Yazar: mukadder

Anestezi ve Emboliler 3- Amniyotik Sıvı Embolisi

mukadder

Emboli üçlemesinin sonuncusu olan amniyon sıvısı embolisi (ASE) gebelerde kendini ani, derin ve beklenmeyen hipotansiyon, hipoksemi ve dissemine intravasküler koagülopati (DIC) tablosu ile belli eden acillerdendir. Dedhia’nın 2007 CEACCP dergisindeki derlemesinde belirtildiği gibi amniyotik sıvı, fetal hücreler, saç veya diğer debris materyalinin anne dolaşımına girmesi ile gercekleşir. Gerçek insidansı bilinmemekle beraber 1/8000 ila 1/80 000 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
ASE’li hastaların pek çoğu semptomların başlamasını takiben ilk saatte kaybedilmekte, yaşayanların %85 inde kalıcı nörolojik sekeller gözlenmektedir. Neonatal mortalite ise yaklaşık %70’dir.

Pek çok ASE (%70) doğum esnasında (%19 sezaryen ile, %11 vaginal çıkım sırasında) meydana gelir. Ancak ASE sadece doğuma özgü değildir, erken gebelik haftalarında, 2. trimester düşüklerinde, amniyosentez sırasında ya da kapalı abdominal travma sonrasında da bildirilmiştir.

Risk faktörleri:
Kanıtlanmış risk faktörleri bulunmamasına rağmen:
– ilerlemiş anne yaşı
– multipartite
– mekonyum ile boyalı amniyon sıvısı
– intrauterin fetal ölüm
– polihidramniyos
– güçlü ve sık ya da tetanik uterin kontraksiyonlar
– annede allerji veya atopi hikayesi
– koriyoamniyonit
– mikrozomi
– uterin rüptür
– plasenta akreata daha yüksek risk ile beraber gözükmektedir.

Patofizyoloji:
Amniyon sıvı embolisinde, amniyotik sıvının anne dolaşımına geçişi ya rüptüre olmuş membranlardan ya da uterustan venlere doğru bir basınç farkı oluştuğu zaman açık olan uterin veya serviks damarlarından gerçekleşmektedir. Her ne kadar plasentanın implante olduğu yerden giriş olabilse de, alt uterus segmenti veya endoserviksteki ufak yırtıkların ana giriş noktaları olduğu düşünülmektedir.
Patofizyoloji için eskiden inanılan anne dolaşımına zorla girmiş fetal doku veya amniyotik sıvının akut mekanik obstrüksiyon yoluyla pulmoner vazospazm, kalp yetersizliği, hipoksemi ve ölüme yol açtığıydı. Ancak daha sonra semptomların gelişiminde endojen immunomediyatörlerin salınımı suçlandı.
Gerçektenden de lanugo saçları, verniks caseosa, fetal epitel hücreleri, safralı mekonyum, fetal barsak musini ve trofoblastlar annede surfaktan, endotelin, lökotrien C4 ve D4, IL-1 ve TNF-alfa, tromboksan A2, prostaglandinler, araşidonik asit, tromboplastin, kollajen ve doku faktörü II, fosfolipaz A2 gibi pek çok biyokimyasal mediyatör salınımı ile birliktedir. Bu biokimyasal mediatörlerin birden fazla organ sistemini içine alan anafilaktoid bir reaksiyonun parçası olduğu düşünülmektedir. Hatta bazı yazarlar “akut peripartum hipoksi, hemodinamik kötüleşme ve koagulopati” ile giden tabloyu ASE değil, gebeliğin anafilaktoid reaksiyonu olarak tanımlamaktadır.

ASE için 2 ana evre tanımlanmaktadır:
Birinci evrede amniyotik sıvı ve fetal hücrelerin anne dolaşımına girmesi ile salınan biyokimyasal mediyatörler pulmoner arter vazospazmına ve sonrasında da pulmoner hipertansiyona neden olmaktadır. Bu artmış sağ ventrikül basınçları ve sağ ventrikül disfonksiyonuna, sonuçta da hipoksemi ve miyokardiyal ve kapiller hasarla sonuçlanan hipotansiyona neden olmaktadır. 1. evre yaklaşık 30 dakika sürmektedir.
İkinci evrede ise eğer hasta ilk evreyi atlatmışsa sol ventrikül disfonksiyonu ve pulmoner ödem gelişmekte, biyokimyasal mediyatörler dissemine intravasküler koagülopatiyi tetikleyip masif hemoraji ve uterin atoniye neden olmaktadır.

Semptomlar:
ASE’de nefes darlığı, siyanoz, hipotansiyon, disritmi, DIC ile maternal kollaps yaşanabilir. Ancak bazen klinik görüntü bundan daha hafif gözlenebilir. Sıklıkla öncesinde bir fetal distres yaşanır. Ana semptomlar dışında bazı ASE’ye has olmayan belirtilere de (örneğin kusma, titreme, gerginlik) rastlanabilir. Ayırıcı tanıda obstetrik nedenleri (eklampsi, plasental abrüpsiyon, peripartum kardiyomiyopati) ve obstetrik olmayan nedenleri (anafilaksi, pulmoner emboli, aspirasyon, septik şok, hemorajik şok, miyokard infarktüsü, ilaç toksisitesi, total spinal anestezi) düşünmek gerekir.

Sistemik Değişiklikler:

Hemodinami:
Amniyotik sıvı ve fetal hücreler hem sistemik hem de pulmoner vasküler yataktaki direnci arttırarak akut pulmoner hipertansiyona neden olurlar. Bu cevabı atlatanlarda sol ventrikül yetersizliği ve pulmoner ödem gelişir. Miyokard disfonksiyonunun nedeni pek bilinmemekle beraber ya başlangıçta yaşanan akut hipoksemiden ya da amniyon sıvısındaki doğrudan miyokard depresyonu yapan faktörlerden kaynaklanabilir. Endotelin gibi potent vazokonstriktörler, histamin, prostaglandin, seratonin, tromboksan ve lökotrienler gibi humoral faktörler miyokardial depresyona, kardiak debide azalmaya, pulmoner hipertansiyona ve DIC’e neden olabilir. Benzer mekanizmalar anafilaksi ve septik şokta da gözlenir.
Pulmoner Sistem:
Pulmoner vazospazm ve ventriküler disfonksiyon hızlı ve ağır bir hipoksemiye neden olur ki bu da kalıcı nörolojik hasarla sonuçlanabilir. Yaşayanlarda, başlangıçtaki akciğer hasarı genelde ARDS ile sonuçlanır.
Koagülasyon:
Önemli bir kanama olsun ya da olmasın, ASE yaşanan hastaların %83 kadarında DIC tablosu gelişir. Amniyotik sıvıda aktive koagülasyon faktörleri (II, V ve X) bulunur. Ayrıca doğrudan faktör X’u aktifleyerek trombosit agregasyonunu indükleyebilir, trombosit faktör III salınımına yol açarak tromboplastine benzer etki gösterebilir. Bunun dışında amniyotik sıvıda doku faktörüne benzer prokoagülan bir madde bulunduğu da öne sürülmektedir. Bu prokoagülan etki gösteren maddeler soyulmuş fetal deri, solunum, genitoüriner ve gastrointestinal sistem epiteli olabilir. Doku faktörü faktör VII’ye bağlanarak ekstrensek yolu harekete geçirir. Bu da faktör X’u aktifler. Sonuçta pulmoner yatakta koagülasyonun tetiklenmesiyle, bu bölgedeki trombin oluşumu vazokonstriksiyona, mikrovasküler tromboza ve vasküler endotelin salınımına yol açar. Endotelin miyometriyal ve miyokardiyal kontraktiliteyi daha da azaltır. Sonuçta masif hemoraji ve hemodinamik kollaps gerçekleşir.

