Anestezİstanbul-Şubat ayı toplantısı:
Kritik Hastada Organ Korunması: Tanı ve Takipte “marker”lar, önlemler
Kategori: Uncategorized
Dura Ponksiyonuna Bağlı Başağrısı ve Prevantif Yöntemler
Postdural ponksiyon başağrısı (PDPB), diagnostik lomber ponksiyon, spinal anestezi ve epidural anestezi sırasında istenmeden yapılan dura ponksiyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Özellikle obstetrik hastada önemli bir morbidite nedenidir. Başağrısının şiddetine bağlı olarak anne yenidoğan bebeğine ve kendine yeterli zaman ayıramaz. Bu durum aynı zamanda anne ve bebeği için hastanede kalış süresini uzatarak sağlık harcamalarının artışına neden olur.
Birçok ankette epidural kateter takılması sonrası istenmeyen dural ponksiyon oranı değerlendirilmiş ve % 0,19-3,6 arası değişen sıklık oranları kaydedilmiştir. İstenmeyen dural ponksiyon oluşan hastaların %50’den fazlasında PDPB gözlenir. İngiltere’de iki haftada 6300 obstetrik epidural blok yapıldığı, bunun yıllık yaklaşık 161550 epidural blok anlamına geldiği düşünüldüğünde, düşük bir tahminle bile bu sayılardan yola çıkarak her yıl sadece İngiltere’de 800 şiddetli PDPB vakası ortaya çıkmaktadır.
PDPB bilateral, ayakta şiddetlenirken, supin pozisyonda azalan, frontooksipital yayılım gösteren, zonklayıcı tarzda olmayan başağrıs olarak tanımlanır. Genellikle 24 saat içinde gelişse de, takip eden 7 gün içinde de ortaya çılabilir. Bulantı, kusma, görme ve işitme bozuklukları yandaş semptomlar olarak görülebilir. PDPH’nın en olası nedeni serebral venöz dilatasyondur. Dilatasyonun, geniş çaplı epidural iğnenin durada oluşturduğu delikten BOS kaybına, dolayısı ile BOS basıncında düşmeye bağlı olduğu kabul edilmektedir.
Hidrasyon ve yatak istirahati gibi konservatif önlemlerin çok etkili olmadığı uzun zamandır bilinmektedir. Bu yüzden PPB önlemek için çeşitli invaziv stratejiler geliştirilmiştir. İngiltere’de yapılan bir çalışma istenmeyen dural ponksiyon sonrası ortaya çıkan başağrısı riskini azaltmak için en sık başvurulan invaziv profilaktik yöntemlerin uzun dönemli intratekal kateter yerleştirme (%15) ve epidural serum fizyolojik bolusu (%13) olduğunu, en az kullanılanın profilaktik kan yaması (epidural blood patch, %1-2) olduğu ortaya çıkarmıştır. Amerika’da anestezistler arasında yapılan bir çalışmada ise profilaksi olarak %19 intratekal kateter yerleştirildiğini, %12-25 epidural serum fizyolojik kullanıldığını ve %10-31’inin epidural kan yaması uyguladığını göstermiştir.
Farklı sonuçlar nedeniyle hangi proflaktik yöntemin en etkili olduğu konusunda karar birliği yoktur. Gerçekten de pek az kurumun aksidental dural ponksiyonun tedavisi için oluşturulmuş yazılı protokolü bulunmaktadır.
Yakın tarihte Apfel ve ark. kanıta dayalı öneriler ortaya koymayı amaçlayarak bir sistematik derleme ve meta analiz yapmışlardır. Bunun için epidural yapılırken istenmeyen dura ponksiyonu oluşmuş, PDPB için invazif profilaktik bir önlem uygulanmış ve PDPB insidansı bildirilmiş çalışmaları incelemişler. Literatürde kriterlere uygun 29 çalışma bulunmuş olmakla beraber kontrol grubu olmayan 12 tanesini incelemeye almamışlardır. Analiz edilen 17 çalışma (toplam 1264 hasta) 5 farklı profilaktik uygulamayı değerlendirmiştir:
1 çalışmada epidural morfin,
9 çalışmada profilaktik epidural kan yaması,
3 çalışmada epidural serum fizyolojik,
1 çalışmada intratekal serum fizyolojik
6 çalışmada intratekal katater yerleştirilmesinin PDPB’a etkisi incelenmiştir.
Epidural Morfin
Epidural morfin uygulanan 1 randomize kontrollü çalışmada, anestezi sonra 3 mg ve ertesi gün de 3 mg olmak üzere epidural morfin kullanılmış. Uygulama PDPB insidansını %48’den (12/25) %12’e (3/25)’e düşürmüş. Fark istatistiksel anlamlı bulunmuş. Solunum depresyonu görülmemiş, fakat morfin grubunda bulantı sayıca daha sık ortaya çıkmış. Hasta sayısı bu yöntemin kar/zarar oranı konusunda fikir veremeyecek kadar düşüktür.
Profilaktik Epidural Kan Yaması (PEKY)
Randomize kontrollü çalışma olmayan 5 çalışmada PEKY’nın PDPB insidansını istatistiksel ciddi oranda düşürdüğü saptanmış. Diğer 4 randomize kontrollü çalışmanın sonuçları toplu ele alındığında istatistiksel fark ortaya konamamış. İlk 5 çalışmada 5-20 ml, diğer 4 çalışmada ise 15-20 ml kan kullanılmış olması, yani çalışmaların heterojen olması dikkate alınmalıdır denilmekte.
Kan yaması için 7.5-30 ml kan kullanılmaktadır. Metaanalize alınan çalışmalarda is 5-20 ml kullanılmıştır. Bu metodun PDPB’nı önleme mekanizması verilen kanın oluşturduğu koagulum ile duradaki deliği tıkaması olarak düşünülmektedir. Hem bu metaanalize alınan çalışmaların sonuçları hem de bir Cochrane derlemesinin sonuçları metodun başarısı ile ilgili çok çelişkili sonuçlar vermektedir. Ancak Cochrane derlemesinin kalın epidural iğnelere bağlı PDPB konusuna odaklanmamış olduğu dikkate alınmalıdır. Kan yamasının zamanlaması ile ilgili sonuçlarda da değişkenlik vardır. Eski bir çalışmada ilk 24 saat içinde yapıldığında sonucun başarısız olduğu, dura ponksiyonundan sonra 24 saatten fazla beklenerek yapılan kan yamasının başarı şansının daha yüksek olduğu sonucu bildirilmiştir. Gene bir başka çalışmada 4 gün içinde yapıldığında başarı şansının düşük olduğu, ilk 2 gün içinde yapıldığında sonucun daha iyi olduğu da bildirilmektedir. Bu sonuçlar da dikkate alındığında kan yamasının etkinliği düşük olarak değerlendirilmiştir.
