Etiket: TEG

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojenin Rolü

tulay

Ciddi kan kaybının olduğu travmalarda koagülopati önemli bir problem olarak karşımıza çıkar. BJA ağustos sayısında bu hastalarda hedefe yönelik tedavi üzerine bir editör makalesi ve bir de derleme yayınladı. Bu makalede travma sonrası süreçte gelişen fizyopatolojik olayların koagülopatideki rolüne ve fibrinojenin yerine değinilmekte:

Şiddetli travmaya bağlı koagülasyon defektleri, büyük kan kayıplarındaki pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin tüketimi, kristalloid ve kolloid replasmanı sonrası görülen dilüsyonel koagülopati gibi sebeplere dayanır. Ek olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu veya hiperfibrinolizis, hipotermi, asidoz ve metabolik degişiklikler de koagülasyon sistemini etkiler. Majör kan kayıplarında fibrinojen, trombosit ve diğer koagülasyon faktörlerinden daha erken kritik değere ulaşır. Fibrinojen için eşik değerinin sınırları hala tartışma konusudur. Önceden tavsiye edilen 100mg/dl eşik değerinin yanı sıra, son klinik çalışmalardaki verilere göre 150-200 mg/dl altındaki fibrinojen değerlerinde per-operatif ve post-operatif kanamaya eğilim artmıştır. Yüksek fibrinojen değerlerinin kan kaybının miktarına göre değişen koruyucu etkisi vardır. Multipl travma hastalarında, bozulmuş fibrin polimerizasyonun erken dönemde ve effektif düzeltilmesi için öncelik fibrinojen konsantrasyonlarına verilmelidir.

Travmaya Bağlı Koagülopati

Travmaya bağlı koagülopatide, dissemine intravasküler koagülopati (DIC) den farklı olarak tüketimle beraber jeneralize intavasküler mikrokoagülasyon yoktur, bunun yerine kanamaya bağlı koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kaybı görülür. Sonrasında ise geriye kalan prokoagülanların da kristalloid ve kolloidlerin verilmesinden sonra dilüe hale gelmesiyle fibrinojen polimerizasyonu direk olarak etkilenir. Hemostaz temel olarak artmış fibrinolizis, hipotermi, asidoz, anemi ve elektrolit bozukluklarından etkilenir; bunun yanı sıra hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen polimerizasyonunu ve metabolizmasını etkiler. Kan kaybında fibrinojenin sentezindeki artış bu sırada artmış olan fibrinojen yıkımını kompanse edebilecek düzeyde değildir. Bu sırada hemostazı sağlamak için yeterli miktarda trombin ve koagülabl substratlara gereksinim vardır. Trombin için trombositlere, koagülasyon için ise fibrinojenlere ihtiyaç vardır. Trombin oluşumu yeterli miktarda olduğunda, fibrini stabilize etmek için fibrinojene dönüşür, bu da faktör XIII varlığında oluşan pıhtının sertliğini belirler.  

 

Koagülasyonda Volüm Replasman Tedavisinin Etkisi: Dilüsyonel Koagülopati

Travma ve masif hemoraji sonrasında koagülopatiyi etkileyen şok ve asidozu engellemek için normovolemi sağlanması büyük önem taşır.

Kristalloidler koagülasyon sistemi üzerine dilüsyon etkisi vardır, Ringer laktatla yapılan replasmanla dokudaki hipoksi azalır fakat hemorajiye bağlı fibrinojen metabolismasındaki değişikliklere bir etkisi yoktur.

Jelatin ürünlerinin hem dilüsyon hem de fibrin polimerizasyonunu bozma etkisi vardır. Kristalloidlere kıyasla pıhtı elastisitesinde ve ağırlığında azalma ve von Willebrand faktörde düşme etkisi olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir.

Hidroksietil nişasta (HES) kullanımı, özellikle yüksek molekül ağırlıklı, yüksek substitüsyon oranlı ürünler, hemorajiye eğilimi arttırabilir.  HES hipokalsemi, trombositlerin üzerinde tabakalaşma, fibrinojen reseptör blokajı (GPIIb-IIIa), von Willebrand tip-1 benzeri sendroma yol açabilir; fibrin polimerizasyonunda yarattığı bozulma jelatinlerin antikoagülan etkisinden daha fazla olabilir.   

 

Hiperfibrinoliz

Travma hastalarındaki hiperfibrinolizisin derecesi hakkında kesin bir tahmin yapılamamakla beraber travmanın şiddetine ve etkilenen organ sistemlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Doku ve endotel hasarı koagülasyon sistemini aktive eder, bu da doku plasminojen aktivatörü (t-PA) ve antagonisti olan plasminojen aktivatör inhibitörü tip-1’in (PAI-1) salınımına yol açar. Başlangıçta, t-PA deki artış PAI-1 dekinden fazla olduğu görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda travma sonrası dönemde fibrinolizisin bazı moleküler göstergelerinde yükselme bazılarında ise azalma gözlenmiştir. Hiperfibrinolizisde hemorojiye olan eğilim fibrinojen konsantresi ya da kriyopresipitat verilmeden önce sadece antifibrinolitiklerle tedavi edilebilinir. Antifibrinolitiklerin etkinliği kardiyak, ortopedik ve karaciğer (transplantasyon) cerrahisinde tanımlanmıştır, ancak şiddetli travmaya bağlı vakalarda veriler yetersizdir.   

 

Asidozun Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Travma ve kan kaybına bağlı gelişen asidoz , koagülopati oluşumunda en önemli prediktördür ve şiddetinin artışıyla beraber mortalite artar. Asidoz koagülasyon üzerine zararlı etkileri enzim aktivitesinde bozulma, fibrinojen ve trombosit seviyesinde azalma, pıhtılaşma zamanında uzama ve artmış kanama zamanıdır.

Fibrinojen seviyesindeki azalmanın mekanizması üzerine domuz modeliyle yapılan çalışmada, asidozun fibrinojen sentezi üzerine bir etkisi olmadığı ama yıkımını arttırdığı görülmüştür.   

 

Hipoterminin Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Şiddetli travmalarda genellikle 34°C’nin altında bir hipotermi görülmektedir. Hipotermi ve anormal koagülasyon arasında sıkı bir ilişki tanımlanmıştır. “Injury severity score” (ISS) >25 olan bir travma hastası grubunda vücut ısısı 35°C’den 32°C’nin altına düştüğünde, mortalitenin %10’dan %100’e çıktığı gözlenmiştir. Bu hastaların yaklaşık %80’i  vücut ısısı <34°C iken hayatta kalamamıştır. Hipoterminin koagülasyon üzerine bilinen olumsuz etkileri uzamış protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Domuz modellerinin vücut sıcaklığını 32°C’ye düşürerek yapılan bir çalışmada hipotermin fibrinojen sentezini azalttığı, fibrinojen degradasyonuna etki etmediği gösterilmiştir.Fibrinojen sentezi ve degradasyonu farklı mekanizmalarla regüle edilmektedir; hipotermide fibrinojen sunumunda potansiyel bir eksiklik olmaktadır.   