Tanı:
ASE için patognomonik bir bulgu olmadığından, tanı sıklıkla diğer ayırıcı tanılar dışlanarak konur. Daha önce pulmoner vasküler yatakta fetal sküamöz hücrelerin görülmesi tanı koydurucu kabul edilmiş olsa da bunun artık ne hassas ne de özgül bir test olduğu düşünülmektedir. Ancak yine de yapılan bronkoalveolar lavajda (BAL) fetal sküamöz hücrelerin gözlenmesi tanıyı destekleyebilir.
Tanı için özgül olmayan testler:
– Arter kan gazı: Hipoksemi gözlenebilir.
– Akciğer grafisi: ARDS gelişmeden önce genelde pek bulgu vermez.
– EKG: Erken dönemde sağ ventrikül yüklenme paterni gösterebilir.
– Ekokardiografi: Sağ veya sol ventrikül disfonksiyonunu gösterebilir.
Daha özgül olan testler:
– Santral venöz kanda veya BAL’da

  • Sitolojik analizde: Pulmoner mikrovasküler kan örneği santral venöz kateter yerleştirilmiş olan hastalarda buradan veya pulmoner arter kateterinden alınabilir. Bunun için distal lumenden 10 mL kan çekilip, sonraki 2-3 mL kan örneği heparinlenerek nükleopor filtrelerinden geçirilip boyanır. Boyanmış örnekte fetal skuamöz hücrelerin nötrofillerle kaplı ve fetal saç ve musin içinde görülmesi önemlidir.
  • Sialyl Tn antijeni: Sialyl fetal ve erişkin intestinal ve üriner yollarında bulunan bir musin glikoproteindir. Mekonyumu oluşturan ana komponentlerden biridir ancak berrak amnion mayinde de bulunur. Özellikle antijen konsantrasyonu, ASE’de belirgin şekilde artar.
  • Çinko koproporfirin: Mekonyumu oluşturan ana maddelerden biridir.
  • Serum triptaz konsantrasyonları ölçülebilir.

Tedavi:
ASE’de tedavinin temel taşları erken ve hızlı resüsitasyon ve fetusun doğurtulmasıdır.
Oksijenasyon için entübasyon ve ventilasyon, CPAP veya PEEP uygulaması gerekebilir. Hemodinami için hızlı sıvı resüsitasyonu, bu sırada gebe uterusun basısını azaltmak için uterusun sola deviyasyonu, direkt etkili vazopresörler kullanılmalıdır. Kanamayı azaltmak için uterus tonusunu korumak ve bunun için gerekirse elle masaj, oksitosin infüzyonu, mizoprostol devam ettirilmelidir. Koagulopatiyi kontrol altına almak için plazma, kriyopresipitat, trombositler ya da rekombinant faktör VII düşünülebilir. Eğer annede kardiopulmoner arrest nedeniyle resüsitasyon uygulanıyorsa, annedeki sağkalımı arttırmak için cerrahi doğum 5 dakika içinde tamamlanmalıdır. Hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra yoğun bakım ünitesine transferi gerçekleştirilir ve burada steroidler, prostasiklin, nitrik oksit, hemofiltrasyon kullanılabilir.

Anestezi ve Emboliler 2- Yağ Embolisi

mukadder

Bu serinin ikinci derlemesi 2007 CEACCP kaynaklı. Yağ embolisi çok sık karşılaşmasak da sonuçları çok dramatik olan bir komplikasyon.

Yağ embolisi uzun kemik kırığı veya bir başka büyük travma sonrası, genellikle asemptomatik olarak akciğer parankimi ve dolaşımda yağ globüllerinin bulunması olarak tanımlanmakta. Yağ embolizmi sendromu ise yağ embolisi sonucu ortaya çıkan klinik belirti ve bulguları tanımlayan bir kavramdır. En sık uzun kemik ve pelvisin kapalı kırıklarında görülür. Tek uzun kemik fraktüründe %1-3 yağ embolisi sendromu görülürken, bilateral femur kırıklarında %33 oranında ortaya çıkmaktadır. Yumuşak doku travması, liposuction, kemik iliği toplanması gibi vakalarda da görülebileceği unutulmamalıdır. Genel olarak mortalite %5-15 dolayındadır.

Klinik Tablo:
Yağ embolisi sendromu tipik olarak travmadan 24-72 saat sonra görülmektedir. Ama 12 saat sonra, hatta 2 hafta sonra görülen vakalar da bildirilmiştir.

Klinik triadı
– Solunum değişikliği
– Nörolojik bozukluklar
– Peteşiyal döküntüdür.
Genellikle ilk klinik belirti dispne, taşipne ve hipoksemi şeklinde ortaya çıkan solunum değişiklikleridir. Bazı hastalarda olay solunum yetersizliğine ve ARDS’den ayrılması zor bir tabloya dönüşebilir. Uzun kemik kırığına bağlı yağ embolisi sendromu gelişen hastaların yarısında ağır hipoksiye bağlı mekanik ventilasyon gereksinimi doğmaktadır.
Hafif konfüzyon ve uyku eğiliminden ciddi konvülsiyonlara dek değişebilen nörolojik değişiklikler serebral embolizasyona bağlıdır. Genellikle respiratuar distresten sonra ortaya çıkar ve vakaların %86’sında görülür. En sık akut konfüzyona rastlanmakla beraber fokal nörolojik bulgular (hemipleji, afazi, apraksi, görme alanında daralma, anizokori) ortaya çıkabilir. Hemen hemen tüm nörolojik defisitler geçici ve reversibl karakterdedir.
Karakteristik peteşiyal döküntüler trombosit fonksiyonlarından bağımsız olarak, cilt kapillerlerinin embolizasyonu ve eritrositlerin damar dışına çıkması nedeniyle ortaya çıkar. %60 vakada görülmektedir. Peteşilerin yerleşimi konjunktivada, oral mukozada, vücudun üst tarafında, özellikle boyun ve aksilladır. İlk 36 saat içinde ortaya çıkar ve 7 günde tümüyle yok olurlar.
Yağ embolisi sendromunda ateş, taşikardi, miyokardiyal depresyon, sağ kalp yüklenme bulgularına ait EKG değişiklikleri, maküler ödem skotomları ile birlikte retinal eksüdalar (Purtscher’s retinopathy), DIC’e benzer koagülasyon bozuklukları, renal değişiklikler (oligüri, lipidüri, proteinüri veya hematüri) gibi bulgular da görülebilir. Bunların nedeni ya başlangıçtaki travmaya veya disfonksiyonel lipid metabolizmasına bağlı toksik mediyatörlerin salınımına bağlanmaktadır. Bu ek tablolar tanı koymada yardımcıdır.

Yağ embolisi nedenleri:
Travmaya bağlı
– Uzun kemik kırıkları
– Pelvis kırıkları
– Diğer ilik içeren kemiklerin kırıkları
– Ortopedik operasyonlar
– Yumuşak doku travmaları (kot kırığı olan veya olamayan toraks travması)
– Yanıklar
– Liposuction
– Kemik iliği toplanması ve transplantasyonu
Travma dışı
– Pankreatit
– Diabetes mellitus
– Osteomiyelit ve pannikülit
– Kemik tümörü lizisi
– Steroid tedavisi
– Orak hücre hemoglobinopatileri
– Alkolik (yağlı) karaciğer hastalığı
– Lipit füzyonu
– Siklosporin A çözücüsü

Patogenez:
Mekanizma tam bilinmemekle birlikte mekanik ve biyokimyasal nedenler sorumlu tutulmaktadır. Yağ embolisi ya bütünlüğü bozulan yağlı dokudan veya kemik iliğinden çıkan yağ globüllerinin travmatize bölgedeki kan dolaşımına geçmesi ile (mekanik) ya da plazmaya karışan toksik yağ ara ürünleri ile (biyokimyasal) ortaya çıkar. Olaydan her iki mekanizmanın birlikte (travmatize bölgeden açığa çıkan yağın biyokimyasal degradasyonu) sorumlu olduğunu düşünmek mantıklı olacaktır.

Mekanik yağ embolisi (mekanik teori):

Soldaki resimde şematik olarak tibia fraktüründe açılan damarlardan yağlı kemik iliğinin dolaşıma girişi görülmektedir. Bu sendromun en fazla ilik içeren uzun kemiklerin kırıklarında görülmesi buradan venöz dolaşıma geçen yağ miktarının fazla olmasına bağlanmaktadır. Ortopedik cerrahide sağ kalbe ulaşan ekojenik materyalin saptanması mekanik teoriyi desteklemektedir. Emboli pulmoner arter ve sağ kalp basınçlarındaki artışa ve yağlı materyalin patent foramen ovale (PFO) yolu ile sistemik dolaşıma geçip paradoks emboliye neden olması ile sonuçlanacaktır. Bazı çalışmalarda PFO olmaksızın sistemik dolaşımda embolik materyal gösterilmiştir. Yüksek sağ ventrikül basıncının embolize yağ zerreciklerini pulmoner kapillerlerden iterek sistemik dolaşıma sürüklemesi buna neden olabilmektedir. Ancak bu teori sendromun travmadan 24-72 saat sonra görülmesini açıklamaya yetmemektedir.

