Yazar: mukadder

Trakeal Ekstübasyon -1

mukadder

 

 

Trakeal ekstübasyonu takiben gelişen solunumsal komplikasyonlar aslında indüksiyon ve entübasyona kıyasla 3 kat daha sıktır (%4.6 ya karşılık %12.6). Her ne kadar zor havayolu algoritmalarının oturması indüksiyon sırasında karşılaşılan problemleri azaltmışsa da ekstübasyon sırasında gelişen problemlerin sıklığı pek değişmemiştir.  Bu yazıda da Karmakar ve Varshney, anesteziden çıkış ve trakeal ekstübasyon sonrası gelişebilecek sorunlara değinmektedir.

 

1. Trakeal ekstübasyon uyanık mı yoksa anestezi altında mı olmalı?

Ekstübasyon zamanına karar verilirken göz önüne alınması gereken 2 nokta bulunmaktadır:

–         Daha önce havayolu kontrolünde bir güçlük yaşandı mı?

–         Pulmoner aspirasyon riski nedir?

Genel bir kural olarak tüm hastalar uyanık ekstübe edilmelidir. Çok az sayıda pediatrik çalışmada uyanık ekstübasyonun artmış havayolu reaktivitesine bağlı üst havayolu komplikasyonu insidansını arttırdığı gösterilmiştir. Ancak bu kısıtlı çalışmalarda uyanıklık göstergesi olarak yutkunma kabul edilmiştir. Oysa ki, ekstübasyon gözler açık, spontan soluyan hastalarda gerçekleştirildiğinde havayolu komplikasyonları belirgin şekilde azalmaktadır. Derin anestezi altında ekstübasyon kardiyovasküler uyarılmayı ve öksürme ya da tüpe reaksiyon gösterme insidansını belirgin şekilde azaltmaktadır. Ancak bu şekilde ekstübasyon, operasyon cinsinden bağımsız olarak, solunumsal komplikasyonlarla beraberdir.

 

2. Ekstübasyon için hasta pozisyonu ne olmalı?

Anestezideki ilerlemelere rağmen perioperatif pulmoner aspirasyon riski ciddi şekilde azalmamıştır ve her 10,000 anestezi için 2.9 ila 10.2 insidansı   bildirilmektedir. Aspirasyon yaşananlarda ise mortalite 0 ila 4.6 arasında değişmektedir. Geleneksel olarak kullanılan sol lateral baş aşağı pozisyonda ekstübasyonun temel gayesi de hem havayolunu aspirasyondan korumak, hem de dili posterior faringeal duvardan uzaklaştırarak havayolu açıklığını korumaktır. Tecrübeli anestezistler için bu pozisyonda gerekirse laringoskopi ve tekrar entübasyon kolaydır.

            Sık kullanılan bir diğer yöntem supin, oturur / yarı-oturur pozisyonda ekstübasyondur. Özellikle zor entübasyonu gerçekleştirilen, obez veya kronik akciğer hastalığı olan hastalarda tekrar entübasyon için kolaylık sağlaması bu pozisyonu avantajlı kılar. Bu hastalarda ve yine havayolu cerrrahisi geçirmiş olanlarda, supin, yarı-oturur pozisyon spontan solunumu, diyafram ekspansiyonunu arttırır; etkili bir öksürük refleksini tetikler, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır ve havayolu ödemini azaltacak şekilde lenfatik drenajı kolaylaştırır. Obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalarda, yakın zamanda yayınlanan kılavuzda ekstübasyon için yarı-oturur veya lateral pozisyon (Supin pozisyon hariç diğer pozisyonlar) önerilmektedir. 

            Yüzüstü pozisyonda ekstübasyon spinal cerrahi sonrası gerekebilir, bunun için nöromüsküler kas gevşemesinin antagonizmasını takiben spontan solunumda, hastanın gözleri açık ve amaca yönelik hareketler yaptığında ekstübasyon tarif edilmiştir. Ancak bu teknik çok nadir kullanılmaktadır. Çocuklarda ise anestezi altında  „recovery“ pozisyonunda ekstübasyon sık kullanılmaktadır.

 

3. Ekstübasyon zamanlaması ne olmalıdır?

Daha önce laringospazmdan sorumlu olan laringeal addüktör nöronların ateşleme eşiklerinin spontan solunumdan sinüzoidal şekilde etkilendikleri gösterilmiştir.  Buna göre inspiryum sırasında glottis kapanması için gerekli ortalama eşik değeri artmaktadır. Bu nedenle ekstübasyon, glottisin tam açık olduğu inspiryum sonunda gerçekleşmelidir. Böylece laringospazm ve travma engellenebilir. Yine direkt laringoskopi, posterior farinksin temizlenmesi, inhalasyon ajanlarının yıkanması için ventilasyonun idamesi ve %100 oksijen verilmesi, ekstübasyon sırasında pozitif basınçlı bir soluk verilmesi ekstübasyon öncesi uygulanabilecek ve atelektaziyi engelleyen standart manevralardır.

 

4. Çift lümenli tüplerde ekstübasyon nasıl olmalıdır?

Çift lümenli tüp kullanımı posterior membranöz trakeada yırtıklar, bronşial rüptür ve uzun vakalardan sonra ekstübasyonda başarısızlıkla sonuçlanabilir. Özellikle anestezi sonlandırılırken, çift lümenli tüple eksitübasyon daha zordur; çünkü bu tüpler daha sert, daha büyük ve uzundur ve trakeobronşial travmaya neden olabilirler. Bu nedenle de postoperatif ventilasyon gereken veya uzamış ekstübasyon yaşanan hastalarda çift lümenli tüpler anestezi altında tek lümenli tüplere değiştirilirler. Bu değiştirme için oksijen insuflasyonuna izin veren içi boş trakeal tüp değişim kateterleri, veya yine insuflasyon çıkışları bulunan fiberoptik skoplar kullanılabilir. Bunun dışında tübüler fiberoptik skoplar da (örneğin Wu skopu) kullanılmaktadır.

 

5. Uyanma esnasında trakeal tüpün ısırılması nasıl engellenir?

Uyanma sırasında trakeal tüpü korumanın yollarından biri, anesteziyi yüzeyelleştirmeden önce bir orofaringeal Guedel havayolu yerleştirmek ve böylece tüpün ısırılmasını engellemektir. Alternatif olarak trakeal tüpün yerinde balonu (cuff) inik olarak bırakılması da, hasta tüpü ısırsa da tüpün etrafından nefes alınmasını sağlayacaktır. Yine eğer hasta tüpü ısırıyorsa sallanan dişlere, dolgu ve köprülere özellikle dikkat edilmelidir. Eğer hasta nazal entübe edildiyse, derlenme esnasında trakeal tüp nazofarinkse kadar geri çekilerek, nazofaringeal havayolu olarak kullanılabilir.

 

6. Ekstübasyon nerede gerçekleştirilmelidir?

Ekstübasyon için ideal yer ve uyanma odasına transfer için uygulamalar kurumdan kuruma çeşitlilik gösterir. İngiltere’de ekstübasyonların %65 ila 91’i ameliyathanede gerçekleşmektedir. Çalışmalar hastalara oksijen verilse de, ameliyathaneden uyanmaya kadar geçen transfer zamanında desatürasyonlar olduğunu göstermiştir. Uyanma odasına varıldığında hastaların %20’e dek varan kısmında satürasyonun %92’nin altında olduğu gözlenebilir. Yüz maskesiyle %40 oksijen solutulmalarına rağmen yine hastaların %15’inde 30 saniyeden uzun süren satürasyon düşüklükleri gösterilmiştir. Çocuklar transfer sırasında özellikle hipoksemiye eğilimli gruptur, %50’sinde uyanma odasına varışta satürasyonun %95’in altında olduğu gözlenmiştir. Bu nedenlerle, ameliyathaneyi terk etmeden önce hastalara %100 oksijen solutmak, transfer sırasında da yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesine devam etmek önerilmektedir.

 

Ekstübasyonla ilişkili problemler:

1. Zor ekstübasyonun mekanik nedenleri

Trakeal tüpün çıkarılmasının mümkün olmaması hasarlanmış pilot balona bağlı olarak tüp balonunun indirilememesi, tüp balonunun fıtıklaşması, larinkste travma, trakeal duvara adhezyon, veya cerrahi olarak yanlışlıkla tüpün başka anatomik yapılara dikilmesi olabilir. Bunlara bağlı olarak pulmoner aspirasyondan ölümcül kanamaya kadar pek çok sonuçla karşılaşılabilir. Problem genelde tüp balonunun transtrakeal ponksiyonu veya pilot balonun kökünün iğne ile delinmesi, tüpe rotasyon ve traksiyon yapılması, tanı için fiberoptik skop kullanılması ve cerrahi olarak tüpü tutan dikişlerin alınması ile çözülür.