 

Trombositlerin Fibrinojen ile Etkileşimi

Uluslarası önerilere göre travma veya cerrahi sonrası kanamalarda, trombosit sayısı 50.000/µl’in altına düştüğünde trombosit konsantreleri ile replasman yapılmalıdır. Trombositlerin eksikliği esas olarak pıhtının sertliğini etkiler, ayrıca bu durum fibrinojen seviyesindeki azalmadan da etkilenir. Bireyin ihtiyacına göre replasman tedavisinin belirlenmesi için, fibrinojen polimerizasyonunuyla ilişkili olan pıhtı dayanıklılığının trombelastografik (TEG®)/trombelastometrik (ROTEM®) ölçümleri bize değerli bilgiler sağlar. Fibrin polimerizasyonu ne kadar güçlü olursa, pıhtı dayanıklılığına katkıda bulunan trombosit sayısındaki azalmayı o kadar kompanse edebilir. İnflamasyona bağlı artmış fibrinojen değerleri olan trombositopenik hastalarda TEG®/ROTEM® monitorizyonundaki değerlere göre pıhtı sertliği normal değerlerde olduğu için trombosit replasmanına gerek olmamıştır.

Hayvan çalışmalarına göre fibrinojen konsantreleri, plasebo veya 3 günlük aferez trombosit konsantrelerine kıyasla pıhtı sertliği daha fazla arttırmaktadır. Kontrol edilemeyen kanamada fibrinojenle tedavi edilen hayvanların, trombosit konsantreleri veya plaseboyla tedavi edilenlere kıyasla kan kayıpları daha azalmakta, sağkalım süreleri uzamaktadır.   

 

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojen Replasmanı

Koagülasyon bozukluklarında, kanama odağı cerrahi olarak kontrole alınmadan tedaviye başlanmamalı gibi düşünülse de, bunun hemostatik süreci geciktirip cerrahiyi daha zor hale sokabileceği ve yaralanma olmayan organlarda da mikrovasküler kanama oluşturabileceği konusunda karşı iddialar bulunmaktadır. 

Masif kanamalı politravma hastalarında dilüsyonel koagülopati, hipotermi ve asidoza bağlı olarak fibrinojen erken dönemde kritik seviyelere ulaşabilir. Kolloidler küçük miktarlarda (>1000ml) bile fibrin polimerizasyonunu bozabilir. Normovolemik dilüsyon, eritrosit süspansiyonu ihtiyacı daha doğmadan bile fibrinojen değerlerinde kritik değişimlere sebep olabilir. Yukarıda tartışıldığı üzere, kritik fibrinojen değeri açıklığa kavuşmamıştır. Yapılan bazı önerilerde 100mg/dl veya 50mg/dl’nin yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak yüksek ve düşük plazma fibrinojen ölçümlerinin hala standardize olmadığı, kolloid kullanımında, özellikle HES ile, ölçüm hatalarının olduğu dikkate alınırsa bu öneriler değerini kaybetmektedir.

Fibrinojen konsantrelerinin etkileri havyan modellerinde incelenmiştir.  kullanılmıştır. Domuz modelinde tahmini total kan hacminin %65’i alınıp jelatin ile replase edilerek dilüsyonel koagulopati oluşturulmuştur ve sonrasında fibrinojen konsantresi veya plasebo verilmiştir. Fibrinojen konsantresi ile yapılan replasman sonrası bozulmuş pıhtı sertliğinin normalize olduğu görülmüştür. Karaciğerde insizyonla oluşturulan kanamada, fibrinojen konsantresi alan hayvanlarda istatiksel olarak anlamlı oranda  daha az kan kaybı gözlenmiştir.

Jinekolojik, nörocerrahi ve kardiyak cerrahilerdeki klinik verilere göre, fibrinojen seviyeleri 150-200mg/dl’nin altına indiğinde peri-operatif ve post-operatif hemorajik eğilim artmaktadır. Fibrinojen konsantrelerinin, edinilmiş eksiklikteki etkinliği üzerine klinik veriler ise kısıtlıdır. Klinik kullanımındaki gözlemsel rapor ve retrospektif veri analizlerinin sonuçlarına göre fibrinojen konsantresi, azalmış dayanıklılıktaki pıhtıyı stabilize edebilmektedir. Ciddi yaralanması olan ve masif transfüzyon yapılan 252 askerin yer aldığı retrospektif bir çalışmada, verilen fibririnojen miktarının (kriyopresipitat ve TDP kombinasyonu) sağkalımla korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.

Yapılan diğer prospektif 4 çalışmada ise fibrinojen konsantresinin kullanımının (2 çalışmada ROTEM®), koagülasyonu optimize ettiği, peri-operatif kanamayı %32 azalttığı ve transfüzyon ihtiyacını düşürdüğü gösterilmiştir.

Özetle, dolaşımdaki yüksek fibrinojen kan kaybında koruyucu bir etki göstermektedir. Klinik pratik kullanımda TEG® veya ROTEM® monitorizasyonu koagülasyonun monitörize edilmesini ve yönetimini kolaylaştırmaktadır. Transfüzyon ihtiyacı olan kanamada, FIBTEM® analizinde maksimum pıhtı sertliği (MCF) 10-12 mm altında ise (10 dk değeri <7mm) fibrinojen konsantresi (veya kriyopresipitat) verilmelidir. Eğer ROTEM® monitörizasyonu mümkün değilse, fibrinojen plazma seviyeleri minimum 150-200mg/dl değerlerinde tutulmalıdır

Sonuç olarak, fibrinojen mevcudiyeti sentez ve yıkım arasındaki  dinamik değişikliklere göre düzenlenerek koagülasyon fonksiyonu ayakta tutulur. Son zamanlardaki çalışmalarda fibrinojenin travmaya bağlı koagülopatideki rolü gösterilmiştir. Hemodilüsyon, hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen düzeyini azaltır ve koagülasyon sürecinde bozulma meydana getirir. Yakın gecmişteki çalışmalarda travma hastaları ve hayvan modellerinde fibrinojen verilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak daha fazla çalışma gerekmektedir.

