Etiket: komplikasyon

Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri

tulay

“En güvenli transfüzyon hiç yapılmayan transfüzyondur!”

Güncel Anestezi’de kan ürünü kullanımı ve komplikasyonlarına ilişkin yazılara daha önce yer vermiştik. Kan ve kan ürünü kullanımı konusunda kanıta dayalı tıp uygulamaları sayesinde transfüzyon tıbbında pek çok olumlu gelişme olmakla beraber, ciddi problemler hala sürmektedir. Bu nedenle gene transfüzyonla ilgili bir konuya değineceğiz. Anesthesiology Eylül 2011 sayısında kan transfüzyonlarına bağlı nonenfeksiyöz risklere ve bunları azaltmak için uygulanabileceklere dikkat çeken geniş bir derleme yayınladı. Bu derlemeden geniş bir bölümü sunacağız:

Her yıl volonter donörlerden milyonlarca ünite kan ve kan ürünü alınmaktadır. Bunların çoğu tekrar kan veren kişilerdir; kan alma işlemi genellikle devlete bağlı kan bankalarında gerçekleşmektedir. Kan ürünleri için milyonlarca lira harcanmaktadır. Son yıllarda görülen edinsel immün yetersizlik sendromu epidemisi ve Creutzfeldt-Jakob salgını transfüzyon tıbbında reforma yol açmış ve transfüzyona bağlı enfeksiyöz komplikasyonlar azalmıştır. Transfüzyonla bulaşma riski Amerikan Kızılhaç verilerine göre HIV için 1:2.135.000, hepatit C için 1:1.935.000, hepatit B için 1:205.000 olarak verilmektedir. Buna karşılık bakteri kontaminasyonu olmuş kan transfüzyonuna bağlı sepsis, transfüzyonun enfeksiyöz kökenli mortalite ve morbiditesinde başı çekmektedir. Bakteriyal kontaminasyon sıklığı trombositlerde ortalama 1:25.000, eritrositlerde 1:250.000 ünitedir. FDA verilerine göre transfüzyona bağlı mortalitenin %12’si sepsise bağlı ortaya çıkmaktadır. İmmün globulin veya nükleik asit nötralizasyonu ile patojen sayısının azaltılması transfüzyona bağlı sepsisi azaltabilir; ancak yüksek maliyet ve işlenmiş ünitelerin etkinliği ile ilgili şüpheler nedeniyle ABD’de uygulanması ertelenmiştir.

Transfüzyonla bulaşma oranları düştükçe dikkatler insidans ve morbiditeleri artan nonenfeksiyöz komplikasyonlara yoğunlaşmaya başlamıştır. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonuna bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (transfusion-related acute lung injury,TRALI) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturmaktadır.

Kanıta Dayalı Uygulamalar

Transfüzyon sonrası sürvinin artışını gösteren randomize kontrollü serilerin olmamasına rağmen, kan transfüzyonu halen pek çok klinik durumda uygulanması kabul gören bir tedavidir. “Transfüzyon yapmalı mıyız?” sorgulaması yerine çalışmalar éNe zaman transfüzyon yapmalıyız?” sorusuna cevap aramaktadır. Bir takım çalışmalar kan ürünlerinin ölüm riskini arttırdığını göstermektedir.

Eritrosit transfüzyonu için primer endikasyon hemorajik şoka bağlı hemodinamik instabilitedir. Ancak toplam tüketilen eritrositlerin %20’sinden azı bu amaçla kullanılmakta, çoğu hemodinamik stabil kritik hastalarda aneminin tedavisi için verilmektedir. Kritik hastalarda konservatif ve liberal transfüzyon eşiğinin çoğu vakada eşdeğer olduğu, daha az kritik vakalarda ise konservatif kalmanın yararlı olabileceği gösterilmiştir. Aktif iskemik kardiyovasküler hastalık veya sepsiste liberal transfüzyon eşiği kabul edilebilir, ancak transfüzyon hematokrit yerine mikst venöz oksijen satürasyonuna göre titre edilmelidir.

“The American Association of Blood Blanks” plazma transfüzyonu ile ilgili bir panel düzenlemiştir. Buradan yapılan öneriye göre plasma transfüzyonu masif transfüzyonda (>10 Ü/gün olarak tanımlanmaktadır) uygulanmalıdır. Plasma:eritrosit oranı>1:3 travma hastalarında mortaliteyi azaltmaktadır; ancak optimal oran kesinleşmemiştir. Rutin cerrahide masif transfüzyon yapılmadığı sürece plazma kullanımı endike değildir. Plazma genellikle varfarin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için kullanılmakla beraber bu kullanımı destekleyici kanıtlar kısıtlıdır. Plazma kullanımı aktif intrakranyal kanamada önerilmektedir; ancak hayatı tehdit eden örneğin gastrointestinal kanama gibi durumlarda bu geri döndürmenin yararı bilinmemektedir. Koagülopatinin, ağır aneminin veya aktif kanamanın olmadığı durumlarda yapılan transfüzyon mortaliteyi arttırdığından endike değildir.

Trombosit transfüzyonunun tipik endikasyonu kanama profilaksisi veya tedavisindir. Trombositopeniklerde veya disfonksiyonal trombositi olan hastalarda profilaktik kullanım yaygın olmakla beraber, uygun eşik değerler belirlenmeye gerek duyulmaktadır. Cerrahi girişimler öncesi trombosit transfüzyonu eşiği olarak kullanılan değerler ampiriktir. Kanama riski ve sonuçları hesaba katılmalıdır; risk nöroşirurji ve göz cerrahisinde yüksek, santral venöz kateter yerleştirmek için düşüktür. Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz komplikasyonların dışında trombosit transfüzyonu  izleyen trombosit transfüzyonlarına yanıtsızlıkla da sonuçlanabilir.

