Yazar: mukadder

Havayolu Yönetimi – III

mukadder

Serinin son yazısında zor havayolu olan hastalar için geliştirilmiş değişik entübasyon gereçleri ve tekniklerine değinilecektir. Kullanıma sunulmuş gereçlere hergün bir yenisinin eklendiği dikkate alınırsa, burada sunulanların şu anda kullanımda olan teknik ve gereçlerden bir seçki olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca tüm bu gereçlerin kullanımı ve tekniklerin başarı ile uygulanması belli bir tecrübe kazanımını gerektirdiğinden her anestezist çalıştığı kurumun algoritmaları ve imkanları doğrultusunda eğitime tabi tutulmalıdır. Ancak bu şekilde acil durumda havayolu sağlanmasında başarı sağlanacağı unutulmamalıdır.

Zor entübasyonda kullanılabilecek yöntemler arasında kullanılan ekipmana göre fiberoptik bronkoskopi, rijit laringoskop ile entübasyon (Shikani, Bullard, Wu skop), video-laringoskop (Mac videoskop, Airtraq) ve entübasyon stileleri ile entübasyon sayılabilir. Ayrıca retrograd entübasyon, krikotirotomi, acil trakeotomi entübe edilemeyen vakalarda havayolu sağlamak için uygulanabilir. Havayolunun sağlanamadığı vakalarda transtrakeal jet ventilasyon, tüp değişim kateteri veya elastik buji (gum elastic bougie) üzerinden oksijen insüflasyonu acil durumlarda kısa süreli başvurulacak yöntemlerdir.

Fiberoptik Bronkoskop ile Entübasyon
Hastanın Entübasyona Hazırlanması:
Zor havayolu düşünüldüğünde, hastayla iletişim halinde olmak, uyanık entübasyon planlanıyorsa yapılacak işlemin ile ilgili hastayı bilgilendirmek kooperasyonun sağlaması açısından önemlidir. Uyanık entübasyonda fiberoptik görüntülemeden yararlanılır. Fiberoptik bronkoskopi (FOB) kullanımı eğitim ve deneyim gerektirir. Uyanık veya anestezi altındaki hastada uygulanabilir. Ancak bilinen zor entübasyon ve zor ventilasyon vakalarında hastanın uyanık olması ve spontan solunumunun devam etmesi güvenlik açısından önemlidir. Fiberoptik ile entübasyon öncesi, aerosol şeklinde %4 lidokain ile topical oral ve nasal mukoza anestezisi sağlanır. Sekresyonları azaltmak için girişimden önce atropin, glikopirolat veya antisialojik etkili bir medikasyon uygulanması yararlı olacaktır. Hasta, işlem sırasında solunum depresyonu yaratmayacak dozda uygun bir ajan ile sedatize edilir (deksmedetomidin, midazolam, ketamin, propofol).
Nazal entübasyon planlanıyorsa, hastanın hangi burun deliğinden daha rahat nefes aldığı belirlendikten sonra, burun deliklerine kanamayı önlemek amacıyla fenilefrin sprey sıkılabilir ve %2-4 lidokain kullanılabilir. Trakeanın uyuşturulması için ise, iğne ile krikoid membrandan girilerek lidokain verilebilir.
FOB’a başlamadan önce tüm ekipman (ışık kaynağı, aspirasyon kanalı, tüp, kaydırıcı jel) son bir kez kontrol edilmelidir. Anestezist, hastanın baş tarafında durmalı, hastanın yattığı yatak ise olabildiğince alçak konumda tutulmalıdır. Skopun, endotrakeal tüpün (ETT) içinden rahatça geçebilmesi için jelle kayganlaştırılması gereklidir. İstenilen boyuttaki endotrakeal tüpün konnektörü çıkarıldıktan sonra, FOB üzerine yerleştirilir. Endoskop, tüpün lümeni içinde, ağıza orta hatta veya burun deliğinden yerleştirilebilir ve skopun uç kısmı, vokal kordlar görülene kadar, epiglotun altına doğru ilerletilir. Trakeaya girildiğinde skop, karina görülünceye kadar ilerletilir. Endotrakeal tüp, bronkoskop üzerinden kordların arasından kaydırılır. Tüp, genellikle aritenoid kıkırdak arasında sıkışma eğilimindedir, geçişi kolaylaştırmak için Murphy gözü önde olacak şekilde tüp döndürülüp ilerletilmeye çalışılır. Tüpün ucu karinanın üstünde görüldüğünde skop nazikçe geri çekilir. FOB sırasında mukozal kanamalar tekniği güçleştirir.
Son yayınlarda, fiberoptik bronkoskop ile uyanık entübasyon tekniğinin bir başka çeşidi göze çarpmaktadır. Bu yeni teknikte, aspirasyon kanalından geçen bir kateter yardımı ile end-tidal CO2 ölçülebilmekte ve bu, anesteziste endotrakeal tüpü ilerletirken yol gösterici olmaktadır. Araştırmacılar, bu yaklaşımla birlikte baş ve boyun bölgesinde kanseri olan hastaların %98’inde başarılı olmuşlardır.
Yakın zamanda, pediatrik hasta grubu ile yapılan bir diğer çalışmada fiberoptik bronkoskop ile oral ve nazal entübasyon sonrası hemodinamik değişiklikler karşılaştırılmış ve bunun sonucunda nazal yoldan entübe edilenlerde hemodinamik değişikliklerin daha az olduğu veya daha kısa sürdüğü bulunmuştur.
Aşağıdaki resimde trakeada fiberoptik bronkoskop ve üzerinden geçirilmiş entübasyon tüpü görülmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

Rijit Laringoskop ile Entübasyon
Bullard ve Upsher Laringoskopu
Zor havayolu yolu olan hastalarda (özellikle ağız açıklığı dar olanlarda; Bullard laringoskopu ağız açıklığı 6mm’e kadar olanlarda kullanılabilir) anestezistlere yardımcı olacak şekilde geliştirilmiş özel laringoskoplardandır. Bullard laringoskopu bir mandren ve ucuna optik yerleştirilmiş rijit bir laringoskoptur. Mandren üzerine tüp yerleştirilip larings girişi görülerek entübasyon yapılır. Pediatrik hastalarda kullanılabilen tipi de vardır. Aşağıdaki resimde Bullard laringoskopu görülmektedir.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bullard laringoskopunun yeni bir versiyonu olan Upsher laringoskopu da benzer amaçla üretilmiştir ; kullanılabilmesi için ağız açıklığı en az 15 mm olmalıdır; pediatrik boyu yoktur. Aşağıdaki resim Upsher laringoskopunu göstermektedir.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rijit laringoskopların dezavantajı, sadece oral yoldan entübasyona izin vermeleridir.
 