 

Toksik ara ürünlerin üretimi (biyokimyasal teori):
Bir çok mekanizma düşünülmekle birlikte en fazla kabul göreni embolize yağın plazmada serbest yağ asitlerine (SYA) degradasyonudur. Kemik iliğindeki doğal yağ akut akciğer hasarı yapmamakla beraber, hidroliz ürünü SYA’nin hayvanlarda ARDS oluşturduğu gösterilmiştir. SYA kardiyak kontraktilite bozukluğu ile de ilişkilidir. Bazı hastalarda plazma lipaz konsantrasyonu yükselmektedir.
Akut hastaların serumlarının şilomikronları, düşük-dansiteli lipoproteinleri ve nütrisyonel yağ emulsiyonlarının liposomlarını agglutine etme kapasitesine sahip olduğu gösterilmiştir. Gene bu hastalarda yüksek olan C-reaktif protein lipit agglutinasyonundan sorumludur ve non-travmatik yağ embolisi sendromlarında rol alıyor olabilir. Sendromun başlamasındaki gecikme bu toksik metabolitlerin oluşması için gerekli süre ile açıklanabilir.

Tanı:
Tanı genellikle klinik bulgulara dayansa da biyokimyasal değişiklikler yararlı olabilir. En sık kullanılan Gurd’un majör ve minör tanı kriterleridir:
Majör
– Aksiler veya subkonjunktival peteşiler
– FiO2=0.4 ile hipoksemi (PaO2 60 mmHg’nin altında)
– Hipoksemi ile uyumsuz SSS depresyonu
– Pulmoner ödem
Minör
– 110 atım/dak’dan az taşikardi
– 38.5 °C’dan az ateş
– Fundoskopide retinada emboli varlığı
– İdrarda yağ bulunması
– Açıklanamayan ani Hct veya trombosit düşüşü
– Artmış sedimentasyon
– Balgamda yağ globülleri

Padhi ve ark.’nın bildirdiği bir vakadan alınmış soldaki resimde göğüs duvarındaki peteşiyal döküntü izlenmektedir.


 

 

 

 

Majör kriterler klasik triada dayanmakta ve klinik tanı solunum yetersizliği, nörolojik bozukluk ve peteşilerin varlığında konulmaktadır. Peteşial döküntü patognomonik olmakla beraber %20-50 vakada bulunmaktadır. Tanı için en az 1 majör ve 4 minör kriter bulunmalıdır.

Kriterlerin güvenirliği tartışmalı olduğundan tanıda yalnız solunum yetersizliğine dayanan Lindeque kriterleri‘nin kullanılması öne sürülmüştür:
– 8 kPa altında devam eden PaO2
– 7.3 kPa’in üzerinde kalan PCO2 veya 7.3’ün altında pH
– Sedasyona rağmen 35 soluk/dak üzerinde seyreden solunum sayısı
– Artmış solunum işi: dispne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, taşikardi ve anksiyete

Yakın tarihte tanı için Schonfield kriterleri olarak adlandırılan semi-kuantitatif yağ embolisi indeksi ortaya konmuştur. Pozitif tanı için skorun 5’in üzerinde olması gereklidir:
– Peteşi 5
– Akciğer grafisi değişiklikleri (yaygın alveoler infiltratlar) 4
– Hipoksemi (PaO2’nin 9.3 kPa’in altında olması) 3
– Ateş (38.5 °C’nin üzerinde) 1
– Taşikardi (120 atım/dak üzerinde) 1
– Taşipne (30 soluk/dak’nın üzerinde) 1

Açıklanamayan anemi %70 hastada, trombositopeni %50 hastada saptanmaktadır. Kemik kırıklarından sonra artan serum lipaz düzeyi genellikle yanıltıcıdır. İdrar, kan ve balgamın Sudan veya yağ kırmızısı ile sitolojik incelemesinde makrofajlar içinde veya serbest yağ globülleri görülebilir. Kan lipit düzeyi sendromun şiddeti ile bağıntılı olmadığından bilgi vermez. SYA’nin kalsiyumu bağlaması nedeniyle hipokalsemi ve yüksek serum lipaz düzeyleri de bildirilmiştir.
Radyolojik bulgular tanımlanmış olsa da hiç biri tanı koydurucu değildir. Akciğer grafisi başlangıçta normal iken solunum yetersizliği ile beraber bazı hastalarda infiltrasyonlar, perifer ve tabanlarda belirgin olan konsolidasyonlar olabilir. Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde subsegmental perfüzyon bozukluğu ve normal ventilasyon izlenir.
BT’de septal kalınlaşmalı opasiteler, hastalığa özel sentrinodal ve subplevral nodüller (alveoler ödem, mikrohemoraji ve iskemi/sitotoksisiteye sekonder inflamatuar cevap göstergesi) görülebilir. MR’da yüksek dansiteli T2 sinyalleri olması nörolojik bozuklukla koreledir.
Hussain ve ark.’nın bildirdiği fatal seyirli bir yağ embolisi vakasına ait filmlere bakmanızı öneririm.
Tedavi ve Korunma:
Spesifik bir tedavisi olmayan bu sendromda korunma, erken tanı ve yeterli semptomatik tedavi çok önemlidir. Destek tedavinin kapsamında oksijenasyon, ventilasyon, stabil hemodinaminin sağlanması, gerekirse kan ürünlerinin kullanımı, hidrasyon, derin ven trombozu ve strese bağlı gastrointestinal kanama profilaksisi yer alır.
Kırıkların erken immobilizasyonu ve operasyonu emboli insidansını azaltır. Ortopedik operasyonlarda kemik içi basınç artışının sınırlanması yağın damar içine girişini azaltacaktır. Kemik medullasına delik açılıp basıncın azaltılmasının majör embolik olayları çok azalttığı gösterilmiştir. Sementsiz fiksasyon ve benzeri metodik önlemlerin de emboli riskini azalttığı bilinmektedir.
Bazı çalışmalarda insidensi ve sendromun şiddetini azalttığı gösterilmiş olmakla beraber kortikosteroid profilaksisi tartışmalıdır. Yüksek emboli riski olan hastalarda steroid profilaksisi anlamlı olabilir (metilprednizolon 1.5 mg/kg iv, 8 saat arayla, toplam 6 doz).
Bazı çalışmacılar tedavide de steroidleri önermektedir. Muhtemelen etki mekanizması anti-inflamatuar etkiye bağlı perivasküler hemoraji ve ödemin azalmasıdır. Ancak bu konuda yeterli çalışma yoktur. Aspirinin kan gazlarını düzelttiği, koagülasyon ve trombosit sayısı üzerine olumlu etki ettiği bildirilmiştir. Heparin lipaz aktivitesini arttırarak lipemik serumu temizlemektedir; bu etkisi nedeniyle tedavi için önerilmektedir. Ancak lipaz aktivasyonu SYA artışı ve bunların patogenezdeki rolü açısından potansiyel tehlike yaratabilir. Ayrıca travmada kanama riskini de beraberinde getirdiği dikkate alınmalıdır.

Anestezi ve Emboliler 1- Gaz Embolisi

mukadder

 Anestezi sırasında emboliler acil müdahaleyi gerektiren ciddi komplikasyonlar. Subklinik embolilerin her zaman fark edilmemesi, büyük embolilerin ise nadir olması nedeniyle ”seyrek olarak embolizasyon ile karşılaşıyoruz” zannetsek de insidansları aslında çok düşük değil. Emboliler gaz, yağ ve amniyos sıvı embolisi şeklinde karşımıza çıkmakta. Sıra ile bunların hepsine değinmek üzere bugün Webber’in anestezide gaz embolisi üzerine bir derlemesi ile başlayacağız.
Gaz embolisi hava, azot protoksit, karbondioksit gibi gazların damar sistemine geçişi olarak tanımlanan iyatrojenik bir problemdir. Daha sık karşılaşılanı venöz hava embolizmidir (VHE). Arteryel hava embolisinde (AHE) ise kalp defektleri veya transpulmoner şantlardan sistemik dolaşıma hava geçişi olur ve paradoksik hava embolisi (PHE) olarak adlandırılır. VHE ile AHE’nin kliniği ve etkileri farklıdır. Fark edilmez veya tedavisiz bırakılırsa fatal seyredebilirler.
Patofizyoloji:
Venöz sisteme geçen herhangi bir miktar hava öncelikle sağ atriuma oradan da sağ ventriküle taşınır. Burada emboli 3 ana mekanizma ile kardiyovasküler fonksiyonu etkiler:

  1. Hava kilidi (air lock): Daha çok büyük hava embolilerinde söz konusu olan, havanın sağ ventrikül pulmoner çıkış yolunda obstrüksiyona neden olması. Hava daha yavaş infüzyon halinde venöz sisteme girdiğinde pulmoner arteriollerde birikir, pulmoner arteryel hipertansiyona ve buna bağlı sağ ventrikül yetersizliğine yol açar.
  2. Mikroemboliler halinde sistemik dolaşıma giren hava pulmoner arteriyollerde obstrüksiyon oluşturur, ayrıca hava zerreciklerinin etrafında oluşan fibrin ağına nötrofiller, eritrositler, yağ globülleri ve trombositler takılır. Bu oluşum bazal membranda hasar oluşturarak permeabilite artışı ve pulmoner ödeme yol açar.
  3. Sadece büyük embolilerde görülen PHE eskiden yalnız patent foramen ovalede (erişkinde sıklığı %27) görüldüğü düşünülmekteydi. Artık transpulmoner şantlarda sağ kalpte havayı pulmoner dolaşımdan sol kalbe itecek kadar basınç varsa PHE’e neden olduğu bilinmektedir. Pulmoner arter basıncındaki herhangi bir artış havanın arteryel dolaşıma doğru yönlenmesini kolaylaştıracaktır.

