasinda anestetik ilaclarin pulmoner dolasima etkisini dikkate almak, ayrica pulmoner basinci arttiran hipoksemi, hiperkarbi, asidoz, hipotermi, hipervolemi ve artmis intratorasik basinca ozellikle dikkat etmek gerekmekte. Kisacasi monitorizasyon, sag ventrikul fonksiyonunu optimize etmek ve selektif pulmoner vazodilatorler ile tedavi anestezistin hakim olmasi gereken konular.
Pulmoner Dolasim yuksek akim + dusuk basınc + dusuk vaskuler rezistansın hakim oldugu bir dolasim alani. Pulmoner vaskuler rezistans (PVR) 67 ± 23 dynes sec /cm-5 veya 1 Wood Unitesi (WU). PVR’yi belirleyenler viskozite, akciger dokusu kitlesi, lumen ici veya disi vaskuler obstruksiyon, otonom tonus ve vazoaktif maddeler.

Norojenik etki: Pulmoner yatagin sempatik aktiviteden etkilenme derecesi baslangictaki vaskuler tonusa bagli. Artmis pulmoner sempatik aktivitede eger pulmoner vaskuler tonus baslangicta dusuk ise beta reseptorler araciligiyla pulmoner vazodilatasyon olurken, pulmoner vaskuler tonus baslangicta yuksek ise alfa-reseptorler araciligi ile vazokonstriksiyon ortaya cikiyor. Bu artmis alfa reseptor sensitivitesi ise oksijen kontentindeki akut degisimlere gore rejyonel perfuzyonun ayarlanmasinda en onemli nokta.
Hipoksi: Alveoler hipoksi lokal hipoksik vazokonstriksiyon ile kani iyi ventile olan bolgelere dogru yonlendiriyor. Sebat eden hipoksi ve vazokonstriksiyon ise PAP artisina, vaskuler yatagin degisimine ve pulmoner hipertansiyona yol aciyor. CO2’nin etkisi indirekt olarak H iyonu konsantrasyonunu arttirmak yoluyla oluyor.
Vaskuler mediyatorler: Normalde vazodilator etkili NO ile vazokonstriktor etkili endotelin-1 dengesi pulmoner vaskuler tonusu sagliyor. Mediyatorlerin etkileri degisik.
Prostacyclin (PGI2), Prostaglandin E1: Vaskuler duz kasta relaksasyon, trombosit aggregasyonu inhibisyonu
Prostaglandin F2alfa, Prostaglandin A2: Vazokonstriksiyon
Nitric oxide (NO): Hasara ‘vascular remodeling’ cevabi, vaskuler duz kas hucre buyumesine inhibitor ve relaksan etki
Endothelin: Vazokonstriktor, mitojenik, buyume faktorleri uretimine stimulan etki
Serotonin: Vazokonstriktor, duz kas hipertrofi ve hiperplazisi
Angiotensin: Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonda, pulmoner hipertansiyonda ve sag ventrikul hipertrofisinde rol oynuyor.

Sag Ventrikul: Pulmoner hipertansiyon sag ventrikul hipertrofi ve dilatasyonuna yol aciyor. Septum sola itiliyor ve sol ventrikul dolum hacmi dusuyor.

Pulmoner Hipertansiyonlu Hastanin Preoperatif Degerlendirilmesi:
Pulmoner hipertansiyonda egzersiz dispnesi, anjina ve senkop gibi nonspesifik semptomlar olusuyor. Dolayisi ile asemptomatik veya minor semptomlularda fizik muayene bulgulari cok onemli: Juguler nabizda dev a dalgalari, sol parasternal haraket, sol 2. interkostal aralikta sistolik pulsasyon/ sistolik klik/ murmur, sert P2 ve 2. ses ciftlesmesi, sag ventrikul kokenli 3. veya 4. kalp sesi, trikuspit regurjitasyonu gostergesi olan belirgin juguler v dalgalari, pulmoner regurjitasyona bagli diastolik murmur, sag kalp yetersizligi (hepatomegali, periferik odem, asit), neden olan hastaliga bagli bulgu ve semptomlar.
Toraks grafisinde genellikle ana pulmoner arterlerin genislemesi ve periferik oligemi goruluyor. Sag ventrikul buyumesine bagli global olarak kalp golgesi buyuyor ve retrosternal hava lateral filmde azaliyor. EKG’de sag ventrikul hipertrofi kriterleri pulmoner hipertansiyon icin yuksek spesifitede ve dusuk sensitivitede bir bulgudur. EKO’da trikuspit regurjitasyon jeti ve sag atrial basinctan sistolik PAP degeri, pulmoner regurjitasyon jetinden diyastolik PAP saptanabilir.

