Etiket: yenidoğan

Yenidoğanda Analjezi-2

tulay

Morfin:

 

Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları  yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1.    Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.

2.    proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.

3.     azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.

Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.

 

 Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda  yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.

 

Ketamin:

 

Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik  etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.

 

Lokal Analjezik Teknikler:

 

Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler.  Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.

 

Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.

 

Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.

 

Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.

 Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.

 

İlaç ve yol

Doz

Aralık

Süre

Morfin

–          İv bolus

 

–          Hemşire kontrollü analjezi

 

25-50 mikrogr/kg

 

4-6 saat

Günlük değerlendir

20 mL %0.9 NaCl çözeltisi içinde 0.2 mg/kg morfin yerleştirilir;

bazal infüzyon 0.5 ml/st, bolus 0.5 ml, kilitli kalma süresi 60 dak olarak ayarlanır

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

Maksimum 2 mg/kg

Tek doz enjeksiyon

 

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

0.2 mg/kg/st

Sürekli infüzyon

En fazla 48 saat

 

 

 

 

Yenidoğanda Analjezi-1

mukadder

Bu ayın BJA: CEACCPM dergisinde yenidoğan analjezisi ile ilişkili çok güzel bir derleme yayınlandı. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; “Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasari ile birlikte bulunan, insanın geçmisteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur.” Yakın döneme kadar sinir sistemi gelişimi daha olgunlaşmamış olan yenidoğanın daha büyük çocuklar ve erişkinler gibi ağrıyı algılamadığı düşünülmekteydi. Bu görüşün bir sonucu olarak pek çok işlem çok az analjezi veya bazen hiç analjezi sağlanmaksızın gerçekleştirilmekteydi. Bunun dışında  yenidoğanların kullanılan opioid komplikasyonlarına (özellikle de solunum depresyonuna) daha yatkın oldukları düşüncesiyle opioid kullanımından kaçınılmaktaydı.

 Yenidoğanlarda ağrıyı değerlendirmek nispeten zordur. Ağrıya cevabı değerlendirmek  için en özgün ve güvenilir bulgu yüz ifadeleridir. Kalkmış kaş, derin nazolabial kıvrım, oval şekilde ağız, yukarı bakan gözler ve titreyen bir dil ağrı göstergeleridir. Yenidoğanda ağrı tedavisinin  olması için multimodal analjezi uygulaması doğru olacaktır. (Yenidoğanda analjezi. Tablo 1 ve Tablo 2). 

 1.    Yeni doğanda ağrının algılanması için tüm fiziksel gereksinimler 25. Gestasyon haftasında tamamlanmaktadır. Ağrı yolakları incelendiğinde fetustaki talamokortikal bağlantıların gebeliğin 12-16 hafta arasında başladığını, bu ilişkilerin 23-25. Haftada olgunlaştığını görmekteyiz.

2.    Ağrıyı algılayan sistemin eksitatör tarafı erişkinden farklı olsa da doğumdan itibaren fonksiyoneldir. Neonatal afferent yollar yüksek eşikli A delta ve erişkine kıyasla uyarılmaya karşı daha az ateşleme frekansıyla cevap veren düşük eşikli A beta mekanoreseptörlerden oluşmaktadır. Erişkinlerde A beta afferentleri dorsal boynuzun III ve IV. Laminasına uzanırken, yenidoğanda bunlar C fiberleriyle beraber lamina I ve II’ye uzanmaktadırlar. Bunun dışında dorsal boynuz ve kortikal somatosensoriyel hücrelerin algılayıcı kısımları daha geniştir ve bu nedenle periferik duysal uyarılarla harekete geçme ihtimalleri daha fazladır.

3.    Ağrıyı algılayan sistemin inhibitör koluna baktığımızda ise durumun tersini görürüz. Preterm infantlarda term infantlara kıyasla dorsal kutanöz fleksör refleks ağrıya neredeyse 2 kat daha hassastır. Term infantlarında daha büyük çocuklara kıyasla ağrıya daha hassas olduğunu gözlemleriz. Bu supraspinal merkezlerle dorsal kök hücrelerini birleştiren inen inhibitör nöronların yokluğuyla açıklanabilir. Her ne kadar GABAerjik sinapsları kullanan ve spinal kord düzeyinde GABA/glisin sinapsları ile nöronal uyarılabilirliği azaltan fonksiyonel bir inhibisyon sistemi olsa da bu sistem de daha büyük çocuklardaki kadar etkin değildir.