Protrombin kompleksi konsantreleri, kriyopresipitat, rekombinan F VII, aminokaproik asit, traneksamik asit vb gibi prokoagülan ürünler özel klinik durumlarda endike olmakla beraber bu derlemede bunlara değinilmemiştir.

Kan ürünü kullanımını minimale indirmek bunlara bağlı morbiditeleri azaltmanın en iyi yoludur. Kullanımı azaltmak için flebotomiyi azaltmak, daha küçük tüplerler kullanmak, eritropoetin gibi farmakolojik ajanların kullanımı, sentetik kan ürünleri veya oksijen taşıyıcıların kullanımı gibi uygulamalar yapılabilir. 

Transfüzyonun Nonenfeksiyöz Riskleri

Febril Tranfüzyon Reaksiyonları

Transfüzyon sırasında veya takip eden 3 saat içinde görülen, sepsis veya hemolitik reaksiyon ile açıklanamayan 1 derece C’lik bir ısı yükselmesi olarak tarif edilebilir. İnsidansı değişken bildirilmekle beraber veriler eritrosit süspansiyonlarının lükoredüksiyonu ile sıklığının düştüğünü göstermektedir. Eritrosit transfüzyonları için bu oran takriben 1:330, trombosit transfüzyonları için ise 1:20 olarak verilmektedir. Febril transfüzyon reaksiyonlarında titreme, ürperme ve rahatsızlık hissi görülebilir. ABD’de yapılan transfüzyonların % 50’sinde asetaminofen ve difenilhidramin premedikasyonu kullanılmaktadır; ancak bu uygulamayı doğrulayacak yeterli kanıt bulunmamaktadır. Konu ile ilgili yapılan az sayıdaki prospektif randomize çalışmada da çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Cochran derlemesi premedikasyonun febril veya allerjik nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu risklerini azaltmadığını bildirmiştir. Febril reaksiyonların tedavisi transfüzyonun kesilmesi, destekleyici bakım ile antipiretik tedavi uygulamasını içermektedir.

Transfüzyona Bağlı Dolaşım Yüklemesi (Transfusion-associated Circulatory Overload, TACO)

Kan ürünlerinin transfüzyonu, hidrostatik pulmuner ödem olarak kendini gösteren bir dolaşım yüklemesine sebep olabilir ki bu da TRALI’de görülen pulmoner vasküler permeabilite artışından ayırdedilemez. Hastalarda dispne, taşipne, juguler venöz distansiyon ve yükselmiş sistolik kan basıncı gözlenir. TACO’nun görülme sıklığı % 1-10 arasındadır; ancak bu hasta popülasyonuna ve patolojinin farkedilmesine göre değişmektedir. Ayrıca TACO için uzlaşılmış bir tarifin olmaması klinik araştırmalar için engel oluşturmaktadır. Transfüzyon ile bağlantılı pulmoner ödemin bir sürü vakasında TRALI’deki nonkardiyojenik pulmoner ödemin ve TACO’daki pulmoner ödemin bir birleşimi görülmektedir. Bunları bir birinden ayırmak güç olabilir; ancak teşhisi kolaylaştırmak için algoritmalar yayımlanmııştır. (şekil1). Teşhis için, ekokardiyografi, B-tipi natriüretik pepdid konsantrasyonu, sağ kalp kateterizasyonu ve alveolar sıvı protein analizlerinin hepsi kullanılabilir.

TACO çoğu zaman, diürez gibi basit tedbirlerle pulmoner ödemin hızla iyileşmesinin ispatladığı bir post hoc teşhisdir. Transfüzyonunyavaş yapılması, diüretikler ve riskli hasta gruplarının belirlenmesi (kritik hastalar, kalp veya böbrek hastalığı varlığı, çocuklar vb) ile TACO insidansı azaltılabilir.

TRALI

Transfüzyon bağlantılı akut akciğer hasarı transfüzyonu takip eden 6 saat içinde oluşan nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak tarif edilir. Klinik olarak kabul edilen TRALI vakalarının sıklıkları değişken olmakla beraber genelde 1:5000 olarak kabul edilebilir. Ancak yeni çalışmalar, daha önce dikkate alınmayan ve oldukça sık rastlanan transfüzyonun subklinik etkilerinin olduğunu vurgulamaktadır.

TRALI’nin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen çift darbe (two-hit) hipotezi ile açıklanabilir: Nötrofiller “ilk darbe” (genellikle cerrahi, travma veya sepsis) ile aktive olurlar; transfüzyon “ikinci darbe” olur ve antihuman lökosit antijen antikorları, antinötrofil antikorları veya lisofosfatidilkolin (hücre membranı yıkım ürünü olan bir lipit) gibi diğer biyolojik cevap modifiye edicileri devreye sokar. Sonuçta ortaya çıkan hasar protein kaçışına, pulmoner ödeme inflamatuar cevabı körükleyen faktörlerin salınımına yol açar. Elde edilen veriler nötrofil ve trombositlerin akciğer hasarında önemli rol oynadığını göstermektedir. TRALI transfüzyon ile bağlantılı morbidite ve mortalite nedenlerinin başlıca sebebi olarak ortaya çıkmıştır. Tedavisi genelde destek ağırlıklıdır ve çalışmalar önlem üzerinde odaklanmıştır. Plazma mitigasyonu (plazmanın sadece erkeklerden veya hiç hamile kalmamış kadınlardan toplanması) ve gereksiz transfüzyonların sınırlandırılması TRALI vakalarını azaltabilir.