İntratekal Kateterler
Girişim sırasında kateterin dura deliğinden içeri itilip intratekal kateter gibi kullanıldığı çalışmalarda, kateter aynı gün çekilirse PDPB insidansı düşmemektedir. Kateterin en az 24 saat yerinde bırakıldığı 2 çalışmada PDPB’nın ciddi şekilde azaldığı bildirilmiştir. Fakat daha geniş çaplı 1 araştırma herhangi bir koruyucu etki göstermediğini ortaya çıkarmıştır. Çalışmalar çok heterojen olmakla beraber bu yöntemin koruyucu etkisi istatistiksel olarak gösterilememiştir.
İntratekal kateterlerin PDPB’ı nasıl önlediğine dair değişik fikirler vardır. Bir hipotez geniş ağızlı intratekal kateterin dural yırtığı kapatarak subaraknoid boşluktan BOS akışını yavaşlatarak veya durdurarak intratekal hacmi sağladığıdır.Diğer bir ihtimalde kedilerde en az 5 gün kateter takılı kaldığında spinal kord içerisinde inflamatuar cevap alındığını gösteren patolojik bulgulardan yola çıkmıştır. Uzun süren spinal anestezi sonrasında düşük PDPB sıklığının, ponksiyon bölgesini çevreleyen duramaterdeki enflamatuar reaksiyonun deliğin kapanmasını hızlandırabileceğine ve BOS akışını önleyebileceğine bağlanmıştır. Çalışmalardan birinde sadece 5 saat takılı kalan bir kateterin olması, düşük PDPB sıklığının enflamasyon teorisi ile mi yoksa cerrahinin şekliyle mi açıklanacağı konusunu karmaşık hale getirmiştir. Örneğin BOS akışında ortopedik ve obstetrik vakalar karşılaştırıldığında obstetrik vakalarda BOS akışının obstetrikte daha fazla olduğu görülür. Kateterin <24 saat bırakıldığı ve doğumu takiben hemen çıkarıldığı kateter gruplarındaki PDPB riskinde önemli bir düşüş saptanamamıştır. Uzun dönem kateterleri inceleyen araştırmalarda en az 24 saat kateter takılı kaldığında PDPH düşüşünün çok ciddi oranda olduğu görülmüştür. Bunun tam tersini gösteren çalışma da vardır. Sonuçların heterojenitesine bakılırsa uzun dönem intratekal kateter hastaya faydalı bir tedavi opsiyonu olarak görülebilse de kesin olarak önerilmesi için direkt veya dolaylı yeterli bir kanıt bulunmamaktadır.
Serum Fizyolojik (SF)
Profilaktik epidural SF uygulanan 3 çalışma istatistiksel anlamlılık saptayamamıştır.10 ml intratekal SF uygulanan 1 çalışmada da fark saptanamamıştır.
Epidural aralığa SF enjeksiyonunun basıncı arttırarak epidural alana BOS sızmasını azalttığı, bu sayede de deliğin fibrin tıkacı ile tıkanmasına imkan verdiği düşünülmektedir. Bu konuda az çalışma olması, metotların çok farklılık göstermesi nedeniyle olumlu sonuç ortaya konamamıştır. İntratekal SF enjeksiyonu yapılan çalışma ise randomize değildir. Buradaki hipotez ise artmış BOS basıncının ponksiyon yerinde dura ve araknoidin yakınlaşmasına neden olduğu ve deliği kapayarak BOS kaybını önlediği şeklindedir. Epidural veya intratekal SF uygulamasının etkinliği ile ilgili kesin sonuçlar söylemek mümkün değildir.
Apfel ve ark. analiz sonuçlarını detaylı olarak tartışmışlar ve yaptıkları metaanalizin zayıf tarafları olduğunu bildirmişlerdir. İstenmeyen dural ponksiyonun ender bir komplikasyon olması, randomize çalışmaların kontrolünün zorluğu dikkate alınmalıdır.
Araştırılan uygulamaların çoğu PDPB’nın profilaksisinde az da olsa etki göstermiştir. En iyi sonuç tek randomize kontrollü çalışmaya dayanan epidural morfin uygulamasında elde edilmiştir. İntratekal kateter yerleştirmek veya kateteri çekmeden önce PEYK uygulaması en iyi kar/zarar oranına sahip görünmektedir. Ancak çalışma sonuçları heterojendir. Ayrıca istatistiksel analiz yayınlarda taraflılık olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma ile bir yöntemin diğerine üstünlüğü net olarak ortaya konamadan klinik olarak bir öneri yapılamayacağı sonucuna varılmıştır.
İpek Küseyrioğlu
Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojenin Rolü
Ciddi kan kaybının olduğu travmalarda koagülopati önemli bir problem olarak karşımıza çıkar. BJA ağustos sayısında bu hastalarda hedefe yönelik tedavi üzerine bir editör makalesi ve bir de derleme yayınladı. Bu makalede travma sonrası süreçte gelişen fizyopatolojik olayların koagülopatideki rolüne ve fibrinojenin yerine değinilmekte:
Şiddetli travmaya bağlı koagülasyon defektleri, büyük kan kayıplarındaki pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin tüketimi, kristalloid ve kolloid replasmanı sonrası görülen dilüsyonel koagülopati gibi sebeplere dayanır. Ek olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu veya hiperfibrinolizis, hipotermi, asidoz ve metabolik degişiklikler de koagülasyon sistemini etkiler. Majör kan kayıplarında fibrinojen, trombosit ve diğer koagülasyon faktörlerinden daha erken kritik değere ulaşır. Fibrinojen için eşik değerinin sınırları hala tartışma konusudur. Önceden tavsiye edilen 100mg/dl eşik değerinin yanı sıra, son klinik çalışmalardaki verilere göre 150-200 mg/dl altındaki fibrinojen değerlerinde per-operatif ve post-operatif kanamaya eğilim artmıştır. Yüksek fibrinojen değerlerinin kan kaybının miktarına göre değişen koruyucu etkisi vardır. Multipl travma hastalarında, bozulmuş fibrin polimerizasyonun erken dönemde ve effektif düzeltilmesi için öncelik fibrinojen konsantrasyonlarına verilmelidir.
Travmaya Bağlı Koagülopati
Travmaya bağlı koagülopatide, dissemine intravasküler koagülopati (DIC) den farklı olarak tüketimle beraber jeneralize intavasküler mikrokoagülasyon yoktur, bunun yerine kanamaya bağlı koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kaybı görülür. Sonrasında ise geriye kalan prokoagülanların da kristalloid ve kolloidlerin verilmesinden sonra dilüe hale gelmesiyle fibrinojen polimerizasyonu direk olarak etkilenir. Hemostaz temel olarak artmış fibrinolizis, hipotermi, asidoz, anemi ve elektrolit bozukluklarından etkilenir; bunun yanı sıra hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen polimerizasyonunu ve metabolizmasını etkiler. Kan kaybında fibrinojenin sentezindeki artış bu sırada artmış olan fibrinojen yıkımını kompanse edebilecek düzeyde değildir. Bu sırada hemostazı sağlamak için yeterli miktarda trombin ve koagülabl substratlara gereksinim vardır. Trombin için trombositlere, koagülasyon için ise fibrinojenlere ihtiyaç vardır. Trombin oluşumu yeterli miktarda olduğunda, fibrini stabilize etmek için fibrinojene dönüşür, bu da faktör XIII varlığında oluşan pıhtının sertliğini belirler.