Rijit Laringoskop Kullanım Tekniği:
Hastanın boyuna göre pediatrik veya erişkin için olan boyutu seçilir. Entübasyona başlamadan önce uygun trakeal tüp seçilir, kayganlaştırılır, laringoskopa yerleştirilir ve stile kullanılacaksa bükülerek tüp içine yerleştirilir. Endotrakeal tüpün konektörü çıkarılır. Laringoskop kayganlaştırılır, fiberoptik ışık kaynağı skopa tutturulur. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra, laringoskop ile ağızdan orta hatta girilerek glottik açıklığa doğru ilerletilir. Kordların görülememesinin en sık sebebi, skopun orta hatta olmamasıdır. Tüp ilerletildikten sonra ise skop nazikçe geri çekilir. Rijid laringoskopi, uyanık entübasyonda çok önerilmese de tecrübeli ellerde kullanılabilir. Bununla beraber, anestezi etkisindeki hastalarda ideal skopidir ve hızlı sıralı indüksiyonda da rahatlıkla kullanılabilir.
Yakın zamanda, beklenmedik zor havayolu olan 447 hastada 7 yıllık süre içinde yapılan bir çalışmada, bu hastaların hepsinin LMA ile başarılı bir şekilde ventile olduğu, yaklaşık %50’sinin LMA yardımı ile kör entübe edildiği ve fiberoptik ile entübasyon başarısının %90 olduğu gösterilmiştir. Burada zor havayolu yönetiminde seçilen araç Bullard laringoskopudur ve bu çalışma zor havayolu yönetimi için farklı teknikler bilmenin yararını ortaya koymuştur.
Bullard laringoskopu ile entübasyon tecrübesi olmayan bir klinikte yapılan bir diğer çalışmada, servikal omurunda sertlik olan bir stimulator üzerinde Bullard ile entübasyon yapmaları istenmiştir. Sonuçta, entübasyon başarısının her girişim sonrası biraz daha arttığı görülmüştür.

Wu Laringoskopu
Wu laringoskopu, bir anestezist tarafından tasarlanmıştır ve rijid laringoskop ile fiberoptik ışık kaynağı teknolojilerinin kombinasyonundan oluşur. Trakeal tüp pasajı ve oksijen portu içerir. Zor havayolu yönetiminde kullanılması ve tekniği ile Bullard laringoskopuna benzer. Avantajı bir kişinin tek başına rahatlıkla entübasyon yapmasına imkan vermesi ve fiberoptik ışık kaynağının korunması sayesinde havayolu görüntüsünün kan veya mukus ile bozulmamasıdır. Dezavantajları ise, kullanımı için ağız açıklığının en az 25-mm olması gerekliliği ve ayrıca çocuklara uygun boyutlarda üretilmemesi nedeniyle çocuklarda kullanılamamasıdır. Tecrübeli ellerde, uyanık hasta entübasyonu için rahatlıkla kullanılabilir. Resimde Wu laringoskopu görülmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

Optik Entübasyon Stileleri (Intubating optical stylets)
Optik sistem ve ince bir metal mandrenin bir araya gelmiş hali olarak tanımlanan optik entübasyon stileleri özellikle ağız açıklığı kısıtlı olan hastalarda yararlıdır. Zor havayolu yönetiminde, fiberoptik görüntüleme ile veya klasik dizaynları ile, kullanım sıklıkları gittikçe artmaktadır. Şu anda piyasada çok çeşitli tipleri bulunmaktadır. Bir diğer avantajları da, entübasyon sırasında boynu ekstansiyona getirmeye gerek olmamasıdır. Bu cihazların dezavantajı ise, sadece oral yoldan entübasyona izin vermeleridir. Havayolunda masif kanaması olan hastalarda da yararlı değildirler. Resimde altta Shikani optik stile, üstte ise üzerine entübasyon tüpü geçirilmiş stile izlenmektedir.

Optik stile ile entübasyon için endotrakeal tüp stile üzerine geçirilir ve ağızdan orta hatta girilerek ilerletilir. Vokal kordlar görüldüğünde, tüp trakea içine itilir. Uyanık entübasyon için uygun değildirler. Bazı yayınlarda, bu cihazın trakeostomiye yardımcı olarak kullanılabileceği de gösterilmiştir.

 

 

 

AIRTRAQ Skop
Modifiye edilmiş, tek kullanımlık ışıklı laringoskoptur. Anesteziste, boynu fazla oynatmadan glottisi görme imkanı sağlar. Zor havayolu olan hastalarda yararlanılabilir. Resimde Airtraq kullanılarak yapılan bir entübasyon ve larinksin görünümü izlenmektedir.

 

 

 

 

 

 DİĞER HAVAYOLU TEKNİKLERİ
Retrograd Entübasyon
Retrograd entübasyon, teknik olarak orotrakeal entübasyonun imkansız olduğu veya kontrendike olduğu hastalarda yararlıdır. Üst havayolundaki kan veya sekresyona rağmen bu teknik ile entübasyon mümkündür. Ayrıca kısa, kalın ve anatomik olarak sorunlu boynu olan hastalarda krikotirotomiye alternatiftir.
Uygun bir anestezi sonrasında, 18 G iğnenin üstünden geçen intravenöz kateter, krikotiroid membranı delerek trakeaya doğru ilerletilir. Hava aspire edildikten sonra stile geri çekilir. Bu işlemden sonra 110-120 cm boyunda, 0,32-0,38 cm çapında bir kılavuz tel, kateterden içeri sokulup, sefalad yönde ilerletilir ve ağız veya burnun içinde görülene dek itilir. Bu tel, krikotiroid membrana giriş yerinde tespit edilir ve üzerinden endotrakeal tüp yollanır. Bu yöntemin, stile veya fiberoptik kullanımı gibi çeşitli varyasyonları mevcuttur.

 

Yandaki resimde FOB yardımı ile retrograd entübasyon izlenmektedir:
(1) Mandrenli kateter ile krikotiroid membran ponksiyone edilir
(2) Mandren geri çekilir ve kateter içinden kılavuz tel ilerletilir
(3) Kateter geri çekilir
(4) Telin her iki ucu sıkıca çekilerek gerginleştirilir
(5) Ağızdan fiberoptik bronkoskop, tel üzerinden itilir ve trakea içine sokulur
(6) Kılavuz tel geri çekilir
(7) Trakeal tüp FOB üzerinden trakeaya ilerletilir.

Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon
Geniş çaplı bir venöz kanül (14 G) krikotiroid membrandan trakeaya yerleştirilir. Mandren çekilip kanül üzerinden yüksek basınçlı bir oksijen kaynağından hızla oksijenizasyon ve manual ventilasyon sağlanabilir. Bu şekilde manual jet ventilasyon sağlayan çeşitli araçlar bulunmaktadır. Ekspiryumun olmadığı hastada jet ventilasyon uygulaması pnömotoraksa neden olacağından, bu tür durumlarda kullanılmamalıdır. 

Krikotirotomi
Krikotirotomi, cilt üzerinden, krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil havayolu sağlayan bir insizyondur. Perkütan trakeostomi ile birlikte, ASA’nın zor havayolu algoritmasındaki son basamakta (başarısız entübasyon ve ventilasyon) hayat kurtarıcı girişimlerdir.
İğne, perkütan ve cerrahi olmak üzere çeşitli krikotirotomi yöntemleri ve bunlara uygun piyasada satılan setler mevcuttur. İğne krikotirotomi, erişkinde 4-14 cm’lik kateter yardımı ile yapılır. Cerrahi krikotirotomi ise, krikotiroid membran üzerinden yapılan insizyon sonrası, endotrakeal tüpün yerleştirilmesi olarak tanımlanır.