Peroperatuar Donem:
1. Nonfarmakolojik onlemler: Hipoksemi, hiperkarbi, asidoz, hipervolemi, hipotermi ve yuzeyel anesteziden kesinlikle kacinilmali. Hiperinflasyon ve atelektazi damarlara basi yapacagindan engellenmeli.
2. Farmakolojik mudahale:
IV vazodilatorler: Nitroprussid ve nitrogliserin NO donorudur. Ancak nonselektif olmalari nedeniyle sistemik basinci dusurup sag ventrikul perfuzyonunu azaltarak iskemiye neden olabilirler. Normal kiside sag ventrikul tum kardiyak sikluste perfuze olurken, pulmoner hipertansiyondaki hipertrofik sag ventrikulun perfuzyonu giderek diyastole kisitlanir. Ayrica pulmoner vazodilatasyon nedeniyle hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun koruyucu etkisini bozarlar. Prostaglandinler PAP ve PVR’yi dusurup CI’i arttirmak acisindan nitroprussid, nitrogliserin ve NO’ya oranla daha efektif olarak bildirilmislerdir. Ancak prostaglandinler de nonspesifik etkilidirler.
Inhale edilen vazodilatorler: Inhale NO (INO) ciddi sistemik etkisinin olmamasi ve ventile olan alveollerin damarlarina ulasmasi en onemli avantajidir. Dolayisi ile V/Q oranini duzelterek oksijenasyonu arttirir. PVR’si yuksek hastalarda cevap daha iyidir. Kronik mitral kapak hastaligina bagli pulmoner hipertansiyonda INO etkisiz olabilir. Bu cevaplilik ozellikle kalp transplantasyonu yapilacak hastalarin preop degerlendirmesinde onemli ipucu saglamistir. Agir sag kalp disfonksiyonunda da sag ventrikul ejeksiyon fraksiyonunu arttirir. Inhale prostaglandinler INO’ya gore basit bir nebulizor araciligi ile kullanilmalari acisindan avantaj saglarlar. Ancak bu yolla alveole ulastirilabilen miktarlari daha kisitlidir.
Milrinon: Fosfodiesteraz-3 inhibitorudur. IV ve inhalasyon yoluyla pulmoner basinci yuksek hastalarda NO ve prostaglandinlerle ek olarak kullaniminin yarari bildirilmistir.
Ayrica Adenozin (Adenil siklazi aktive ederek c-AMP olusumunu stimule eder), fosfodiesteraz-5 inhibitorleri (Zaprinast, dipyridamole ve sildenafil), brain type natriuretic peptide (BNP), yeni NO donorleri ve kombine tedaviler

cesitli klinik tablolarda kullanilmistir.
Anestetikler ve Pulmoner Hipertansiyon:
Anestetiklerin pulmoner yataga etkisi sistemik dolasimdan farkli. Propofolun etkisi baslangictaki pulmoner tonusa baglidir. Hayvan calismalarinda propofol vazokonstriktorlerin pulmoner vazokonstriktor etkisini arttirmaktadir. Klinik dozlarda propofol, midazolam ve etomidatin izole sican akcigerinde PVR’yi etkilemedigi, tiopentalin arttirdigi, ketaminin dusurdugu gosterilmistir. Bir baksa hayvan calismasi ise propofolun pulmoner vazodilatasyon yaptigini ortaya koymustur. Inhalasyon ajanlarinin hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu korelttigi, iv ajanlarin etkilemedigi bildirilmistir. Ketamin ise spontan solunumda pulmoner vazokonstriktor, kontrole solunumda ise vazodilator etki gostermistir. Bu da ketamini ozellikle konjenital kalp defekti olan cocuklarda secilecek ajan haline getirmistir. Fentanil ve sufentanilin etkisi ise onemsiz derecededir. N2O eriskinde kapak operasyonlarinda PVR’yi yukseltirken, cocuklarda bu etki gozlenmemistir.
Isofluran pulmoner hipertansiyonlu hayvan modelinde PAP’da hafif dusus yapmasina ragmen sag ventrikul kontraktilitesini bozmustur. Sevofluranin saglikli gonullulerde isoflurandan daha fazla PAP’i dusurdugu ve kardiyovaskuler diger parametreleri degistirmedigi gosterilmistir. Mitral stenozlu hastalarda ise her iki ajanin CI, PAP, PVR ve CVP’yi klinik kabul edilebilir derecede dusurdugu izlenmistir.
Perop vazopresorlerin veya inotroplarin kullanimi gerekebilir. soproterenol, dobutamin ve fosfodiesteraz inhibitorleri vasodilatasyon ve PVR dususu saglarlar. Dobutamin 5-20 mikrogr/kg/dak dozunda hipoksik pulmoner vazodilatasyonu azaltacak bir vazodilatasyon yapar. Enoksimon gaz degistimini degistirmeden PAP’ta azalma saglar. Adrenalin ve dopaminin etkisi doza baglidir. Adrenalin > 0.05, dopamin 5 mikrogr/kg/dak dozunda alfa reseptorlere bagli PVR artisina neden olur.