Koagülasyonda Volüm Replasman Tedavisinin Etkisi: Dilüsyonel Koagülopati
Travma ve masif hemoraji sonrasında koagülopatiyi etkileyen şok ve asidozu engellemek için normovolemi sağlanması büyük önem taşır.
Kristalloidler koagülasyon sistemi üzerine dilüsyon etkisi vardır, Ringer laktatla yapılan replasmanla dokudaki hipoksi azalır fakat hemorajiye bağlı fibrinojen metabolismasındaki değişikliklere bir etkisi yoktur.
Jelatin ürünlerinin hem dilüsyon hem de fibrin polimerizasyonunu bozma etkisi vardır. Kristalloidlere kıyasla pıhtı elastisitesinde ve ağırlığında azalma ve von Willebrand faktörde düşme etkisi olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir.
Hidroksietil nişasta (HES) kullanımı, özellikle yüksek molekül ağırlıklı, yüksek substitüsyon oranlı ürünler, hemorajiye eğilimi arttırabilir. HES hipokalsemi, trombositlerin üzerinde tabakalaşma, fibrinojen reseptör blokajı (GPIIb-IIIa), von Willebrand tip-1 benzeri sendroma yol açabilir; fibrin polimerizasyonunda yarattığı bozulma jelatinlerin antikoagülan etkisinden daha fazla olabilir.
Hiperfibrinoliz
Travma hastalarındaki hiperfibrinolizisin derecesi hakkında kesin bir tahmin yapılamamakla beraber travmanın şiddetine ve etkilenen organ sistemlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Doku ve endotel hasarı koagülasyon sistemini aktive eder, bu da doku plasminojen aktivatörü (t-PA) ve antagonisti olan plasminojen aktivatör inhibitörü tip-1’in (PAI-1) salınımına yol açar. Başlangıçta, t-PA deki artış PAI-1 dekinden fazla olduğu görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda travma sonrası dönemde fibrinolizisin bazı moleküler göstergelerinde yükselme bazılarında ise azalma gözlenmiştir. Hiperfibrinolizisde hemorojiye olan eğilim fibrinojen konsantresi ya da kriyopresipitat verilmeden önce sadece antifibrinolitiklerle tedavi edilebilinir. Antifibrinolitiklerin etkinliği kardiyak, ortopedik ve karaciğer (transplantasyon) cerrahisinde tanımlanmıştır, ancak şiddetli travmaya bağlı vakalarda veriler yetersizdir.
Asidozun Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi
Travma ve kan kaybına bağlı gelişen asidoz , koagülopati oluşumunda en önemli prediktördür ve şiddetinin artışıyla beraber mortalite artar. Asidoz koagülasyon üzerine zararlı etkileri enzim aktivitesinde bozulma, fibrinojen ve trombosit seviyesinde azalma, pıhtılaşma zamanında uzama ve artmış kanama zamanıdır.
Fibrinojen seviyesindeki azalmanın mekanizması üzerine domuz modeliyle yapılan çalışmada, asidozun fibrinojen sentezi üzerine bir etkisi olmadığı ama yıkımını arttırdığı görülmüştür.
Hipoterminin Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi
Şiddetli travmalarda genellikle 34°C’nin altında bir hipotermi görülmektedir. Hipotermi ve anormal koagülasyon arasında sıkı bir ilişki tanımlanmıştır. “Injury severity score” (ISS) >25 olan bir travma hastası grubunda vücut ısısı 35°C’den 32°C’nin altına düştüğünde, mortalitenin %10’dan %100’e çıktığı gözlenmiştir. Bu hastaların yaklaşık %80’i vücut ısısı <34°C iken hayatta kalamamıştır. Hipoterminin koagülasyon üzerine bilinen olumsuz etkileri uzamış protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Domuz modellerinin vücut sıcaklığını 32°C’ye düşürerek yapılan bir çalışmada hipotermin fibrinojen sentezini azalttığı, fibrinojen degradasyonuna etki etmediği gösterilmiştir.Fibrinojen sentezi ve degradasyonu farklı mekanizmalarla regüle edilmektedir; hipotermide fibrinojen sunumunda potansiyel bir eksiklik olmaktadır.
Trombositlerin Fibrinojen ile Etkileşimi
Uluslarası önerilere göre travma veya cerrahi sonrası kanamalarda, trombosit sayısı 50.000/µl’in altına düştüğünde trombosit konsantreleri ile replasman yapılmalıdır. Trombositlerin eksikliği esas olarak pıhtının sertliğini etkiler, ayrıca bu durum fibrinojen seviyesindeki azalmadan da etkilenir. Bireyin ihtiyacına göre replasman tedavisinin belirlenmesi için, fibrinojen polimerizasyonunuyla ilişkili olan pıhtı dayanıklılığının trombelastografik (TEG®)/trombelastometrik (ROTEM®) ölçümleri bize değerli bilgiler sağlar. Fibrin polimerizasyonu ne kadar güçlü olursa, pıhtı dayanıklılığına katkıda bulunan trombosit sayısındaki azalmayı o kadar kompanse edebilir. İnflamasyona bağlı artmış fibrinojen değerleri olan trombositopenik hastalarda TEG®/ROTEM® monitorizyonundaki değerlere göre pıhtı sertliği normal değerlerde olduğu için trombosit replasmanına gerek olmamıştır.
Hayvan çalışmalarına göre fibrinojen konsantreleri, plasebo veya 3 günlük aferez trombosit konsantrelerine kıyasla pıhtı sertliği daha fazla arttırmaktadır. Kontrol edilemeyen kanamada fibrinojenle tedavi edilen hayvanların, trombosit konsantreleri veya plaseboyla tedavi edilenlere kıyasla kan kayıpları daha azalmakta, sağkalım süreleri uzamaktadır.
Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojen Replasmanı
Koagülasyon bozukluklarında, kanama odağı cerrahi olarak kontrole alınmadan tedaviye başlanmamalı gibi düşünülse de, bunun hemostatik süreci geciktirip cerrahiyi daha zor hale sokabileceği ve yaralanma olmayan organlarda da mikrovasküler kanama oluşturabileceği konusunda karşı iddialar bulunmaktadır.