Allerjik Reaksiyonlar

Ürtiker ve jeneralize kaşıntı sıktır; tüm transfüzyonların %1-3’ünde gelişir. Donör plazmasında bulunan ve doza bağlı klinik cevap oluşturan erimiş antijenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Alerjik reaksiyonlar genelde lokalize eritem, kaşıntı veya ürtiker gibi hafif semptomlara yol açarlar; parenteral antihistaminlere cevap verirler. Bronkospazm, stridor, hipotansiyon ve gastrointestinal semtomlarla seyreden şiddetli alerjik reaksiyonlar anafilaktik veya anafilaktoyid tranfüzyon reaksiyonları olarak adlandırılırlar. Bu reaksiyonlara 1:50 000 oranında rastlanır; hayati tehlike oluşturabilirler. Anafilaktik reaksiyon yabancı proteine karşı gelişen immünglobulin E aracılıklı reaksiyonlardır. Anafilaktoid tabiri ise aynı klinik sendromu meydana getiren diğer reaksiyonları tarif etmek için kullanılır.

Anafilaktoid reaksiyonlara iki mekanizmanın neden olabileceği öne sürülmektedir: Protein-hapten konjügelerine karşı Ig E aracılıklı reaksiyon ve kompleman aracılıklı endojen anafilotoksinlerin üretimi. İkinci mekanizmanın IgA eksikliği bulunan bireylerdeki anafilaktoid reaksiyonları açıkladığı düşünülmektedir. Bu bireylerdeki yüksek düzeyli antiimmunoglobulin A antikorları kompleman aktivasyonu ve anafilaksiyi tetiklemektedir. Bundan dolayı, anafilaktoid reaksiyonlarda IgA eksikliğinden şüphelenmek gerekir. Şiddetli vakalarda adrenalin gerekebilir.

Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

Hemolitik transfüzyon reaksiyonları akut veya geç olarak sınıflandırılırlar. Kan transfüzyonunu takip eden 24 saat içinde meydana gelenlere akut hemolitik reaksiyonlar denir. Bunların donör eritrositlerine karşı önceden mevcut alıcı alloantikorlarının sonucu olduğu düşünülmektedir. Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına (ABO veya non-ABO alloantikorlar) fazla rastlanmaz.

Ancak bu reaksiyonlar ABD’de transfüzyona bağlantılı ölümlerin en büyük ikinci nedeni olmuştur; zira ABO uyumsuz kan transfüzyonları çok yüksek mortalite ile seyretmektedir. Vakaların çoğunu yazma hatasından dolayı yanlış işaretlenen ünitelerin transfüzyonu meydana getirmiştir. Akut reaksiyonlar, ani ateş veya titreme, yüzde kızarma, ağrı, hipotansiyon, dispne, böbrek yetersizliği veya dissemine intravasküler koagülasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Kan bankasında güvenliğin arttırılmasına yönelik değişiklikler bu reaksiyonları önlemede önemlidir. Eğer akut hemolitik reaksiyondan şüheleniliyorsa, transfüzyon durdurulmalı, kalın bir intravenöz yol sağlanmalı ve hasta yoğun bakım ünitesinde izlenmeye alınmalıdır.

Geç hemolitik reaksiyonlar tipik olarak transfüzyondan 24 saat-1 hafta sonra meydana gelirler; önceki transfüzyonlardan kazanılmış antieritrosit antikorlar nedeniyle geliştikleri düşünülmektedir. Sıklıkları 1:1.900 olarak verilmektedir. Akut hemolitik reaksiyonlara göre daha hafif seyrederler. Ateş, idrar çıkışında azalma gibi semptomlar olabileceği gibi daha sık olarak semptomsuz seyrederler ve hemoglobin konsantrasyonunda beklenmeyen düşüşle fark edilirler. Çoğu kez uygun gruptan eritrosit transfüzyonu ile destek tedavi yeterli olur. İntravenöz immünglobulin ve steroid tedavisi ağır vakalarda uygulanmıştır.

Transfüzyona Bağlı İmmünomodülasyon (Transfusion-related Immunomodulation, TRIM)

TRIM üzerinde çok çalışılan anacak henüz tartışmalı bir durumdur. Transfüze edilmiş kişilerin kadavralarından yapılan renal transplantasyonların alıcılarında sonuçların daha iyi olduğu bildirildiğinde, allojenik kan transfüzyonunun immünosupresif etkisi dikkatleri çekmiştir.

Bu etki verici lökositlerin imünomodülatör etkilerine ve allojenik kan alıcısının dolaşımındaki lenfositlerin değişikliklerine, T-hücre yardımcısı/süpresör oranına, B- hücre fonksiyonuna ve dolaşımdaki antijeni temsil eden hücrelere atfedilmiştir. Her ne kadar mevcut kuvvetli imünosüpresif ilaçlar sayesinde transfüzyon dolayısı ile renal alografların sürvisine olan etkinin yok olduğu düşünülse de, günümüzün prospektif çalışmalarında transfüze edilmiş hastalara yapılan transplantasyonlarda, graft sürvisindeki avantajın sürdüğü görülmektedir. Transfüzyonun, kemik iliği transplantasyonlarında, malignite nüksünde ve enfeksiyona yatkınlıkta etkisi olduğu şüpheleri ortaya atılmıştır. Her ne kadar transplantasyon neticelerine ait veriler TRIM’i gerçek bir fenomen olarak kanıtlayan şekilde tutarlı olsa da, transfüzyonun diğer durumlardaki olumsuz etkisini işaret eden veriler çelişkili olmaya devam etmektedir. Eritrositlere depolama öncesi yapılan lökoredüksiyon, kanser nüksü ve postoperatif enfeksiyonları azaltmak için bir metod olarak ortaya atılmıştır.