 

2. Kardiyovasküler cevap:

Trakeal ekstübasyonla beraber arter basıncında ve kalp hızında 5-15 dakika süren %10-30’luk bir artış gözlenir. Koroner hastalığı olanlarda ejeksiyon fraksiyonunda %40-50 azalma meydana gelebilir. Meydana gelen kardiyovasküler cevap esmolol (ekstübasyondan 2-5 dakika önce iv 1.5 mg/kg), nitrogliserin, magnezyum, propofol infüzyonu, remifentanil/alfentanil infüzyonu, iv lidokain (2 dakika içinde 1 mg/kg), topikal %10  lidokain ve perioperatif oral nimodipin ve labetalol ile azaltılabilir. Bir başka yol ise trakeal entübasyonun ekstübasyon öncesi LMA’ya dönüştürülmesidir.

 

3. Solunumsal komplikasyonlar:

Öksürme ve boğaz ağrısı insidansı %38-96 arasındaki geniş yelpazede dağılmaktadır. Bu sık komplikasyonu engellemek için çeşitli yollar önerilmektedir. Trakeal balonun sıvı ile doldurulması ısıdaki değişimler veya N2O diffüzyonu ile balonun aşırı şişmesini engeller. %2 lidokain çözeltisi ile birlikte %1.4  veya 8.4 NaHCO3 çözeltisi PVC kuffdan iyi bir diffüzyon kapasitesine sahiptir, güvenlidir ve özellikle %1.4 NaHCO3 çözeltisi kullanılıyorsa fizyolojik pH’ya daha yakın olduğu için tüpün balonunun patlaması halinde bile irritasyona neden olmaz. Bu teknik ilk 24 saatlik postoperatif dönemde belirgin şekilde boğaz ağrısını azalttığı, ekstübasyon esnasında yutkunma refleksini ortadan kaldırmadan öksürmeyi ve huzursuzluğu baskıladığı için özellikle kardiyovasküler hastalığı olanlarda, artmış intrakranyal veya intraoküler basıncı olanlarda veya pulmoner hiperreaktif hastalarda düşünülebilir. Tüp balonunun üstünde ve altında yer alan 10 delik vasıtasıyla ek bir pilot tüpün içinden trakeaya lokal anestetik instillasyonuna izin veren tüpler de bulunmaktadır (Laryngotracheal instillation of Topical Anaesthetic -LITATM, Sheridan, Hudson RCI).

Erken postoperatif hipoksemi ise yetersiz dakika hacmi, havayolu obstrüksiyonu, artmış ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, diffüzyon hipoksisi, hiperventilasyon sonrası hipoventilasyon, titreme, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun inhibisyonu, mukosilier disfonksiyon veya kardiyak debi azalmasına bağlı oluşabilir. 

Rezidüel kas gevşeticiye bağlı uzamış blok da, postekstübasyon hipoksemisinin ana ya da yardımcı nedeni olabilir.

Havayolu obstrüksiyonu laringospazm, laringeal ödem, hemoraji, travma ve vokal kord paralizisi/disfonksiyonu ile oluşabilir. Laringospazmdan daha önceki yazılarda bahsedilmişti.

Laringeal ödemse özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında ekstübasyonu takip eden ilk 6 saat içinde kendini inspiratuar stridor ile gösteren bir komplikasyondur. Supraglottik ödem epiglotu posteriora doğru iterek inspiryumda glottik açıklığı kapatır, retroaritenoidal ödem ise inspiryumda ses tellerinin abdüksiyonunu kısıtlar. Yenidoğanda sadece 1 mm’lik subglottik ödem bile laringeal yüzey alanını %35 azaltır. Ödem gelişmesi için risk faktörleri sıkı yerleşmiş tüp, entübasyon sırasında travma ve entübasyon süresinin 1 saatten uzun sürmesi, tüp ile öksürmeve cerrahi esnasında baş ve boyun pozisyonunu değiştirme olarak sıralanabilir. Tedavi için ılık, nemli, oksijen ile zenginleştirilmiş hava karışımı solutmak; 1/1000’lik nebülize epinefrin (0.5 mL/kg ile başlanır, maksimum 5 mL); deksametazon 0.25 mg/kg bolusun ardından 24 saat boyunca her 6 saatte bir 0.1 mg/kg); Heliox; çok ağır vakalarda daha küçük tüp ile entübasyon denenebilir.

Üst havayolu obstrüksiyonu hematom sonucu venöz ve lenfatik konjesyon ile laringeal ve faringeal ödem sonrası da gelişebilir. Bu durumda kanamanın kontrol altına alınması, tekrar entübasyon ve kısıtlayıcı dikişlerin açılması gerekebilir. Travma (aşırı aspirasyon, travmatik entübasyon) da havayoluna zarar verip üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Aritenoid kıkırdak dislokasyonu hem akut bir obstrüksiyona neden olabilir hem de sonrasında ses değişimi ve yutmada ağrı ile kendini gösterebilir. Bu durumda yumuşak bir şekilde aritenoidlerin yerine oturtulması, hastanın tekrar entübe edilmesi ve hatta uzamış bir entübasyon gerekebilir. Vokal kord paralizisi nispeten nadir bir havayolu obstrüksiyonu nedenidir. Bu genelde n. vagusu hasarlayan  baş, boyun veya torasik cerrahi sonrasında gözlenir. Tek taraflı paralizi kendini erken postoperatif dönemde ses kalınlaşmasıyla belli eder ve etiyolojiye bağlı olarak haftalar içinde iyileştiğinden konservatif olarak takip edilir. Bilateral kord paralizisi ise kendini akut post-ekstübasyon obstrüksiyon nedeni olarak gösterir ve ivedi entübasyon gerektirir. Vokal kord disfonksiyonu ise nadirdir ve yakın zamanda üst solunum yolu infeksiyonu ve duygusal stres geçirmiş genç kadınlarda gözlenir. Hastalarda laringeal stridor veya astıma benzer wheezing duyulur ancak bronkodilatatör tedaviye cevapsızdır. Bazen tekrar entübasyon ve hatta cerrahi havayolu gerekebilir. Tanı inspiryum sırasında vokal kordların paradoksal hareketi ile konulur.

 

Post obstrüktif pulmoner ödem:

Post-obstrüktif pulmoner ödem genelde çocuklarda veya genç yapılı erişkinlerde gözlenir. Sıklıkla yaşanan derlenme esnasında bir havayolu obstrüksiyonunu takiben hızlı başlayan solunum güçlüğü, hemoptizi, pulmoner ödemle uyumlu radyolojik görünümdür. Hem klinik hem de radyolojik bulgular 24 saat içinde düzelir, ancak nadir de olsa ölüm veya akut akciğer hasarı ile sonlanan vakalarda bildirilmiştir. Patofizyolojide negatif alveol içi basınç, artmış kardiyak dolum ve pulmoner damarlardaki hasar sonucu kanama suçlanmaktadır. Bunun dışında hipoksemi ve katekolamin salınımının alveolokapiller geçirgenliği arttırması, volatil ajanların alveolar sıvı temizleme mekanizmasını bozması da öne sürülmektedir. Tedavi temelde pozitif basınçlı ventilasyon ve oksijenasyondur.

 

Trakeaomalazi:

Retrosternal tiroid , büyümüş timus, vasküler malformasyonlar veya uzamış entübasyona bağlı olarak trakeal halkalarda yumuşama ve erozyon gözlenebilir. Trakeomalazinin ilk işaretleri başarısız ekstübasyon, inspiratuar stridor veya ekspiratuar wheezing olarak sıralanabilir. Ekstübasyon öksürmeyi engellemek için derin anestezi altında ve havayolu açıklığı için CPAP uygulanarak gerçekleştirilebilir.

 

Pulmoner aspirasyon:

Ekstübasyon evresi aspirasyonların üçte biri bu dönemde geliştiği düşünülürse tehlikeli bir dönemdir. Yutkunma refleksi anestetik ajanlarla körelmiştir ve laringeal fonksiyonlar uyanık olan postoperatif hastada bile ilk 4 saatte yabancı maddeyi algılayamayacak şekilde bozulmuştur.

Obezite ve Anestezi-2

mukadder

İlk obezite yazısının ardından tartışma grubuna çok güzel yazılar ve yorumlar yollandı. Bu nedenle bu ikinci obezite yazısını obezite ve anestezi idaresine ayırmak yerine, her zaman rahat kaynak bulamadığımız bir konuya- obezitede ilaç dozlamasına ayırmaya, bu konuda yayınlanan güzel bir derlemeyi kaynak alarak- karar verdik.

Obezite tanımının en sık kullanılan metotlarından biri olan BMI (Vücut Kitle İndeksinden) kavramından bahsetmiştik. Yine sık kullanılan yollardan biri toplam vücut ağırlığının (TBW= Total Body Weight) ideal vücut ağırlığından (Ideal Body Weight = IBW) olan sapmasını yüzde olarak hesaplamaktır. Buna göre gerçek vücut ağırlığının, ideal vücut ağırlığının %120’sinin üstünde olması obez olarak tanımlanır. İdeal vücut ağırlığı antropometrik ölçümleri temel alır.