Masif kanamalı politravma hastalarında dilüsyonel koagülopati, hipotermi ve asidoza bağlı olarak fibrinojen erken dönemde kritik seviyelere ulaşabilir. Kolloidler küçük miktarlarda (>1000ml) bile fibrin polimerizasyonunu bozabilir. Normovolemik dilüsyon, eritrosit süspansiyonu ihtiyacı daha doğmadan bile fibrinojen değerlerinde kritik değişimlere sebep olabilir. Yukarıda tartışıldığı üzere, kritik fibrinojen değeri açıklığa kavuşmamıştır. Yapılan bazı önerilerde 100mg/dl veya 50mg/dl’nin yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak yüksek ve düşük plazma fibrinojen ölçümlerinin hala standardize olmadığı, kolloid kullanımında, özellikle HES ile, ölçüm hatalarının olduğu dikkate alınırsa bu öneriler değerini kaybetmektedir.
Fibrinojen konsantrelerinin etkileri havyan modellerinde incelenmiştir. kullanılmıştır. Domuz modelinde tahmini total kan hacminin %65’i alınıp jelatin ile replase edilerek dilüsyonel koagulopati oluşturulmuştur ve sonrasında fibrinojen konsantresi veya plasebo verilmiştir. Fibrinojen konsantresi ile yapılan replasman sonrası bozulmuş pıhtı sertliğinin normalize olduğu görülmüştür. Karaciğerde insizyonla oluşturulan kanamada, fibrinojen konsantresi alan hayvanlarda istatiksel olarak anlamlı oranda daha az kan kaybı gözlenmiştir.
Jinekolojik, nörocerrahi ve kardiyak cerrahilerdeki klinik verilere göre, fibrinojen seviyeleri 150-200mg/dl’nin altına indiğinde peri-operatif ve post-operatif hemorajik eğilim artmaktadır. Fibrinojen konsantrelerinin, edinilmiş eksiklikteki etkinliği üzerine klinik veriler ise kısıtlıdır. Klinik kullanımındaki gözlemsel rapor ve retrospektif veri analizlerinin sonuçlarına göre fibrinojen konsantresi, azalmış dayanıklılıktaki pıhtıyı stabilize edebilmektedir. Ciddi yaralanması olan ve masif transfüzyon yapılan 252 askerin yer aldığı retrospektif bir çalışmada, verilen fibririnojen miktarının (kriyopresipitat ve TDP kombinasyonu) sağkalımla korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.
Yapılan diğer prospektif 4 çalışmada ise fibrinojen konsantresinin kullanımının (2 çalışmada ROTEM®), koagülasyonu optimize ettiği, peri-operatif kanamayı %32 azalttığı ve transfüzyon ihtiyacını düşürdüğü gösterilmiştir.
Özetle, dolaşımdaki yüksek fibrinojen kan kaybında koruyucu bir etki göstermektedir. Klinik pratik kullanımda TEG® veya ROTEM® monitorizasyonu koagülasyonun monitörize edilmesini ve yönetimini kolaylaştırmaktadır. Transfüzyon ihtiyacı olan kanamada, FIBTEM® analizinde maksimum pıhtı sertliği (MCF) 10-12 mm altında ise (10 dk değeri <7mm) fibrinojen konsantresi (veya kriyopresipitat) verilmelidir. Eğer ROTEM® monitörizasyonu mümkün değilse, fibrinojen plazma seviyeleri minimum 150-200mg/dl değerlerinde tutulmalıdır
Sonuç olarak, fibrinojen mevcudiyeti sentez ve yıkım arasındaki dinamik değişikliklere göre düzenlenerek koagülasyon fonksiyonu ayakta tutulur. Son zamanlardaki çalışmalarda fibrinojenin travmaya bağlı koagülopatideki rolü gösterilmiştir. Hemodilüsyon, hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen düzeyini azaltır ve koagülasyon sürecinde bozulma meydana getirir. Yakın gecmişteki çalışmalarda travma hastaları ve hayvan modellerinde fibrinojen verilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak daha fazla çalışma gerekmektedir.
Burcu Mert
Anestezide Stres
BJA temmuz ayı sayısında anestezi ve yoğun bakımda kriz durumları, insan faktörü, hata kaynakları, anestezistin insan olarak becerileri gibi son derece ilginç konulara yer verilmiş. Bu yazıda gene aynı sayıdan bir derlemeye yer vereceğiz: Anestezistlerin maruz kaldığı stres ve stres ile başa çıkabilme yolları.
2002 yılında İsveç’de yapılan bir çalışmaya göre anestezistler diğer branşlardaki doktorlara nazaran daha erken yaşlarda ölmektedirler. Gazetelerde ana haber olan ve İsveçli anestezistler arasında da kaygılara sebep olan bu saptama, anestezistlerin çalışma şartlarının ve karşılaştıkları stresin tartışılmasına neden oldu. Gerçi daha sonra adı geçen çalışmanın neticeleri sorgulandı ise de, anestezide stres önemli bir konu başlığı haline gelmişti ve bugün de bu konumunu muhafaza etmektedir. Tartışmaların çoğu stresin olumsuz etkileri üzerinde yoğunlaşmakta ve bu stresin azaltılması için anestezistlerin çalışma ortamlarının iyileştirilmesine yönelik gayret sarfedilmektedir. Ancak bu derlemede daha çok bireysel olarak anestezistin kendi çalışma ortamını iyileştirebilmesi için neler yapabileceği üzerinde durulmaktadır. Önce anestezideki stres faktörlerine değinilecek ve anestezistlerin stresi nasıl algılayıp nasıl yaşadıkları irdelenecektir.
Anestezistin Çalışma Ortamındaki Olası Stres Faktörleri
Anestezinin özelliklerinden biri kritik durumlarda hızlı karar verebilmek, süratli ve emniyetli bir şekilde gerekli önlemleri alabilmektir. Anestezist hastayı ameliyat için uyuttuğu zaman çok büyük bir sorumluluk almaktadır. Gerçi anestezide çoğunlukla rutin prosedürler uygulanır, ancak bazı durumlarda sapmalar olabilir ve bu durumlarda anestezistler durumu tekrar kontrol altına alabilmelidir. Anestezide problemlerin çoğu uyutma ve uyandırma safhalarında cereyan eder. Operasyon sırasıda, anestezistler için nisbeten sakin bir süreç vardır ve bu safhada anestezistin ana görevi hastanın fizyolojik durumunu izlemek olur. Ancak raporlanan komplikasyonların yarıdan fazlası da bu safhada cereyan etmektedir; dolayısı ile sürekli bir dikkatle izleme gerekir.
Her ne kadar emniyetin daima ön planda olması gerekse de, anestezistler verimli ve hızlı çalışma gerekliliği ile de karşı karşıyadırlar. Zaman baskıları anestezistleri stres altına sokup bazı emniyet standardlarına uymadan kestirmelere baş vurmalarına yol açabilir. Ancak halk sağlığı ve hastalar emniyetli bir bakımı mecbur kılar ve hatalar tolere edilmez.