Transfüzyon sonrası kanserin yayılma riskinin artması 80’li yılların başlarında ortaya atıldıktan sonra çeşitli retrospektif serilerde hastanın immün sisteminin baskılanmasına bağlı olarak, nüks ile transfüzyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Transfüzyon ile lenfoma arasındaki bağlantı özellikle ikna edicidir. 12 gözlem çalışmasının incelendiği bir meta analizde, eritrosit transfüzyon sonrası özellikle kronik lenfositik lösemi riskinde artış gösterilmektedir. Böyle çalışmalar için yapılan ortak eleştiri, tansfüzyonların daha kötü bir hastalık için sadece bir marker işlevi gördüğüdür. Kolon kanseri olan hastalarda TRIM’in kanser nüksü üzerindeki etkisini görmek için yapılmış randomize kontrollü çalışmalarda allojenik lökositlere daha az maruz kalındığında nüks oranında değişme olduğu gösterilememiştir.

Mikrokimerizm (Microchimerism)

Transfüzyona bağlı olan mikrokimerizm alıcıda sürekli bir donör hücresi popülasyonunun mevcut olmasına işaret eder. Travma sonrası yoğun transfüzyon alan hastalarda bu oran % 10’a kadar yükselebilir ve bu olay senelerce sürebilir. Yabancı hücreler sirküle eden lökositlerin % 5’ine kadar yükselebilirler. Mikrokimerizmin teorik riskleri arasında “graft-versus-host” hastalığı veya otoimün inflamatuar hastalıklar sayılabilir; ancak bu tablolardaki gerçek etkisi bilinmemektedir.

Posttransfüzyon Purpura

Post transfüzyon purpura genelde transfüzyonu takip eden 5-10 gün sonra ortaya çıkan, purpura, epistaksis, gastrointestinal kanama ve trombositopeni ile karakterize, az görülen bir komplikasyondur. Reaksiyonun transfüze edilmiş veya otolog trombositlerle reaksiyona giren antitrombosit antikorlarına (en çok görüleni antihuman platelet alloantijen 1a) bağlı olduğu düşünülmektedir. Önerilen tedavi iv immünglobulindir. Post transfüzyon purpura geçmişi olduğu bilinen hastalarda, antijen pozitif olan kan ürünlerinin kullanılmaması tavsiye edilir.

Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonları

Hipotansif transfüzyon reaksiyonları, koagülasyon kaskadlarının intrinsik ‘kontakt aktivasyon’ yolunu aktive eden ve bradikinin üretimini arttıran transfüzyon protokolleri sırasında meydana gelebilirler. Yatak başı lökoredüksiyonda kullanılan ve negatif yüklü filtrasyon yüzeyi olan filtreler, plazma protein fraksiyonu ve albumin infüzyonu ve terapödik aferisis buna yol açabilir. ACE’nin (angiotensin-converting enzyme) bradikinin katabolizmasındaki fizyolojik rolü nedeniyle, ACE inhibitörü alan hastalarda risk yüksektir.

Transfüzyona Bağlı “Graft-versus-host” Hastalığı

Çok ender rastlanan bu durum canlı donör lökositlerinin alıcı hücrelerine saldırırması ile ortaya çıkar. Genelde aşırı derecede immünsuprese alıcılarda rastlanmakla beraber, eğer verici, alıcının human lökosit antijen tiplerinden birine homozigot ise, normal alıcılarda da görüldüğü belirtilmiştir. Her iki durumda da verici lökositleri alıcı imün sistem tarafından yabancı olarak algılanmazlar ve elimine edilmezler. Transfüzyon bağlı graft-versus-host hastalığının belirtileri ateş, karaciğer disfonksiyonu, kızarıklık, ishal ve pansitopeni olarak ortaya çıkar ve vakaların % 84’ünde ölümcüldür; ancak riskli hastalara ışınlanmış ve lökosit redüksiyonu yapılmış ürünlerin transfüze edilmesi ile önlenebilir.

Transfüzyona Bağlı Akut Böbrek Hasarı

Son zamanlarda bildirilen serilerin verileri renal hasar riskinin artışında transfüzyonun bağımsız bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Koroner revaskülarizasyon prosedürleri ugulanan hastalarla ilgili retrospektif bir çalışma hematokriti % 24’ün altında olanlarda böbrek hasarı riskinin arttığını ortaya koymuştur. Hemokriti aynı derecede düşük hastalara transfüzyon yapılması da böbrek hasarı riskini düşürmemektedir. Bunun yerine, transfüzyon yapılanlarda, daha yüksek postoperatif kreatin, kreatinde yüzde olarak daha fazla bir artış gözlenmekte ve hastahane kalış süresi uzamaktadır. Benzer bulgular koroner bypass ve alt ekstremite revaskülarizasyonu geçiren diğer postoperatif hastalarda da saptanmıştır. Bu durum transfüzyonun, dokuya oksijen sunumunu arttırmaktan çok bozmasına bağlanmaktadır. Ancak, bu çalışmaların retrospektif olması hasta seçimi ile ilgili olarak sonuçlara şüpheli yaklaşılmasına neden olmaktadır.