E rkekler için IBW hesaplama  formülü= 49,9 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg;

kadınlarda ise: 45,4 kg + uzunluğun 152,4 cm üstünde olması halinde her santimetre başına 0,89 kg olarak hesaplanır.

İdeal vücut ağırlığının hesaplanması özellikle farmakokinetik özellikler göz önüne alındığında önem kazanır. Çünkü obeziteye bağlı meydana gelen değişiklikler anestetik ilaçların dağılımını, bağlanmasını, eliminasyonunu değiştirir; eğer ilaç dozu hastanın gerçek ağırlığına göre verilirse ciddi istenmeyen yan etkilerle karşılaşılabilir. Oral olarak alınan ilaçların sistemik emilimi obeziteden pek etkilenmese de bazı yazarlar obez hastalarda gastrik boşalmanın geciktiğini bildirmektedirler.

 

Obezitenin farmakokinetiği etkilemesinin temel nedenleri:

Obezlerde hem yağ kütlesi hem de yağ olmayan kütle artar. Ancak yağ oranındaki artış diğerlerine göre (su ve yağ olmayan doku artışına göre) daha fazla miktardadır. Bu da anestetik ilaçların dağılımını etkiler.

  •  Obezite nedeniyle total kan hacmi ve kardiyak debi artar ve plazma protein bağlanımı değişir. Bunun dışında rejyonel kan akımı değişiklikleri de gerçekleşir. Yağ dokusu kardiyak debinin %5’ini alırken, organ ve yağ dokusu olmayan kısım sırasıyla kalp debisinin %73 ve %22’sini paylaşırlar. Ancak yağ dokusundaki kan akımının zayıf kişilere oranla obezlerde azaldığı ve dahası obezitenin kendisinin kardiyak performansı azaltarak doku perfüzyonunda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
  • Obezitenin plazma proteinlerine ilaç bağlanması üzerindeki etkisi henüz pek aydınlatılmamıştır. Bu konuda iki farklı yönde etki gözlenebilir.
  1. Trigliseridler, lipoproteinler, kolesterol ve serbest yağ asitlerinin düzeyinin artışı bazı ilaçların proteine bağlanmalarını engelleyerek, onların serbest plazma konsantrasyonlarının artışına neden olabilir.
  2. Diğer yandan alfa-1 asit glikoproteinin de içinde bulunduğu akut faz proteinlerinin artışı bazı ilaçların bağlanma derecesini arttırarak onların serbest plazma konsantrasyonlarını azaltır.
  • Son olarak obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek değişiklikleri anestetik ilaçların emilimini değiştirir. Obez hastalarda karaciğerde yağlı dejenerasyonla başlayan ve bazı durumlarda karaciğer fibrozu ile sonuçlanan klinik tablo sıktır. Buna rağmen obezlerde ilaçların karaciğer klirensi genelde normal ve hatta artmıştır. Renal klirensde obezite de artar çünkü böbrek ağırlığı, renal kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı artar. Obezite ile ilgili değişikliklerde zaman içinde glomerüler hasar ve kronik böbrek hastalığı ile sonuçlanabilir. Renal hasarı olan obez hastalarda standart formül kullanılarak kreatinin klirensi hesaplanması yanlış olabilir. Bu nedenle de böbrek yoluyla atılan ilaçların dozlanmasi için kreatinin klirens formülü kullanmak yerine ölçüm yoluyla saptanması gerekir.

Genel farmakokinetik kurallarına göre ilaç dozlanması yükleme dozu için dağılım hacmi, idame için klirens göz önüne alınarak yapılmalıdır. Eğer anestetik ajanın dağılım hacmindeki değişme onun sadece yağ içermeyen dokularda kaldığını gösteriyorsa, o zaman yükleme dozu IBW esas alınarak uygulanmalıdır. Buna karşın, eğer ilaç yağ içeren ve içermeyen dokularda eş miktarda dağılım gösteriyorsa, yükleme dozu TBW göz önüne alınarak yapılmalıdır.  İdame içinse, doz genelde klirensin obez hastalarda obez olmayanlara kıyasla nasıl değiştiğine bakılarak ayarlanır.  Eğer klirens obezlerde obez olmayanlara benzer veya azalmışsa, idame dozu için ideal vücut ağırlığı esas alınır. Eğer klirens obezite ile artmışsa, o zaman idame için TBW esastır. Obezite karaciğerde bazı ilaçların hepatik klirensini etkileyecek şekilde histolojik problemlere neden olsa da, obezlerde ilaçların metabolik klirensi normal veya artmıştır. Ancak diğer farmakodinamik faktörler (örneğin thiopental etkilerine karşı artmış hassasiyet veya atrakuryuma azalmış hassasiyet gibi) ilaç dozlarında değişime neden olabilir.  

 

Tiopental sodyum ve propofol:

İlk klinik kullanıma girdiği 1934 tarihinden beri, tiopental sodyum intravenöz indüksiyon için en sık kullanılan ajanlardan biridir. Fiziko-kimyasal özellikleri (yağ/su ayrışma katsayısının   58/1 ila 63/1 arasında olması ve pH 7.4 iken %64’ünün iyonize halde olması)  nedeniyle tiopental değişik doku bariyerlerini çok kolaylıkla ve hızla geçer- bu sayede de genel anestezi indüksiyonu için ultra-kısa etkili ve potensi yüksek bir ilaç haline gelir.

Tiopental ile indüksiyonun postoperatif dönemde kritik solunum sorunlarını yaklaşık 2 kat arttırdığı bildirilmiştir. Ancak fonksiyonel rezidüel kapasite veya genel anestezi indüksiyonu ile ilgili tiopental ve propofol arasında belirgin bir fark bildirilmemektedir. Diğer yüksek lipofilik ilaçlarda olduğu gibi, doku dağılımının değişmesi tiopentalin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkiler. Jung ve arkadaşları yaptıkları çalışmada obez hastalarda tiopentalin dağılım hacminin daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Ancak total klirenslerde bir farka rastlanmamasına karşın, tiopentalin eliminasyon yarı zamanı   obezlerde 27.8 saat bulunurken, obez olmayanlarda 6.8 saat bulunmuştur- bu fark da obeziteye bağlı artmış dağılım hacmine bağlanmaktadır. İlginçtir ki yine Jung ve arkadaşları obez hastaların obez olmayanlara kıyasla belirgin ölçüde az intravenöz tiopental ihtiyacı olduğunu göstermiştir (Obezlerde toplam vücut ağırlığı için 3.9 mg/kg, obez olmayanlarda 5.1 mg/kg). Benzer sonuçlar başka araştırmalarda da doğrulanmıştır.

Tiopental konsantrasyonlarını tahmin etmek için farmakokinetik bir model kullanan Wada ve ark. ise obezlerde toplam ilaç miktarının (mg cinsinden) daha fazla olmasına rağmen, vücut ağırlığına oranla obezlerin ihtiyaç duydukları dozun daha az olduğunu, bu nedenle de yağsız doku ağırlıkları göz önüne alınarak tiopental dozu hesaplanmasını önermişlerdir. Tiopentalin sürekli infüzyonu hakkında pek fazla çalışma bulunmamaktadır.      

Propofol diğer sık kullanılan indüksiyon ilaçlarından biridir. Propofolün yüksek lipofilik özelliklere sahip olması kan-beyin bariyerini hızlı geçip santral sinir sistemine ulaşması ardından da inaktif doku depolarına -örneğin kas ve yağ dokusuna- dağılması, onun etkisinin çok hızlı başlamasına ve kısa süreli olmasına neden olur. Propofolün bu farmakokinetik özellikleri, onu total intravenöz anestezi için değerli bir ajan kılar. Juvin ve ark. morbid obezlerde propofol anestezisinden derlenmenin izofluran kullanımına yakın olduğunu ancak desflurana kıyasla daha geç olduğunu göstermişlerdir. Buna karşın, hedef kontrollü infüzyon sistemleri ile propofol infüzyonu hem kolaylaşmış hem de bu hasta grubunda daha güvenli hale gelmiştir. Sevin ve ark. 8 obez ve 10 normal kilolu hastada yaptıkları çalışmada propofolün hem dağılım hacminin, hem de klirensinin obezlerde arttığını; bunun sonucunda da  propofol eliminasyon yarı zamanının obezlerde obez olmayanlara kıyasla farklılık göstermediğini- yani obezlerde  propofol birikimi veya etki uzamasının görülmediğini göstermişlerdir.

Eldeki çalışmalara göre obez hastalarda propofol için genel anestezi indüksiyon ve idame dozu hesaplanırken, gerçek vücut ağırlığı kullanılmalıdır. Ancak  propofolün yüksek dozlarında gerçekleşen kardiovasküler istenmeyen etkileri obezlerde açıklığa kavuşturulmamıştır.