4.      Neonatal dönemde yaşanan ağrı deneyiminin daha sonraki yaşamda gözlenen duysal ve motor cevapları değiştirdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin yapılan bir çalışmaya göre sünnet uygulanan çocukların 4-6 aylıkken aşılamaya karşı davranışları değişmektedir. Sünnet yapılamamış çocuklarda aşılama yapıldığında düşük ağrı skorları gözlenirken, sünnet için plasebo uygulanmış çocuklarda aşılama sırasında en yüksek ağrı skorları izlenmektedir. İkinci deneyimin doğası (yani hipo veya hiperaljezi cevabı) daha çok ilk ağrı deneyiminin yaşandığı yaşa bağlıdır. Ağrılı uyarıya maruz kalmış preterm infantlarda sonraki zamanlarda hipoaljezi gözlenirken, postterm infantlarda hiperaljezi gözlenmektedir. 

 Gelişimsel farmakoloji:

Analjezik ilaçların dozu gestasyonel yaş ve postnatal gelişim ile farklılık göstermektedir. Farmakokinetik değişkenler bir çok faktörden etkilenir. Bunlar:

1.    Yenidoğanların total vücut su içeriği yüksektir ve bunun en önemli yüzdesi ekstrasellüler aralıkta bulunmaktadır. Vücut yağ ve kas içeriği ise daha düşüktür. İyonize ilaçlar bu nedenle daha büyük dağılım hacmine sahipken, yağ ve kasa tekrar dağılabilen ilaçların etki süreleri uzundur.

2.    Doğumda glomerüler filtrasyon hızı düşük ve renal tübüler fonksiyonlar gelişmemiştir. Bu da ilaçların renal yolla atılımını azaltır ve ilaçların yarılanma ömrünü arttırır.

3.    Plazma protein konsantrasyonundaki değişimler ilaçların bağlanmasını ve dolaşım hacmini etkiler.  Serbest ilaç miktarı arttıkça, ilaç etkisi için gerekli doz azalır.

4.    Karaciğere ilaç alımı ve metabolik enzim aktivitesi erişikine kıyasla daha az etkindir ve bu nedenle ilaç etki süresi uzar.

5.    Kan beyin bariyeri nispeten olgunlaşmamıştır ve bu nedenle morfin gibi kısmen iyonize ilaçların beyne geçişi artar. 

Analjezi stratejileri:

Analjezi uygulamalarında ilk dikkat edilecek nokta yenidoğanın  ağrı çektiği zamanların farkına varmamızdır. Her ne kadar postop ağrı fark edilip sıklıkla tedavi edilse de, topuktan kan alma işlemi için iğne batırma önemsenmeyebilir. Oysa böyle bir işlem öncesi 15 dakika cilt ile temas veya emzikle/emziksiz %24 ‘e varan konsantrasyonlarda sukroz çözeltisi, iğne batırma acısının uzun dönemli etkilerini en aza indirgeyecektir. Oral sukroz verilmesi dil üzerindeki tatlı tat reseptörlerince uyarılan endorfini harekete geçirir.

Bunun dışında venoponksiyon için lokal anestetik(LA) içeren kremler (EMLA gibi) kullanılabilir. Bu ester  LA’lerin yenidoğan içi teorik avantajı esterazların sisteminin tüm  işlevini görmesidir. Ancak bu uygulamalarda uygulanan doza ve karışımın uygulandığı yerin üstünün kapalı olmasına dikkat etmek gerekir. EMLA kremi için methemoglobinemi komplikasyon korkusunun sadece venoponksiyon için kullanımda abartılı olduğu düşünülmektedir.