Rejyonel Anestezi ve Pulmoner Hipertansiyon:
Torasik epidural analjezinin pulmoner vaskuler tonusa etkisi tartismali. Pulmoner hipertansiyonu olanlarda nonkardiyak cerrahide, dogumda ve sezaryende epidural anestezi guvenli olarak bildirilmis, ancak kardiyovaskuler etkileri dikkate alinmali. Spinal anestezinin etkisi de benzer sekilde ancak daha agir ve ani hemodinamik etkileri oldugu unutulmamali.

Nonkardiyak Cerrahi
Major nonkardiyak cerrahi sonrasi pulmoner hipertansiyonlu hastalarda mortalite %7, kisa donem morbidite ise %42. Sezaryen sonrasi mortalite ise %70 olarak bildiriliyor. Pulmoner embolizm oykusu, New York Heart Association’a (NYHA) gore fonksiyonel kapasite > II, orta- yuksek riskli cerrahi, anestesi suresi > 3 saat erken donem mortalitesi icin prediktif. Solunum yetersizligi, aritmi, konjestif kalp yetersizligi major morbidite olarak goruluyor. Intraop vazopresor kullanimi, pulmoner embolizm oykusu, EKG’de sag aks deviasyonu, sag kalp hipertrofisi ve sag ventrikul sistolik basinci/ sistolik basinc orani > 0.6 olmasi erken mortalitede artisa neden oluyor. Intraop TEE sag ventrikul fonksiyonunu degerlendirmede yardimci. Pulmoner arter rupturu

acisindan pulmoner hipertansiyon risk (insidans %0.05-0.5, mortalite %100) olusturdugundan pulmoner arter kateterizasyonunun avantaj-dezavantajlari iyi hesaplanmali. Ayrica trikuspit regurjitasyonu nedeniyle kardiyak debi olcumu guvenilir degil.
Yazida ayrica akciger ve kalp transplantasyonu, ‘ventricular asist device’ yerlestirilmesi gibi spesifik operasyonlarda pulmoner hipertansiyonlularin perop menajmanina ayrintili olarak deginilmis. Daha fazla uzatmamak icin ben burada kesiyorum.

 

 