Burcu Mert

 

 

KARACİĞER TRANSPLANTASYON ANESTEZİSİ

mukadder

Karaciğer (kc) transplantasyonu artık oldukça rutin olarak uygulanmakta. Fabbroni ve Bellamy’nin derlemesi oldukça derli toplu bir şekilde bu olgular ve anestezist olarak konuya yaklaşımımız hakkında fikir sahibi olmamızı sağlıyor.

Kc transplantasyonu son dönem karaciğer yetersizliğinin ve bazı akut karaciğer yetersizliği olgularının tedavisinde seçilen yöntem olmuştur. Ortotopik veya heterotopik olabilir. İlk başarılı ortotopik kc nakli 1963’de Starzl tarafından gerçekleştirilmiştir. O zamandan bu yana cerrahi, anestezi ve immunolojideki gelişmeler greft yaşam süresinin uzaması sonucunu doğurmuş ve ortalama 1 yıllık sağkalım %80’in üzerine çıkmıştır. Kc nakli her yaştaki hastaya uygulanabilir. Pediyatrik olgularda 10 yıllık sağkalım % 80-90’dır. 70 yaş üzeri olgularda da eşlik eden hastalıkların dezavantajları önlenirse başarı oldukça yüksektir.

Kc Transplantasyon Endikasyonları
Kronik progressif kc hastalıkları ve akut kc yetersizliğidir (Tablo 1). Kc nakli için hastaları listelendirme kararı altta yatan hastalıktan çok karaciğer disfonksiyonun ciddiyeti ile ilgilidir. Öncelik belirlemesi, bir skorlama sisteminin kullanıldığı spesifik prognostik kriterlere göre yapılır. Sıklıkla kullanılan skorlama sistemleri son dönem karaciğer hastalığı için model (MELD-model for end-stage liver disease) ve pediatrik son-dönem karaciğer hastalığı (PELD-pediatric end-stage liver disease) skorlarıdır. MELD/PELD skorlama sistemleri nakil bekleme sırasında hastanın ölüm riskini gösteren sayısal skalalardır. MELD, 12 yaşından sonraki hastalar içindir ve bilirubin, İNR ve kreatinin değerlerine dayanır. PELD ise bilirubin, İNR, albumin, gelişme geriliği ve yaş kriterlerine dayanır.
Kötü prognoz belirtileri böbrek yetersizliği, hiponatremi, kas güçsüzlüğü, kardiyovasküler fonksiyonların zayıflaması, ağır pulmoner hipertansiyondur. . Hafif-orta pulmoner hipertansiyon ( MPAP 35 mm Hg’dan düşük) kontrendikasyon oluşturmaz , ancak ağır pulmoner hipertansiyon mortaliteyi % 100 arttırır ( MPAP 50 mm Hg’nın üzerinde). Yeni kanıtlanmış hepatopulmoner sendrom (kc yetersizliği + oda havasında hipoksi + genişlemiş pulmoner arter triadı) bir kontrendikasyon oluşturmaz; başarılı bir nakil sonrası semptomlar olguların çoğunluğunda geri döner.
Primer hepatobilyer malignite için transplantasyon endikasyonu metastaz olmaması durumunda sözkonusudur ve tümör kitlesine bağlıdır; fakat buna rağmen sonuçlar yüzgüldürücü değildir (2 yıllık sağkalım % 25-40). Seçim Milan kriterleri ile ( ≤ 5 cm tek kitle – 3 cm den büyük olmayan 3 kitleye kadar) ya da San Fransisco kriterleri ile (≤ 6,5 cm tek kitle – 4,5 cm den küçük 3 kitle yada tümör total çapı ≤ 8 cm ) ile yapılır.

Tablo 1: Karaciğer transplantasyon endikasyonları
Sirotik hastalıklar (Viral enfeksiyona bağlı siroz, alkolik siroz, primer bilyer siroz, kriptojenik siroz, otoimmun hepatit)
Kanserler (Hepatoselüler karsinom, kolanjiyokarsinom, safra yolları kanserleri)
Metabolik hastalıklar (Wilson hastalığı, hemakromatoz)
Diğer (Budd-Chiari sendromu, selim karaciğer tümörleri, önceki transplantın çalışmaması [rejeksiyon, primer non-fonksiyon])

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Hepatolog, cerrah ve anestezistten oluşan bir ekip tarafından multidisipliner bir önseçim yapılmalıdır. Değerlendirme yapılırken hepatik disfonksiyon, eşlik eden patofizyolojik komplikasyonlar ve eşlik eden diğer hastalıklar göz önüne alınmalıdır.

Preopertatif inceleme
Kardiyovasküler değerlendirme ve risk profili çıkarmak için bir dizi inceleme uygulanır. En azından EKG ve EKO her hastada uygulanmalıdır. Altta yatan iskemik hastalık ve alkole bağlı kardiyomiyopati çok nadir değildir; tam bir fonksiyonel değerlendirme gerektirir.
Protokoller merkezlere göre değişkenlik gösterir. Dobutamin stres ekokardiyografi ve kardiyopulmoner eksersiz testleri perioperatif risk belirlemesi açısından değerlidir. Egzesiz EKG’si, EKO ve radyonukleid anjiyografi iskemisi ya da kardiyomiyopatisi belirlenmiş hastalarda risk belirlemesi için yardımcı olabilir.
Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri varolan akciğer patolojisini ve plevral efüzyonun gösterilmesinde yardımcıdır. Hastanın solunum rezervini saptamada kullanılır ve postoperatif solunum tedavisinin planlanmasını sağlar.
Pulmoner arter kateteri ile yapılan ölçümler pulmoner hipertansiyon şüphesi olan hastalarda uygulanmalıdır. Sirotik hastaların % 10’unda portal hipertansiyonla beraber pulmoner hipertansiyon da görülmektedir.
Hiponatremi sıklıkla portal hipertansiyon ve asit varlığında su tutulumuna bağlı olarak gelişir. 125 mmol/L’nin altındaki serum sodyum değerleri preoperatif olarak pulmoner ödem ve santral pontin miyelinozis riskini azaltmak amacıyla dikkatlice, günler hatta haftalar içinde düzeltilmelidir. Sıvı kısıtlaması ile birlikte aldosteron antagonisti spironolakton kullanılır. Hipoalbuminemi, koagülopati ve trombositopeni aktif kanama gibi spesifik bir endikasyon yoksa genellikle düzeltilmez. İntraoperatif kan kaybı ile koagulopati arasında oldukça önemsiz bir ilişki var gibi gözükmektedir. Bununla beraber, portal hipertansiyon ve önceki geçirilmiş cerrahilere bağlı kanamadaki artış mortaliteyi 5 katına kadar arttırabilir.
Son dönem karaciğer hastalarında hepatorenal sendrom, böbrek yetersizliği ile sonuçlanır. Albumin ve terlipressin hepatorenal sendrom riski altındaki hastalarda koruyucu olabilir. Perioperatif hemofiltrasyon gerekebilir.