Trakeostomi
Trakeostomi, krikoid kartilaj altından trakeaya direkt insizyonla havayolu sağlayan cerrahi prosedüre verilen isimdir.
Perkütan trakeostomide Seldinger tekniği kullanılır; fakat çeşitli versiyonları mevcuttur. Bunların içinde kılavuz tel, keskin forsepsli Griggs tekniği, bronkoskop eşliğinde dilatatör yardımı ile uygulanan Blue Rhino, trakeanın içinden dışarıya doğru uzanan dilatatörlü Fantoni tekniği, trakea duvarını açmak için bir gerecin kullanıldığı Perc Twist bulunmaktadır. Cerrahi trakeostomi ise steril bir ortamda, çoğunlukla genel anestezi altındaki hastalara uygulanır; fakat acil koşullarda uyanık hastalara da lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi trakeostominin perkütana göre üstünlüğü, koagülasyon bozukluğu, anstabil servikal omur, boyun deformitesi olan ve yüksek miktarda oksijen desteğine ihtiyacı olan hastalarda daha yararlı olmasıdır. Trakeostominin, hayat kurtarıcı bir işlem olması nedeniyle kesin bir kontrendikasyonu yoktur.

 Entübasyon Tüpü Değişim Kateterleri
Zor havayolu olan hastada entübasyon sonrasında olası reentübasyonu sağlamak için entübasyon tüpü içinden trakeaya bir değişim kateteri yerleştirilmesi ve hastanın kateter içeride iken ekstübe edilmesi güvenli bir yöntemdir. Bu kateter üzerinden gerekirse yeniden entübasyon tüpünü yerleştirmek mümkün olacaktır. Ayrıca bu kateterler lümenleri sayesinde oksijen insuflasyonunu da mümkün kılarlar. Bunun dışında direkt laringoskopide larinksin sadece arka kenarının görüldüğü hastalarda (Cormack Lehan Grade III), trakeaya bu kateterlerin itilip üzerinden entübasyon tüpünün geçirilmesi zor havayolu olan hastalarda uygulanan bir tekniktir.

Trakeal entübasyon ve ekstübasyona yardımcı olacak şekilde üretilmiş çok çeşitli kateterler mevcuttur. 
Aintree entübasyon kateteri (soldaki resim), fiberoptik eşliğinde endotrakeal/ nazotrakeal tüp (7 mm’den kalın iç çap) ve LMA yerleştirilmesi veya değiştirilmesine yardımcı olmak amacıyla kullanılan 56-cm uzunluğunda tek kullanımlık bir kateterdir. Bu kateter, 4,7-mm iç çapı sayesinde içinden fiberoptik bronkoskopun geçişine izin vermesinin yanısıra Rapi-Fit adaptörü kullanımı sayesinde değişim işlemi sırasında ventilasyonun (jet ventilasyon dahil) devamına imkan verir.

 

 

 

   

Arndt değişim kateteri (soldaki resim) de aynı amaçlarla kullanılır. Yanlarda multipl delikleri mevcuttur, ayrıca bronkoskopik port, kılavuz tel ve bir kateter içerir. İç çapı 5-mm’den büyük endotrakeal tüpler (ETT) ile kullanılabilir ve 50-78 cm arasında değişen ölçüleri bulunmaktadır.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
  
Cook tüp değişim kateteri (soldaki resim) künt ucu sayesinde daha az komplike ve atravmatik şekilde ETT veya çift lümenli endobronşial tüp değişimleri için kullanılır. İç çapları 3-7mm arasında değişen ETT’lere uyum sağlayan çeşitli boyutları mevcuttur. 100-cm uzunluğunda iki çeşidi vardır ve 4-5mm iç çapındaki ETT’lere uyum sağlar. Yumuşak uçlu olan çeşidinin tek farkı ise 7-cm’lik distal fleksibl ucunun olmasıdır.

 

 

 
 
Frova entübasyon kılavuz kateteri (soldaki resim), endotrakeal entübasyona yardımcı olacak şekilde tasarlanmıştır. Açılı ucu ile gum elastik bujiye benzer. Rapi-fit adaptörü, opsiyonel kanülü ile birliktedir. Pediatrik ve erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Portex Venn trakeal tüp kılavuzu (soldaki resim), gum elastik buji veya Eschmann Introducer’ı olarak da bilinir. Anterior larinksi veya ağız açıklığı dar olanlarda entübasyona yardımcı olarak kullanılır. Polyesterden yapılmış olup açılı bir ucu vardır. Çeşitli boyutları mevcuttur ve 2,5-11 mm arasında iç çapları olan ETT’ler ile kullanılabilir.
 
 
 Zor havayolu ölüm, hipoksik hasar, miyokard infarktüsü, kardiyopulmoner arrest, havayolu travması ve diş hasarı gibi istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Bu olası komplikasyonları en aza indirmek amacıyla zor havayolu yönetimi ile ilgili algoritmalar yayınlamıştır (bkz. Havayolu Yönetimi – I). Günümüz şartlarında mevcut olan birçok cihaz ve teknik sayesinde zor havayolunun üstesinden gelmek kolaylaşmıştır. Bu nedenle birden çok tekniğe hakim olmak başarı şansını arttırır. Unutulmamalıdır ki acil durumlarda anestezist, en tecrübeli olduğu, kendisine en tanıdık gelen yöntemi seçmelidir ve hemen yardım çağırmaktan çekinmemelidir.
Miray Kılıç

Havayolu Yönetimi – II

mukadder

Supraglottik Havayolu Gereçleri

Serinin bu yazısıda entübasyona alternatif olarak geliştirilmiş havayolu gereçlerinden supraglottik bölgeye yerleştirilenlerden bahsedeceğiz. Her ne kadar üretici firmalar farklı söylese de uzmanlar bu gereçlerin regürjite olmuş mide içeriğinin aspirasyonuna karşı tam bir koruma sağlamadığına dikkat çekmektedir.
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (Slipa), I-gel gibi

Laringeal Maske Havayolu
LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 Yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan hastalar dahil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor havayolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. European Resuscitation Council’in ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir HY gereci olarak önerilmektedir.
LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor HY olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir. LMA’lar bütün bunların yanısıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.
LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’in kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın ösofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle ösofagus kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan ösofagusa gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir. LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde kafa hava verilmemelidir. Şişirilebilecek en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:

1 no LMA için …. 4 ml,
1.5 no ………………. 7 ml,
2 no ……………….. 10 ml,
2.5 no …………….. 14 ml,
3 n0 ………………. 20 ml,
4 no ………………. 30 ml,
5 no ……………… 40 ml geçilmemelidir.
LMA’in yerleştirme tekniği, yanlış yerleşim nedenleri ve yanlış yerleşime bağlı problemler ayrıntılı olarak tarif edilmiştir.
Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.
LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1 numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir. Altta solda LMA-klasik, sağda LMA-unique görülmektedir:

 

 

 

 

 

 
 
 
LMA Fastrach, entübasyon LMA’i olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Entübasyon sırasında sürekli ventilasyonun devam etmesine imkan sağlar. Zor havayolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, LMA kafı indirilerek LMA’in çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir. LMA Proseal, reflüsü olan hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesine imkan veren bir drenaj lümenine sahiptir.