Arteryel sisteme giren hava çoğu organ tarafından iyi tolere edilmekle birlikte oksijen tüketimi yüksek beyin, kalp gibi organlar arteryel emboliye bağlı hasara yatkındır. End-arteriyoler tıkanma hava zerresinin distalinde hipoperfüzyon ve hipoksiye neden olur. Hücre hasarı dokuda ödeme neden olarak oksijenasyonu daha da azaltır.

Etyoloji:
Havanın venöz sisteme girmesi için gaz kaynağı, gaz ile ven arasında bir bağlantı ve gazın içeri girmesi için basınç gradyenti gereklidir. Sonuç giren hava miktarına, giriş hızına ve hastanın o andaki pozisyonuna bağlıdır. Ayrıca türün ve cüssenin de önemli olduğu bilinmektedir. Köpeklerde hızlı verilen 7.5 ml/kg hava ölüme neden olurken tavşanlarda bu değer 0.55 ml/kg’dir. Çocukta ventrikül volümü küçük olduğundan aynı hava volümü erişkine oranla daha ciddi etkilere neden olacaktır. Yavaş infüzyon halinde giren hava, bir yandan da absorbe edildiğinden örneğin köpekler birkaç saat içinde 1400 ml hava girişini tolere etmektedirler. İnsanların tolere ettiği hava embolisi miktarını tahmin etmek zordur. PHE’de küçük miktarlar kardiyovasküler ve/veya nörolojik semptomlara neden olmaktadır. 100-300 ml (ortalama 1 ml/kg) volüm fatal olabilir. 14 G kanülden 5 cm basınç farkı olduğunda 100 ml/ saniye hava girebildiği gösterilmiştir.

VHE görülen girişimler:
Nöroşirurji: kraniyotomi (özellikle oturur pozisyon), spinal cerrahi
Ortopedi: artroplasti, artrografi
Obstetrik: Sezaryen, gebeliğin sonlandırılması, plasentanın çıkarılması
Baş-boyun cerrahisi: Laser girişimleri dahil operasyonlar
İntravasküler kateterler: Santral venöz kateter takılması, diskonneksiyonu, sıvı setlerinde hava olması
Diğer: Laparoskopi, endoskopi, pozitif basınçlı ventilasyon, hidrojen peroksit

AHE görülen girişimler:
Arteryel sisteme direkt hava girişi: Kardiyak cerrahi, kardiyopulmoner bypass, anjiografi, karotid endarterektomi, laparoskopi, dekompresyon hastalığı
PHE: İntrakardiyak şant, transpulmoner şant

Oturur pozisyondaki kraniyotomilerde hava embolisi insidansı %100, sezaryende %40, artroplastide %30, anterior servikal dissektomide %10 olarak bildirilmektedir.

Klinik:

  • VHE: Volüm ve hıza göre klinikte fark edilmeyenden fatal olana dek farklı şiddette etkiler görülür. Hızlı ve yüksek volümde giren hava apne, hipoksi ve kardiyovasküler kollaps yapar. Daha yavaş hava girişinde hasta baş dönmesi, solunum güçlüğü, tık nefeslik, göğüs ağrısı ve ölüm hissi gibi şikayetler dile getirir. Pulmoner dolaşımdaki %10’luk obstrüksiyon gasping refleksini uyarır ve bu da sağ atrial basıncı azalttığından dolaşıma hava emilimini arttırır.
    Belirgin embolizm taşipne, taşikardi ve hipotansiyona neden olur. Beraberinde mental durum değişikliği, bilinç düzeyinde azalma veya fokal nörolojik defisit bulunabilir. Kalp oskültasyonunda klasik ‘‘değirmen taşı’’ üfürümü duyulur. Pulmoner ödem daha sonra gelişebilir.
    Fizyolojik ölü boşluk ve intrapulmoner şant artışına bağlı olarak end-tidal CO2 düşer. Arteryel O2 satürasyonunda düşme, EKG bozuklukları (taşiaritmi, A-V blok, sağ ventrikül yüklenme bulguları, ST segment elevasyon veya depresyonu, non-spesifik T dalgası değişiklikleri) görülür. %25 vakada santral venöz basınç, %50 vakada pulmoner arter basıncı yükselir. Kan gazındahipksemi, daha nadir olarak da hiperkarbi izlenir. Akciğer grafisi başlangıçta normal iken daha sonra non-kardiyojenik pulmoner ödem bulguları görülebilir.
    Semptom ve bulgular ön planda solunumsal ise ayırıcı tanıda pulmoner embolizm, pnömotoraks, bronkospazm ve pulmoner ödem, kardiyovasküler ise ayırıcı tanıda kardiyojenik şok, hipovolemi,miyokardiyal yetersizlik ve septik şok dikkate alınmalıdır.
  • AHE:
    Koroner arterlerde hava göğüs ağrısı, hipotansiyon, disritmi, miyokardial depresyon ve kardiyak arreste kadar varabilen ventriküler yetersizliğe neden olur.
    Serebral hava embolisinde giren volüm ve etkilenen beyin bölgesine göre klinik değişir. Giriş hızlı ise baş ağrısı, konfüzyon ve minör motor güçsüzlükten, tam dezoryantasyon, hemiparezi, konvülsiyon, bilinç kaybı ve komaya dek semptom verebilir. Asimetrik pupiller cevap, beyin sapı bulguları (respiratuar patern değişikliği, disritmi, dolaşım yetersizliği) olabilir. Anestezi alanlarda uyanma gecikebilir. Hava zerrecikleri retinada görülebilir. BT veya MR’da intraserebral hava ve ardından serebral infarkttan ayrımı zor olan hipodens lezyonlar gözlenebilir.

Korunma
Hava embolisi yüksek ameliyatlarda önceden önlemlerin alınması ve uygun monitorizasyon önemlidir. Tüm ekibin iyi kooperasyonu şarttır. Patent foramen ovale (PFO) varlığında yüksek riskli operasyonlar uygulanmamalıdır. Yüksek riskli operasyonlardan önce hastalarda PFO varlığının araştırılması önerilmektedir. Çalkalanmış bir serum fizyolojiğin iv enjeksiyonu sonrası transkranyal doppler ile orta serebral arterde hava gözlenmesi yatak başında uygulanabilecek bir metottur.
Operasyon alanı ile sağ atrium arası yükseklik azaltılıp, hastanın kardiyak durumu elveriyorsa sağ atriyal ve santral venöz basınç arttırılarak, negatif basınç farkı oluşumu azaltılmalıdır. Bunun için iv sıvı yüklemek, riskli dönemlerde juguler venöz bası uygulamak, PEEP ve antişok pantolonlar gibi venöz basıncı arttıracak önlemler alınabilir.
Oturur pozisyondaki kranyotomide PEEP uygulaması önerilmemektedir, zira:
Sağ atriyum basıncını yükseltmek için çok yüksek PEEP gerekmektedir. 10 mmHg’lık PEEP embolize havanın superior vena cava’da veya internal juguler venlerde göllenmesine neden olarak kalbe ulaşma olasışığını azaltmaktadır.
PEEP sağ atriyal basıncı soldakine oranla daha fazla arttırıp PFO varlığında PHE riskini arttırabilir.
Ameliyatta hemostaza dikkat edilmeli venöz dolaşımın atmosferik basınca açık olma süresi kısaltılmalıdır. Kateter takılırken kateter bölgesindeki venöz basınç sağ artriyum basıncından yüksek tutulmalıdır (baş aşağı pozisyon verilmelidir!). Venöz hatlarda hava kalmamasına özen gösterilmelidir.