İNTRAOPERATİF YÖNETİM
Premedikasyon
Elektif olgularda benzodiyazepin premedikasyonu uygulanabilir. Fakat hepatik ensefalopati gelişen hastalarda kaçınılmalıdır.

Monitörizasyon
Rutin monitorizasyon EKG, SpO2 ve noninvazif kan basıncı monitörizasyonu indüksiyondan önce uygulanır. Kardiyovasküler stabilite durumuna göre pre-veya postindüksiyon dönemde ileri invasif monitorizasyon uygulanır. Pulmoner arter kateteri, PiCCO, LIDCO ve transözofajiyal EKO (TOE) çeşitli merkezlerde kullanılmaktadır.
TOE altın standarttır; ventriküler duvar hareketleri ve embolik olaylara karşı önbilgi vericidir. Nazogastrik tüp ve üriner kateter ve özofagus ısı probu yerleştirilir. İntrakranyal basınç artış tehdidi altındaki hastalarda (örn. fulminan karaciğer yetersizliği ) intrakaranyal basınç ölçümü yapılabilir.

Pozisyonlama
Bir ya da iki kol maksimum 70° olacak şekilde açık supin pozisyon verilir. Bu açı dışındaki pozisyonlarda brakiyal pleksus hasarı oluşabilir. Isıtıcı havalı üst battaniyeler kullanılır. Göğüs alt kısmı ve batın cerrahiye açık bırakılır.

Anestezi indüksiyonu
İndüksiyon öncesi bir kristalloid sıvı takılır ve idame sıvısı olarak kullanılır. Farklı merkezlerde farklı indüksiyon ajanları kullanılır. Erken ekstübasyon söz konusu olduğundan beri midazolam, propofol ve remifentanil gibi kısa etkili ajanların kombinasyonunun kullanımı gündeme gelmiştir.

Anestezi idamesi
İntübasyondan sonra uygun volatil ajanla (örn. % 4.0-6.5 desfluran ) oksijen-hava karışımıyla idame sağlanarak IPPV uygulanır. Desfluranın erken derlenme zamanı ve düşük karaciğer metabolizması olması gibi bir avantajı vardır. Bazı merkezlerde izofluran ve sevofluran kullanılmaktadır. Kardiyovasküler depressif etkisi, barsak distansiyonu ve venö-venöz bypass ta baloncuk oluşumu gibi olumsuz etkileri nedeniyle azot protoksitten kaçınılmalıdır. Propofolle TİVA başarıyla uygulanabilir fakat reperfüzyon sonrası kardiyak depresyon etkisi görülebilir. Remifentanil infüzyonu ( 0.05-0.3 mg/kg/dak ) kısa yarılanma ömrü avantajı ile analjezi sağlamaktadır. Alternatif olarak alfentanil infüzyonu veya bolus morfin kullanılabilir. Atrakuryumla yeterli kas gevşemesi sağlanabilir. Derlenmenin gecikmesini önlemek için kas gevşemesinin monitorizasyonu uygundur.

İV sıvı ve kan ürünleri
Kan ürünleri ve sıvının hızlı verilebilmesi için kalın çaplı damar yollarına gereksinim vardır. Ultrason rehberliğinde 3-5 lümenli, en az bir lümeni 9 F olmak üzere bir santral kateter yerleştirilir. Veno-venöz bypass (VVB) kullanılacaksa 18 Fr bir kanül perkütan olarak internal jügüler ve femoral vene yerleştirilir.
Hızlı infüzyon sistemleri (örn. Level-1) hızlı ve ısıtılmış sıvı verilmesini ve transfüzyonu sağlar. Taze dondurulmuş plazma (TDP), kolloid ve elektrolit solüsyonları ve eritrosit suspansiyonu kullanılır. Koagülopatinin ve kanamanın gerektirdiği ölçüde kriyopresipitat ve trombosit süspansiyonları uygulanır.
Hedef hematokrit değeri yeterli oksijen sunumunu sağlayacak ama hepatik arterin trombozuna neden olmayacak bir değer olmalıdır. Birçok merkez tromboelastografi (TEG), sonoclot ya da diğer hasta başı analizörleri kullanarak tedaviyi belirler.
Tam kan sayımı, pıhtılaşma, elektrolitler ve kan gazları saatte bir ve klinik olarak endike olduğu zamanlarda bakılır. Bu testler ventilasyon, kalsiyum ve potasyum replasmanı, kan şekeri ve asit-baz ayarlaması ve kan ürünleri replasmanı için yön göstericidirler. Bazen ağır karaciğer yetersizliği olgularında görülebilen hipoglisemiyi tedavi edebilmek amacıyla % 10-50 dekstroz solüsyonu gerekebilir. Cerrahi 3 faza ayrılır (Tablo 2). Her üç faz da anestezist için özel sorunlar içerir.

Faz 1 (pre-anhepatik)
Cerrahi yaklaşım ters T ya da “Mercedes” insizyonu ile sağlanır. Disseksiyon sırasında bazen batın duvarı ya da içindeki yapışıklıklar nedeniyle yavaş yavaş ya da bazen abondan kanamalar olabilir. Asit boşalması nedeniyle sıvı kayıpları görülebilir.

Faz 2 (anhepatik)
Anhepatik faz sırasında birçok ek fizyolojik değişiklikler görülebilir. Karaciğerde yapılan pıhtılaşma faktörleri üretilemez, fibrinojen eksiktir ve anti-trombin konsantarasyonu düşer; bu da koagülopatinin daha da ağırlaşmasına neden olur ve fibrinolizi başlatır.
Trombositopeni masif kan transfüzyonu ve trombosit tüketimi nedeniyle gelişebilir. Aprotinin ve traneksamik asit gibi antifibrinolitik ajanların kullanımı ile fibrinoliz engellenebilir. Sitrat ve laktat metabolizmasının olmaması progressif bir asidozla sonuçlanır. Sitrat birikimi nedeniyle oluşan hipokalsemi yavaş kalsiyum infüzyonu ile tedavi edilir. İyonize kalsiyum değerinin 0.84-1.4 mmol/L arasında tutulması koagülopati ve kardiyak depresyonun önlenmesi açısından önemlidir.
Magnezyum da replase edilmelidir. Glukoneogenez ve glukoz alımı da azalmıştır.