Kanser Hastalarında Anestezi

mukadder

Kanser gelişmiş ülkelerde 2. ölüm nedeni ve özellikle 4 bölgedeki malign tümörler (akciğer/bronş, kolorektal, göğüs ve prostat kanseri) kansere bağlı ölümlerin yarısından fazlasını meydana getiriyor. Kanserli hastalarin yaklasik yarisinda metastatik hastalik gelisimi ile tani konuyor ve metastatik yuk, hastalikca etkilenmis bolge yerlesimi ve sayisi prognozu belirliyor. Kanser hastalarini hem primer tumorun cikarilmasi hemde tekrarlayan hastaliga yapilan acil mudahalelerin artmasi nedeniyle daha sik ameliyathanelerde goruyoruz. Bunun son 10 yilda kemoterapik (KT) ajan kullanimi ile eslestigini de dusunursek, anestezistlerin bu konuda bilgili olmalari gerekliligi kacinilmaz. Arain’in Current Opinion in Anaesthesiology 2007 de yayinlanan makalesi bu hastalarin akut peroperatif bakimi ile ilgili cok guzel bir derleme. Bu kadar reklam sonrasi makalede bahsedilenler….
Kanser ve metastazin sistemik etkileri:
Agri kanserle iliskili en sik ve en fazla korkulan semptomlardan biri. Yeni tani konulan hastalarin %25’i, ilerlemis kanserde ise hastalarin %75’i agridan muzdarip. Psikolojik stress ve depresyon tum onkoloji hastalarinin %70’inde olculebilir derecede gozlenmektedir ve bunun tedaviyi zorlastirdigi ve prognozu kotulestirdigi dusunulmektedir.
Tum kanser hastalarinin yaklasik yarisinda anoreksi, kilo kaybi, gucsuzluk ve bozulmus immune system ile karakterize kaseksi gelismektedir.
Yine bu hastalarda kemoterapi (KT) ajanlarinin, kan urunlerinin, beslenme desteginin saglanmasi ve tekrarlayan kan testlerinin yapilmasi icin uygun vaskuler girise ihtiyac bulunmaktadir. Santral kateter takilmasi kanserli hastalarda koagulopati, ayni damarlardan tekrarlayan girisimler veya solunum sikintisi olan hastalarda hastanin duz yatamamasi nedeniyle zorlasabilir.
Kanserin kardiak etkileri de klinisyenleri zorlayabilir; aritmiler, radyoterapiye bagli miyokard iskemisi, konjestif kalp yetmezligi, antrasiklin ve radyoterapiye bagli kardiomiyopati, periferik damar hastaliklari ve perikardial hastaliklar gozlenebilir.
Solunum sistemine gelince, KT alan hastalarin %5-10’unda istenmeyen pulmoner reaksiyonlar goruldugu dusunulmektedir. Radyasyon pnomonisi tum isinlanan hastalarin %5-20’sinde gelismektedir. KT sonucu gelisen pulmoner toksisiteye katkida bulundugu dusunulen faktorler arasinda es zamanli oksijen alimi, radyasyon tedavisi ve belirlenmis bir kumulatif esik degerin ustune cikilmasi, varolan solunum problemleri ve ilerlemis yas siralanabilir.
Bu hastalarda gozlenen renal yetmezlik prerenal (atese bagli dehidratasyon veya kalp yetersizligi sonucu yetersiz renal perfuzyon ile), intrensek (sepsis, nefrotoksik ilaclar ile) veya postrenal (yerel ilerlemis pelvik kanser ile uriner obstruksiyon sonucu) olabilir.

Kanser hastalarinda gerek malign gelisim kemik iligi fonksiyonlarini bozdugu, gerekse verilen ajanlar miyelosupresyona neden oldugu icin notropeni yaygindir. Bu durum firsatci infeksiyonlarin ortaya cikisini kolaylastirir, ozellikle nozokomial infeksiyonlar uzamis hastane yatisinin ve mortalitenin onde gelen nedenlerindendir.
Kanser icin kombine KT alan hastalarin %75’inde bulanti ve kusma gozlenir. Bu bulanti ve kusmaya opioidler, anestetik ajanlar, metabolik anormallikler (uremi, hipoksi, ketoasidoz), acil cerrahi sorunlar (ileus veya akut batin) katkida bulunabilir. Yine hiperkalsemi, tum kanser hastalarinin %10’unda gozlenir ve ozellikle akciger squamoz hucreli kanseri, kemik metastazi yapmis meme kanseri, multipl miyelom ile iliskilidir. Hiponatremi ise uygunsuz ADH salinimi sonucunda ortaya cikabilir ve akcigerin kucuk hucreli karsinomu, pankreas kanseri, mesane, prostat, meme ve kolon kanseri ile iliskilidir. Tumor lizis sendromu (TLS) ise tumorun tedavisi esnasinda kullanilan sitotoksik ajanlara baglidir ve hiperurisemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi, ve uremi gibi metabolik bozukluklar ve akut bobrek yetmezligi ile kendini gosterir. TLS ile iliskili tumorler akut veya kronik lemfoid veya miyeloid losemi, akcigerin kucuk hucreli karsinomu, testikuler veya meme kanserleridir.
Hematolojik problemler:
Maligniteye bagli anemi (kronik hastalik anemisi) hastalik ilerledikce derinlesmektedir. Bu hastalarda erotropoetin seviyeleri son derece dusuktur ve eritropoetin ureten hucrelerin ya direkt olarak malignite nedeniyle yada yapilan tedavilerle baskilandigi dusunulmektedir. Lokopeni solid tumorlerin %20 ila 50’sinde gozlenmektedir. Trombositopeni ise genelde KT veya RT ‘ye baglidir. Ayrica splenomegali gelismis hastalarda dalaktaki artmis tutulum nedeniyle gozlenebilir. Kanserli hastalarda tromboz insidansi %2-10 arasindadir ve pek cok trombotik komplikasyon postoperatif gelismektedir. Ozellikle adenokarsinomlu olan hastalar artmis risk altindadir.
Kanser ve Metastazlarin lokal etkileri:
Bas ve boyun kanserlerinde (ozellikle primer akciger kanseri) yuz odemi, pletore, gogus ve boyun venlerinde siskinlik, konjuktival odem, basagrisi, gorme bozukluklari ve suurda degismelerle seyreden superior vena kava sendromu gozlenebilir. Yaygin kanseri bulunan hastalarin %30’unda spinal kord basisi gozlenebilir. Bu hastalarda bel agrisi hemen her zaman norolojik hasardan once yer alir ve varligi klinisyeni MRI taramasi ve gerekirse acil spinal dekompresyon cerrahisi icin uyarmalidir.
Kanser tedavisinin sistemik etkileri:


KT ajanlari normal hucrelerde bulunmayan bazi metabolik yolaklari secici olarak bozup malign hucreleri tahrip etmeyi hedeflerler. Bunlarin cogu zaman bulanti, kusma, sac dokulmesi, anoreksi, halsizlik, periferik noropati ve anemi gibi istenmeyen etkileri bulunur. Sistemik KT alan hastalarin %33’unde yasam kalitelerini etkileyen kognitif disfonksiyonlar oldugu dusunulmektedir. Makalede verilen cesitli KT ajanlarinin organ toksiteleri ozetlenmektedir.
Radyoterapi bas ve boyun, serviks, mesane, prostat, deri kanserleri basta olmak uzere uzun sureli kontrol amaciyla pek cok malignitede cerrahinin yerini almaktadir. Ancak istenmeyen yan etkileri arasinda epidermal reaksiyonlar (kuru desequamasyon, artmis pigmentasyon, gec donemde atrofi ve kontraksiyon), akut mukozitler (diare ve gastrit) sayilabilir. Sinir sistemi RT etkilerine cok daha hassastir ve latent periyodu takiben duysal ve motor kayipla seyreden periferik noropati siktir. Akcigerlerde gec donemde (ornegin 2 yada 6 ay sonra) RT’ye bagli fibroz gelisebilir, erken donemde ise akut radyasyon pnomonisi azalmis pulmoner komplians, ilerleyici dispne ve kuru oksuruk ile kendini belli eder. Bobreklerde radyasyon nefropatisi proteinuri, hipertansiyon ve idrar konsantrasyon yeteneginde azalma ile dikkati ceker. ACE inhibitorleri veya ARA bunu iyilestirebilir. Kalpte, radyasyona bagli olarak genelde asemptomatik olan perikardial effuzyonla beraber perikardit (en sik 6 ay- 2 yil sonra) gozlenebilir. Karaciger (KC)de akut fazda 2-6 hafta icinde hepatomegali ve portal hipertansiyon gelisebilir. KC fnk testleri bozulur, kronik fazda ise (6 ay- 1sene) ilerleyici sirotik degisimler gozlenebilir.
Antikanser ilaclar ve anestetiklerle etkilesimleri:
Sitositatik ve anestetik ajanlar beraber verildiginde hucre kulturlerinde tumor gelisiminin engellendigi gosterilmistir. Lidokain bleomisine bagli sittoksiteyi ve DNA hasarini arttirmaktadir. Olasilikla nitrozoksid ve metotreksatin folat metabolizmasi uzerindeki etkisine bagli olarak, N2O kullaniminin metotreksat oldurucu dozunu %50 azalttigi gosterilmistir.
Anestetik ajanlar ve semptomatik tedavi:
Propofol Hodgkin hastaligi nedeniyle gunluk anestezi alan hastalarda 4 haftalik radyoterapi sirasinda guvenle kullanilmistir. Yine sisplatin KT”e bagli bulanti ve kusma tedavisinde propofol etkili olmustur. Bazi kanser hastalarinda engellenemeyen hickiriklar iv midazolam ile kisa surede gecirilmistir.