VHE’nin Tanısı
Klinik indikatörler VHE’nin geç bulgularıdır ve spesifik değildirler. Monitörler daha sensitif olmakla birlikte yanlış pozitiflik verebilirler. End-tidal kapnografi ve prekordiyal doppler en duyarlı kombinasyondur. Ama hiç biri VHE için spesifik değildir. Transösofageal ekokardiyografi (TEE) en sensitif ve spesifik monitördür. Hem VHE hem de PHE’i görmek için iki boyutlu 4-boşluk görüntüsü alacak şekilde yerleştirilmelidir. Pulmoner arter veya santral ven kateteri ile invazif monitorizasyon VHE’i ani basınç artışı şeklinde gösterir. Santral venöz kateter ayrıca girmiş havanın aspirasyonu için de kullanılabilir. Monitorizasyon yöntemleri ve tanı değerleri için tablo 1’e bakınız.
Üstteki BT’de sağ ventrikül ve pulmoner arter içinde hava imajı görülmektedir.
Tablo 2’de VHE riskine göe operasyonların sınıflaması, monitörizasyon ve önlemler özetlenmektedir.

VHE’de Tedavi
Hemen %100 O2 verilmeli ve resüsitasyon (ABC) kurallarına göre harekete geçilmelidir. Daha fazla hava girişini engelleyecek ve yarattığı mekanik obstrüksiyonunun üstesinden gelecek önlemler alınmalıdır.

Daha fazla havanın girişini azaltacak önlemler
Cerrah alanı serum fizyolojik ile doldurmalı ve yara ağzına bası uygulamalıdır. Alandaki veöz basınç arttırılmalıdır:

  1. Mümkünse sağ atriyum hizasının altında kalacak şekilde pozisyon verilmesi
  2. İv sıvı yüklenmesi
  3. Valsalva manevrası ile intratorasik basıncın arttırılıp venöz dönüşün azaltılması.

Juguler venöz kompresyon serebral venöz basıncı arttırıp baştan venöz dönüşü azaltır. Ayrıca cerrahın hava giriş yerlerini görmesini de sağlar. Gaz girişi kaynağı varsa (örn. Laparoskopik cerrahide) hemen kapatılmalıdır.

Emboli boyutunun küçültülmesi
Azot protoksit azottan 34 kez daha erirliğe sahiptir; hava zerresinin içine girerek boyutunu büyütür. Dolayısı ile N2O hemen kesilip %100 O2 verilmelidir. Böylece PaO2 artacak ve hava zerresinden azotun dışarı difüzyonu ve alveole geçişi (azotun yıkanması, washout) kolaylaşacaktır.
Sağ atriyuma yerleştirilmiş santral venöz kateterden havanın aspire edilmesi de mümkün olabilir. Kateterin ucu ideal olarak atriyum içinde v. Cava superior girişinin 2 cm altında olmalıdır. Kateter riskli cerrahiden önce takılmalı ve pozisyonu radyolojik olarak kontrol edilmeli veya takarken EKG kontrolü yapılmalıdır (kateter ilerletilirken ucundan alınan EKG trasesinde P dalgası giderek büyür). Ancak hava embolisi olduğunda kateter yerleştirmek için resüsitasyonun gecikmesine izin verilmemelidir. Ucunda çok deliği olan kateterler daha etkili aspirasyon sağlarlar. Ancak kateter ucu hava kilidinin içinde değilse havanın aspirasyonunda efektif olmayacaktır; çok delikli kateterlerde bir deliğin havanın içinde olma olasılığı artmaktadır. Pulmoner kateterlerde lümen dar olduğundan hava aspirasyonunda efektif olmayacaklardır. Eğer varsa hiperbarik oksijen tedavisi düşünülmelidir, ama transfer öncesi hastanın durumu stabil edilmelidir.

Mekanik obstrüksiyonun giderilmesi
Durant pozisyonu (sol lateral dekübitus) hava kilidinin sağ ventrikül çıkış yolunun üst tarafına doğru yer değiştirmesini sağlayabilir.Trendelenburg pozisyonunun da benzeri bir etkisi vardır. Pulmoner vasküler rezistansın arttığı vakalarda kontraktiliteyi arttırıp kalp debisi ve kan basıncını yükseltmek için inotroplar işe yarayacaktır. Masif embolide kardiyopulmoner bypass’ın devreye sokulması hayat kurtarıcıdır. Pulmoner arterdeki hava torakotomi ile de uzaklaştırılabilir.

AHE tedavisi
İlk yapılacak tedavi resüsitatif uygulamalardır (ABC). Hava giriş yeri bulunup girişin devamı önlenmelidir. Seçilmiş tedavi metodu hiperbarik oksijendir. Oklüde bölgenin distaline O2 sunumunu arttırır, doku hiperoksisi sağlar ve embolinin içine oksijen girişi ve dışarı azot çıkışı için gerekli yüksek basınç farkını yaratır. Heparin ile antikoagülasyon ve kortikosteroidler günümüzde önerilmemektedir. İntravenöz lidokain yararlı olabilir ancak etkinliği kanıtlanmamıştır.

Transfüzyonla İlişkili Akut Akciğer Hasarı

mukadder

Kan ve kan ürünü transfüzyonunun pek çok komplikasyonu var. Transfüzyona bağlı en sık mortalite nedeni olarak gösterilmekle birlikte belki de en az tanınan transfüzyon komplikasyonu TRALI (transfusion-related acute lung injury). İlk kez 1957’de Brittingham tarafından tanımlanmış ve 1985’de yayınlanan bir prospektif gözlem çalışmasında insidansı 1:5000 kan ürünü transfüzyonu ve 1:625 hasta olarak bildirilmiş. Intensive Care Medicine bir ek sayısında bu konuya geniş yer ayırarak epidemiyoloji ve tedavisini, patofizyolojisini ve
yoğun bakım hastaları açısından önemini vurgulamış.

Klinik Görünüm:
TRALI tipik olarak plazmadan zengin kan ürünlerinin ve özellikle taze donmuş plazmanın (TDP) verilmesinden sonraki 2 saat içinde akciğer fonksiyonlarında akut bozulma şeklinde ortaya çıkmakta. Öksürük ve beraberinde pembe köpüklü balgam gibi akciğer ödeminin semptomları ve akciğer grafisi bulguları görülmekte. Bazı vakalarda beraberinde ateş ve döküntüler olabilmekle.

Tanı:
Tanı için ilk yapılacak iş kardiyojenik pulmoner ödemi ekarte etmek. Bunun için klinik bulgulardan, EKG, EKO, PCWP ve ösofageal doppler ile sol atrial basınç ölçümünden yararlabılabilir. Kardiyojenik pulmoner ödemin aksine TRALI’de
kapiller kaçak nedeniyle ciddi plazma kaybı olduğundan hastalar hipovolemik
tıpkı ARDS’de olduğu gibi alveoler ödem sıvısı yüksek miktarda albumin içermekte.
Entübe hastalarda bu sıvıda serum albumin düzeyinin %70’i kadar veya daha yüksek albumin saptanması kardiyojenik pulmoner ödemi ekarte ettiriyor.
Sonuç olarak akut ağır TRALI triadı hipoksi + hipotansiyon + yüksek albumin içerikli trakeal eksüda olarak tarif ediliyor. Transfüzyona bağlı yüklenme vb. gibi nedenlerle oluşan diğer akciğer hasarları ile TRALI’yi ayırabilmek için 2004’de belirlenen konsensus tanımları önemli.

TRALI için konsensus tanımları:
1. Akut akciğer hasarı (acute lung injury,ALI)
a. Akut başlangıç
b. Hipoksemi: PaO2/FiO2 ≤ 300 veya SpO2 %90’ın altında (oda havasında) veya hipokseminin diğer klinik belirtileri
c. Akciğer grafisinde bilateral infiltratlar
d. Sol atrial hipertansiyon bulgusunun bulunmaması
2. Transfuzyon öncesi ALI bulunmaması
3. Bulguların transfüzyon sırasında veya 6 saatte ortaya çıkması
4. ALI ile ilişkili alternatif bir risk faktörü ile ilişkinin bulunmamaması. Eğer varsa tanı ‘olası’ TRALI oluyor.