Demir yüklenmesi, sitrat toksititesi gibi metabolik toksisiteler, hipokalsemi, hiperkalemi ve hipotermi, koagülopati gibi masif transfüzyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar önemli morbidite kaynağıdır; ancak bu derlemede değinilmemişlerdir. Derleme TRALI –TACO ayırıcı tanısına, TRALI’nin tanı kriterlerine, bahsedilen transfüzyon komplikasyonlarının etyolojisi, tanı ve prevansiyonuna, hangi kan ürününün kullanımının bu komplikasyonlara yol açtığına dair ayrıntılı tablolara yer vermektedir. Kısacası yazıyı okumanızı öneririm. Güncel Anestezi’nin bir sonraki yazısında transfüzyona bağlı bazı komplikasyonların engellenmesi için uygulanan stratejileri bulacaksınız.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.

Arter Kanülasyonu

mukadder
Gerek yoğun bakımda gerekse anestezi sırasında invazif basınç takibi, kan gazı takibi gibi amaçlar için sık başvurduğumuz arter kanülasyonu masum bir işlem değil. Konu ile ilgili geniş bir derleme yayınlandı. Bu yazıda bahsedilen derlemeden bir kesit bulacaksınız:
Radial Arter Kanülasyonu

Direk radial arter kanülasyonu yoluyla devamlı arteriyal kan basınç monitörizasyonu perioperatif olarak klinisyene hayati bilgiler verir.

Teknik tarihsel olarak 1733 yıllarına dayanır. Cerrahi olarak arteriyel kateterizasyon 20. yüzyılın ilk yarısında tanımlanmıştır.

Anatomik ulaşılabilirliği, kolay kanülasyon ve düşük komplikasyon oranları arteriyal kanülasyon için radial arteri öncelikli bölge haline getirmiştir. Her ne kadar ulnar arter elin beslenmesinde daha dominant arter olsa da anatomik seyri daha derin ve daha kıvrımlı olduğundan kanülasyonu teknik olarak daha zordur.

Bu derlemede elin damarsal anatomisi ve radial arter kanülasyonunun önemi, komplikasyonlar, bunları tedavisi ve arteriyal katater idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların etkinliğinin tartısılması amaçlanmıştır.

Anatomi:

Radial ve ulnar arter ön kol ve elin beslenmesini sağlarlar. Radial arter kubital fossada, biceps tendon medialinde, brakial arterden ayrılır ve radius stiloid çıkıntısına doğru seyreder. Radial arterin çıkış ve seyriyle ilgili %30’lara varan anatomik değişiklikler bildirilmiştir. Ulnar arterde biseps medialinde, kubital fossada ayrılır ve interosseöz arteri vererek psiform kemiğin lateraline doğru seyreder. Ulnar arterin anatomik varyasyonları daha nadirdir (%3-5).

Klasik anatomi literatürü bu iki arter içerisinde radial arterin daha küçük olduğunu, elin beslenmesinde daha az önemli olduğunu bu sebepten radial arter yoksunluğunun unlar arterden daha iyi tolere edildiğini söyler. Bununla birlikte ulnar arter ön kolda çok fazla dal verir, oysa radial arter ön kolda cok dal vermeyerek ele kadar bir arteriyal hat gibi davranır. El elbileği seviyesinde radial ve unlar arterler 4 arktan oluşan ağ yapılanmasıyla arteriyal beslenmeyi sağlarlar. Bu arkların üçü elin palmar yüzeyinde olup palmar karpal ark, derin palmar ark, derin ve yüzeyel palmar arklardır. Dorsal yüz ağ yapısı ise dorsal palmar arktan oluşur. Yüzeyel parmal ark unlar arterin terminal dalı, derin palmar ark ise radial arterin terminal dalı ile oluşur.

Yüzeyel palmar ark komplet ve inkomplet iki tipe ayrılmıştır; bu sınıflama bugün de radial arter yokluğunun tolere edilip edilmemesinde kullanılır. Teorik olarak komplet yüzeyel palmar ark ve derin palmar arka sahip olan hastalar radial ya da unlar arter bağlanmasını tolere edebilirler, çünkü kollateral akım parmakların beslenmesini sağlayabilir. Tersine inkomplet arklı hastalarda radial arter tıkanıklığı dijital iskemi riskini belirgin olarak artırabilir.

Radial Arterde Ateroskleroz Sıklığı: Yaşla beraber intima kalınlığı artmakta, intimal tutulumdan bağımsız olarak da kalsifikasyonlar görülebilmektedir. İleri yaş ve diabet intimal hiperplazi riskini de arttırmaktadır. Radial arter kateterizasyonunun intimada hasar oluşturduğu, segmental ya da diffüz stenoz, hatta arter tıkanıklığına yol açabileceği gösterilmiştir.

Resimde Allen testinin uygulanma aşamaları gösterilmektedir.

Radial Arter Kanülasyonu Öncesi Elin Beslenmesinin Değerlendirilmesi (Allen Testi): Radial arter kanülasyonu öncesi kollateral akımın yeterliliğinin değerlendirilmesi için Allen testi en çok kullanılan yöntemdir. Radial ve unlar arterlerin her ikisinin de dolaşıma katılıp katılmadığını araştırır. Dirsek eklemi fleksiyonda ve ön kol supinasyonda iken değerlendirilir. Radial ve unlar nabızlar bulunarak her iki baş parmak yerleştirilir. Hasta elini 3 kez açıp kapayarak sıkı yumruk yapar; bu şekilde kanın büyük bölümü boşaltılır; başparmaklar aracılığı ile kompresyon yapılarak hastanın elini açması istenir. Bu aşamada arterlerin basısı nedeniyle el beyaz görülür, nabızlardan biri üzerinden kompresyon kaldırıldığında birkaç saniye içinde elin palmar bölge ve volar palmar yüzleri pembe renk alır. Diğer arter için de test tekrarlanır (ters Allen testi). Anormal Allen test oranı %1-27 arasında bildirilmiştir. Doppler USG eşliğinde yapılan Allen testinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %97 olarak gösterilmiştir.