 

Benzodiazepinler:

Benzodiazepinler yüksek oranda lipofilik ilaçlardır, bu nedenle obez hastalardaki yağ dokusu artışından etkilenecekleri düşünülebilir. Yapılan çalışmalar obezlerde dizapam, alprozolam, nitrazepam, lorazepam, ve midazolamın hem dağılım hacmi hem de eliminasyon yarı zamanında belirgin bir artış meydana geldiğini ve artışın ilacın yağda çözünürlüğü ve yağ dokusu içinde dağılımı ile doğru orantılı olduğunu göstermiştir.

Premedikasyon amacıyla sık kullanılan midazolamın tek dozu sonrası etki şiddeti ve süresi ilacın eliminasyon ve klirensinden çok yeniden dağılımına bağlıdır. Midazolam ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda toplam dağılım hacminin 3 kat arttığı ve eliminasyon yarı zamanın uzadığı fakat toplam klirensin aynı kaldığı gösterilmiştir. Eliminasyon yarı zamanının uzaması da  midazolamın biotransformasyonu için gereken karaciğer kapasitesindeki değişiklikten değil, dağılım hacminin artışından kaynaklanmaktadır. Bu verilere dayanarak tek doz intravenöz benzodiazepin kullanımında, hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın, yağ dokusu birikimine bağlı dağılım hacmi arttığından, doz toplam vücut ağırlığıyla orantılı olarak arttırılmalıdır. Bunun tem tersine eğer sürekli bir infüzyon kullanılıyorsa, doz total vücut ağırlığından ziyade ideal vücut ağırlığına orantılanmalıdır; çünkü bu hastalarda obez olmayanlara kıyasla toplam klirens pek değişmemektedir.

 

Volatil anestezikler:

Obez hastalarda geçmişte, volatil ilaçların yağ dokusu içinde birikimleri nedeniyle yavaş derlenme gözlendiği bildirilmiştir. Ancak bu durumun yağ dokusuna giden kan akımının azalmış olması nedeniyle, gözlenen yavaş derlenmenin sadece yağ dokusu birikiminden değil santral sinir sistemindeki duyarlılık artışından kaynaklandığı düşünebilinir. Diğer yandan,  2-4 saatlik işlemler için obez ve obez olmayan hastaların derlenme süreleri birbirine yakındır.

Desfluran ve sevofluran gibi yeni anestetik ajanların daha düşük yağ çözünürlüğüne sahip olmaları onların obezlerde daha hızlı bir derlenme profili çizmesini sağlar.

Casati ve ark, obez hastalarla obez olmayan hastaları kıyasladığında alveolar ve inspiratuar sevofluran oranlarında pek değişme gözlenmezken, sevofluranın alveolden geri verilmesinin (wash-out eğrisi) obezlerde daha yavaş olduğunu bildirmiştir.

 

Nöromusküler Blokerler:

Nöromusküler blokerler polar ve hidrofilik ilaçlardır. Bu nedenle obezlerdeki fazladan yağ dokusu içine yayılımları sınırlıdır. Pek çok nöromusküler bloker ile çalışmalar yayınlanmış olsa da kısaca özetlenirse, toplam vücut ağırlığı esas alınarak nöromusküler bloker verildiğinde etki süreleri uzamaktadır. Bu nedenle obez hastalarda nöromusküler blokerler için TBW yerine IBW kullanılması önerilmektedir. Bu durumun tek istisnası süksinilkolindir; obezlerde psödokolinesteraz aktivitesinin artmış olması nedeniyle süksinilkolinin ideal vücut ağırlığı değil, toplam vücut ağırlığına dayalı dozlanması gerekir.

 

Opioidler:

Yeni sentetik opioidler (fentanil, sufentanil, remifentanil) yüksek lipofilik ajanlardır. Sufentanil ile yapılan çalışmalarda obez hastalarda dağılım hacminin ve eliminasyon yarı zamanının arttığı, buna karşılık klirensin obez olmayanlara benzer olduğu gösterilmiştir. Buna göre sufentanil yükleme dozu TBW esas alınarak yapılmalıdır, ancak sufentanilin bu hasta grubundaki yavaş eliminasyonu özellikle infüzyon ve idame dozlarında dikkatli titrasyonu gerektirmektedir. Obezitenin alfentanilin yarı zamanını uzattığı buna karşın fentanil farmakokinetiğinde belirgin bir değişmeye neden olmadığı gösterilmiştir. Bu kısıtlı çalışmalardan kesin sonuçlar çıkarmak mümkün olmasa da, çalışmalar fentanil, sufentanil ve alfentanil dozlarının gerçek ağırlıktan çok, yağsız ağırlık (IBW) göz önüne alınarak hesaplanmasını düşündürmektedir. Remifentanil, yeni kullanmaya başladığımız, en önemli özelliği kan ve doku esterazlarıncaca hızla parçalanması ile inaktif metabolitlerine dönüşmesi olan bir ilaçtır. Çalışmalar remifentanilin farmakokinetiğinin de TBW’den çok yağsız vücut ağırlığı ile ilişkili olduğunu göstermiştir, bu nedenle remifentanil dozu hesaplarken IBW göz önüne almak akılcı olacaktır.

Obezite ve Anestezi-1

mukadder

Etrafımızda giderek obezitenin yayıldığını, bizlere başvuran hastalarımızın daha büyük bir yüzdesinin kilolu olduğunu üzülerek farkediyoruz. Şişmanlık birden fazla organ sistemini –özellikle de kardiovasküler ve solunum sistemi- etkileyen bir hastalık. Biz de bu haftanın konusunu böyle hastaların anestezi idaresine ayırdık…. Ancak yine yazıyı tek seferde bitirmek mümkün olmadığından, bu hafta obezite nedenleri, ve sistemler üzerine etkisini; bir sonraki yazıda ise anesteziyi ilgilendiren farklılıkları tartışacağız….Yazıyı oluştururken yararlandığımız temel kaynak Lotia ve Bellamy tarafından hazırlanan derleme.

Obeziteyi sınıflamak için genelde vücut kitle indeksi  (Body Mass Index, BMI) kullanılır. Bu indeks kişinin kilosunun (kg cinsinden), boyun (m cinsinden) karesine bölümü ile elde edilir.

Buna göre

  • BMI< 25 kg/m2 ise normal,

  • 25-30 arası ise kilolu,

  • >30 ise obez,

  • >35 ise morbid obez,

  • >55 ise süper morbid obez kabul edilir.

Mortalite ve morbidite özellikle sigara içenlerde BMI>30 olduğunda hızlı bir artış gösterir ve bu artış obezite süresiyle bağlantılıdır. Herhangi bir BMI değeri için, erkekler özellikle kardiovasküler istenmeyen olaylar açısından kadınlara kıyasla daha büyük risk taşırlar.  Obeziteyi tanımlamak için klasik olarak android veya jınekoid tipi yağ dağılımından bahsedilir. Jinekoid tipli yağ dağılımında, yağ daha fazla periferde (bacaklar, kollar ve kalçalarda) bulunur. Buna karşın android tipte yağ santral dağılım (intraperitoneal, özellikle karaciğer ve omentumda) gösterir. BMI dışında bel-kalça oranına bakılarak yağ dağılımı sınıflandırılabilir. Kadınlarda bu oranın 0.8, erkeklerde 1.0’in üstünde olması android dağılımı gösterir. Her ne kadar android dağılım erkeklerde daha yaygın gözlense ve daha yüksek mortalite ile ilişkili olsa da, her iki cinste de android veya jinekoid dağılım gözlenebilir. Kilo vermek her 2 cinstede riski azaltan önemli bir faktördür.

 Obezler, zayıf kişilere kıyasla daha fazla kalori alır ve daha fazla enerji harcarlar. Aslında vücut yüzey alanına göre bazal metabolizma hızı “normal”  kabul edilebilir. Ancak artan kilo ile beraber vücut yüzey alanı da artar ve böylece bazal metabolik hızın mutlak değerleri, zayıf kişilere kıyasla daha yüksek hale gelir. Buna bağlı olarak obezlerde hem daha fazla oksijen tüketimi, hem de daha fazla karbondioksit üretimi gözlenir.

 

Obezitenin sebepleri:

Obezite hem genetik, hem de çevresel pek çok nedenden kaynaklanır. İştah ve doyma arasındaki denge farklı humoral ve nörolojik kontrollerce sağlanır. Leptin, adiponektin, insülin, grelin ve peptid YY3-36 humoral mekanizma da etkin hormonlardır. Leptin ve adiponektin yağ hücrelerince üretilir ve seviyeleri yağ hücrelerinin toplam kütlesiyle doğru orantılıdır. Leptin doygunluğu sağlar ve yeme yada yemek arama gibi davranışları önemli ölçüde azaltır.  Obez hastaların pek çoğunda plazma leptin konsantrasyonu yükselmesine rağmen, leptine karşı duyarsızlık gözlenir. Dahası aşırı diyetle yağ hücrelerinde ani azalma, leptin seviyelerinde hızlı düşüşe ve artan iştahla, yemek arama davranışlarına neden olabilir.  Adiponektin leptine benzer bir göreve sahiptir ancak konsantrasyonları obezite ile artış göstermez. Hem leptin hem de adiponektin iştahtaki uzun dönemli değişiklikleri kontrol ederken, insülin hipotalamus üzerinde etki göstererek kısa dönemli değişiklikleri kontrol eder.