Patofizyoloji:
Patofizyoloji konusunda 2 ana teori ileri sürülüyor; bunlardan ilki immün, ikincisi ise non-immün mekanizmalarla ilişkili:
İmmün TRALI’ye donör plazmasında bulunan antilökosit antikorların yol açtığı düşünülmekte. (Kadın donörlerin özellikle çok doğum yapanların daha fazla antilökosit antikor bulundurdukları dikkate alınmalı.) Antilökosit antikorlu kan ürünü transfüzyonu ile alıcıdaki granülositler aktive oluyor ve akciğer kapillerlerinde granülosit agglutinasyonuna yol açıyorlar. Bu lökoagglutinatlar akciğer kapillerlerinden geçemeyecek kadar büyük olduklarından orada tutuluyorlar. Bunu lökositlerin aktivasyonu sonucu oluşan kapiller hasar ve geçirgenlik artışı izliyor.
Non-immün TRALI’de ise birbirinden bağımsız iki olay var: Birincisi hastanın hastalığına (örn. sepsis) bağlı olarak granülosit ve/veya kapiller reaktivitesi değişiyor. İkinci olay ise granülosit aktive edici lipidleri ve sitokinleri içeren bekletilmiş kan ürünlerinin transfüzyonu ve alıcıda ortaya çıkan granülosit aktivasyonu. Antilökosit antikorlar bu vakaların yalnızca %3.6’sında bulunuyor.
Vakaların büyük çoğunluğu intraoperatif veya yoğun bakımda kan transfüzyonu yapılan hastalar. Nadiren kronik anemi için transfüzyon yapılan hastalarda görülüyor.
İmmun TRALI ortaya çıktığında hastaların %72’si mekanik ventilasyon gerektiriyor; non-immun TRALI’de bu oran %3. Gene immun TRALI %6, diğeri ise %1 mortalite ile seyrediyor. Ölenlerin akciğer histolojisi erken ARDS ile aynı bulguları gösteriyor.

İmmun TRALI’den Korunma:
Bu vakalarda donörlerin genellikle multipar kadınlar olduğu saptanmış. Kadınlar doğum sırasında lökosit antijenlerine maruz kaldığından antikor geliştiriyorlar. Antikor içeren plazmaların kullanılmaması bir korunma yolu. Ama kadın donörlerden kaçınmak vericileri %50, multipar kadın donörden kaçınmak ise %36 azaltacağından pratik olarak mümkün değil. Serolojik inceleme bir çözüm olarak görülmekle birlikte hangi antikorlara bakılacağı konusunda net bir sonuç yok. Zira TRALI vakalarına neden olan antilökosit antikorlar tümüyle ortaya konamamış durumda. HLA-B antijenlerine karşı antilorlar bazı TRALI vakalarında bildirilmiş. Ama örneğin HLA-klas II antikorları ilgili şimdilik veri yok.
Bir başka prevantif yöntem toplanıp özel muamele görmüş (solvent/detergent-treated plasma, S/D FFP) TDP kullanılması. 10 yıldır piyasada bulunan bu ürünlerden milyonlarca kullanılmış ve hiç TRALI bildirilmemiş.

Non-immun TRALI’den Korunma:
Riskli hastalarda yıkanmış hücresel kan ürünlerinin kullanılması ve eritrosit, trombosit bekletme süresinin kısaltılması. Aslında lökositlerin kan ürünlerinden uzaklaştırılması non- immun TRALI riskinin yanı sıra, HLA alloimmunizasyon ve sitomegalovirus transmisyonu riskini de azaltıyor.

Genel olarak gereksiz plazma ve tam kan kullanmaktan kaçınmak da bir koruyucu önlem.

Tedavi:
Spesifik bir tedavi yok. Destek tedavisi maske veya mekanik ventilasyon ile oksijen ve CPAP uygulanmasını kapsıyor. Hipovoleminin düzeltilmesi önemli. Bu nedenle diüretiklerden kaçınmak gerekiyor. Steroidlerin avantaj veya dezavantajına dair bilgi yok. Problem immun aktivasyon olduğundan akciğerdeki inflamatuar hasarı azaltmakta yararlı olabilirler. Steroid uygulaması için doğru zamanlama konusunda bilgi yok. Dolaşımda IgG bulunduğu sürece hasra devam ediyor anlamına geldiğinden daha fazla hasar gelişimini önlemek için yarar sağlayabilirler.

KARACİĞER TRANSPLANTASYON ANESTEZİSİ

mukadder

Karaciğer (kc) transplantasyonu artık oldukça rutin olarak uygulanmakta. Fabbroni ve Bellamy’nin derlemesi oldukça derli toplu bir şekilde bu olgular ve anestezist olarak konuya yaklaşımımız hakkında fikir sahibi olmamızı sağlıyor.

Kc transplantasyonu son dönem karaciğer yetersizliğinin ve bazı akut karaciğer yetersizliği olgularının tedavisinde seçilen yöntem olmuştur. Ortotopik veya heterotopik olabilir. İlk başarılı ortotopik kc nakli 1963’de Starzl tarafından gerçekleştirilmiştir. O zamandan bu yana cerrahi, anestezi ve immunolojideki gelişmeler greft yaşam süresinin uzaması sonucunu doğurmuş ve ortalama 1 yıllık sağkalım %80’in üzerine çıkmıştır. Kc nakli her yaştaki hastaya uygulanabilir. Pediyatrik olgularda 10 yıllık sağkalım % 80-90’dır. 70 yaş üzeri olgularda da eşlik eden hastalıkların dezavantajları önlenirse başarı oldukça yüksektir.

Kc Transplantasyon Endikasyonları
Kronik progressif kc hastalıkları ve akut kc yetersizliğidir (Tablo 1). Kc nakli için hastaları listelendirme kararı altta yatan hastalıktan çok karaciğer disfonksiyonun ciddiyeti ile ilgilidir. Öncelik belirlemesi, bir skorlama sisteminin kullanıldığı spesifik prognostik kriterlere göre yapılır. Sıklıkla kullanılan skorlama sistemleri son dönem karaciğer hastalığı için model (MELD-model for end-stage liver disease) ve pediatrik son-dönem karaciğer hastalığı (PELD-pediatric end-stage liver disease) skorlarıdır. MELD/PELD skorlama sistemleri nakil bekleme sırasında hastanın ölüm riskini gösteren sayısal skalalardır. MELD, 12 yaşından sonraki hastalar içindir ve bilirubin, İNR ve kreatinin değerlerine dayanır. PELD ise bilirubin, İNR, albumin, gelişme geriliği ve yaş kriterlerine dayanır.
Kötü prognoz belirtileri böbrek yetersizliği, hiponatremi, kas güçsüzlüğü, kardiyovasküler fonksiyonların zayıflaması, ağır pulmoner hipertansiyondur. . Hafif-orta pulmoner hipertansiyon ( MPAP 35 mm Hg’dan düşük) kontrendikasyon oluşturmaz , ancak ağır pulmoner hipertansiyon mortaliteyi % 100 arttırır ( MPAP 50 mm Hg’nın üzerinde). Yeni kanıtlanmış hepatopulmoner sendrom (kc yetersizliği + oda havasında hipoksi + genişlemiş pulmoner arter triadı) bir kontrendikasyon oluşturmaz; başarılı bir nakil sonrası semptomlar olguların çoğunluğunda geri döner.
Primer hepatobilyer malignite için transplantasyon endikasyonu metastaz olmaması durumunda sözkonusudur ve tümör kitlesine bağlıdır; fakat buna rağmen sonuçlar yüzgüldürücü değildir (2 yıllık sağkalım % 25-40). Seçim Milan kriterleri ile ( ≤ 5 cm tek kitle – 3 cm den büyük olmayan 3 kitleye kadar) ya da San Fransisco kriterleri ile (≤ 6,5 cm tek kitle – 4,5 cm den küçük 3 kitle yada tümör total çapı ≤ 8 cm ) ile yapılır.

Tablo 1: Karaciğer transplantasyon endikasyonları
Sirotik hastalıklar (Viral enfeksiyona bağlı siroz, alkolik siroz, primer bilyer siroz, kriptojenik siroz, otoimmun hepatit)
Kanserler (Hepatoselüler karsinom, kolanjiyokarsinom, safra yolları kanserleri)
Metabolik hastalıklar (Wilson hastalığı, hemakromatoz)
Diğer (Budd-Chiari sendromu, selim karaciğer tümörleri, önceki transplantın çalışmaması [rejeksiyon, primer non-fonksiyon])

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Hepatolog, cerrah ve anestezistten oluşan bir ekip tarafından multidisipliner bir önseçim yapılmalıdır. Değerlendirme yapılırken hepatik disfonksiyon, eşlik eden patofizyolojik komplikasyonlar ve eşlik eden diğer hastalıklar göz önüne alınmalıdır.