Anestezistlere göre işlerindeki en stresli taraflar
İşlerindeki stres hakkında anestezistlerin ne düşündükleri bazı çalışmalarda araştırılmıştır. İngiltere’deki acil bakım birimi doktorları arasında yapılan bir ankette en önemli 2 stres faktörü, “acil bakım birimi dolu olduğu zaman yatak bulabilme sorunu” ve “belirli zamanlarda aşırı iş yükü altında olma” olarak belirlenmiştir. Genelde sık rastlanan iki stres faktörü “morali bozulmuş akrabalarla konuşmak” ve “ölümle yüz yüze gelmek” doktorlar tarafından orta derecede önemli olarak değerlendirilmişlerdir.
Belçikalı anestezistler üzerine yapılan bir çalışmada, işleri üzerinde tam kontrollerinin olmaması ve cerrahlarla olan iletişim problemleri başlıca stres faktörleri olarak belirlenmişlerdir. Zamanı yönetme çabaları özellikle stres nedeni olmaktadır: fazla mesai, ara verebilmenin güçlüğü ve klinik olmayan çalışmalar için zaman bulmanın güçlüğü. Ancak, anestezistler arasındaki stres seviyesi, diğer işlerde çalışan insan gruplarında daha yüksek olarak bulunmamıştır.
Finladiya kökenli bir çalışmada da zaman kısıtlamaları, özellikle aile hayatı ile icapçı olmanın kombinasyonu, ana stres faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. İşyeri atmosferi ve idari konular stresin nasıl yaşandığına dair önemli ip uçları vermektedir. Anestezistler hastalara zarar vermekten korktuklarını ve taşıdıkları büyük sorumluluktan dolayı endişe duyduklarını belirtmişlerdir. İşi kontrol edememe önemli bir stres faktörüdür ve yorgunluktan bunalma riskini arttırmaktadır. Kadın anestezistler erkek meslektaşlarına göre daha fazla oranda işi kontrol edememeden kaynaklanan stres yaşamaktadırlar. Ayrıca, kadınlar stresle mücadele için zekanın ve fiziksel yapının önemli olduğuna inanırken, erkek anestezistler ise daha büyük oranda mesleksel becerilerine güvenmektedirler.
Anestezi assitanları ile işteki güçlükler konusunda röportajlar yapılmış ve anlattıkları, çalışma ortamlarının bazen aşırı derecede stresli olabileceğini göstermiştir. Güçlükler 5 konuda toplanmaktadır: yüksek beklentiler, güç bir görev, yetersizlik hissi, destek eksikliği, yalnız ve yardımsız olma duygusu. Uzman anestezistlerle yapılan benzer bir çalışmada ise röportajlardaki duygusallık dereceleri daha az bulunmuş ve kendileri ile konuşulanlar genelde işlerinden memnun olduklarını belirtmişlerdir.
Akut stres üzerine yapılan 2 çalışmada anestezistlerin, işlerinin geneldeki stresli ortamı bir tarafa bırakıldığında, sadece küçük çapta akut fizyolojik stresin etkilerine maruz kaldıkları belirlenmiştir. Anestezistlerde akut stres reaksiyonlarını incelenmiş ve klinik çalışma yapılmayan günlerle karşılaştırıldığında klinik çalışma yapılan günlerde anestezistlerde arteryel basınçda ve kalp atışlarında sadece ufak çaplı artışlar olduğunu tespit edilmiştir. Tiroyid stimülan hormon (TSH) metabolik stres reaksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirilmiş, anestezistlerle bir grup pediatrist ve KBB cerrahı karşılaştırmıştır: Gece mesaisi yapılan çalışma sonrası her iki grupda da TSH kan oranlarında azalma saptanmış, ancak miktarlar normal fizyolojik oranlarda bulunmuş ve uzman gruplar arasındaki farklar da önemsiz olmuşlardır. Her iki çalışmada da tecrübeli anestezistlerin çoğunluğu çok az akut stres işareti vermişlerdir. Ancak, yeterlilikleri az ve işe kontrolleri de eksik olan asistanlarda çokça görülen akut stres, işten bunalma gibi uzun etkili olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu tip işten bunalma işteki strese gösterilen bir reaksiyondur ve en belirgin özelliği manevi bitkinlik duygusudur. İşten bunalma ve bitkinlik duygusunun anestezistler için önemli bir problem olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. İşe hakim olmadaki yetersizlik bu sendromun riskini arttırmakta ve genç anestezistler bunun daha çok tesiri altında kalmaktadırlar. Bu yüzden anestezistlerin işteki stres seviyelerini azaltmak önemli görülmektedir. Ancak, iyi kontrol edildiği durumlarda stres hoş ve ödüllendirici olabilir; toplam stres seviyesinin de düşürülmesinin hakikaten anestezistin işteki iyi hal durumunu iyileştirebileceği kesin olarak bilinmemektedir.
Aşağıdaki bölümde işte iyi durumda olmayı nelerin sağladığı üzerinde durulup, tecrübeli anestezistlerin güç ve stresli bir iş olmasına rağmen işleri ile uyumlu olmak için uyguladıkları stratejiler irdelenecektir.
İşte esenlik
İşte stres ve iyi olma/iyi hissetme ile ilgili bir röportajda stajyer ve uzman anestezistlere şu soru yöneltildi: “İşinizde güç olan nedir veya sizi ne engellemektedir?” Asistanlarla yapılan röportajdalarda bu soru yetersizlik ve yalnızlık gibi bilinen konularla ilgili yanıtlara yol açtı. Aynı soruya, uzman anestezistler ise hissen daha ılımlı şekillerde cevap verdiler. Gerçi uzmanlar da bazı güç durumlardan bahsettiler; ancak bu genelde “anestezistin işini güç yapan nedir?” şeklinde sorgulayıcı bir soruya verilen yanıtlarda ortaya çıktı. Ancak uzmanlar genelde güçlüklerin üstesinden gelmekte ve gereksiz strese maruz kalmamaktaydılar. En ilginç bulgu ise, anestezist olmanın bir güçlüğü olmadığına karar veren bir grup danışmana aitti. Danışmanlar, sonuçlarını aşağıdaki konuşmalara dayandırdılar:
“Bazen işinizi gerektiği gibi yapmanıza engel olan şeyin ne olabileceğini yansıtıyor musunuz?”
“Hayır, esasında, bunun bendeki bilgi veya beceri eksikliği olabileceğini düşünüyorum. Dış bir engel görmüyorum.”
“Bazen bir anestezist olmanın güç olduğunu düşünüyor musunuz?”