Kanser Hastalarinda Anestezi:
Preop Degerlendirme:
Dikkat edilecek ve sorgulanacak noktalar:

  • Hastanin fiziksel kondisyonun
  • Beslenme durumunun (gerekirse hiperalimentasyon veya TPN ile duzeltilmesinin dusunulmesi)
  • Kan volumunun optimal hale getirilmesi
  • Elektrolit bozukluklarinin giderilmesi
  • Karaciger ve bobrek fnk.larinin degerlendirilmesi
  • Kardiotoksite oykusu olan hastalarda ileri tetkik (ekokardiografi, stres test, angiografi)
  • Endokrin problemlerin (Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, hipopituarizm. Tiroid problemleri vs) tanisi ve duzeltilmesi

Intraoperatif Idare:
Temel anestezi monitorizasyonuna ilaveten isi monitorizasyonu ve normoterminin korunmasi rutin olmalidir cunku intraop hipoterminin yara infeksiyonu, olumcul kardiak sorunlar ve artmis kan kaybi ile iliskili oldugu gosterilmistir. Bas, boyun ve mediasten tumorleri olan hastalarda havayolu sorun olabilir, uyanik fiberoptik entubasyon kosullari dusunulmelidir. Bunun gerceklestirilemedigi durumlarda elektif trakeostomi planlanabilir. Havayolu acikligi guvencede olana kadar postop extubasyon planlanmamalidir. Perioperatif kan urunleri tedavisi klinik degerlendirme ile risk ve yararlar goz onune alinarak saglanmalidir. Immun yetmezlikli hastalarda CMV infeksiyonu onemli bir mortalite nedenidir. Ozellikle allojenik kemik iligi ve kok hucre transplantasyonu yapilmis hastalar risk altindadir. Kan profilaktik olarak verilmemeli, risk faktorleri olmayan hastalarda 6-8 gr/dL, risk faktorleri olan hastalarda 10-11 gr/dL hedeflenmelidir. Trombositopenik hastalarda platelet infuzyonlari altin tedavi olsa da, kullanimi ile iliskili infeksiyonlar, platelet refrakterligi bildirilmistir. Benzodiazepinlerin santral sinir sistemi yoluyla immummodulatuar etki gosterdikleri bilinmektedir. Eldeki bazi veriler cerrahi strese karsi sitokin saliniminin benzodiazepin verilmesiyle azaltilabilicegini dusundurmektedir. N2O ve enfluranin klinik konsantrasyonlarinda naturak killer (NK) hucrelerini deprese ettikleri gosterilmistir. Ancak su anda elimizdeki bilgiler bir volatil ajanin digerine ustunlugunu gostermemektedir. Tiopental notrofil kemotaksisini azaltmakta, etomidat ise bazal kortizol salinimini inhibe edip, stres cevabi ortadan kaldirmakta ve yogun bakima yatirilan travma hastalarinda yara infeksiyonu nedenli olumleri arttirmaktadir. Yine intraoperatif yuksek doz fentanil ve morfin kullanimi NK hucrelerini 24 ila 48 saat baskilamaktadir. Henuz elimizde anestezi tekniginin sonuc uzerine etkisini gosteren randomiz kontrollu calismalar yoktur. Ancak deneysel calismalarda Ben-Eliyahu ve arkadaslari meme kanser hucresi injekte edilmis deney hayvanlarinda laparotomi icin rejyonel anestezinin genel anesteziye kiyasla metastazlari azalttigini gozlemistir. Yine yakin zamanda yapilmis bir retrospektif calismada meme kanseri olan hastalarda mastektomi icin paravertebral blok+ genel anestezinin, tek basina genel anesteziye kiyasla 3-4 yil icindeki metastaz yada rekurrens oranini %79 azalttigini gostermistir. Benzer bir retrospektif calisma radikal prostatektomi geciren hastalarda morfin analjezisi+ genel anestezi ile epidural teknik+genel anesteziyi kiyaslamis ve epidural kullanilan grupta kanserin biyokimyasal rekurrensinde (PSA’da yukselme) %65 azalma saptamistir.
Postoperatif Tedavi:
Kronik kanser agrisi cogu zaman akut periop agrinin tedavisini ilac tolerasyonu ve bozulmus agri duyusu nedeniyle zorlastirir. Perioperatif donem boyunca opioidlere devam etmek ve klinik cevaba gore titrasyon önemlidir.