Leptin ve adiponektin dışında, yemek yeme sonucu gerilen mide duvarı grelin salgılanmasını baskılar. Grelinin baskılanması iştahı azaltır ve insülin duyarlılığını kontrol eder. Yine yiyecekler ince barsağa geçtiğinde salgılanan peptid YY3–36, doygunluğu sağlar.

 

Komorbidite:

Yağ dokusunun dağılımı:

Obezite hipertansiyon, dislipidemi, iskemik kalp hastalığı, diabet, osteoartirit, karaciğer hastalıkları ve astım gibi pek çok sorunla beraberdir. Yine morbid obezlerde uyku-apne sendromuna sık rastlanır. Daha az bilinen ancak bir o kadar tehlikeli olan bir sendrom da obezite-hipoventilasyon sendromudur. Hem obezite-hipoventilasyon sendromu, hem de uyku-apne sendromu genelde beraber rastlanan ve farkına erken varılmayan hastalıklardır.  BMI tek başına cerrahi veya anesteziye dair güçlüğü ya da komorbiditeyi tahmin etmede yetersiz kalır. Yağ dağılımı bu konuda daha iyi tahmin yapmamızı sağlar. Özellikle bel veya boyun kalınlığı BMI’a kıyasla kardiyovasküler hastalıklarla daha iyi korelasyon gösterir. Android tipte yağ dağılımı, abdominal cerrahiyi daha zor kılar, ayrıca bu tip bir yağ dağılımında boyun ve havayolu etrafındaki yağ birikimi artmıştır (buna bağlı olarak havayolu idaresi ve ventilasyon zorlaşır). Daha önce de bahsettiğimiz gibi kardiyorespiratuar risk ve diğer yandaş hastalıklar obezite süresi (‘yağ yılları’) ile doğru orantılıdır. Ancak sedanter yaşam tarzı var olan sorunları maskeleyebilir. Bu nedenle preoperatif değerlendirme bu hastalarda çok önemlidir.

 

Solunum Sistemi:

Uyku-apne sendromu (UAS) uykuda gerçekleşen faringeal kollapsa bağlı apneik epizodlarla karakterizedir; obstrüktif, santral veya karışık tipte olabilir. UAS insidansı obezite ve yaşla beraber artar. Ancak vakaların %95’ine tanı konulmamıştır. Tanı için uyku çalışmalarına ihtiyaç vardır. Sendromun karakteristik özellikleri:

  1. Uyku sırasında sık apne veya hipopne epizodları (>5 epizod/saat veya >30 epizod/gün klinik olarak önemli kabul edilmektedir.) (Apneik epizod olarak tanımlanması için apnenin en az 10 saniye devam etmesi ve bu sırada kapalı bir havayoluna karşı devam eden bir solunum cabasının bulunması gerekir).
  2. Horlama
  3. Gündüz uyuklaması (özellikle konsantrasyon bozukluğu ve sabah başağrıları eşlik eder)
  4. Patofizyolojik değişimler: hipoksemi (sekonder polisitemiye neden olur), hiperkapni, sistemik vazokonstriksiyon veya pulmoner vazokonstriksiyon (sağ ventrikül yetersizliğine neden olur)

UAS muzdaribi hastalarda özellikle medyal ve lateral pterigoidler arasında belirgin olmak üzere faringeal duvarda yağ dokusu artmıştır. Bu faringeal duvar kompliansında azalmaya ve özellikle negatif basınçla karşı karşıya kaldığında havayolunda kollapsa neden olur. Aynı zamanda havayolu geometrisi de değişmiştir, böylece havayolunun açık kalan kısmında eksen lateral yerine anteroposterior hale geçer. Buna bağlı olarak inspiryum sırasında gözlenen genioglossus kas tonusu artışı havayolu açıklığını sağlamada yetersiz kalır. Uzun dönemde UAS, solunum merkezinin duyarsızlaşmasına bağlı olarak solunumun kontrolünü etkiler; solunum hipoksik uyarıya daha bağımlı hale gelir ve tip II solunum yetersizliği gözlenir.

 

Obezite hipoventilasyon sendromunda da solunumun kontrolü etkilenir ve hastalarda ventilasyonda diurnal değişimler ve PaCO2’de artış gözlenir. Karbondioksit duyarlılığı ve solunum uyarısı kısmen leptin kontrolündedir. Yaşanan leptin duyarsızlığı, artan karbondiokside rağmen solunumun yeterince tetiklenmemesiyle sonuçlanır.  Pek çok anestetik ve analjezik ilacın da içinde bulunduğu depresan ilaçlar bunu iyice belirginleştirir.

 

Tüm bu etkilerin sonucunda dinlenme sırasında hipoksemiye eğilim artmıştır ve bu supin pozisyon ve anestezi ile iyice belirginleşir. Yine apne sırasında hızlı desaturasyona eğilim vardır.

Akciğer kompliansı, artmış pulmoner kan hacmi nedeniyle azalmıştır. Toraks duvarının etrafındaki yağ dokusunun ağırlığı, göğüs duvarı kompliansını azaltır. Küçük hava yolları kapanır, karın içeriğinin sefalada doğru yer değiştirmesi ve artmış intratorasik kan hacmi fonksiyonel reziduel kapasiteyi (FRC) iyice azaltır. FRC artan BMI ile hızla azalır ve  BMI>40 kg/m2 olan hastalarda 1 litre ve altına iner. Benzer şekilde alveolar–arteriyel (A–a) oksijen gradyanı artan BMI ile artar. Boylece normal tidal ventilasyon esnasında FRC kapanma hacmine yaklaşır ve havayolunun kapanmasına, ventilasyon ve perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur. İntrapulmoner şant artar. Komplians azalması özellikle laparoskopik cerrahide pnömoperitonyumla iyice belirginleşir. Bazı yazarlar ters trendelenburg pozisyonunda solunum mekaniğinde iyileşme gözlese de, bu tüm yazarlar tarafından desteklenmemektedir. Havayolu direnci özellikle oturur pozisyondan yatar pozisyona geçildiğinde artmıştır. Tüm bunların sonucunda morbid obezitede artan bir solunum iş yükü gerçekleşir.

Hafif bir preoperatif P(A–a)O2 gradyanı ve şant fraksiyonu anestezi indüksiyonunda belirgin şekilde kötüleşebilir ve hastanın yeterli oksijenasyonu için yüksek FiO2 ve PEEP gereksinimi doğabilir. Azalmış toraks duvarı kompliansı ve diafragma tonusu, genel anestezi sırasında artmış ateletazi riski ve sekresyon birikimi hipoventilasyon veya apnedeki hızlı desatürasyona katkıda bulunur. Bu sorunlar postop dönemde de devam eder. Suplemental oksijen tek başına yetersiz kalabilir veya daha fazla atelektaziye neden olabilir.  

Hastalarda postür, solunum egzersizleri, fizyoterapi, hatta sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya BiPAP gerekebilir. Girişimlerin süresi hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanır.

 

Kardiovasküler Sistem:

Kan hacmi, kardiak debi, ventrikül iş yükü, oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi obezlerde artmıştır. Bu sistemik ve pulmoner hipertansiyona, sonrasında da kor pulmonale ve sağ ventrikül yetersizliğine neden olabilir.

Mutlak kan hacminin artışından hem renin-angiotensin sisteminin aktivasyonu, hem de polisitemi sorumludur. Dolaşım temel olarak yağ depolarının bulunduğu yataklarda artarken, serebral ve renal kan akımları nispeten değişmez.

Başlangıçta sol ventrikül dolumunda ve atım hacminde bir artış gözlenir. Sistemik hipertansiyon sıktır. Sol ventrikül dilatasyonu, artmış sol ventrikül duvar stresi ve hipertrofiye, sonrasında da azalan sol ventrikül kompliansına neden olur. Diastolik disfonksiyon ise bozulmuş ventriküler dolum ve sonuç olarak artmış sol ventrikül diastol sonu basıncı ile beraberdir. Artmış kan hacmi ile beraber bu, kalp yetersizliğine neden olabilir. ‘Obezite kardiyomiyopatisi’ (sistolik disfonksiyon) ise duvar hipertrofisi,  dilatasyona ayak uyduramadığında gözlenir. Dahası sol ventrikül yetersizliği ve pulmoner vazokonstriksiyon, pulmoner hipertansiyona ve sağ kalp genişlemesine yol açar. Toplam kan hacmi, kalp debisi, oksijen tüketimi ve arter basıncındaki bu artış aşırı yağ dokusunun metabolik ihtiyaçlarından kaynaklanır.