“Hayır, zannetmiyorum. Bu meslekte o kadar uzun zamandır bulunuyorum ki, neyin olup neyin olmayacağını genelde biliyorum.”
Stajyerlerin işlerinde çok daha fazla stresli olmaları, buna karşılık tecrübeli anestezistlerin genelde işlerinden memnun olup stimüle olmaları açıklama gerektiren bir farktır. Uzman anestezistler de kuvvetli potansiyal stres faktörlerinin olduğu bir çalışma ortamındadırlar. Zaten tecrübeleri arttıkça, üstlendikleri görevler de buna uygun şekilde güçleşmektedir. Aynen asistanlar gibi, onlar da hakim olunamayan ve kontrol edilemeyen durumlarla karşılaşmaktadırlar.
Öyleyse neden bazı anestezistler memnun ve işlerinden stimüle olurlarken diğerleri lüzumsuz strese maruz kalmaktadırlar? Bunu irdelerken, teorik bakış açısından başetme üzerinde durulacak ve anestezistlerin başetmeyi nasıl uyguladıkları incelenecektir. Geleneksel olarak, stres üzerindeki araştırmalarda stresin olumsuz etkilerinin nasıl ortadan kaldırılabileği veya en azından nasıl azaltılabileği üzerinde durulmuştur. Strese başka bir açıdan bakılırsa, pozitif bir sonuç sağlanmasına yönelik şekilde stresle baş etmek kavramı ortaya çıkar. Bazı anestezistler en stresli çalışma durumlarından bir heyecan ve merak durumu çıkarabilmektedirler. Eğer bu anestezistlerin başetme stratejilerini anlaşılabilirse, asistanları işleri ile uyumlu yaşayabilme konusunda eğitmek için de daha donanımlı hale gelinecektir.
Stresli durumlarla başa çıkma
Stres bir anestezistin işinin kaçınılmaz bir parçasıdır. Sonuçtaki önemli farkı ise ne şekilde başedildiği yaratır.
Anestezist bir klinik durumla karşı karşıya geldiğinde, değerlendirme prosesinin ilk adımı bunun potansiyel bir risk taşıyıp taşımadığını tespit etmektir. Eğer böyle ise, takip eden adım, bunun bir tehdit mi yoksa bir meydan okuma mı olduğunu belirlemektir. Durum bir tehdit ise, anesteziste zarar verebilecek menfi bir sonucun riski var demektir. Korku ve endişe gibi negatif hisler ortaya çıkabilir, hatta bir kaçış reaksiyonu bile tetiklenebilir. Öte yandan, anestezist bu durumu bir meydan okuma olarak algılarsa, başetme gayretleri harekete geçirilir ve pozitif hisler ortaya çıkar.
Tehdit ve meydan okuma arasında bir ayırım yapılması önemlidir, zira ortaya çıkacak stres reaksiyonları farklı olacaktır. Bu sadece durumun objektif olarak değerlendirmesine bağlı olmayıp, durumun ne şekilde algılanıp değerlendirilmesi ile de ilgilidir. Başetmenin stres azaltıcı etkisi metabolik stres reaksiyonunu azaltıcı bir unsur olarak kaydedilir. Kısacası durumların meydan okuma olarak algılanması halinde, negatif stres reaksiyonlarına yol açmayıp uzun vadede de stresle ilgili bozukluklara dönüşmeyeceği düşünülmektedir.
Zor bir durumun ilk değerlendirmesi sonrasında anestezist için bir sonraki adım (başetme teorisinde ‘ikinci değerlendirme’) ne yapılacağına karar vermek ve gerekli işlemde başarı sağlanıp sağlanamayacağını değerlendirmektir. Eğer tehlikeli bir durum varsa (örn. iyileşme şansı yüksek bir çocuk) ve başarılı olamama riski varsa, neticede korku ve endişe ortaya çıkabilir.
Tekrar değerlendirme
Tecrübeli anestezistler bile bazen istedikleri şekilde müdahale edemeyecekleri güç klinik durumlarla karşılaşırlar. Bu durumda, anestezist yeni bir şekilde düşünerek, durumu yeni bir değerlendirme ile tarif ederek, durumun stres etkisini azaltabilir. Bu kognitif süreci kullanarak, anestezist, durum objektif olarak değişmediği halde, duruma yeni bir mana verebilir. Bu bölümde tecrübeli anestezistlerin güç problemleri çözmek için kullandıkları yapısal yöntemlerle, işte stresi nasıl azalttıklarını tarif edilecek, ardından güç durumların stres miktarlarının, durumu yeniden değerlendirme yöntemiyle başka şekilde düşünüp nasıl azaltılacağı açıklanacaktır.
Problem çözme
Anestezistin çalışmasında üç ana güçlük kategorisi vardır: Tıbbi güç vakalar, iş yükünün aşırı arttığı anlar ve güç etik kararlar. Tıbbi güç durumlarda önce kolaylaştırma kullanılır; bariz ve kolay olandan başlamır. İkinci aşamada prestije bakmadan öneri istenir; üçüncü olarak da meslekdaşlardan yardım istenir. Aşırı iş yükü durumları işleri bir önceliğe sıralamakla kolaylaşabilir; bazı işler hemşire veya diğer doktorlara yönlendirilebilir; üçüncü olarak da alışılmamış yollardan yardım alınabilir, örneğin nöbette olmayan meslekdaşlara evlerinden ulaşılabilir.
Artan tecrübeleri ile, anestezistler bu iki kategoride, güç tıbbi durumlarda ve iş yükünün aşırı arttığı hallerde problem çözme yeteneklerini geliştirirler. Ancak güç etik durumlar olan üçüncü kategoriye gelindiğinde işler güçleşir. Etik problemler, diğer en akut tibbi problemlerden, iyi tarif edilmiş bir çözümü olmamakla ayrıdırlar. Anestezide ve yoğun bakımda en çok rastlanan etik güçlükler, güç durumlarda ne kadar bakım yapılması hakkındaki kararlardır. Örn. acil bakım biriminde (hastanın iyileşme şansı çok azken ne kadar bakım?) veya ameliyat ortamlarında (iyileşme şansı çok az olan bir hastaya riskli ameliyat yapılması?). Böyle kararlar artan tecrübelerine karşılık bu tip becerileri genelde elde etmediği görülen tecrübeli anestezistler için zor verilebilmektedir. Ancak etik problemlerle baş etmek, çabuk ve yeterli etik kararlar vermek de öğrenilebilir. Klinik etik komiteler geniş kapsamda kullanılmaktadır. Ayrıca hastabakıcı ve doktorların düzenledikleri ‘etik toplantılarda’ güç etik kararların tartışılması sayesinde etik prensiplerin daha iyi anlaşılıp klinik karar vermede başarılı olarak kullanımları sağlanmıştır.