Alttaki resimde solda içine özel tüpü yerleştirilmiş LMA-fastrach, sağda LMA-proseal görülmektedir:

 

 

 

 

 

 

 
 
 
LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl havayoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir. LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek tüpün ilerletilmesine imkan verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde trakeal entübasyona imkan verir.
Alttaki resimde solda LMA-flexible, sağda görerek yerleştirmeyi sağlayan LMA-Ctrach izlenmektedir:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Portex-Soft Seal (soldaki resim) dizaynı, endikasyonları, kontrendikasyonları yönünden LMA unique’e benzeyen tek kullanımlık bir laringeal maskedir. Farkı, epiglottik barı bulunmaması, tüp ve kaf arasında “basamak” olmaması ve nitröz okside daha geçirgen, yumuşak bir kafa sahip olmasıdır. Çocuklar için 3, yetişkinler için ise 4-5 numara uygundur.

Ambu AuraOnce, LMA fastrach’a benzeyen eğimli bir laringeal maskedir. Hastanın başı nötral pozisyondayken endotrakeal tüp yerleştirmemize olanak sağlar. Epiglotu kaldırıcı bir parçası (epiglottik bar) yoktur ve kaf, maske ve havayolu, tek bir ünite içindedir ve bu kıvrılmayı engeller. Entübasyon gerekli ise, en iyi yol “Aintree” entübasyon kateterini kullanmaktır. Yeni bir modeli olan Ambu Aura40 (sağdaki resim) ise 40 sefere kadar otoklava konup yeniden kullanılabilir.
 
Entübasyon LMA’i (Intubating Laryngeal Airway), oval, eğimli, havayolu tüpünün ve kafın kıvrılmasını önleyecek şekilde dizayn edilmiş bir laringeal maskedir. Oval olması, standart entübasyon tüplerinin (5.0-8.5 mm çap) geçişine izin verir. Pediatrik ve erişkin boyları vardır.
Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında havayolunu korumak için kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.
Alttaki resimde solda intubating-LMA, sağda Vital Seal-LMA görülmektedir:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Laringeal Tüp
Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp (alttaki resim), latekssiz, tek lümenli, düşük ve yüksek basınçlı iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe inspiratuar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Özofageal-Trakeal Kombitüp
İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin havayolu sağlayabilen, birbirine yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon, distalde düşük basınçlı özefageal kaf ve arada da hava delikleri mevcuttur. Laringoskopa gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (ösofagus entübasyonu) proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır. Ösofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve 41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve Combitube’dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15ml, proksimal kaf 40-100 ml hava ile şişirilir).
Resimde solda Combitube, sağda ise Easytube görülmektedir:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cobra Perilaringeal Havayolu (Cobra Perilaryngeal Airway, PLA)
Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan havayolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve distal CO2 örnekleme kateterine (pediatric boy) sahiptir.
Alttaki resimde solda Cobra PLA, sağda distal CO2 örnekleme kateteri bulunan Cobra-plus görülmektedir:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway)
Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (soldaki resim). Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
 

 
 
 
 
 I-gel
Laringeal ve faringeal anatomic yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış termoplastik elastomer yapıya sahip kafsız bir gereçtir (sağdaki resim). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden ID 6, 7 ve 8mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir.
 
 
 Chou Havayolu
Çoğunlukla maske ventilasyonunu zorlaştıran, uyku apne sendromuna yol açan büyük hipofarengeal dilin neden olduğu üst havayolu obstrüksiyonu ile başa çıkabilmek amacıyla üretilmiştir. İki komponenti olan bir orofaringeal havayoludur (soldaki resim); dışta, içtekini koruyan rijid tüp, içte ise ağızdan glottise doğru uzanıp havayolu sağlayan fleksibl tüp. Diğer HY’dan farkı içteki tüpün daha uzun olması ve bu sayede kısa mandibular ramusu veya büyük dili olanlarda dahi havayolunu koruyabilmesidir.
 
  
Miray Kılıç 

Havayolu Yönetimi – I

mukadder

Havayolunun açılması ve güvenli şekilde devamlılığının sağlanması anesteziyologların sadece ameliyathanede değil, acilde yoğun bakımda, ameliyathane dışı vakalarda en önemli uğraş alanlarından biridir. Bilinen zor havayolu (HY) olan hastaya yaklaşımın dışında, bilinmeyen/beklenmeyen zor HY ile karşılaşıldığında kullanılabilecek araç ve uygulanabilecek algoritmalara iyi hakim olunması özellikle acil durumlarda önem kazanmaktadır. Geçen yüzyıldan bu yana, ventilasyon ve entübasyon için kullanılan ekipmanlardaki çeşitliliğin artışı, zor HY’nun yönetimini çok daha güvenli bir hale getirmiştir.

Zor Ventilasyon – Zor Entübasyon
Hastanın ventilasyonu veya entübasyonu ya da her ikisi birden zor olabilir. American Society of Anesthesiologist (ASA) tanımlamasına göre:
Yetersiz ventilasyon belirtilerinin maske ventilasyonu ile düzeltilememesi veya oksijen satürasyonunun %90’nın üzerinde tutulamaması yetersiz ventilasyon olarak tanımlanmaktadır.

Zor maske ventilasyonu özellikle
1. 55yaşın üzerinde,
2. Vücut kütle indeksi 26 kg/m2 üzerinde,
3. Bıyık ve sakal varlığında,
4. Dişlerin olmadığı,
5. Horlama öyküsü bulunan hastalarda beklenmelidir.
Deneyimli bir anestezistin konvansiyonel bir laringoskop kullanarak 3’den fazla denemede ya da 10 dakikadan daha fazla sürede entübasyonu yapması ise zor entübasyon olarak tanımlanmaktadır.

 

Zor maske ventilasyonu genel popülasyonda 1:10,000 oranında görülmektedir. Bunların da %15’inde zor entübasyon yaşanmaktadır. Genel cerrahi vakalarında çok zor/yapılamayan entübasyon insidansı 1:2000 iken, obstetrik vakalarda bu oran 1:300 olarak bildirilmektedir. En ciddi hipoksi insidansı da gene bu popülasyonda görülmektedir.
 

Hastanın Değerlendirilmesi
HY değerlendirmesi preoperatif vizitin ayrılmaz parçasıdır. Hastaları değerlendirirken, bize zor entübasyonun derecesini gösteren çeşitli yöntemler vardır. Hastanın başı ve boynu dikkatlice incelenmelidir, varsa daha önceki HY sağlama girişimlerinde bir sorun yaşanıp yaşanmadığı sorgulanmalıdır.