Ulnar Arter Kanülasyonu

Ulnar arterin arteryal basınç monitörizasyonu için kullanımının güvenlik ve etkinlik açısından radial artere benzerliğini gösteren birkaç yayın bulunmaktadır. Bununla birlikte başarısız radial arter kateterizasyonu sonrası ulnar arter kanülasyonu ile dijital iskemi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Çok sık rastlanmasa da ulnar arter kanülasyonu ile teorik olarak ulnar sinirin nöral travma riski de vardır.

 

Radial Arter Kanülasyonu Sırasında Gelişebilen Komplikasyonlar: Kanülasyon sonrası komplikasyon oranları %1,5-88 arasında bildirilmiştir. Tıkanıklık, vazospazm, dijital emboli ve iskemi, sepsis, lokal enfeksiyon, psödoanevrizma, hematom, kanama, cilt nekrozu bunlar arasında sayılabilir. Kanülasyon sırasında aşırı extansiyonun medial sinir hasarı yaptığı gösterilmiştir.

Radial Arter Kanülasyonuna Bağlı El iskemisinde Risk Faktörleri: Hastayla ilişkili faktörler inkomplet kollateraller, diğer anatomik varyasyonlar, ateroskleroz varlığı (yaşlılık, diyabet, sigara içiciliği, periferik arter hastalığı), diğer hastalıklar (Raynaud, skleroderma) olarak sıralanır.

Kateter ve yerleştirme tekniği ile ilgili riskler arasında tecrübesiz el, giriş bölgesinde hematom, kanülasyon sırasında oluşan vazospazm varlığı sayılabilir.

Cerrahi ve hastane ilişkili risk faktörleri ise uzamış arteriyal kanülasyon, uzun süreli peroperatif hipotansiyon, uzun süreli ya da yüksek doz vazopressör kullanımı, trombosis veya dijital emboli için yüksek riski olan preoperatif hiperkoagülopatili hastalardır.

Rölatif risk faktörleri olarak girişim sayısının fazla olması, 20G kalınlığından daha kalın kateter, polipropilen kateter (teflona göre), kadın hasta, radial arter çevresinde lokal anestezik maddenin oluşturduğu vazospazm sayılmaktadır.

Daha önceki kanülasyonların sanılanın aksine radial arter oklüzyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.

Arteryal Kateter İdamesinde Heparinli ya da Heparinsiz Yıkama Solüsyonlarının Kullanımı: Devamlı kan basınç monitörizasyonu sırasında arteryal kateterlere uygulanacak ideal solüsyon konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bazı merkezlerde heparinize solüsyonlar tercih edilmektedir. Fakat bunların heparinin indüklediği trombositopeniye yol açan antikor oluşumunu hızlandırabileceği de söylenmektedir. Arteryal kateterin idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların karşılaştırılması ile ilgili çeşitli randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. American Association of Critical Care Nurses’ün yaptığı 5139 yoğun bakım hastasını içeren randomize kontrollü bir çalışmada heparinli solüsyonlar heparinsiz olanlara göre üstün bulunmuştur. Optimal heparin konsantrasyonu konusunda da fikir birliği yoktur. İskemik Komplikasyonların Tedavisi: Radial arter kanülasyonu sonrası oluşan iskemik yaralanmaların ideal tedavisi ile ilgili bir görüş birliği bulunmamaktadır. Erken tanı büyük olasılıkla kalıcı hasarı engelleyen en önemli faktördür. Nabız olmaması, arter trasesinin basıklaşması, soluk ve benekli cilt görünümü, gecikmiş kapiller dolum, ağrılı ve soğul el ve parmaklar, motor güçsüzlük gibi belirti ve bulgularda alarme olunmalıdır. Büller ve deri ülserasyonları geç bulgulardır.

Arteriyal akımın değerlendirilmesinde renkli akım doppler USG, anjiyografi ya da MRI kullanılabilir.

Tedavi probleme dönük olmalıdır. Şüpheli trombüs durumlarında trombüsün kateter ucundan aspirasyonu ile arteryal pulzasyonun %60 sağlanabildiği bildirilmiştir. İntraarteryal verapamil, prilokain ve fentolamin iskemik semptomları geri çevirmede etkili olabilir. Diğer önerilen tedaviler düşük molekül ağırlıklı dextran ve düşük doz heparindir. Sınırlı sayıda hastada ürokinaz uygulamasından bahsedilmiştir.

Sıcak uygulama vasospazmı çözebilir. Sempatik sinir blokajı ya da servikodorsal sempatik blok arteryel vazospazmlarda düşünülebilir. İntraarteryal vazodilatatör uygulamanın arteryal spazm tedavisinde güvenilir ve etkin bir yöntem olduğuna dair literatür mevcuttur (örneğin nitrat, kalsiyum kanal blokerleri, lidokain ve molsidomin). Başarısız girişim sonrası radial arter spazmı, ciltaltı nitrogliserinin tek başına ya da % 2 lidokain ile kombine ile uygulaması ile düzeltilebilir.

Cerrahi müdahale kanülasyon sonrası akımın olmadığı ve şiddetli el iskemisinin olduğu hastalarda sıklıkla gerekir.