Gereksiz stresi önlemede tekrar değerlendirme yöntemi
Değişik tipteki güçlükleri nasıl çözdüklerine dair tecrübeli anestezistlerle yapılan bir röpotajda, bu anestezistler sadece problem çözme hakkında değil, aynı zamanda tekrar değerlendirme ile nasıl baş ettikleri ile ilgili de konuştular. Bu doktorların stresle başetme ile ilgili bir eğitimleri yoktu; hatta başetme kavramını dahi bilmiyorlardı. Ancak gene de işte stresin güç durumlarda yaptığı etkiyi azaltacak bazı yöntemler geliştirmişlerdi: dallarına özel olan bazı güçlükleri görerek, becerilerinin sınırlarını kabul ederek, sağlık bakımının sınırlarını kabul ederek ve işlerinin bir parçası olarak belirli aşırı yüklü çalışma süreçlerinin olacağını kabul ederek.
Durumu yeni bir tabloya yerleştirerek, eldeki problem başarılı bir şekilde çözülmese bile, anestezistler problemin stres yükünü azaltmışlardır. Bu röportajlarda gösterilen, kognitif bir sürecin, olayın (güç bir tıbbi durum) ve olaya reaksiyonun (korku veya endişe olabilir) kesintiye uğramasını sağlamasıdır. Durumun manası anestezistlerin başka bir şekilde düşünmesi ile değişikliğe uğratılmıştır.
Anestezi eğitiminin önemli parçası olarak iyi iş yaşamı
Hastalara iyi ve güvenli anestezi vermeyi amaçlama ve uygulama işi anesteziste hem zarar verebilir hem de iyi gelebilir. Stresli hali ile iş, beden ve akıl sağlığına etkisi etkin koruyucu stratejilerle hafifletilebilir. Bu derlemede bir çok anestezistin işini tercih etmesinin, buna karşılık bir bölümünün stres nedeniyle tükenmesinin arkasında yatabilecek nedenler tanımlanmıştır. Anestezi eğitiminin bir parçası da, genç bir doktorun iş yaşamında esenliği nasıl sağlayabileceği, işin negatif etkilerinden nasıl kaçınabileceği olmalıdır. Tecrübesiz asistanlar genç bir asistanın şu saptaması ile zor klinik durumlardan kaçınmak için teşvik edilebilir: “Bir yanım bu zor durumdan kaçıp kurtulmak istiyor, ama sonra tecrübe edinmezsem bu işte hiçbir zaman ustalaşamayacağımın farkına varıyorum.”
Akıl sağlığına olumsuz etkileri olan kötü koruyucu stratejilerden kaçınılmalıdır. Asistanlar problemli durumlarda yeterliliklerini geliştirip gösterebilecekleri şekilde desteklenmelidir.
Sonuç olarak anestezistler yoğun iş yaşamları olan, bazıları tükenme riski ile karşı karşıya olan profesyonellerdir. İşlerinin kontrolünü ele geçirmek, etkin korunma stratejileri kullanmak suretiyle kronik stresin sağlıkları üzerine olumsuz etkilerini azaltabilirler. Anestezi eğitimi bu nedenle sadece uzman yetiştirmek üzerine yoğunlaşmamalı, strese karşı tecrübeli anestezistlerin uyguladığı stresle başa çıkma stratejilerinin de öğretilmesini içermelidir. Bu tür bir eğitim asistanlar ile uzmanların bir araya gelip deneyimlerini paylaştığı oturumlar ile sağlanabilir.
Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.
Arter Kanülasyonu
Gerek yoğun bakımda gerekse anestezi sırasında invazif basınç takibi, kan gazı takibi gibi amaçlar için sık başvurduğumuz arter kanülasyonu masum bir işlem değil. Konu ile ilgili geniş bir derleme yayınlandı. Bu yazıda bahsedilen derlemeden bir kesit bulacaksınız:
Radial Arter Kanülasyonu
Direk radial arter kanülasyonu yoluyla devamlı arteriyal kan basınç monitörizasyonu perioperatif olarak klinisyene hayati bilgiler verir.
Teknik tarihsel olarak 1733 yıllarına dayanır. Cerrahi olarak arteriyel kateterizasyon 20. yüzyılın ilk yarısında tanımlanmıştır.
Anatomik ulaşılabilirliği, kolay kanülasyon ve düşük komplikasyon oranları arteriyal kanülasyon için radial arteri öncelikli bölge haline getirmiştir. Her ne kadar ulnar arter elin beslenmesinde daha dominant arter olsa da anatomik seyri daha derin ve daha kıvrımlı olduğundan kanülasyonu teknik olarak daha zordur.
Bu derlemede elin damarsal anatomisi ve radial arter kanülasyonunun önemi, komplikasyonlar, bunları tedavisi ve arteriyal katater idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların etkinliğinin tartısılması amaçlanmıştır.
Anatomi:
Radial ve ulnar arter ön kol ve elin beslenmesini sağlarlar. Radial arter kubital fossada, biceps tendon medialinde, brakial arterden ayrılır ve radius stiloid çıkıntısına doğru seyreder. Radial arterin çıkış ve seyriyle ilgili %30’lara varan anatomik değişiklikler bildirilmiştir. Ulnar arterde biseps medialinde, kubital fossada ayrılır ve interosseöz arteri vererek psiform kemiğin lateraline doğru seyreder. Ulnar arterin anatomik varyasyonları daha nadirdir (%3-5).
Klasik anatomi literatürü bu iki arter içerisinde radial arterin daha küçük olduğunu, elin beslenmesinde daha az önemli olduğunu bu sebepten radial arter yoksunluğunun unlar arterden daha iyi tolere edildiğini söyler. Bununla birlikte ulnar arter ön kolda çok fazla dal verir, oysa radial arter ön kolda cok dal vermeyerek ele kadar bir arteriyal hat gibi davranır. El elbileği seviyesinde radial ve unlar arterler 4 arktan oluşan ağ yapılanmasıyla arteriyal beslenmeyi sağlarlar. Bu arkların üçü elin palmar yüzeyinde olup palmar karpal ark, derin palmar ark, derin ve yüzeyel palmar arklardır. Dorsal yüz ağ yapısı ise dorsal palmar arktan oluşur. Yüzeyel parmal ark unlar arterin terminal dalı, derin palmar ark ise radial arterin terminal dalı ile oluşur.
Yüzeyel palmar ark komplet ve inkomplet iki tipe ayrılmıştır; bu sınıflama bugün de radial arter yokluğunun tolere edilip edilmemesinde kullanılır. Teorik olarak komplet yüzeyel palmar ark ve derin palmar arka sahip olan hastalar radial ya da unlar arter bağlanmasını tolere edebilirler, çünkü kollateral akım parmakların beslenmesini sağlayabilir. Tersine inkomplet arklı hastalarda radial arter tıkanıklığı dijital iskemi riskini belirgin olarak artırabilir.