 

 

 

Zor entübasyon açısıdan öngörü sağlamak amacıyla şunlardan yararlanılabilir:
1. Boyun ekstansiyonu kısıtlılığı (atlantooksipital açının 35 dereceden az olması),
2. Sternomental mesafenin 12,5cm’den kısa olması veya tiromental mesafenin 6 cm’den kısa olması
3. Hasta oturur pozisyonda, ağız açık + dil dışarıda + hasta ses çıkarmazken farenks yapılarının görülememesi (Mallampati sınıflaması); Mallampati sınıfına göre 2’den büyük olması
4. Ön kesici dişler arası mesafenin 3 cm’den az olması,
5. Büyük dil,
6. Uzun ön dişler,
7. Mandibula veya maksillanın diğerine göre belirgin önde olması,
8. Yüksek ve uzun damak,
9. Kısa ve kalın boyun,
10. Temporo-mandibuler eklem kısıtlılığı
11. Wilson risk skorlaması (3 veya üstünde olması %75 zor entübasyon, 4 veya üstünde olması %90 zor entübasyona işaret eder)
Bu göstergeler yol gösterici olsalar da kesin kanıt olamazlar. Mallampati, Wilson risk skorlaması ve tiromental mesafenin 6 cm’den kısa olması arasında bir karşılaştırma yapıldığında en sensitif ve spesifik olan testin tiromental mesafe olduğu gösterilmiştir. Testlerin öngörüde yetersiz olması nedeniyle her trakeal entübasyon girişiminde, başarısız olma ihtimaline karşı, alternatif entübasyon girişimine hazırlıklı olunmalıdır. Bir onkoloji merkezinde yapılmış çalışmalar, HY’a dair tüm diğer değerlendirme kriterleri normal bulunan, ancak boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış hastalarda zor entübasyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir.
Solda Mallampati sınıflaması ve laringoskopik görünüm (Cormack Lehane sınıflaması), sağda ise atlantooksipital açının ölçümü izlenmekte:
Anestezi öncesinde kullanılacak maskenin hastanın yüzüne uygunluğunun sınanması, yüze tam oturur maske ile hastanın spontan solunumunun anestezi balonuna yansımasının görülmesi, anesteziye başlamadan önce yüze tam oturan bir maske ile %100 O2 kullanarak iyi bir preoksijenasyon sağlanması, HY sağlama girişiminden önce mutlaka uyulması gereken kurallardır.

Zor Entübasyon Algoritması
Beklenen/bilinen zor entübasyon vakaları ile beklenmeyen zor entübasyon vakalarında HY sağlanması için ASA tarafından bir algoritma bildirilmiştir. Sezaryen vakalarında algoritmada bazı değişiklikler yapılmıştır. Beklenen zor entübasyon algoritması dışıda beklenmeyen zor entübasyon algoritması oluşturulmuş ve vakanın aciliyetine göre düzenlenmiştir.

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) de 2005 yılında zor HY algoritmasını yayınlamıştır.

Zor Havayolu Yönetiminde Kullanılabilecek Teknikler
Alternatif olarak önerilen teknikleri zor entübasyon ve zor ventilasyonda başvurulacak yöntemler olarak iki grupta inceleyebiliriz.

Zor vetilasyonda başvurulacak teknikler:
Özofageal-trakeal kombitüp
İntratrakeal jet stile
LMA
Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)
Rijit ventilasyon bronkoskopu
İnvazif havayolu açma gereçleri
Transtrakeal jet ventilasyon
İki kişi ile maske ventilasyonu

Zor entübasyonda başvurulacak teknikler:
Alternatif laringoskop palalarının kullanımı
Uyanık entübasyon
Kör oral veya nazal entübasyon
Fiberoptik entübasyon
Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon
LMA içinden entübasyon
Işıklı stile
Retrograd entübasyon
İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi)

Bu iki grubun kombinasyonu uygulayıcıların becerisine, eldeki malzemeye ve gördükleri eğitime göre uygulanabilir.

Zor HY ile karşılaşıldığıda havayolu oluşturmak ve ventilasyonu sağlamak için kullanılan araç ve aletleri şöyle gruplayabiliriz:
1. Supraglottik HY gereçleri
2. Görüntüleme aletleri
3. Yardımcı materyal (stileler, tüp değiştirme kateterleri, oral ve nasal airway gibi)
4. Retrograd entübasyon, krikotirotomi, perkütan/cerrahi trakeostomi setleri

Supraglottik Havayolu Gereçleri
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (SlipaR), I-gel gibi

Görüntüleme Aletleri
Fiberoptik bronkoskop, optik stileler, rijit laringoskoplar, alternatif laringoskoplar (Mac Coy, Miller laringoskopu), video-LMA bunlar arasında sayılabilir.

Zor entübasyon ile karşılaşılması halinde gerekli her türlü araç ve gereci barındıran taşınabilir bir ‘‘zor entübasyon ünitesi’’ bulunmalıdır. Bu ünitede bulundurulması önerilen malzemelerin listesi şöyledir:
1. Farklı biçim ve boylarda rijit laringoskop palaları (Macintosh’a alternatif düz Miller palaları). Ek olarak bir rijit fiberoptik larigoskop da bulunabilir.
2. Çeşitli boylarda trakeal entübasyon tüpleri
3. Trakeal tüp kılavuz telleri (örn. yarı rijit stileler, ventilasyonun mümkün olduğu tüp değiştiriciler (ventilating tube changer), ışıklı stileler) ve tüpün distal ucunu tutmak için forsepsler
4. Çeşitli boylarda laringeal maske havayolları (Laryngeal mask airway, LMA), entübasyon LMA (Fastrach) ve tüpü, nazogastrik tüp yerleşimini mümkün kılan LMA (LMA-ProsealTM)
5. Fleksibl fiberoptik entübasyon ekipmanı
6. Retrograd entübasyon ekipmanı
7. Acil noninvazif vetilasyona uygun araçlardan en az birisi (örn. kombitüp (esophageal tracheal Combitube), jet ventilasyon stilesi gibi) ve jet ventilatör
8. Acil invazif HY (örn. krikotirotomi) ekipmanı
9. End-tidal CO2 detektörü

Her kurum olanakları ve rutinlerine göre böyle bir ünite oluşturmalı ve kullanıcılara gerekli eğitimi vermeli, önerilen algoritmalara göre elinde var olan araç-gereç ile zor havayoluna yaklaşım standartlarını belirlemelidir. Buların önceden belirlenmesi ve eğitim sayesinde zaman kaybı ve kargaşa önlenerek hastaya yaklaşım daha başarılı hale gelecektir.