Preopertatif inceleme
Kardiyovasküler değerlendirme ve risk profili çıkarmak için bir dizi inceleme uygulanır. En azından EKG ve EKO her hastada uygulanmalıdır. Altta yatan iskemik hastalık ve alkole bağlı kardiyomiyopati çok nadir değildir; tam bir fonksiyonel değerlendirme gerektirir.
Protokoller merkezlere göre değişkenlik gösterir. Dobutamin stres ekokardiyografi ve kardiyopulmoner eksersiz testleri perioperatif risk belirlemesi açısından değerlidir. Egzesiz EKG’si, EKO ve radyonukleid anjiyografi iskemisi ya da kardiyomiyopatisi belirlenmiş hastalarda risk belirlemesi için yardımcı olabilir.
Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri varolan akciğer patolojisini ve plevral efüzyonun gösterilmesinde yardımcıdır. Hastanın solunum rezervini saptamada kullanılır ve postoperatif solunum tedavisinin planlanmasını sağlar.
Pulmoner arter kateteri ile yapılan ölçümler pulmoner hipertansiyon şüphesi olan hastalarda uygulanmalıdır. Sirotik hastaların % 10’unda portal hipertansiyonla beraber pulmoner hipertansiyon da görülmektedir.
Hiponatremi sıklıkla portal hipertansiyon ve asit varlığında su tutulumuna bağlı olarak gelişir. 125 mmol/L’nin altındaki serum sodyum değerleri preoperatif olarak pulmoner ödem ve santral pontin miyelinozis riskini azaltmak amacıyla dikkatlice, günler hatta haftalar içinde düzeltilmelidir. Sıvı kısıtlaması ile birlikte aldosteron antagonisti spironolakton kullanılır. Hipoalbuminemi, koagülopati ve trombositopeni aktif kanama gibi spesifik bir endikasyon yoksa genellikle düzeltilmez. İntraoperatif kan kaybı ile koagulopati arasında oldukça önemsiz bir ilişki var gibi gözükmektedir. Bununla beraber, portal hipertansiyon ve önceki geçirilmiş cerrahilere bağlı kanamadaki artış mortaliteyi 5 katına kadar arttırabilir.
Son dönem karaciğer hastalarında hepatorenal sendrom, böbrek yetersizliği ile sonuçlanır. Albumin ve terlipressin hepatorenal sendrom riski altındaki hastalarda koruyucu olabilir. Perioperatif hemofiltrasyon gerekebilir.

İNTRAOPERATİF YÖNETİM
Premedikasyon
Elektif olgularda benzodiyazepin premedikasyonu uygulanabilir. Fakat hepatik ensefalopati gelişen hastalarda kaçınılmalıdır.

Monitörizasyon
Rutin monitorizasyon EKG, SpO2 ve noninvazif kan basıncı monitörizasyonu indüksiyondan önce uygulanır. Kardiyovasküler stabilite durumuna göre pre-veya postindüksiyon dönemde ileri invasif monitorizasyon uygulanır. Pulmoner arter kateteri, PiCCO, LIDCO ve transözofajiyal EKO (TOE) çeşitli merkezlerde kullanılmaktadır.
TOE altın standarttır; ventriküler duvar hareketleri ve embolik olaylara karşı önbilgi vericidir. Nazogastrik tüp ve üriner kateter ve özofagus ısı probu yerleştirilir. İntrakranyal basınç artış tehdidi altındaki hastalarda (örn. fulminan karaciğer yetersizliği ) intrakaranyal basınç ölçümü yapılabilir.

Pozisyonlama
Bir ya da iki kol maksimum 70° olacak şekilde açık supin pozisyon verilir. Bu açı dışındaki pozisyonlarda brakiyal pleksus hasarı oluşabilir. Isıtıcı havalı üst battaniyeler kullanılır. Göğüs alt kısmı ve batın cerrahiye açık bırakılır.

Anestezi indüksiyonu
İndüksiyon öncesi bir kristalloid sıvı takılır ve idame sıvısı olarak kullanılır. Farklı merkezlerde farklı indüksiyon ajanları kullanılır. Erken ekstübasyon söz konusu olduğundan beri midazolam, propofol ve remifentanil gibi kısa etkili ajanların kombinasyonunun kullanımı gündeme gelmiştir.

Anestezi idamesi
İntübasyondan sonra uygun volatil ajanla (örn. % 4.0-6.5 desfluran ) oksijen-hava karışımıyla idame sağlanarak IPPV uygulanır. Desfluranın erken derlenme zamanı ve düşük karaciğer metabolizması olması gibi bir avantajı vardır. Bazı merkezlerde izofluran ve sevofluran kullanılmaktadır. Kardiyovasküler depressif etkisi, barsak distansiyonu ve venö-venöz bypass ta baloncuk oluşumu gibi olumsuz etkileri nedeniyle azot protoksitten kaçınılmalıdır. Propofolle TİVA başarıyla uygulanabilir fakat reperfüzyon sonrası kardiyak depresyon etkisi görülebilir. Remifentanil infüzyonu ( 0.05-0.3 mg/kg/dak ) kısa yarılanma ömrü avantajı ile analjezi sağlamaktadır. Alternatif olarak alfentanil infüzyonu veya bolus morfin kullanılabilir. Atrakuryumla yeterli kas gevşemesi sağlanabilir. Derlenmenin gecikmesini önlemek için kas gevşemesinin monitorizasyonu uygundur.

İV sıvı ve kan ürünleri
Kan ürünleri ve sıvının hızlı verilebilmesi için kalın çaplı damar yollarına gereksinim vardır. Ultrason rehberliğinde 3-5 lümenli, en az bir lümeni 9 F olmak üzere bir santral kateter yerleştirilir. Veno-venöz bypass (VVB) kullanılacaksa 18 Fr bir kanül perkütan olarak internal jügüler ve femoral vene yerleştirilir.
Hızlı infüzyon sistemleri (örn. Level-1) hızlı ve ısıtılmış sıvı verilmesini ve transfüzyonu sağlar. Taze dondurulmuş plazma (TDP), kolloid ve elektrolit solüsyonları ve eritrosit suspansiyonu kullanılır. Koagülopatinin ve kanamanın gerektirdiği ölçüde kriyopresipitat ve trombosit süspansiyonları uygulanır.
Hedef hematokrit değeri yeterli oksijen sunumunu sağlayacak ama hepatik arterin trombozuna neden olmayacak bir değer olmalıdır. Birçok merkez tromboelastografi (TEG), sonoclot ya da diğer hasta başı analizörleri kullanarak tedaviyi belirler.
Tam kan sayımı, pıhtılaşma, elektrolitler ve kan gazları saatte bir ve klinik olarak endike olduğu zamanlarda bakılır. Bu testler ventilasyon, kalsiyum ve potasyum replasmanı, kan şekeri ve asit-baz ayarlaması ve kan ürünleri replasmanı için yön göstericidirler. Bazen ağır karaciğer yetersizliği olgularında görülebilen hipoglisemiyi tedavi edebilmek amacıyla % 10-50 dekstroz solüsyonu gerekebilir. Cerrahi 3 faza ayrılır (Tablo 2). Her üç faz da anestezist için özel sorunlar içerir.

Faz 1 (pre-anhepatik)
Cerrahi yaklaşım ters T ya da “Mercedes” insizyonu ile sağlanır. Disseksiyon sırasında bazen batın duvarı ya da içindeki yapışıklıklar nedeniyle yavaş yavaş ya da bazen abondan kanamalar olabilir. Asit boşalması nedeniyle sıvı kayıpları görülebilir.

Faz 2 (anhepatik)
Anhepatik faz sırasında birçok ek fizyolojik değişiklikler görülebilir. Karaciğerde yapılan pıhtılaşma faktörleri üretilemez, fibrinojen eksiktir ve anti-trombin konsantarasyonu düşer; bu da koagülopatinin daha da ağırlaşmasına neden olur ve fibrinolizi başlatır.
Trombositopeni masif kan transfüzyonu ve trombosit tüketimi nedeniyle gelişebilir. Aprotinin ve traneksamik asit gibi antifibrinolitik ajanların kullanımı ile fibrinoliz engellenebilir. Sitrat ve laktat metabolizmasının olmaması progressif bir asidozla sonuçlanır. Sitrat birikimi nedeniyle oluşan hipokalsemi yavaş kalsiyum infüzyonu ile tedavi edilir. İyonize kalsiyum değerinin 0.84-1.4 mmol/L arasında tutulması koagülopati ve kardiyak depresyonun önlenmesi açısından önemlidir.
Magnezyum da replase edilmelidir. Glukoneogenez ve glukoz alımı da azalmıştır.

