Ekstübasyon ve re-entübasyonu sorunlu olabilecek hastalar arasında ağır kardiyopulmoner hastalığı olanlar, konjenital veya edinsel havayolu patolojisi bulunanlar, morbid obezler, obstrüktif uyku apne sendromu bulunanlar, ağır gastroözofagial reflüsü olan hastalar ve entübasyon için birden fazla deneme gerektirmiş hastalar sıralanabilir.
Bunlara eşlik eden cerrahi risk faktörleri ise rekürran sinir hasarı (malign tiroid kitlelerinin %10.6’sında gözlenir), hematom (larinks veya tiroid operasyonlarının %0.1-1.1’inde gözlenir), baş boyun operasyonu sonrası, yüz ve boyun cerrahisi sonrası ödem ve anatominin değişmesi, posterior fossa cerrahisi, mandibula-maksilla arası fiksasyon, derin boyun ve diş apselerinin drenajı sayılabilir.
Zor ekstübasyon için stratejiler:
1. Hasta anestezi altında ve paralize iken trakeal tüpün laringeal maske ile değiştirilmesi:
Trakeal ekstübasyonu takiben derin anestezi planında LMA yerleştirilir. Kas gevşemesi antagonize edilir ve hastanın spontan yeterli solunumu sağlandığında, emirlere uyduğunda LMA çıkarılır. Bu ekstübasyon sırasında gelişecek öksürme ve pressör cevabı engellerken, oral Guedel havayoluna kıyasla daha az havayolu manipülasyonu gerektirir.
2. Fleksibl bronkoskop ile ekstübasyon:
Bu özellikle laringeal paralizi, trakeomalazi ve tüpün sıkışması durumunda tercih edilir. Öncelikle hastaya yukarıda anlatıldığı şekilde LMA yerleştirilir ve hastanın anestezi altında spontan solunumunun gelmesi sağlanır. Sonrasında fleksibl bir bronkoskop LMA içinden ilerletilir. Bu, larinksin anatomisi ve fonksiyonunun değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca eğer fleksibl bronkoskop üzerine Aintree entübasyon kateteri yerleştirilmişse, gerektiğinde bu kateter vasıtasıyla hasta tekrar entübe edilir.
3. Trakeal tüp değiştirme kateterleri (reversibl ekstübasyon):
Bu özellikle tekrar entübe edilmesi güç olabilecek hastalar için iyi bir stratejidir. Trakeal tüp değiştirme kateterleri (örneğin Cook havayolu değiştirme kateteri) jet ve/veya manuel ventilasyona ve solunumun monitörizasyonuna izin veren uzun, içi boş kateterlerdir; pek çoğunda derinliği belirleyen işaretler bulunur ve radyoopaktırlar. Bu kateterler trakeal tüpün içine yerleştirilip, ardından ekstübasyona izin verirler. Hastalar bu kateterler trakealarındayken spontan soluma, konuşma ve öksürme işlerini gerçekleştirebilirler ve bu kateterler tekrar entübasyona gerek görülmeyinceye kadar (72 saate dek) yerlerinde bırakılabilirler.
YBÜ’deki ekstübasyonlar ya protokole dayalı planlı veya plansız ekstübasyonlar olabilir. Kazara ekstübasyonların önemli bir kısmında tekrar entübasyon gerekmez. Ancak hastaların %20’ye varan kısmında planlı ekstübasyonu takip eden 24-72 saat arasında tekrar entübasyon gerekebilir. Ekstübasyon denemesi başarısız olan hastaların mortalitesi başarılı olanlara kıyasla 2.5 ila 10 kat artar. Bu hastalarda da eğer re-entübasyon ilk 12 saat içinde gerçekleştirilirse başarı artmaktadır.
Başarısız Ekstübasyonu tahmin etmek:
Ekstübasyon sonuçlarını tahmin etmede klasik weaning kriterleri yeterli olmayabilir. Bunların dışında yatak başı testlerde (örneğin gag refleksi varlığı, aspirasyon sondası ile güçlü öksürüğün uyarılması, aşırı sekresyonların olmaması) gerçekleştirilmelidir. Yakın zamanlı çalışmalar, gözlerini açamayan, gözleriyle objeleri takip edemeyen, el sıkamayan, dilini çıkaramayan hastaların başarısız ekstübasyon olasılığının 4 kat fazla olduğunu göstermiştir. T-parçası veya 5 cmH2O CPAP veya 3-14 cmH2O basınç desteği (PSV) kullanarak spontan solunum denemesinde başarılı olan hastalar, yeniden entübasyona daha az gereksinim göstermektedir. Bu şekildeki spontan solunum denemesi testinin hassasiyeti %80 ila 90 arası bildirilmektedir. Spontan solunum denemesinin ardından zayıf öksüren veya trakeal tüpten 1-2 cm uzaklıkta tutulan beyaz bir kartona sekresyonlarını çıkaramayan hastaların, tekrar entübe olma olasılığı daha fazladır.
Balon kaçak testi:
Laringeal açıklığın kontrolü için kullanılan testlerden biri de balon kaçak testidir (cuff leak test). Balon indirildikten sonra 6 nefes boyunca inspiryum ve ekspiryum arasındaki hacim farkı kaydedilir ve aritmetik ortalaması alınır. Eğer ortalama, normal tidal hacmin %10-12’sinden azsa bu üst havayolu ödemini işaret eder.
Ekstübasyon sonrası stridor:
Ekstübasyon sonrası stridor (post-ekstübasyon stridor, PES) yoğun bakım ekstübasyonlarının %2-16’sında gözlenir. 700 hastalık randomize prospektif, çok merkezli bir çalışmada üst havayolu daralmasına neden olan laringotrakeal ödemin kadınlarda, özellikle 36 saatten uzun süren entübasyonlarda daha sık gerçekleştiği gösterilmiştir. PES için diğer risk faktörleri arasında mobil ve büyük trakeal tüpler, aşırı balon basınçları, trakeal infeksiyon, hastaların ventilatör ile savaşması, agresif trakeal aspirasyon, ve nazogastrik tüp varlığı sıralanabilir. Çocuklarda 25 cmH2O basınçta hava kaçağı bulunmayanlarda laringospazm veya üst havayolu obstrüksiyonu, ödem gibi istenmeyen olaylarla 2.8 kat daha fazla karşılaşılmaktadır. Duyarlı çocuklarda profilatik deksametazon uygulaması PES prevalansını %40 azaltmaktadır. Erişkinlerde de tek doz metilprednizolon uygulaması 6-7 saat içinde ödemi azaltmaktadır.