 

 

 

 

Kardiyak Arrest ve Sonrası

mukadder

Çeşitli nedenlere bağlı solunum ve kalp durması sonrasında uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ile her yıl çok sayıda insan yeniden hayata dönmekte. Peki yaşamları eski akışına dönüyor mu, yaşam kalitesi ne oluyor??
European Resuscitation Council KPR’de başarıyı ve sağkalımı arttırmak için yapılan çalışmalar ışığında 2005 yılında uygulama rehberini yeniledi . KPR sırasında kaybedilen zamanı azaltmak ve etkinliği arttırmak için KPR algoritması pratikleştirildi. Hızlı tanı + erken başlanan KPR ve erken defibrilasyonun önemi bu rehberde öne çıkan bölümler. 30 kalp masajı : 2 solunum oranının daha etkin dolaşımı sağladığı bildirildiği için algoritma buna göre değiştirildi.

Gerek resüsitasyon kılavuzları, gerekse uygulayıcılar kalp masajı, erken defibrilasyon ve farmakoterapi ile kalp ritminin düzeltilmesi ve dolaşımın etkin hale döndürülmesine odaklanmış durumda. Ancak resüsitasyon ile dolaşımı normale döndürülen hastalarda bile sonuçlar çok kötü. Hastane dışı kardiyak arrest sonrası sağkalım ve hastaneden çıkma oranı %5, yoğun bakıma alınmış hastalarda ise %25-40 olarak bildiriliyor. Tüm gelişmelere rağmen KPR sonrasında kardiyak arrest öncesindeki yaşam kalitesine erişebilen hasta oranı %10’un altında. Nedeni hipoksik beyin hasarı ve buna bağlı gelişen nörolojik defisit, hatırlama bozukluğu, kognitif disfonksiyon. 75 yaşın üzerindeki hastalarda, kronik hastalığı olanlarda ve uzun süre resüsite edilmiş kişilerde sonuçlar daha da kötü. Hayatta kalanların pek çoğu kronik bakım hastası haline gelmekte. Bunlar nörolojik fonksiyonların korunması için arrest sırasında olduğu kadar arrest sonrasında da iyi bir bakıma gerek olduğunu göstermekte.
Son yıllarda serebral hipoksi sırasında ortaya çıkan patolojik olayların post-arrest döneme de uzandığı ve hücre hasarını, nöron ölümünü arttırdığı belirlendi. Bu nedenle arrest sırasında başlayan fizyolojik destek ve bakım arrest sonrası dönemde de aynı yoğunlukta devam ettirilmek zorunda. Çalışmalar bu bakımın parçası olarak uygulanan hafif terapötik hipoterminin (TH) erişkin ve perinatal asfiksi vakalarında yararlı olduğunu gösterdi. Ancak ağır travmatik beyin hasarında TH’nin yararına ilişkin kanıt henüz yok.
BJA’nın mayıs 2008 sayısında arrest sonrası nörolojik defisi azaltmak amaçlı çalışmalar üzerine bir derleme yayınlandı. Yazıda özellikle post-arrest TH üzerinde durulmakta.

Terapötik Hipotermi
1950’li yıllarda kardiyak arrest geçirmiş ve 24-72 saat boyunca 32-34°C’lık hipotermi uygulanmış 4 vakadan üçünün iyi nörolojik sonuçları olduğu bildirildi. Bunu uzun arrest ve resüsitasyon sonrası TH uygulanan ve sağkalım bildirilen bir dizi vakalar ve hayvan çalışmaları izledi. TH’nin nöronal fonksiyonu koruyucu etkisi düşük debi veya orta dereceli (28-33°C) ya da derin hipotermik (16-28°C) sirkülatuar arrest ile yapılan çeşitli nöroşirürji ve kalp ameliyatlarında gösterilmiş durumda. Ancak insanlarda arrest sonrası hipotermi uygulaması ile ilgili ilk çalışmalarda ısınma (re-warming) döneminde infeksiyon, aritmi, koagülopati gibi yan etkilerin çok sık olduğu izlenmekte.
1997’de TH uygulaması ile ilgili ilk prospektif seride hastane dışında kardiyak arrest olan 22 hastada nörolojik sonucun daha iyi olduğu bildirildi. Bunu izleyen randomize konrollü ancak körleştirilmemiş iki seride spontan dolaşımı dönen ama komada kalan hastalarda TH uygulamasının olumlu nörolojik sonuç insidansını normotermiye oranla arttırdığı gösterildi (Bir seride TH grubunda olumlu nörolojik sonuç %55, normotermi grubunda ise %39 bulunurken, diğer seride bu oranlar sırasıyla %49 ve %26 idi). Her iki seride de komplikasyon açısından normotermi ve TH arasında istatistiksel fark bulunmadı.

Nöronal Hasarın Patofizyolojisi

Nöronal fonksiyonun, hücresel detoksifikasyonun ve membran bütünlüğünün devamlılığı için beyin kesintisiz oksidatif metabolizmaya bağımlı. Serebral perfüzyon kardiyak debinin %20’sini almakta ve 750-1000 ml/dak. Oksijen tüketimi ise her 100 gr beyin dokusu için 3.5 ml/dak. Her ne kadar bir miktar anaerobik metabolizma mümkün olsa da, beyinin oksijen deposu olmadığından dolaşımın kesintisiz sürmesi şart. Oksijen sunumu 2 ml/100 gr/dak’nın altına indiğinde bilinç kaybı oluyor ve hipoksik iskeminin derecesine göre nöron hasarı gelişiyor.
Arrest sırasında başlayan nöronal hasar bunu izleyen 72 saate dek oluşmaya devam ediyor ve erken nekroz ve geç apoptotik nöron ölümü ile sonuçlanıyor. Serebral hipoperfüzyon sonucu ATP üretimindeki ciddi azalmaya bağlı ağır iskemi membran bütünlüğünün bozulmasına ve nekroza yol açıyor. Membranın yıkılması ile gelişen Na+/K+ pompası yetersizliği trans-membran iyon gradiyenti ve sellüler depolarizasyonu ortadan kaldırıyor. Ayrıca fosfolipazların aktivasyonu ile oluşan lipoliz ile araşidonik asit, glutamat ve diğer toksik eksitatuar nörotransmitterler serbestleniyor ve sonuçta intranöronal Ca2+ konsantrasyonunda ani artış oluyor.
Reperfüzyon hasarı bir çok yandaş mekanizmanın rol aldığı apoptoz ve oto-fagositoz ile geç nöronal ölüme neden oluyor. Bunlardan birisi kan-beyin bariyerinin yıkılması; gelişimi reperfüze dokudaki lökosit kökenli mediatörlerin, nitrik oksit (NO) ve peroksinitrit gibi reaktif oksijenlerin (reactive oxygen species, ROS) ve proteazların katıldığı inflamatuar cevap ile açıklanıyor. İnflamatuar sitokinler (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) lökositleri aktive ederek, damar geçirgenliğini arttıran ve kan-beyin bariyerini hasarlayan toksik matriks metalloproteinazları aktive ediyor. İnterstisyel sıvı kaçağı difüzyon mesafesini arttırıyor, mikrovasküler perfüzyonu bozuyor ve oksijen değişimi yetersiz hale gelirken, toksik atık ürünler de kardiyak arrest sırasında birikiyor. Gelişen yaygın mikst vazojenik ve sitotoksik beyin ödemi serebral perfüzyon basıncını daha da düşürüyor ve reperfüzyon hasarına katkıda bulunuyor. NO sentetazın iskemik up-regülasyonu ile ROS artıyor; ROS intrasellüler asidoza neden oluyor, nöronal endonükleaz ve sistein proteazı aktifliyor. Hücre içi asidozun primer kaynağı anaerobik glikoliz ile aşırı miktarda üretilen ve etkin şekilde temizlenmeyen laktat. Mitokondriyal yıkım sonucu gelişen ATP açığı nedeniyle hücresel iyon dengesi ve Na+/K+ pompa fonksiyonu bozuluyor; intrasellüler su ve Na+ girişi membrandaki elektrokimyasal gradyentin kaybına ve nöronal membran depolarizasyonuna neden oluyor. Bu durum bol miktarda glutamat ve N-methyl-D-aspartat gibi diğer toksit eksitatuar aminoasitlerin salınımını tetikliyor ve bunlara bağlı olarak iyon kanallarının açılması ile intrasellüler alana Ca2+ girişi daha da artıyor. Ca2+ fazlalığı intrasellüler proteazları aktifleyerek hücre iskeletinin hasarını daha da arttırıyor ve ROS sentezini indüklüyor.