Obez hastalarda miyokardiyal hipertrofi ve hipoksemi, diüretik tedavisi sonrası hipopotasemi, koroner arter hastalığı, artmış katekolamin dolaşımı, uyku-apne sendromu ve kardiyak ileti liflerinin yağ ile infiltrasyonu nedeniyle aritmi gözlenebilir.  Yine bu hastalarda hiperkolesterolemi, hipertansiyon, diabet, düşük HDL kolesterol seviyeleri, fiziksel hareketsizlik nedeniyle iskemik kalp hastalığına sık rastlanır.

 

Diğer sistemler:

Obezite makroveziküler yağlı karaciğere neden olabilir. Bu değişiklik kilo verilmesiyle geri dönerken, tedavi edilmezse hepatosteatoz ve sirozla sonuçlanabilir. Bu hastalarda gastroözofagial reflüye ve hiatus hernisine sık rastlanır. Bu artmış gastrik salgı hacmi, düşük gastrik pH, artmış intraabdominal basınçla birleştiğinde aspirasyon riski yükselir. Yine insülin direnci ve diabet sıktır. Bu nedenle perioperatif dönemde sıkı glukoz kontrolü önemli fakat zordur. Peroperatif kilo kaybı perioperatif riski dramatik olarak azaltsa da, iyi planlı elektif cerrahi için bile hastaların kilo kaybında büyük bir başarı sağlanamaz.

Anesteziye Cevapta Değişkenlik

mukadder

Yaş ve Genetiğin Rolü

Günlük klinik pratiğimizde bir hasta için anesteziyi planlarken aman bu hasta yaşlı, dozu azaltalım ya da bu hasta kızıl saçlı bu ilacı seçelim veya bu hasta kadın, postoperatif bulantısı olacaktır gibi uyarılar yaparız kendi kendimize. Anestezi uygulamasını tek doz ve tek metottan uzaklaştıran faktörlerin nedeni günümüzde pek çok çalışmanın konusu haline geldi. Anestezinin temel taşlarından biri olan farmakoloji attığımız her adımı etkilemekte.

Anestezinin başlangıç zamanı, derinliği ve anesteziden derlenme süresi, kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri ve hastalar arasındaki bireysel farklılıklar tarafından belirlenir. Yaş, cinsiyet, vücut yapısı genetik ve çevresel faktörler gibi bu bireysel farklılıklar, anestezik ajanların hem farmakodinamiyi hem de farmakokinetiği üzerine etkilidir. Anestezik ajanların dar terapötik indeksleri nedeniyle, uygulanmaları sırasında bu özellikler göz önünde bulundurulmalıdır.

Irkın rolü

İlaç metabolizmasında görevli izoenzimlerin alelik varyantları veya diğer farmakokinetik/ farmakodinamik farklar anesteziklere cevapta farklılıklara yol açmaktadır. Jenerasyonlar boyu başka bir ülkede yaşasalar da hastalar ırksal kökenlerine göre ilaç gereksinimlerinde farklılıklar gösterebilmektedirler .Örneğin sevofluranın MAC değerinin Kafkas, Avrupa ve Doğu kökenli Musevilerde ciddi farklılıklar gösterdiği saptanmıştır . Kafkas, Afrikalı zenci ve Brezilya kökenlilerde yapılan bir total intravenöz anestezi çalışmasında propofol+fentanil ile benzer anestezi derinliği sağlanmış, anesteziye son verildikten sonra uyanma süresinin ırka göre belirgin değişiklik gösterdiği ortaya konmuştur .

Irksal farklılıkların ilaçlara cevabı belirleyen önemli bir faktör olduğu belirtilmektedir .

İlaçlara cevap ve ırksal köken ile ilgili çalışmalarda saptanan farklar pek çok nedenden kaynaklanabilir ve asıl nedenin ortaya konması zorlaşabilir:

  • Teknik nedenler (örneğin ölçüm hatası)
  • Genetik farklar
  • Non genetik olan biyolojik farklar (vücut sıcaklığı, gebelik, sirkadiyan ritm, yaş gibi)
  • Çevresel farklar (ilaç kullanımı, diyet gibi)
  • Gen – çevre etkileşimi (pek çok hastalık ve fenotipler açısından önemli olabilir.

Bu yılın çarpıcı makalelerinden birisi başlı başına yaş, cinsiyet ve genetik farklılıklara değinerek bu konuyu gündeme getirdi.  Doğadaki en önemli genetik varyasyon, erkek ve kadın cinsiyetleri arasındaki farktır. Birçok hastalık için insidans, semptomlar ve farmakolojik tedaviye cevap her iki cinsiyet için farklıdır. Geçen yüzyılın son çeyreğine kadar tıp alanında cinsiyetler arasındaki bu farklılıkların göz ardı edilmiş olması şaşırtıcıdır. Günümüzde cinsiyetin hastalıklar ve ilaçlara yanıt üzerindeki etkisi kanıtlanmıştır.

Cinsiyet, sadece ilaçların farmakolojik etkileri üzerine değil, yan etkilerin şiddeti ve allerjik reaksiyonların görülme sıklığı üzerine de etkilidir . Kadınlarda, yan etki şiddetinin erkeklere göre daha fazla olması nedeniyle, doz ayarlaması önemlidir. Anestezi pratiğinden örnek verecek olursak, kadınlarda, menapoz ve postmenapozal dönemi çıkartacak olursak, postoperatif bulantı-kusma erkeklerden 2,5-3 kat daha fazla görülmektedir.

Cinsiyet yanında yaşam döngüsü de ilaç etkileri üzerinde önemli rol oynar. Bunun en iyi örneği kadınların menstrüel siklus boyunca değişen hormonal dengeleridir . Folliküler faz boyunca postoperatif bulantı-kusma, luteal faza göre daha sık görülür.

Mortalite ve morbidite açısından anestezide cinsiyetin rolü üzerine araştırmalara ihtiyaç vardır. İnsan populasyonunun %50’sinden fazlasının kadın olduğu ve birçok ülkede kadınların erkeklerden daha çok anestezi aldığı gerçeği düşünülürse bu ihtiyacın nedeni anlaşılır.

Cinsiyetin yanısıra yaş da ilaç metabolizmasını etkileyen önemli faktörlerdendir. Yaşla beraber vücutta değişen yağ oranı, hepatik ve renal klirens ilaçlara yanıtı değiştirir. 

Cinsiyetle ilgili farmakolojik değişikleri belirleyen faktörler

Farmakolojide cinsiyetler arasındaki farklılıkları, morfolojik ve fizyolojik değişiklikler belirler. Kadınlarda, erkeklere kıyasla, vücuttaki yağ oranı fazla, su içeriği azdır. Bu da hidrofilik ve lipofilik ilaçların her iki cinste farklı dağılım hacimlerine ulaşmasına sebep olur. Hastalara uygulanan sabit dozlar düşünülecek olursa (mg/kg veya mg/m2 yerine mg), dağılım hacimleri ilaç etkileri açısından oldukça önemlidir. Erkek ve kadın arasında farmakokinetiği etkileyecek diğer önemli farklılıklar ise, plazma volümü, plazma protein miktarı, kalp debisi, karaciğer perfüzyonu ve glomerüler filtrasyon hızıdır. Bununla beraber ilaç metabolizmasını etkileyen farklılıklar da mevcuttur (sitokrom oksidaz enzim sisteminin kadınlarda daha aktif olması gibi). Bütün bu farklılıkların kliniğe yansıması, yakın zamanda tartışılmıştır.

İlaçların biyoayarlanımlarındaki farklılıkların nedeni ise, oral uygulamadan sonra erkeklerde daha yavaş olan gastrointestinal motilitedir. Erkeklerde intestinal transport zamanı daha uzun olduğundan dolayı emilim daha iyidir ve ilaçlar daha yüksek ve uzun süreli plazma konsantrasyonlarına ulaşırlar . Buna karşılık oral midazolam ve verapamil’in biyoyararlanımı kadınlarda daha yüksektir, böylelikle oral premedikasyon daha etkilidir. Yağ oranlarının fazla olması nedeniyle de indüksiyon ve derlenme daha yavaş gerçekleşir. Diazepam’ın etkisinin daha uzun sürmesinin nedeni de budur.