Dr Filiz Tüzüner

Epidural Kateterin Kopması ve Parça Retansiyonu

tulay

Epidural bloğa bağlı komplikasyonlar içinde malzemeye bağlı komplikasyonlar az görülmekle birlikte önemli sorunlar yaratabilmektedir. Epidural girişimlerde kullanılan iğne, kateter gibi malzemelerle ilgili komplikasyonlar hakkında yazılan bir makale FDA’in tıbbi malzemelerle ilgili uyarı sayfasına da konu olmuş durumda. Çeşitli bildirimlerde epidural iğne ve kateterlerin kırılmasına bağlı ciddi hasar, hatta ölümden bahsedilmektedir. Kırılmaların en sık yerleştirme veya çıkartma işlemleri sırasında olduğu, parçaların hastanın içinde kalarak komplikasyonlara zemin hazırlayabildiği raporlanmaktadır. Komplikasyonlar kalan parçanın yerleşimine, migrasyonuna, neden olduğu inflamasyona hatta kalan parçanın görüntülenmesi için yapılan işlemlere bağlı olabilmektedir. Bu yazı oldukça dar kapsamlı olmakla beraber, olası tehlikelerden ve önlemlerden bahsetmektedir.

Aslında istenmeyen olaylar ve bunlara bağlı ölümlerin üreticiler ve kullanıcılar tarafından bildirilmesi yasal olarak gereklidir. İyi bir raporlama sayesinde olayın nedeni veya eşlik eden faktörlerin ortaya konması mümkün olduğu gibi, benzer olayların tekrarlanmaması için de uyarıların, önlemlerin alınması sağlanabilecektir. Ne yazık ki problemler, komplikasyonlar her zaman bildirilmemekte veya yetersiz raporlanmaktadır. Birazdan bahsedilecek vakalar bu tür raporlamalara örnek olarak verilmiştir:

Vaka 1: Radikülopati ile seyreden bir postlaminektomi hastasına epiduroliz işlemi yapılmış. Adezyoliz sonrası kateter çıkartılamamış. Uygulayıcı kateterin pozisyonunun iyi olduğunu doğrulamayı denemiş. İğne ucunun katetere saplandığı ve kateteri kesip iki parçaya bölebileceği düşünülmüş. Bunun üzerine uygulayıcı iğneyi çıkartmış ve işlemi kazasız tamamlamıştır. İşlem sonrası kateter kolayca çekilemediği için hasta tekrar işlem odasına alınmış ve kateter fluroskopik olarak incelenmiş. Düğüm, kıvrılma veya obstrüksiyona neden olabilecek belirgin bir neden saptanamamış. Nöroşirurji konsültasyonu sonu kateterin kuvvetle çekilip çıkartılmasına karar verilmiş. Bu işlem kateterin kopmasına ve sakral kornulardan L5-S1 aralığına dek uzanan bir parçanın içeride kalmasına neden olmuş. Kalan kateter parçasının çıkartılmamasına karar verilmiş. Antibiyoterapi başlanarak hasta takibe alınmış.
Analiz: Zedelenmiş kateterin sertçe çekilmesi kopmasına neden olmuştur.
Vaka 2: Hastaya epiduroliz kateteri ile kaudal epidural steroid uygulanacakmış. Kateterin uygun pozisyon için ilerletilmesi sırasında, hastanın pozisyonunun düzeltilmesi ile ortadan kaldırılamayan bir direnç ile karşılaşılmış. Uygulayıcı kateteri çıkartmayı denemiş; ancak plastik kılıf kateterin metal kısmından soyularak (the plastic sheath sheared away from the metal part of the catheter) spinal kanalda kalmış. Kalan parçanın çıkartılması planlanmamış.
Analiz: Kateterin ilerletilmesinde dirençle karşılaşılmış. Kateterin dolaşmasına neden olabilen direnç tekniğe, pozisyona veya anatomik engellere bağlı olabilir. Kateter çekilirken uygulanan çekme kuvveti dolaşmış kateterin bir engelde sıkışmasına ve yırtılması veya kopmasına neden olabilir.
Vaka 3: Uygulayıcı epidural ağrı tedavisi için girişimi tamamlamaktaymış. Kateteri çekerken dirençle karşılaşmış ve bir çıt sesi duyulmuş. Kateter çekildiğinde ucunun kesilip koptuğu saptanmış. Tuohy iğnesi çekildiğinde ponksiyon yerinden kateterin ucunun dışarıya çıkmadığı görülmüş. Çekilen filmde 3-4 inch kadar bir parçanın epidural alanda kaldığı saptanmış. Hastanın durumu stabil kalmış ve eve çıkartılmış.
Analiz: Bu vakada kateter Tuohy iğnesi ile iki parçaya kesilmiştir. Film distal parçanın hastada kaldığını doğrulamıştır. Bazı kateterler radyoopak olmadığından kateterin görüntülenmesi her zaman mümkün değildir. Kopma veya yırtılma, kateteri takarken veya çekerken aşırı güç harcanması, kateterin kendi üzerine dönmesi, düğümlenmesi, kateterin çok manipüle edilmesine bağlı dayanıklılığını kaybetmesi gibi nedenler kateterlerin fragmantasyonu ile sonuçlanabilir.

ETKİLİ FAKTÖRLER
Kesilme veya yırtılma: Kateterin iğne veya kılavuz iğne içinden dışarıya çekilmesi, kateteri kesip ikiye ayırabilir (resim 1). Kateter keskin olmayan bir iğnenin kıvrık ucuna takılarak da yırtılabilir. Takılmış kateterin üzerinden iğnenin ilerletilmesi de kateteri kesebilir. Kötü imal edilmiş iğne ucu veya kateter de bu tür olaylara neden olabilir veya takıldıktan sonra hasar görebilir.