Toksik olan bu süreç ile mitokondrilerin programlanmış hücre ölümüne (nöronal apoptoz) giden yolakları başlattığı düşünülmektedir. Mitokondriyal porlardan (mitochondrial permeability transition pores) salınan sitokrom c ve diğer apoptotik moleküller apoptozu ateşler. Bu geç süreç reperfüzyondan sonraki saatler içinde oluşmakta ve aslında önlem almak için bize bir süre tanımaktadır. Tüm bu olaylar sırasında ortaya çıkan jeneralize inflamatuar cevap post-kardiyak arrest sendromu olarak tanımlanmaktadır.

Hipoterminin Etkileri
İndüklenmiş hafif terapötik hipertermi resüsitasyon sonrası dönemde bir takım yararlı etkiler sunmaktadır. Her 1°C sıcaklık düşüşü için serebral metabolik hızın (CMRO2) %6 kadar azaldığı kabul edilmektedir. Nedeni hücresel metabolik işlemlerin ve ATP tüketiminin azalmasıdır. Böylece hücre içi asidoz azalmakta, glukoz metabolizması düzelmekte, eksitatuar aminoasitlerin salınımı baskılanmaktadır. Hafif hipotermi iskemi-reperfüzyona bağlı iyon dengesizliğini de iyileştirmekte ve membran stabilizan etkisi sayesinde hücre içi su ve iyon girişini engelleyerek beyin ödemini azaltmaktadır. Glutamat konsantrasyonu değişmemekte, kaspaz salınımı inhibe olmakta, serbest radikal üretimi düşmekte ve apoptozun şiddeti azalmaktadır. Ayrıca Ca’a bağlı proteaz aktivitesi ve sitokin cevabı azalmakta, sonuçta da geç hasara neden olan inflamatuar mekanizmalar baskılanmaktadır.

Klinik Özellikler
TH indüksiyon ve idamesinde invazif endovasküler (örnek bağlantıda) veya ekstrakorporeal sistemlerden veya non-invazif yüzeyel soğutuculardan yararalanılabilir. Her aletin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır ve hiçbirinin sonuç açısından üstünlüğü bildirilmemiştir. Modern aletlerde otomatik feedback mekanizması sayesinde merkez sıcaklık sabit sürdürülebilir. Basit bir hızlı iv soğuk sıvı infüzyonu verilerek hipotermi indüklenebilir.

Hipoterminin patofizyolojik sonuçları dikkate alınmalıdır. Kardiyovasküler etkileri bradikardi, aritmi, artmış sistemik vasküler rezistans ve düşük kalp debisi sık görülmektedir. Isınma sırasında ise vazodilatasyona bağlı olarak sıvı gereksinimi artar, inotrop ya da vazokonstriktör kullanımı gerekebilir. Azalmış glomerüler filtrasyon hızı ve bozulmuş tübüler fonksiyon nedeniyle böbrek fonksiyonları etkilenir. Karaciğer fonksiyonları, özellikle sitokrom P450 enzimlerinin aktivitesi azalır. Koagülopati ve hafif trombositopeni oluşabilir, ancak merkezi ısı 30°C’ın üstünde kaldığı sürece belirgin kanama komplikasyonu nadir görülmektedir. Özellikle cerrahi ya da travma sonrası uygulamalarda dikkatli olunmalıdır. Metabolik asidemi, plazma laktat ve amilaz artışı, insülin rezistansı ile birlikte hiperglisemi gelişir. TH sırasında hipokaleminin düzeltilmesi ısınma döneminde hiperkalemi ile sonuçlanabileceğinden elektrolit düzeyi yakından izlenmelidir. TH 48 saatten uzun sürdürüldüğünde yara infeksiyonu ve nosokomial pnömoni insidansı artabilir. Derin sedasyon altındaki hastalarda titremeye sık rastlanmaktadır ve genellikle nöromusküler bloker kullanımını gerektirir. Hipotermi farmakokinetik değerleri etkiler: ilaçların distribüsyon volümü, metabolizması, klerensi değiştiğinden birikim ve toksisite artar.

Diğer Tedavi Yaklaşımları
Arrest sonrası hasarın patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmaya başlaması ile beraber spesifik tedavi yaklaşımları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır. Hücre içine Ca2+ girişinin modülasyonu ile ilgili çalışmalarda lidoflazin ve nimodipin sağkalım üzerine olumlu etki sağlamamışlardır. Mg-sulfat, Ca2+ blokeri olarak önemli rol oynasa da sonucu etkilememektedir. Lipid peroksidasyonu veya serbest radikal oluşumunu baskılama girişimleri de sonuç vermemiştir. Eksitatör aminoasitlerin etkisinin reseptör düzeyinde bloke edilmesi de sağkalımı etkilememiştir.
Mitokondrinin nöron ölümü ile sonuçlanan süreçte öncü rol oynadığı bilinmektedir. Mitokondriyal hasar erken olarak ve normal hücre fonksiyonuna dönüşün engellenmesi ile gelişmektedir. Yeni çalışmalar mitokondri fonksiyonunun korunmasını hedef almaktadır. TH ile co-enzim Q 10 (esansiyel bir mitokondriyal co-faktör) kombinasyonunun sağkalımı arttırabileceği düşünülmektedir.

Sonuç
Hafif TH’nin hastane dışı resüsitasyon (VF/VT sonrası kardiyak arrest) sonrası hastalarda sağkalımı olumlu etkilediğine dair kanıtlar vardır. ‘‘The International Liaison Committee on Resuscitation’’ yoğun bakıma alınma kriterlerine uyan hastalarda TH’nin endike olduğunu, hastane içi arrest vakaları ile VF/VT dışı ritm izlenmiş vakalarda da düşünülmesi gerektiğini bildirmiştir. Ama bu ikinci gruptaki hastalarla ilgili veri henüz yetersizdir. Soğutma için seçilecek metot ve optimal süre de netleşmemiştir. Daha fazla veri toplanana dek TH belki şimdilik yarar görecek vakalara, tanık olunmuş ve kısa sürede dönmüş arrestlere uygulanmalıdır. Serebral oksijen sunumu korunmalı ve komplikasyonlar en aza indirilerek TH’den elde edilecek yararlar netleştirilmelidir.