Faz 3 (reperfüzyon)
Koruma solüsyonundan çıkan karaciğerden hızlı bir biçimde soğuk, hiperpotasemik ve asidotik bir sıvı dolaşıma katılır. Potasyuma bağlı aritmileri engellemek için CaCl2 replasmanı yapılır. Reperfüzyondan önce 10 mg/kg dozda metilprednizolon immunsupresyon ve iskemi-reperfüzyon hasarından korumak amacıyla yavaş iv infüzyon şeklinde uygulanır.
Reperfüzyondan sonra sıklıkla sistemik bir vazodilatasyon ve kardiyak depresyon hemodinamik instabiliteye yol açar. Çok derin hipotansiyon veya düşük kardiyak debi epinefrin bolusları gerektirebilir (25-50 mikrogram). Santral venöz basıncın yüksekliği karaciğerde venöz konjesyona neden olur.
Postreperfüzyon sendromu (PRS), greftin takılmasından sonraki 5 dakika içinde oluşan ve en az 1 dakika süren ortalama arter basıncında % 30 oranında azalmadır. Sitokinlerin, vazoaktif maddelerin salgılanmasına bağlıdır. VVB devresi inflamatuar sitokinleri ve PRS insidensini arttırabilir. Düşük SVR ile seyreden hipotansiyon 1 saatten fazla sürebilir. Eşlik eden kardiyak bir patoloji, devam eden kanamalar veya vazodilatasyon vazopressör ya da inotropik destek gerektirebilir.
Serum potasyumunun başlangıçtaki yükselişinden sonra çalışmaya başlayan greft potasyumu çeker; öyle ki birkaç saat süreyle agresif bir potasyum replasmanı gerekebilir. Metabolik asidoz, laktat metabolizmasının ve bikarbonat üretiminin artmaya başlası ile düzelmeye başlar. Greftin çalışmasının gecikmesi veya primer olarak işlevsiz kalması durumunda metabolik asidoz, koagülopati ve safra yapımı yokluğu görülür. Olguların çoğu acil retransplantasyon gerektirir.

Yıkamalı ototransfüzyon tekniği (cell saver)
Kan tasarruf tekniklerinin kullanımı kan trasfüzyon gereksinimini azaltmıştır. Kanayan eritrositler bir aspirasyon kanülü ile toplanır ve heparinize edilerek bir yıkamalı ototransfüzyon rezervuarında toplanır, serum fizyolojikle yıkanır, santrifüje edilir ve bir kan torbasında yeniden infüze edilmek üzere depolanır. Malign etyoloji ve enfekte asit sıvısı bu yöntemin kullanılmasında kontendikasyon oluşturur.

VVB
Cerrahi tekniğe bağlı olarak portal ven, hepatik arter ve inferiyor vena kava karaciğerin üzerinde ve altında klemplenebilir. Bu da kardiyak debi ve dolum basıncında dramatik bir düşüşe neden olur. Hemodinamik instabilitenin derecesi kardiyovasküler rezerve ve kollateral venlerin (azigos,abdominal süperfisyal ve epidural venler) genişiliğine bağlıdır. Sirotik hastalar, varolan kollateral nedeniyle klampajı daha iyi tolere ederler. MAP, genellikle 1 saat süreyle kalp ritminin artması ve kompensatuar SVR artışı nedeniyle stbil kalır. Kros-klemp sonrası venöz dönüşün azalması nedeniyle yüksek volüm replasmanı ya da vazopressör infüzyonu gerekebilir. Vena kava’daki klempin açılması ile relatif bir volüm yüklenmesi oluşabilir ve bu da sağ kalp disfonksiyonu ile sonuçlanabilir. Kros-klemp sırasındaki yüksek sistemik venöz basınç renal ve splanknik kan akımını da azaltırken portal basıncı artırır ki bu da barsak ödemi ve artmış kanama ile sonuçlanır.
VVB hemodinamik instabiliteyi sınırlamak ve kros-klemp sırasındaki diğer problemleri çözebilmek için kullanılabilir. Ekstrakorporeal bir devre yardımıyla kros-klemp altında kalan kan (femoral ya da inferiör mezenterik venden) heparin kaplı tüplerle santrifüjlü bir pompaya yönlendirilir. Kan, santral ven yoluyla (internal juguler ya da aksiler) geri döner. Eski devreler sistemik heparinizasyon gerektirirdi, bu da abondan ve kontrol edilemez kanamalara neden olurdu. Kardiyak debinin % 20’si bypass devresinden geçer. Portal bypassı da ekleyince akım kardiyak debinin % 40’ına kadar artar (3-4 L/dak). Devredeki akım klampe IVC’da 30-50 mm Hg’lık bir basınç oluşturuken pompada negatif basınç oluşturur. Hemodinamik stabilite sağlanır ve akut volüm replasman gereksinimi 3 L’ye kadar azaltılabilir.
Devre ya da venöz yollar bypass sırasında komplikasyon gelişmesine neden olabilir. Hipotermi, hava embolisi, pıhtı oluşumu, eritrositlerin parçalanması ve sistem hatası gibi nadir komplikasyonlar da görülebilir. Damar yolundan kaynaklanan komplikasyonlar ise hematom, majör damar yaralanması, sinir hasarı, hava embolisi ve trombozdur. Merkezler arasında VVB kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Bazıları rutin olarak kullanırken, diğerleri sadece seçilmiş olgularda kullanmaktadırlar. 1/350 gibi bir komplikasyon (vasküler yaralanma ve emboli) oranına sahip olan bu işlem kardiyak ve renal fonksiyonları sınırlı, seçilmiş olgularda aşırı kanamayı ve barsak ödeminin gelişmesini önlemek açısından oldukça yararlıdır.

POSTOPERATİF BAKIM
Transplant hastaları ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım gerektirir. Bazı hastalar masada ekstübe edilebilir durumda olsalar da çoğu birkaç saat daha mekanik ventilasyona gereksinim duyabilir. Ekstübe olana kadar propofol, remifentanil ya da alfentanil infüzyonu ile sedasyon sağlanmalıdır. Bu, normotermi, metabolik asidozun düzelmesi ve hemodinamik stabilitenin sağlanması için zaman kazandırır. En ağır durumdaki hastaların yoğun bakım süreçleri uzayabilir.
Bazı özel durumlarda potasyum değerlerinin yakın takibi gerekebilir; ilk 24-36 saat replasman yapılmalıdır. . “Sıkı kan şekeri kontrolü” insülin infüzyonu ile yapılır. Pıhtılaşma testleri ve tam kan sayımı kan ve ürünleri gereksinimi için rehber olur. Hematokrit % 26- 32 arasında tutulmalıdır. Daha yüksek değerler hepatik arter trombozu ve graft disfonksiyonu riskini arttırır. Bilinen hiperkoagülabilitesi olan hastalarda (Budd-Chiari, protein C ve S eksikliği ) heparinle antikoagülasyon uygulanmalı ve hematokrit en düşük düzeyde tutulmalıdır. Bazı merkezlerde profilaktik olarak hepatik arter trombozunu önlemek amacıyla düşük doz heparin kullanılır. İmmun supresyon erken postoperatif dönemde başlar. Hasta- kontrollü analjezi veya morfin infüzyonu postoperatif ağrı tedavisi için kullanılır.