Faz 3 (reperfüzyon)
Koruma solüsyonundan çıkan karaciğerden hızlı bir biçimde soğuk, hiperpotasemik ve asidotik bir sıvı dolaşıma katılır. Potasyuma bağlı aritmileri engellemek için CaCl2 replasmanı yapılır. Reperfüzyondan önce 10 mg/kg dozda metilprednizolon immunsupresyon ve iskemi-reperfüzyon hasarından korumak amacıyla yavaş iv infüzyon şeklinde uygulanır.
Reperfüzyondan sonra sıklıkla sistemik bir vazodilatasyon ve kardiyak depresyon hemodinamik instabiliteye yol açar. Çok derin hipotansiyon veya düşük kardiyak debi epinefrin bolusları gerektirebilir (25-50 mikrogram). Santral venöz basıncın yüksekliği karaciğerde venöz konjesyona neden olur.
Postreperfüzyon sendromu (PRS), greftin takılmasından sonraki 5 dakika içinde oluşan ve en az 1 dakika süren ortalama arter basıncında % 30 oranında azalmadır. Sitokinlerin, vazoaktif maddelerin salgılanmasına bağlıdır. VVB devresi inflamatuar sitokinleri ve PRS insidensini arttırabilir. Düşük SVR ile seyreden hipotansiyon 1 saatten fazla sürebilir. Eşlik eden kardiyak bir patoloji, devam eden kanamalar veya vazodilatasyon vazopressör ya da inotropik destek gerektirebilir.
Serum potasyumunun başlangıçtaki yükselişinden sonra çalışmaya başlayan greft potasyumu çeker; öyle ki birkaç saat süreyle agresif bir potasyum replasmanı gerekebilir. Metabolik asidoz, laktat metabolizmasının ve bikarbonat üretiminin artmaya başlası ile düzelmeye başlar. Greftin çalışmasının gecikmesi veya primer olarak işlevsiz kalması durumunda metabolik asidoz, koagülopati ve safra yapımı yokluğu görülür. Olguların çoğu acil retransplantasyon gerektirir.

Yıkamalı ototransfüzyon tekniği (cell saver)
Kan tasarruf tekniklerinin kullanımı kan trasfüzyon gereksinimini azaltmıştır. Kanayan eritrositler bir aspirasyon kanülü ile toplanır ve heparinize edilerek bir yıkamalı ototransfüzyon rezervuarında toplanır, serum fizyolojikle yıkanır, santrifüje edilir ve bir kan torbasında yeniden infüze edilmek üzere depolanır. Malign etyoloji ve enfekte asit sıvısı bu yöntemin kullanılmasında kontendikasyon oluşturur.

VVB
Cerrahi tekniğe bağlı olarak portal ven, hepatik arter ve inferiyor vena kava karaciğerin üzerinde ve altında klemplenebilir. Bu da kardiyak debi ve dolum basıncında dramatik bir düşüşe neden olur. Hemodinamik instabilitenin derecesi kardiyovasküler rezerve ve kollateral venlerin (azigos,abdominal süperfisyal ve epidural venler) genişiliğine bağlıdır. Sirotik hastalar, varolan kollateral nedeniyle klampajı daha iyi tolere ederler. MAP, genellikle 1 saat süreyle kalp ritminin artması ve kompensatuar SVR artışı nedeniyle stbil kalır. Kros-klemp sonrası venöz dönüşün azalması nedeniyle yüksek volüm replasmanı ya da vazopressör infüzyonu gerekebilir. Vena kava’daki klempin açılması ile relatif bir volüm yüklenmesi oluşabilir ve bu da sağ kalp disfonksiyonu ile sonuçlanabilir. Kros-klemp sırasındaki yüksek sistemik venöz basınç renal ve splanknik kan akımını da azaltırken portal basıncı artırır ki bu da barsak ödemi ve artmış kanama ile sonuçlanır.
VVB hemodinamik instabiliteyi sınırlamak ve kros-klemp sırasındaki diğer problemleri çözebilmek için kullanılabilir. Ekstrakorporeal bir devre yardımıyla kros-klemp altında kalan kan (femoral ya da inferiör mezenterik venden) heparin kaplı tüplerle santrifüjlü bir pompaya yönlendirilir. Kan, santral ven yoluyla (internal juguler ya da aksiler) geri döner. Eski devreler sistemik heparinizasyon gerektirirdi, bu da abondan ve kontrol edilemez kanamalara neden olurdu. Kardiyak debinin % 20’si bypass devresinden geçer. Portal bypassı da ekleyince akım kardiyak debinin % 40’ına kadar artar (3-4 L/dak). Devredeki akım klampe IVC’da 30-50 mm Hg’lık bir basınç oluşturuken pompada negatif basınç oluşturur. Hemodinamik stabilite sağlanır ve akut volüm replasman gereksinimi 3 L’ye kadar azaltılabilir.
Devre ya da venöz yollar bypass sırasında komplikasyon gelişmesine neden olabilir. Hipotermi, hava embolisi, pıhtı oluşumu, eritrositlerin parçalanması ve sistem hatası gibi nadir komplikasyonlar da görülebilir. Damar yolundan kaynaklanan komplikasyonlar ise hematom, majör damar yaralanması, sinir hasarı, hava embolisi ve trombozdur. Merkezler arasında VVB kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Bazıları rutin olarak kullanırken, diğerleri sadece seçilmiş olgularda kullanmaktadırlar. 1/350 gibi bir komplikasyon (vasküler yaralanma ve emboli) oranına sahip olan bu işlem kardiyak ve renal fonksiyonları sınırlı, seçilmiş olgularda aşırı kanamayı ve barsak ödeminin gelişmesini önlemek açısından oldukça yararlıdır.

POSTOPERATİF BAKIM
Transplant hastaları ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım gerektirir. Bazı hastalar masada ekstübe edilebilir durumda olsalar da çoğu birkaç saat daha mekanik ventilasyona gereksinim duyabilir. Ekstübe olana kadar propofol, remifentanil ya da alfentanil infüzyonu ile sedasyon sağlanmalıdır. Bu, normotermi, metabolik asidozun düzelmesi ve hemodinamik stabilitenin sağlanması için zaman kazandırır. En ağır durumdaki hastaların yoğun bakım süreçleri uzayabilir.
Bazı özel durumlarda potasyum değerlerinin yakın takibi gerekebilir; ilk 24-36 saat replasman yapılmalıdır. . “Sıkı kan şekeri kontrolü” insülin infüzyonu ile yapılır. Pıhtılaşma testleri ve tam kan sayımı kan ve ürünleri gereksinimi için rehber olur. Hematokrit % 26- 32 arasında tutulmalıdır. Daha yüksek değerler hepatik arter trombozu ve graft disfonksiyonu riskini arttırır. Bilinen hiperkoagülabilitesi olan hastalarda (Budd-Chiari, protein C ve S eksikliği ) heparinle antikoagülasyon uygulanmalı ve hematokrit en düşük düzeyde tutulmalıdır. Bazı merkezlerde profilaktik olarak hepatik arter trombozunu önlemek amacıyla düşük doz heparin kullanılır. İmmun supresyon erken postoperatif dönemde başlar. Hasta- kontrollü analjezi veya morfin infüzyonu postoperatif ağrı tedavisi için kullanılır.

Pediyatrik Karaciğer Transplantasyonu
Çocuklarda da kc transplantasyonu ilkeleri küçük farklar dışında aynıdır. Çocuklarda en önemli etyoloji bilyer atreziye bağlı bilyer sirozdur. Diğer nedenlerden bazıları doğumsal metabolik bozukluklar, kistik fibroz ve hepatoblastomdur.
Küçük çocuklar kendi özel problemlerini gösterirler. Verici grefti genellikle erişkin karaciğerinden alınan küçültülmüş greftlerdir (sol lateral segment ya da sol lob). Geniş karaciğer yüzeyi fibrinle kaplanmıştır ve kanamaya eğilimlidir. Kan tasarruf teknikleri uygulamak için genellikle uygun değildir. 35-40 kg altındaki hastalarda VVB uygulanamaz; küçük kanüllerden olan akım yetersizdir. Kros-klemp sırasında yüklenme riski vardır ama çocuk hastalar bu dönemi daha iyi tolere ederler. Greftin ve çocukların damar çapı çok küçüktür, bu nedenle hepatik arter tromboz riski daha fazladır.
Kan ve kan ürünleri dikkatli kullanılmalıdır, antifibrinolitiklerden kaçınılmalıdır. Hematokrit %30’un altında, hemoglobin 8 g/dL, serum sodyum değeri 140 mmol/L’nin altında tutulmalıdır. Daha küçük hastalarda yıkama devrelerindeki heparin ve endojen heparin koagülopatiye ve TEG trasesinin “düz çizmesi”ne neden olur. Protamin gerekebilir. Bazı merkezlerde çoğu çocuk cerrahi sonunda ekstübe edilmektedir. Bununla birlikte kısa süreli sedasyon ve ventilasyon gerekebilir. Çoğunlukla 24-48 saat yoğun bakım gerekir.

Aysen