Laringospazm-2

mukadder


Bir önceki yazıda laringospazm tanımı, risk faktörleri ve önlemek için yapılabileceklerden bahsetmiştik. Bu yazıda ise önleme metodlarıyla devam ediyoruz.
Önleme Metodları:
Laringospazmı önleme ile ilgili metodlardan biri ilk olarak Lee tarafından tarif edilen, ardından Tsui tarafından çalışılan “Dokunmama” (No-Touch) tekniğidir. Bu aslında uyanık trakeal ekstübasyon tekniğidir. Bu teknikte hastanın farinksi kan ve sekresyonlardan aspirasyonla temizlenir. Hasta lateral pozisyona alınır. Volatil anestetikler sonlandırılır ve hastaya göz açıp, emirleri yerine getirinceye kadar herhangi bir uyaran verilmez. Hasta emirleri yerine getirdiğinde ekstübe edilir. Trakeal ekstübasyonla ilgili Lee, tüp çekilirken akciğerlerin pozitif basınçla şişirilmesini, bu şekilde laringeal kasların adduktör cevabının azaldığını ve laringospazm insidansının azaldığını söylemektedir. Ayrıca, bu şekilde yapay bir öksürük yaratılmakta ve sekresyon yada kan vokal kordlardan uzaklaştırılmaktadır.
Laringospazmı önlemek için premedikasyonda antikolinerjik ajanlar vermek tartışmalıdır. Antikolinerjikler sekresyonları azaltıp, dolaylı olarak laringospazm insidansını azaltabilirler. Ayrıca oral benzodiazepin premedikasyonu da hava yolu reflekslerini azalttığı için indüksiyonda oluşabilecek laringospazmı azaltabilir.
Laringospazmı önlemede lidokainin yeri de tartışmalıdır. Her ne kadar ekstübasyondan 1 dakika önce 2 mg/kg lidokain alan çocuklarda laringospazm insidansında azalma bildirilmişse de, yutkunma başladıktan sonra yapılan 1.5 mg/kg ile aynı etki gösterilememiştir. Bu nedenle yüksek lidokainin etkisinin anestezi derinliğindeki artıştan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Yine topikal olarak uygulanan %2 lidokainin (4 mg/kg dozunda) laringospazmı azalttığı ve hatta yenidoğanda uyanık entübasyonda laringospazmı engellediği bildirilmiştir.
Son olarak trakeal entübasyonu takiben 15 mEq/kg dozunda verilen magnezyumun da laringospazmı engellediğine dair çalışmalar bulunmaktadır.
Başımıza Gelirse ne yapalım?
Gerek anestezi indüksiyonunda gerekse ekstübasyon sonrası meydana gelen laringospazm için tedavi hep aynıdır.
1. Laringospazma neden olan uyaranı belirle ve ortadan kaldır.
2. Çeneyi yere dik olacak şekilde yukarı kaldır (Jaw thrust).
3. Oral yada nazal bir havayolu yerleştir.
4. %100 oksijenle pozitif basınçlı ventilasyon uygula.
Eğer bu bahsedilen önlemlerle hasta düzeliyorsa, olay parsiyel bir laringospazmdır. Eğer hasta düzelmez ve obstrüksiyon devam ediyorsa o zaman tam laringospazm gerçekleşmiştir ve sonraki basamak yardım isteyip, intravenöz veya inhalasyon anestetikleriyle anesteziyi derinleştirmek olmalıdır.
Bu durumda etkisinin hızlı ve güvenilir şekilde başlaması nedeniyle propofol 0.25-0.8 mg/kg dozunda uygulanabilir. Eğer hastanın damar yolu yoksa inhalasyon anestetikleri de kullanılabilir.
Tüm bunların sonunda desturasyon devam ediyorsa, o zaman süksinilkolin 0.1-3 mg/kg dozunda verilip maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon yapılabilir.
Propofolun laringospazm tedavisi için 0.5 mg/kg dozuyla verilmesinin kardiovasküler istenmeyen etkilere yol açmadığı ancak bazen geçici apne oluşturduğu gözlenmiştir. Hastada süksinilkolinin mi yoksa propofolün mü kullanılması gerektiği aslında bir zamanlama meselesidir. Propofol süksinilkolinden önce kullanılmalıdır çünkü laringospazm vakalarının %76’sı propofol kullanımı ile çözülmektedir. Dahası süksinilkolinin tersine daha önce kullanılmış nondepolarizan kas geveşeticileriyle etkileşme olasılığı veya psödokolinesteraz eksikliğinde uzamış paralizi riski yoktur.
Ancak süksinilkolin de propofol başarısız kaldığında çok önemli bir role sahiptir ve verilmesi için hastanın ciddi destürasyonu (satürasyonun %85’in altına inmesi) beklenmemelidir. Bunun en önemli nedeni özellikle hipoksiyi takiben süksinilkolin verilmesi ciddi bradikardi, hatta kardiak arrestle sonuçlanabilir. Bu nedenle de süksinilkolin öncesi 0.02 mg/kg dozunda atropin verilmesi önerilir. Süksinilkolin verilmesini takiben gelişen kardiak arrest varlığında, %100 oksijenle ventilasyon devam ettirilmeli, ve epinefrin bir cevap alınana kadar giderek artan dozlarda 5-10 mikrogram/kg iv olarak verilmelidir.
Eğer laringospazm henüz damar yolu açılmamışken inhalasyon ajanlarıyla indüksiyonda meydana gelirse, pek çok yazar nondepolarizan kas geveşeticilerini intramüsküler yolla vermeyi, emilim yavaş olacağı için, önermemektedir. Bazı yazarlar intramüsküler süksinilkolin verilebileceğini söylese de, çoğunluk hastaya öncelikle intravenöz yol açılmasını(bunun için gerekirse femoral venin denenmesini) veya intraösseoz yolun kullanılmasını tavsiye etmektedir.
Bunların dışında ilk olarak Guadagni, ardından da Larson tarafından tarif edilen bir teknik bulunmaktadır. Bu teknikte her 2 elin orta parmağı laringospazm girintisi denilen bir noktaya dayanır ve çene kaldırma manevrası yapılırken eş zamanlı olarak bu 2 parmak kafatası tabanına, içeriye doğru bastırır. Bu şekilde havayolu açılır. Ayrıca stiloid çıkıntı üzerinde periost ağrısı oluşturarak otonom sinir sistemi vasıtasıyla vokal kordların gevşemesi sağlanır.
Son olarak anektodal olarak superior laringeal sinir bloğu, doksapram ve nitrogliserin laringospazm tedavisinde kullanılmıştır.