Pediyatrik Karaciğer Transplantasyonu
Çocuklarda da kc transplantasyonu ilkeleri küçük farklar dışında aynıdır. Çocuklarda en önemli etyoloji bilyer atreziye bağlı bilyer sirozdur. Diğer nedenlerden bazıları doğumsal metabolik bozukluklar, kistik fibroz ve hepatoblastomdur.
Küçük çocuklar kendi özel problemlerini gösterirler. Verici grefti genellikle erişkin karaciğerinden alınan küçültülmüş greftlerdir (sol lateral segment ya da sol lob). Geniş karaciğer yüzeyi fibrinle kaplanmıştır ve kanamaya eğilimlidir. Kan tasarruf teknikleri uygulamak için genellikle uygun değildir. 35-40 kg altındaki hastalarda VVB uygulanamaz; küçük kanüllerden olan akım yetersizdir. Kros-klemp sırasında yüklenme riski vardır ama çocuk hastalar bu dönemi daha iyi tolere ederler. Greftin ve çocukların damar çapı çok küçüktür, bu nedenle hepatik arter tromboz riski daha fazladır.
Kan ve kan ürünleri dikkatli kullanılmalıdır, antifibrinolitiklerden kaçınılmalıdır. Hematokrit %30’un altında, hemoglobin 8 g/dL, serum sodyum değeri 140 mmol/L’nin altında tutulmalıdır. Daha küçük hastalarda yıkama devrelerindeki heparin ve endojen heparin koagülopatiye ve TEG trasesinin “düz çizmesi”ne neden olur. Protamin gerekebilir. Bazı merkezlerde çoğu çocuk cerrahi sonunda ekstübe edilmektedir. Bununla birlikte kısa süreli sedasyon ve ventilasyon gerekebilir. Çoğunlukla 24-48 saat yoğun bakım gerekir.

Aysen

Antiplatelet Ajanlar ve Anestezi

mukadder

Antiplatelet (antitrombosit, antiagregan) ajanlar aterosklerotik hastalıkların tedavisinde gittikçe artan bir öneme sahipler… Bu nedenle de anestezi için başvuran hastalarda giderek daha fazla sayıda artan antiplatelet kullanımına şahit oluyoruz. Peki bu ilaçların bizim için anlamı ne? Neler bilmeliyiz? İşte Dr Smart bu ay CEACCP’de yayınlanan yazısında bu konulara değiniyor.

Aspirin:

Aspirinin antiplatelet özelliği siklooksijenaz-1 (COX-1) enzimini bir trombosit yaşam süresi boyunca geri dönüşümsüz olarak inhibe etmesinden kaynaklanıyor. Trombosit dönüşümü günde %10 olarak hesaplandığına göre, aspirin bırakıldığında trombosit fonksiyonlarının normale dönmesi 7-10 gün sonra yeni trombositlerin eskilerin yerini almasıyla mümkün olur. COX-1 aynı zaman da güçlü bir vazokonstriktör ve agregan olan tromboxan A2 (TXA2) yapımında da rol oynamaktadır. Aspirin COX-1 üzerine etkisi COX-2’ye kıyasla 50-100 kat daha fazladır, bu nedenle anti-inflamatuar etkisi için çok daha yüksek dozda alınması gerekir. Aspirin hızlı emilir ve yarı ömrü 15-20 dakika arasındadır. Sağlıklı gönüllülerde tek doz 100 mg aspirin alındıktan 1 saat sonra tromboxan B2 (ki bu aslında TXA2 metabolizma ürünüdür) miktarında %98 azalmaya neden olmaktadır ve trombosit agregasyon bozuklukları 10 gün boyunca devam etmektedir. Uzun süreli tedavi içeren 287 randomize kontröllü çalışmanın meta-analizinde, yüksek riskli hastlarda aspirinin vasküler ölümü %15 ve ölümcül olmayan vasküler olayları (miyokard infarktüsü ya da inme) %30 oranında azalttığı gösterilmiştir.

Dipiridamol:

Dipiridamol hem antiplatelet hem de vazodilatatör özellikleri içeren bir primidoprimidin türevidir. Genelde serebrovasküler hastalıkların tedavisinde aspirin ile beraber kullanılmaktadır. Etkisini fosfodiesteraz inhibitörü olarak intrasellüler cAMP artışı ve trombosit, endotelyal hücreler ve eritrositler tarafından adenozinin geri alınımını inhibe ederek gerçekleştirir. Fosfodiesteraz üzerindeki etkileri nedeniyle cGMP düzeyini arttırır ve lokal nitrik oksit etkilerini potansiyalize eder. Atılımı temel olarak safra üzerindendir ve terminal yarı ömrü ortalama 10 saattir. Tek başına veya aspirin ile kullanılması ile Avrupa İnme Engellenmesi Çalışmasında (European Stroke Prevention Trial (ESPS) ) etkinliği kanıtlanmıştır.

Thienopridinler:

Bu grupta tiklopidin ve klopidogrel bulunmaktadır. Bunların her ikisi de platelet agregasyonunu, trombosit yüzeyinde bulunan 3 ADP reseptöründen biri olan P2Y12 ADP reseptörünü geri dönüşümsüz inhibe ederek , engellemektedir. Araşidonik asit metabolizması üzerinde doğrudan etkileri yoktur. Her ikisi de aktivasyonları için karaciğere ihtiyaç duyan ön ilaçlardır ve trombositopeniye yol açabilirler. Ama tiklopidinin aplastik anemi ve ağır nötropeni meydana getirme potansiyeli daha yüksek olduğu için klopidogrel seçilen ilaç haline gelmiştir. Klopidogrel oral olarak alındığında hızla emilir ve geniş şekilde metabolize edilir. Aktivasyonu için sitokrom P450 sistemi tarafından tiofen halkasının oksidasyonu şarttır. Aktif metabolitinin eliminasyon yarı ömrü 8 saattir ve ADP reseptörü üzerindeki sistein kalıntıları ile geri dönüşümsüz bir disülfit bağı meydana getirerek etkisini gösterir. Maksimum inhibisyon (%50-60) 400 mg’lık bir yükleme dozu ile gerçekleştirildikten sonra daha düşük bir dozla tedavi idame ettirilir. Aspirinde olduğu gibi aktif ilaç yokluğunda trombosit fonksiyonları trombosit infüzyonları ile veya yeni trombosit oluşumunun beklenmesi ile düzeltilebilir.

GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri:

GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri temel olarak akut koroner sendromların tedavisinde ve perkutan koroner girişimlerde kullanılmaktadır. İlk uyarıdan bağımsız olarak trombosit aktivasyonunun son ortak basamağını engelleyerek etki gösterirler. Abciximab insan-fare monoklonal antikorlarından oluşmaktadır. %50 reseptör tutulumu ile trombosit agregasyonu ciddi şekilde azaltılmakta, %80 reseptör tutulumu ile ise neredeyse tamamen ortadan kalkmaktadır. Kanama zamanı ise ancak reseptör tutulumu >%90 olduğunda uzamaktadır. Yükleme dozunun ardından 12 saat infüzyon yapılmaktadır ve etkiler ilacın reseptöre yüksek affinite ile bağlanmasına bağlı olarak kesildikten 48 saat sonra da devam etmektedir.

Ikili Tedavi:

Aspirin ve klopidogrel antiplatelet olarak sinerjistik etki göstermektedir ve ağır intraoperatif hemoraji ve beklenmedik postoperatif hematom meydana getirebilirler. Şu anda ST elevasyonsuz akut koroner sendromunda, yüksek derecede infarkt riski taşıyan kronik stabil angina lı hastaların tedavisinde ve koroner stentler sonrasında aspirin ve klopidpgrel ile ikili tedavi önerilmektedir. ST segment elevasyonu göstermeyen akut koroner sendromunda tedavi en az 9-12 ay sürdürülmeli, kronik stabil angina da bu tedavi hayat boyu önerilmektedir. Stentler ise biraz daha karışıktır. Balon anjioplasti ile kıyaslandığında metal stentler (bare metal coronary stents; BMS) tekrar tıkanma riskini azaltmaktadır. İlaçlı stentler (Drug-eluting stents; DES) bu ihtimali epitelizasyonu ve neointimal kalınlaşmayı engelledikleri için daha da azaltmaktadırlar. Ancak epitelizasyondaki bu gecikme tromboz riskini arttırmakta ve bu artış stent sonrası 15. aya kadar devam etmektedir. Şu andaki tavsiyeler, BMS’de 4 hafta, DES’de en az 6 ay boyunca ikili tedaviye ara vermemek yönündedir ancak bu konuda daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Giderek artan kanıtlar bu tedaviye 12 ay boyunca devam yönündedir ( Bkz. Güncel Anestezi Ağustos Makalesi).

Trombosit Fonksiyon Analizi:

Trombosit fonksiyon analizi ilaç etkinliğinin ölçülmesi için önemlidir ancak bu basit bir iş değildir ve yakın zamana kadar bu sadece bir kaç merkezde yapılabilir bir ölçümdü. Şu anda geliştirilmiş olan bir takım trombosit fonksiyon test cihazları ile bu yatak başında yapılabilir hale gelmektedir. İlk kabul edilen trombosit fonksiyon testi 1934’de Duke tarafından gerçekleştirilen kanama zamanı testiydi. Yaylı bir cihaz vasıtasıyla standart derinlik ve genişlikte bir kesi meydana getiriliyor ve tansiyon aleti manşonu 40 mmHg’ya kadar şişiriliyordu. Bir emici kağıt vasıtasıyla kanamanın durduğu zaman değerlendiriliyor ve kanama durana kadar geçen süre kaydediliyordu. Normal süre 2 ila 10 dakika arasındadır. Bu test invazif, yeterince hassas olmayan ve zaman alan bir testtir ancak doğal hemostazı kontrol etmesi ve pahalı teçhizat gerektirmemesi nedeniyle tercih edilebilir.
Trombosit aggrometresi ise altın standarttır ve hem tam kan veya trombositten zengin plazmanın bir takım değişik agonistlerle test edilmesi esasına dayanır. Tipik agonistler arasında araşidonik asit, trombin, ADP, adrenalin, kollajen ve ristosetin bulunmaktadır. Pek çok laboratuarda agonist 37 santigrad derecede trombositten zengin plazma içine bir küvete eklenmekte ve bu kuvet karıştırılmaktadır. Trombosit agregasyonu fotometrede ışık absorbsiyonunda bir artışa neden olmakta ve bu şekilde bir agregasyon eğrisi elde edilmektedir.
Agregometre halen sıklıkla kullanılan bir testtir ancak yapılması için eğitilmiş personel ihtiyacı, işlenmesi için örneğin bir laboratuara taşınması ve bunun ideal olarak örnek alındıktan sonraki 2 saat içinde gerçekleştirilme ihtiyacı kullanımını zorlaştırmaktadır. Hasta başında kullanılabilen bir alet olan PFA-100 bunun üstesinden gelmektedir. Bu alet kollajen-ADP ve kollajen-adrenalin ile kaplanmış zarlarda trombosit agregasyonunu ölçmektedir. Sitratlı tam kan, zardaki 147 mikrometrelik pencereden aspire edilmekte ve böylece yüksek akım şartları yerine getirilmektedir. Alet içinde bir trombosit tıkacı oluşmakta, ve bunun aldığı süre, kapanma süresi trombosit fonksiyonu göstergeleri olarak kullanılmaktadır. Bu test hızlı, kolaydır ve gerçekleştirilmesi için tek kullanımlık kartuşlarla çok küçük miktarda kana ihtiyaç duyar. Benzer hedeflerle geliştirilen monitörler arasında Cone ve platelet analizörü (yüksek akım hızında trombositlerin polistiren plakaya adhezyonunu ölçer), Ultega hızlı trombosit fonksiyon kiti (fibrinojen kaplı boncuklar ve trombosit aktivatörü kullanır) ve Plateletworks (ADP veya kollajen aktivasyonunu kullanır) sayılabilir. Tromboelastogram (TEG) ise tam kan örneklerinde gerçekleştirilen visko-elastik kan pıhtısı testidir ve pıhtılaşma kaskadı, trombosit fonksiyonu, trombosit- fibrin etkileşimi ve fibrinoliz hakkında bilgi verir. Her ne kadar tromboelastogram okumanın genişliği ile trombosit fonksiyonları açısından bilgi verse de fibrinin azaldığı durumlarda bu yanlış değerlendirmeye neden olabilir ve antiplatelet ajanlara bağlı bir disfonksiyonu direkt olarak ölçmeyebilir. Ancak TEG’deki son değişiklikler aspirin ve klopidogrelin etkilerinin ölçülebilmesini sağlamıştır. Trombositler araşidonik asit ve ADP içeren heparinli örneklerde (böylece trombin inhibe olmaktadır) aktivatör F ile karşılaşmakta ve böylelikle elde edilen okuma, ilk işlemsiz okuma ile karşılaştırılmaktadır. Bu şeklilde antiplatelet ajanların etkisi ölçülebilmektedir. Erken çalışmalar agregometre ile anlamlı bir ilişki göstermektedir.