Ağrı ve analjezide cinsiyetler arasındaki farklılıklar

Kadınların ağrı eşiğinin daha düşük olduğu ve ağrıyı tarif edebilme yeteneklerinin de daha iyi olduğu  kabul edilmektedir . Bunun nedeni kadınlar yaşamları boyunca erkeklere oranla daha sık şiddetli ağrıya neden olan olayla karşılaşmalarına ve ağrılı uyanla endojen opioid reseptör aktivasyonunun değişmesine bağlanmaktadır . Opioidler lipofilik ilaçlardır; aynı doz uygulandığında kadınlarda daha düşük plazma konsantrasyonuna sebep olan daha büyük dağılım hacmine sahiplerdir.  Torakotomi yapılan 120 hasta incelenmiş ve gerek hastanede gerekse taburcu olduktan sonraki 48 hafta boyunca, kadınların erkeklerden daha çok ağrı duyduğu gözlemlenmiştir. Gene bu çalışmada ağrının menstruel siklüs ile de değişiklik gösterdiği, preovulatuar, luteal ve premenstrual fazda ağrı eşiğinin folliküler faza göre daha düşük olduğu saptanmıştır.

Kronik ağrı oluşumu da cinsiyete bağımlıdır. Erkeklerdeki androjenin akut ağrının kroniğe dönüşümünü engellediği düşünülmektedir. Transseksüellerde yapılan bir araştırmada, hormon tedavisi sonrasında kronik ağrı oluşumunda östrojenin rolü gösterilmiştir.

Progesteron, viseral ve somatik sinirlerin lokal anesteziklere duyarlılığını  etkiler . Kadınlarda erkeklere kıyasla, lidokainin dağılım hacmi yüksek, eliminasyon yarı-ömrü kısadır ve klirensi artmıştır.  Kadınların postoperatif dönemdeki morfin ihtiyacı, %30 daha yüksektir; fakat opioidlere bağlı solunum depresyonu da daha sık görülmektedir. Erkeklerde ise asetominofen ve diflunisal’in glukuronidasyonunun daha hızlı olmasından dolayı daha bu ilaçlar kısa etki sürelerine sahiptirler. Erkeklerde aspirin daha büyük miktarda glukuronik asit ile konjuge edildiğinden daha düşük biyoayarlanıma sahiptir . Cinsiyetin ağrı üzerindeki etkileri ortaya çıktıkça, yakın zamanda cinsiyete özgü ağrı tedavisi oluşturulabileceği öngörülmektedir.

Cinsiyet ve anestezikler

Anestezikler üzerinde cinsiyete bağlı farklılıklar ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Kadınların farmakokinetiği nedeniyle propofole karşı %30-40 daha az duyarlı olduğu bilinmektedir .Bu nedenle anestezi idamesinde daha yüksek infüzyon hızı gerekmekte, uyanma dönemi de daha hızlı olmaktadır. Bunun nedeni kadınlardaki yüksek yağ oranına bağlı propofol dağılım hacminin artması, sonuçta gerek plazma konsantrasyonunun düşük kalması gerekse plazma konsantrasyonundaki düşmenin hızlanmasıdır. Ayrıca propofol gereksinimi genç kadınlarda postmenapozal yaştakilere oranla daha fazla olmaktadır. Kadınlarda derlenme sırasında rüya görmenin daha sık olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır .  Ancak hastalara BIS kontrolü ile eşit derinlikte anestezi uygulandığında “farkında olma” (BİS>50) her iki cinsiyette eşit bulunmuştur . Gebelikte MAC değerlerinin düşüşü dışında, volatil anestezikler için henüz cinsiyete bağlı farklılık bilinmemektedir .

Cinsiyet ve nöromusküler blokerler

 Kadınlar nondepolarizan kas gevşeticilere daha duyarlıdırlar. Bu kas gevşeticilerin hidrofilik ilaçlar (kadınlarda düşük dağılım hacmi, yüksek plazma konsantrasyonu) olması ile açıklanabilir. Atrakuryum, vekuronyum ve rokuronyum ile yapılan çalışmalar da bunu doğrulamaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalar sonucu kadınlarda kas gevşeticilere bağlı allerjik reaksiyonlarda artış görülmüştür . Bununla beraber erkeklerde en çok atrakuryuma bağlı yan etkiler görülürken, kadınlarda suksinilkoline bağlı yan etkiler daha çoktur. Kadınlarda rokuronyum enjeksiyonu sonrası hissedilen ağrı da daha fazladır. Neostigminin etkisinde fark olup olmadığı bilinmemektedir.

Cinsiyet ve postoperatif bulantı-kusma

 Postpubertal yaş grubu içinde değerlendirirsek, postoperatif bulantı- kusma için hasta bağımlı en önemli risk faktörü, kadın cinsiyettir. Bulantı-kusma, kadınlarda özellikle laparoskopik cerrahi, meme cerrahisi ve major jinekolojik cerrahi sonrasında görülmektedir.

Cinsiyetin anestezi üzerine diğer etkileri

Kanser insidansı da cinsiyetlere göre değişmekte, buna bağlı yapılan operasyonların sıklığı da cinse göre değişmektedir.

Insomnia, önemli bir sağlık sorunudur, erişkin populasyonun %10-15’i kronik, %25-35’i ise geçici insomnia tanısı almıştır. Bu hastaların %57’si kadındır ve aldıkları medikasyon, anesteziklerle ciddi etkileşime girebilir.

Son çalışmalar kadınlarınn alkol, nikotin veya kokain bağımlısı olmaya eğilimlerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bunun sebepleri, biyolojik, sosyokültürel ve psikolojiktir. Erkekler ekstazinin (metilmenedioksimetamfetamin, MDMA)) akut fizyolojik etkilerine daha duyarlıyken, kadınlar ekstazi kullanımı sonrası hiponatremi ve negatif yan etkileri (depresyon, bulantı baş dönmesi, baş ağrısı gibi) yaşamaya daha meyillidirler

Alternatif tıbbın halk arasında gittikçe yaygınlaşması (kadınlar arasında daha çok) sonucu konvansiyonel ilaçların bitkilerle etkileşimine dikkat etmek gerekir.

Kadınların %25 daha az katekol-O-metiltransferaz (COMT) aktivitesi olması nedeniyle, norepinefrin, epinefrin ve dopamin daha yavaş metabolize olur. Bu ilaçlar doze edilirken bu durum dikkate alınmalıdır.

Trombolitik ilaçlar, düşük molekül ağırlıklı heparin, glikoprotein 2b/3a inhibitörleri, kadınlarda, özellikle yaşlılarda, daha çok kanamaya neden olmaktadır. Kadınların %25’inde bu nedenle ağır doz uygulaması söz konusudur. Neden muhtemelen bu ilaçların klerensinin düşüklüğüne bağlıdır.

Tüm bu çalışmalar anestezi uygulamasında yaş, cinsiyet, ırk ve genetik faktörleri dikkate almamız gerektiğini ortaya koymaktadır. İlaçların etkisi kadar yan etki ve komplikasyonlarda da bu faktörlerin önemli rol oynadığı bilinmelidir. Bu nedenle anestezide homojen uygulama yerine dozun hastaya göre titre edilmesi, terapötik etki ile zehir arasındaki ince çizgiyi ayıracaktır.

Miray Kılıç

Deksmedetomidin

mukadder

Selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedotomidin (Deks) sahip olduğu sedatif ve analjezik etkileri sayesinde anestezi pratiğinde kendine yer edinmiştir. İlk klinik çalışmaların 1990’da yayınlanmaya başlamasından sonra değişik alanlarda kullanılmaya ve yaygınlaşmaya başlamıştır. Çeşitli uygulamalarda opioid ve anestezik gereksinimini azalttığı bildirilmiştir. Hipotansiyon ve bradikardi yan etkisine rağmen kısa süreli sedasyonda güvenli olduğu belirtilmiştir. 24 saatten kısa süreli sedasyon için onaylanmış olmasına rağmen daha uzun süreli sedasyonda da uygulandığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.
Bu yazıda “Current Opinion in Anesthesiology” 2008’de bu ilacın klinikte kullanımına ilişkin çıkan bir derlemeden ve çeşitli çalışmalardan bahsedilecektir.

Gene bir alfa-2 agonist olan klonidin ile kıyaslandığında Deks’in iki önemli özelliği öne çıkmaktadır:

alfa2 : alfa1 afinitesi = 1600:1 (klonidine oranla 7-8 kat daha yüksek),

eliminasyon yarı ömrü = 2 saattir (klonidininki 8 saat)

Eliminasyon yarı ömrünün kısa, alfa-yarı ömrünün 6 dak olması nedeniyle Deks iv titrasyon için uygun bir ilaçtır.