Radial Arterde Ateroskleroz Sıklığı: Yaşla beraber intima kalınlığı artmakta, intimal tutulumdan bağımsız olarak da kalsifikasyonlar görülebilmektedir. İleri yaş ve diabet intimal hiperplazi riskini de arttırmaktadır. Radial arter kateterizasyonunun intimada hasar oluşturduğu, segmental ya da diffüz stenoz, hatta arter tıkanıklığına yol açabileceği gösterilmiştir.
Radial Arter Kanülasyonu Öncesi Elin Beslenmesinin Değerlendirilmesi (Allen Testi): Radial arter kanülasyonu öncesi kollateral akımın yeterliliğinin değerlendirilmesi için Allen testi en çok kullanılan yöntemdir. Radial ve unlar arterlerin her ikisinin de dolaşıma katılıp katılmadığını araştırır. Dirsek eklemi fleksiyonda ve ön kol supinasyonda iken değerlendirilir. Radial ve unlar nabızlar bulunarak her iki baş parmak yerleştirilir. Hasta elini 3 kez açıp kapayarak sıkı yumruk yapar; bu şekilde kanın büyük bölümü boşaltılır; başparmaklar aracılığı ile kompresyon yapılarak hastanın elini açması istenir. Bu aşamada arterlerin basısı nedeniyle el beyaz görülür, nabızlardan biri üzerinden kompresyon kaldırıldığında birkaç saniye içinde elin palmar bölge ve volar palmar yüzleri pembe renk alır. Diğer arter için de test tekrarlanır (ters Allen testi). Anormal Allen test oranı %1-27 arasında bildirilmiştir. Doppler USG eşliğinde yapılan Allen testinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %97 olarak gösterilmiştir.
Ulnar Arter Kanülasyonu
Ulnar arterin arteryal basınç monitörizasyonu için kullanımının güvenlik ve etkinlik açısından radial artere benzerliğini gösteren birkaç yayın bulunmaktadır. Bununla birlikte başarısız radial arter kateterizasyonu sonrası ulnar arter kanülasyonu ile dijital iskemi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Çok sık rastlanmasa da ulnar arter kanülasyonu ile teorik olarak ulnar sinirin nöral travma riski de vardır.
Radial Arter Kanülasyonu Sırasında Gelişebilen Komplikasyonlar: Kanülasyon sonrası komplikasyon oranları %1,5-88 arasında bildirilmiştir. Tıkanıklık, vazospazm, dijital emboli ve iskemi, sepsis, lokal enfeksiyon, psödoanevrizma, hematom, kanama, cilt nekrozu bunlar arasında sayılabilir. Kanülasyon sırasında aşırı extansiyonun medial sinir hasarı yaptığı gösterilmiştir.
Radial Arter Kanülasyonuna Bağlı El iskemisinde Risk Faktörleri: Hastayla ilişkili faktörler inkomplet kollateraller, diğer anatomik varyasyonlar, ateroskleroz varlığı (yaşlılık, diyabet, sigara içiciliği, periferik arter hastalığı), diğer hastalıklar (Raynaud, skleroderma) olarak sıralanır.
Kateter ve yerleştirme tekniği ile ilgili riskler arasında tecrübesiz el, giriş bölgesinde hematom, kanülasyon sırasında oluşan vazospazm varlığı sayılabilir.
Cerrahi ve hastane ilişkili risk faktörleri ise uzamış arteriyal kanülasyon, uzun süreli peroperatif hipotansiyon, uzun süreli ya da yüksek doz vazopressör kullanımı, trombosis veya dijital emboli için yüksek riski olan preoperatif hiperkoagülopatili hastalardır.
Rölatif risk faktörleri olarak girişim sayısının fazla olması, 20G kalınlığından daha kalın kateter, polipropilen kateter (teflona göre), kadın hasta, radial arter çevresinde lokal anestezik maddenin oluşturduğu vazospazm sayılmaktadır.
Daha önceki kanülasyonların sanılanın aksine radial arter oklüzyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.
Arteryal Kateter İdamesinde Heparinli ya da Heparinsiz Yıkama Solüsyonlarının Kullanımı: Devamlı kan basınç monitörizasyonu sırasında arteryal kateterlere uygulanacak ideal solüsyon konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bazı merkezlerde heparinize solüsyonlar tercih edilmektedir. Fakat bunların heparinin indüklediği trombositopeniye yol açan antikor oluşumunu hızlandırabileceği de söylenmektedir. Arteryal kateterin idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların karşılaştırılması ile ilgili çeşitli randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. American Association of Critical Care Nurses’ün yaptığı 5139 yoğun bakım hastasını içeren randomize kontrollü bir çalışmada heparinli solüsyonlar heparinsiz olanlara göre üstün bulunmuştur. Optimal heparin konsantrasyonu konusunda da fikir birliği yoktur. İskemik Komplikasyonların Tedavisi: Radial arter kanülasyonu sonrası oluşan iskemik yaralanmaların ideal tedavisi ile ilgili bir görüş birliği bulunmamaktadır. Erken tanı büyük olasılıkla kalıcı hasarı engelleyen en önemli faktördür. Nabız olmaması, arter trasesinin basıklaşması, soluk ve benekli cilt görünümü, gecikmiş kapiller dolum, ağrılı ve soğul el ve parmaklar, motor güçsüzlük gibi belirti ve bulgularda alarme olunmalıdır. Büller ve deri ülserasyonları geç bulgulardır.
Arteriyal akımın değerlendirilmesinde renkli akım doppler USG, anjiyografi ya da MRI kullanılabilir.
Tedavi probleme dönük olmalıdır. Şüpheli trombüs durumlarında trombüsün kateter ucundan aspirasyonu ile arteryal pulzasyonun %60 sağlanabildiği bildirilmiştir. İntraarteryal verapamil, prilokain ve fentolamin iskemik semptomları geri çevirmede etkili olabilir. Diğer önerilen tedaviler düşük molekül ağırlıklı dextran ve düşük doz heparindir. Sınırlı sayıda hastada ürokinaz uygulamasından bahsedilmiştir.
Sıcak uygulama vasospazmı çözebilir. Sempatik sinir blokajı ya da servikodorsal sempatik blok arteryel vazospazmlarda düşünülebilir. İntraarteryal vazodilatatör uygulamanın arteryal spazm tedavisinde güvenilir ve etkin bir yöntem olduğuna dair literatür mevcuttur (örneğin nitrat, kalsiyum kanal blokerleri, lidokain ve molsidomin). Başarısız girişim sonrası radial arter spazmı, ciltaltı nitrogliserinin tek başına ya da % 2 lidokain ile kombine ile uygulaması ile düzeltilebilir.
Cerrahi müdahale kanülasyon sonrası akımın olmadığı ve şiddetli el iskemisinin olduğu hastalarda sıklıkla gerekir.
Dr Filiz Tüzüner