Sistemik analjezikler analjezi tedavisinin en etkin kısmını oluşturur ve gerektiğinde rejyonel anestezi uygulamalarıyla birlikte kullanılır. En sık kullanılan ilaçlar asetaminofen ve kodein fosfattır. Yenidoğan ağrı tedavisinde non-steroid anti-inflamatuar ajanlar tartışmalıdır. Yenidoğan uzmanları indometazin ve ibuprofeni duktus arteriosusun kapanmasını çabuklaştırmak için kullanırlar. Prostaglandinler santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve renal sistemin gelişimi için önemlidir ve in utero yada neonatal dönemde NSAİD maruziyeti bu sistemleri bozabilir. Prostaglandin inhibisyonun fizyolojik etkileri uyku düzensizliği, serebral kan akımında değişme, azalmış renal kan akımı, bozulan termoregulasyon ve artmış pulmoner hipertansiyon riski olarak sıralanabilir.

Asetaminofen:

Asetaminofenin hem analjezik hem de antipiretik etkileri vardır ancak anti-inflamatuar  etkisi çok zayıftır. Astaminofen inen seratoninerjik yolaklar üzerinden santral analjezik etki gösterir. Temel etki mekanizmasının prostaglandin sentez inhibisyonu veya kannabinoid reseptörlerine etkin bir aktif bileşeni  olduğu düşünülmektedir. Antipiretik ve analjezik etkinliği gözlemek için plazma konsantrasyonunun 10-20 mg/mL olması gerekir.  Asetaminofen temel metabolizması yenidoğanda erişkindeki gibi glukuronidizasyon değil, sülfat konjugasyonu üzerindendir. Glukuronidazyonun sülfat konjugasyonuna oranı erişkinde 2:1 ‘dir ve bu orana ancak 12 yaşında erişilir. Asetaminofenin küçük bir miktarı (%3-10) sitokrom p-450 enzimleriyle potansiyel hepatotoksik bir metabolit olan N-asetil-r-benzokinin imine dönüştürülür. Bu metabolit hepatik glutatyon tarafından etkisizleştirilir ve kronik maruziyet yada ileri malnütrisyon nedeniyle glutatyon depoları azaldığında karaciğer hasar ihtimali artar. Metabolizma için gerekli bu izoenzimin aktivitesi yenidoğanda azalmıştır ve bu da hasara karşı bir miktar koruma sağlar.

Asetaminofen oral, rektal veya i.v. yolla verilebilir. Kullanılabildiği sürece enteral yol kullanılabilmelidir, burada da rektal biyoyararlanım büyük çocuklara kıyasla daha fazladır (neredeyse %100’e yaklaşır). Parenteral asetaminofen cerrahiden sonraki  ilk 24 saatlik dönemde daha sık kullanılır, daha sonrasında oral dozlara geçilir. Oral ve parenteral dozlar birbirine eş değildir ve buna dikkat edilmesi gerekir. Asetaminofen tek başına veya kodein fosfatla beraber kullanılabilir.

Kodein fosfat:

Kodeinin analjezik etkinliğini sağlayan mekanizma morfine dönüşümüdür ve bu da karaciğerde bulunan sitokrom p-450 enzimi olan CYP2D6 enzimi tarafından gerçekleştirlir. Enzimik genetik polimorfizmi hastadan hastaya ciddi değişkenlik gösterir. Enzim aktivitesi doğuşta son derece düşüktür ve yaşla birlikte artar. Bu da kodein kullanımının yenidoğan ve süt çocuklarında etkin olmayacağını düşündürmektedir. Ancak kodein ve asetaminofenin beraber kullanıldıklarında infantta postop analjeziyi sağladıkları gösterilmiştir. Kodein oral, rektal, veya nadiren anestezi altında i.m. olarak verilebilir. Oral ve rektal yolla verildiğinde emilim hızlıdır ve tepe plazma konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. Histmin kaynaklı olduğu düşünülen ciddi hipotansiyon nedeniyle asla intravenöz verilmez. Kodeinin yarı zamanın düşük doğum tartılı yenidoğanlarda arttığı gösterilmiştir ve bu nedenle dozlar arasında daha uzun aralıklar bırakılmalıdır.Gerek kodein, gerek asetaminofen ile ilişkili doz tabloları yukarıdaki bağlantıda verilmektedir.