Etki Mekanizması:
Hipnotik etkisi locus ceruleusdaki noradrenerjik nöronların hiperpolarizasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Alfa2-adrenerjik reseptör aktive olduğunda adenil siklazı inhibe eder. Böylece pek çok katabolik hücresel süreçte yer alan cAMP düzeyi düşük kalacağından anabolik olaylar göreceli olarak katabolik olayları geçer. Beraberinde kalsiyumun aktive ettiği potasyum kanallarından potasyum çıkışı olur ve sinir uçlarındaki kalsiyum kanallarından kalsiyum girişi inhibe olur. Membranın iyon geçişindeki değişiklik hiperpolarizasyona yol açıp locus ceruleusda ve asendan nöroadrenerjik yoldaki nöronal ateşlemeyi suprese eder. Ventrolateral preoptik nukleus üzerine inhibitör kontrolün ortadan kalkması gama-aminobutirik asit (GABA) ve galanin salınımına neden olarak locus ceruleus ve tuberomamillar nukleusun inhibisyonuna katkı sağlar. Bu nörotransmitterler locus ceruleus’un noradrenalin salınımını ve tuberomamillar nukleusun histamin sekresyonunu daha da inhibe eder. Subkortikal bölgedeki histamin reseptörlerinin boş kalması hipnotik bir durum yaratır.

Özellikleri:
Deks sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilerine karşın solunum depresyonuna neden olmaz. İv sürekli infüzyon halinde verildiğinde öngörülebilen stabil bir hemodinami sağlar. Ancak hipotansiyon ve bradikardiye neden olabileceğinden hipovolemik, vazokonstrikte veya ciddi kalp bloklu hastalarda etkilerine dikkat edilmelidir. 24 saatlik infüzyonun ani sonlandırılmasından sonra kardiyovasküler “rebound” görülmemiştir. Hastaların istendiğinde çabuk uyanması ve hemen oryante olması, mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde infüzyonun kesilmesine gerek olmaması nedeniyle yoğun bakım sedasyonu için de ideal bir ilaçtır. Diğer sedatif ve opioid analjezikleri potansiyalize ettiğinden, bu ilaçların tüketimini de azaltmaktadır. Postoperatif titremeyi azalttığı bildirilmiştir. Yan etkisi olan ağız kuruluğu, fiberoptik entübasyon sırasında kullanımını avantajlı hale getirmektedir.

Doz

Deks’in yükleme dozunu takiben hem hipotansiyon hem de hipertansiyon gözlenmiştir. Hipertansiyonun nedeni, vazokonstriksiyonu sağlayan alfa2b reseptörlerinin geçici aktivasyonunun, santral alfa2a reseptörlerinin kompetitif vazodilatasyon etkisini maskelemesidir. Hipotansiyon en sık görülen yan etkidir ve santral alfa2a reseptörlerinin vazodilatör etkisi baskın olduğunda ortaya çıkmaktadır.

Deks klinikte değişik pek çok alanda sedasyon ve analjezinin parçası olarak veya tek başına uygulanmaktadır.

Yoğun Bakımda Sedasyon
Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uzun süreli sedasyonun etkin şekilde sürdürülmesi problem olabilmektedir. Deks’in FDA onayı 24 saatlik süre için geçerlidir.
Postoperatif yoğun bakım hastalarında Deks’in propofole eşdeğer sedasyon sağladığı ve opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yan etki olarak kalp hızının Deks grubunda belirgin şekilde düşük seyrettiği bildirilmiştir.
Yoğun bakım sedasyonunda önerilen ajanlar benzodiazepinler ve özellikle bu grubun iki üyesi olan midazolam ve lorazepamdır. Anksiyoliz, hipnoz ve amnezi etkileri belirgin olan bu ilaçların en önemli problemi solunum depresyonu, mekanik ventilasyondan ayırma süresinin uzunluğu, hipotansiyon ve uzun süreli lorazepam infüzyonda görülen propilen glikole bağlı toksisitedir. MENDS çalışmasında 24 saatten uzun sedasyonda lorazepam ve Deks kıyaslanmıştır. Deks grubunda daha az deliryum, daha fazla ventilatörsüz gün, nörofizyolojik tam muayeneyi tamamlayabilen daha fazla hasta sayısı olduğu gözlenmiştir. Ancak Deks grubunda daha fazla fentanil tüketimi olmuş, yazarlar bunu Deks alan hastaların ağrılarını daha iyi ifade edebilmelerine bağlamıştır. Gene propofol gerektiren hasta sayısı Deks grubunda daha fazla olmuştur. Sinüs bradikardisi Deks grubunda sık görülmesine rağmen hemodinamik problem yaşanmadığı bildirilmiştir.
Mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde benzodiazepin veya propofol sedasyonunun kesilip Deks’e geçilmesi tekniği de sık kullanılmaya başlanmıştır. Böylece solunum eforunu ve frekansını azaltmaya yönelik ilaçların tüketimi de azalmıştır.
Pediyatrik yoğun bakım hastalarında midazolam, düşük (0.25 mikrog/kg/saat) ve yüksek (0.5 mikrog/kg/saat) doz Deks sedasyonu ile kıyaslanmıştır. Sedasyon skoru tüm gruplarda eşdeğer seyretmiş, morfin tüketimi en düşük yüksek doz Deks grubunda olmuştur. Kalp hızı Deks gruplarında doza bağlı düşüklük göstermiş, hipotansiyon bildirilmemiştir. Gene yakın tarihli bir pediatrik yoğun bakım sedasyonu çalışmasında Deks’in bu hasta grubunda iyi tolere edildiği ve diğer sedatiflere olan gereksinimi azalttığı bildirilmiştir.
Nöroşirurji
Endoskopi, küçük kraniyotomi, stereotaktik girişimler, görüntülemeler gibi bazı nöroşirurjik işlemler minimal invazif fonksiyonal girişimler olarak kabul edilmektedir. Parkinsonda derin beyin stimülasyonuna cevap, elektrod implantasyonu, epilepsi cerrahisi, Broca ve Wernicke konuşma merkezlerine yakın cerrahi girişimler gibi uyanık kraniyotomi gerektiren bazılarında ise hastanın intraoperatif aktif katılımı gerekli olmaktadır. Bu vakalarda ameliyat için derin anestezi gerekirken, nörokognitif muayene için hastanın ameliyat sırasında hızla uyandırılması, hatta konuşması için ekstübe edilmesi de gerekmektedir. Ekstübasyon sırasında öğürme olursa intrakranyal basınçta hiç istenmeyecek ani artış olacaktır. Hastanın hızla allert hale gelmesi nedeniyle uyanık kranyotomilerde Deks sedasyonu uygulanmış ve nörolojik fonksiyonların test edilmesine olanak sağlamasının yanı sıra nöroprotektif olduğu da gösterilmiştir.

Pediyatrik Girişimlerde Sedasyon
Radyografik işlemlerde Deks alternatif genel anestezikler ile kıyaslanmıştır. MR görüntülemede midazolama kıyasla Deks ile hareketsizlik ve sedasyonun daha yeterli olduğu bildirilmiştir. Propofol ile kıyaslandığında sedasyon derinliğinin benzer olmasına rağmen etki başlangıcının, bitişinin ve eve gönderilmenin Deks ile daha hızlı olduğu saptanmıştır. Tekrarlayan radyoterapi seanslarında kullanılan Deks’in taşifilaksi yapmadığı da bildirilmiştir. Sevofluran anestezisi sonrasında yoğun bakımda uygulanan Deks’in ajitasyon insidansını azalttığı saptanmıştır. Çocukların uyanık kranyotomilerinde de uygulanmıştır.
Bukkal absorbsiyonunun %82 oranında olduğu saptanan Deks’in gelecekte özellikle bukkal veya nazal yolla uygulanımının artacağı öngörülebilir.

Uyanık Fiberoptik Entübasyon
Deks solunum depresyonuna yol açmadan iyi bir sedasyon sağlamakta ve ağız kuruluğu yaratarak anesteziste daha iyi bir alan sağlamaktadır. Bu özellikleri açısından fiberoptik entübasyonda sedasyon için uygun bir ajan olarak tanımlanmaktadır.

Kardiyak Cerrahi
İntraoperatif 0.4 mikrog/kg/saat, daha sonra yoğun bakımda 0.2 mikrog/kg/saat dozunda Deks uygulanan hastaların daha kısa sürede ekstübe olduğu, yoğun bakımda kalış sürelerinin kısaldığı gösterilmiştir. 23 çalışmayı içeren bir metaanalizde alfa2-agonist kullanımının vasküler ve kardiyak cerrahi sonrası mortaliteyi ve miyokard infarktüsünü azalttığı ortaya konmuştur. Mitral valv değişimi yapılan pulmoner hipertansiyonlu hastalarda Deks’in yararından bahsedilmiştir.

Bariyatrik Cerrahi
Toplumdaki obeziteye gidiş bariyatrik cerrahiyi de arttırmıştır. Bu vakalarda respiratuar komorbidite anesteziste problem yaratabilmektedir. Deks bariyatrik cerrahide opioid tüketimini ve buna bağlı respiratuar depresyon insidansını azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Büyük bir seride genel anestezide kullanılan Deks’in kardiyoprotektif, nöroprotektif etkilerinden, hemodinamik stabilite sağlamasından, volatil anestezik ve opioid gereksinimini azaltmasından bahsedilmiştir. Fentanile kıyasla daha iyi bir postoperatif analjezi sağladığı ve kan basıncı değişikliklerini baskıladığı bildirilmiştir.