Resim 1: Keskin iğne ucunun kestiği epidural kateter ve ayrılan distal parça izlenmekte.


İtilme veya çekilme sırasında uygulanan güç: Hastanın pozisyonu epidural kateteri ilerletirken veya çıkartırken gereksiz ölçüde güç harcanmasına neden olabilir. Oturur pozisyon omurgaya daha fazla güç bindirdiğinden kateteri çekmeye karşı artan bir direnç oluşturur. Lumbar kateteri çekmek için gereken güç oturur pozisyonda lateral dekübitus pozisyonuna oranla 2.5 kat fazladır. Yapılan bir çalışma  epidural kateterlerin takıldığı pozisyonda çıkartılmasını önermektedir. Üreticiler kateterlere çekerken aşırı güçle asılınmaması konusunda uyarılar koymakla beraber, kullanılacak kuvveti yazmamaktadır. Klinik pratikte epidural kateteri çekerken gereken kuvvet normalde 2.04 N’dur (1 N ~ 0.225 lb of force).
Dönme, düğümlenme, kıvrılma: Epidural kateterin sıkışmasına nadiren kateterin kendi üzerine dönmesi veya düğümlenmesi de neden olabilir (resim 2). Anatomik bir engel kateterin defleksiyonuna bağlı olarak kendi üzerine kıvrılmasına neden olabilir. Kateter sinir köklerine, kan damarlarına, lumbar faysa, posterior vertebral arklar, vertebral çıkıntılar ve faset eklemlere dolanabilir. Kateteri fazlaca itmek de dolaşmasına neden olabilir. Kateterin katlanması ise cilt ile epidural alan arasında herhangi bir yerde olabilir.

Resim 2: Kendi üzerine dönerek ilmik oluşturmuş kateter görülüyor.


Gerilmeye karşı dayanıklılığın azalması: Kateterlerin çıkartılması sırasında çelik hemostatlarla çekilmesinin mikro hasara neden olarak mukavemetlerini azalttığı ve kopmaya dayanıksız hale getirdiği bildirilmiştir. Üzerine lastik geçirilmiş hemostatların ise gerilime karşı dayanıklılığı hafifçe arttırdığı belirtilmiştir.

KALAN KATETER FRAGMANLARI
Epidural girişimlerin çoğunda herhangi bir problem olmaz. Nadiren kırılan, kopan bir parça hastada kalabilir; bunların çoğu da zararsızdır.
Kopan ve içeride kalan bir parça olduğunda birkaç nokta dikkate alınmalıdır. Kopan parçanın migrasyonu ve problem yaratabileceği vücut bölümlerine ulaşması olasığı var mıdır? Kalan parça radyografik işlemleri veya MR görüntülemeyi etkiler mi? Kalan parça uzun süreli olarak vücutla uyumlu (biocompatible ) mu?
Kopan parçanın yerinde bırakılması için tıbbi nedenler olabilir. Çekilirken kopan bir epidural kateter parçasının cerrahi olarak çıkartılması çoğunlukla gereksizdir. Zira kateter inerttir; komplikasyon olasılığı nadirdir. Eğer komplikasyon olursa cerrahi girişim endikasyonu doğabilir.
İntratekal yerleşimli bir kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateter çekilmemeli ve radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılmalıdır. Kalan parçanın lokalizasyonunda kontrastlı BT veya MR yararlı olabilir.
Hastada parça kaldığında hastanın bilgilendirilmesi hem etik açıdan gereklidir, hem de takip ve tedavi açısından önemlidir. Parçanın kalması veya çıkartılması durumunda olabilecek hasarlar mutlaka anlatılmalıdır.

KOPMAYI ÖNLEMEYE YÖNELİK STRATEJİLER
Kateter minimal çekme ile çıkartılamıyorsa bir dizi manevra işlemi kolaylaştırabilir:
1.İtme ve çekme için gerekli en az spinal basıncı gerektirecek hasta pozisyonunun sağlanması için hastanın duruşunun değiştirilmesi. Lateral dekübitusta bu basıncın en düşük olduğu öne sürülmektedir.
2.Steril şartlarda serum fizyolojik enjekte edilmesi kateter katlandı mı veya sıkıştı mı diye ayırt edici bilgi verebilir. Hafif ama sabit traksiyon oluşmuş bir düğümün oturmasını, boyutunun küçülmesini, bu sade de kateterin çıkartılmasını kolaylaştırabilir.
3.Metal forseps veya hemostazlardan kaçınılmalıdır.
4.Birkaç gün beklemek sırt kaslarının gevşemesini ve kateterin çekilebilmesini sağlayabilir. Eğer lokal anestezi ve iv sedasyon ile kateterin çekilmesi hala zor ise, genel anestezi ve kas gevşetici uygulanması alternatif önlem olarak denenebilir.
5.İntratekal kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateterin çekilmemesi ve yerinin belirlenmesi için radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılması önerilmektedir.
6.Kalan parçanın cerrahi yolla çıkartılmasına semptomatik hastalarda başvurulmalıdır.
Sonuç olarak denebilir ki, epidural girişimler sırasında katerin kopması ve parçanın içeride kalması nadir fakat önemli bir komplikasyondur. Bu tür vakaların ayrıntılı şekilde rapor edilmesi önlemeye ve tedaviye yönelik bilgilerin artmasına neden olacaktır.