Antiplatelet direnci:

Her ne kadar dipiridamol veya GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri için az miktarda veri olsa da, aspirin ve klopidogrel çalışmaları göstermiştir ki antiplatelet ilaçları kullanan bir grup hasta halen tekrarlayıcı olaylarla karşılaşmaktadır. Bu “direnç” veya “cevapsızlık” kavramının ortaya atılmasına neden olmuştur. Aspirin direnci mekanizmaları arasında ilacın emilmesindeki problemler, ilaç etkileşimleri (örneğin ibuprofen aspirinin etki gösterdiği bölgeyi bloke eder), trombosit glikoproteinlerini veya COX-1 geninin genetik polimorfizm, katekolamin artışına bağlı artmış trombosit agregasyonu, hiperglisemi ve hiperkolesterolemi sayılabilir.

Tüm bunlar anestezi için ne getirir?

Antiplatelet ilaçlar belirgin şekilde perioperatif dönemde önem kazanmaktadır ancak bu konuda klinik prtaiğimizi yönlendirecek evrensel kurallar yoktur. Eldeki yayınlar aspirin, klopidogrel veya ikisinin beraber kullanıldığı yayınlarla sınırlıdır. Acil operasyonlarda antiplatelet tedaviyi ortadan kaldırmanın tek yolu trombosit vermektir. Ancak kanda aktif veya aktif olmak üzere bekleyen ön ilaç varlığında bu çözümde işe yaramayabilir.

Aspirin:
Eğer düşük doz aspirin durdurulursa, hem istenen etkisinin ortadan kalkması hemde potansiyel “rebound” fenomeni nedeniyle kardiovasküler riski arttırmaktadır. Cerrahi olmayan koroner arter hastalarında aspirinin kesilmesi ölüm ve miyokard infarktüsü riskini 2 ila 4 kat arttırmaktadır. Yine perioperatif dönemde yaşanan akut koroner sendromların %10’unda olay yaşanmadan önce aspirinin kesildiği göze çarpmaktadır. Kardiak olmayan cerrahide aspirinin hem kanama komplikasyonlarının derecesini hem de ölüm riskini arttırmadığına dair giderek artan kanıtlar bulunmaktadır. Bu nedenle, kardiak olmayan cerrahide kullanımının devamı önerilmektedir. Bu durumun istisnaları intrakranial cerrahi, prostatektomi ve kalça cerrahisidir. Her ne kadar aspirin genelde kalp cerrahisinden önce kesilse de bu durum merkezden merkeze değişmektedir. Ancak, koroner arter bypass cerrahisini takiben akut kanama durdurulduktan sonra aspirine erken başlamanın yararları gösterilmiştir. Şu ana kadar yapılan 3 büyük çalışma düşük doz aspirin altında spinal yada epidural blok ile artmış nöroaksiyel hematom riskini gösterememiştir, bu nedenle Amerikan Rejyonel Anestezi ve Ağrı Derneği düşük doz aspirini kesmeden nöroaksiyel blokları önermektedir ancak bu görüş Alman ve İspanyol eşdeğer toplulukları tarafından desteklenmemektedir.

Klopidogrel:
Her ne kadar yeterli klinik veri olmasa da, trombosit fonksiyonları üzerinde aspirine kıyasla daha etkili engellemeye neden olmaları ve buna bağlı intraoperatif kanama riski bu ajanların perioperatif dönemde devam edilmesini engellemektedir. Bazı merkezlerde operasyon öncesi klopidogrelden aspirine geçiş yapılmaktadır. Şu anda önerilen nöroaksiyel anestezi için klopidogrelin 7, tiklopidinin girişimden 14 gün önce kesilmesidir.

İkili Tedavi:
Aspirin ile klopidogrelin beraber kullanıldığı kardiak cerrahi vakalarında artmış kan kaybı, transfüzyon ve re- operasyon ihtiyacı gözlenmiştir. Nonkardiak cerrahi hastalarında ise bu risk %40 oranında belirtilmekte ve uygun hastalarda klopidogrelin cerrahiden 5-7 gün önce kesilmesi önerilmektedir. Ancak ikili tedavideki hastaların yüksek riskli hastalar olduğu akıldan çıkarılmamalı ve en azından aspirin ile tekli tedaviye devam edilmelidir.

Stentler:
Ne yazık ki stentli hastaların perioperatif dönemde nasıl tedavi edileceğine dair elimizde pek kanıta dayalı veri yoktur. Ancak antiplatelet ilaçların kesilmesinin bu hastalarda ölümcül olabileceği düşünülmektedir. Yakın zamanda yayınlanan bir derlemede şunlar önerilmektedir:
Tüm hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin profilaksisi devam ettirilmelidir ancak bu tek başına yeterli değildir.
Stent koyma girişimini takip eden ilk 3 ay boyunca sadece hayat kurtarıcı cerrahiler yapılmalıdır.
Bu ilk zaman sonrası, antiplatelet ajanları kesmek akılcı olmayabilir ve en iyisi tedaviyi değiştirmeden devam etmektir. Ancak seçilmiş operasyonlarda aspirin-klopidogrel rejimi kısa bir süre için aspirin+ düşük molekül ağırlıklı heparin rejimi haline getirilebilir.
Tüm bu durumlarda geliştirilmekte olan trombosit fonksiyon analizörleri bize ilaç etkinliğini söyleyerek yol gösterici olabilir.

Koroner Arter Stentleri ve Non-Kardiyak Cerrahi

mukadder

Artık balon anjioplastinin nerede ise yerini almis olan koroner stent uygulanmis hastalarla non-kardiyak cerrahi icin anestezi vermek amaciyla cok karsilasir olduk. Akut stent okluzyonunun morbidite ve mortalitesi yuksek oldugu icin antitrombotik profilaksiye cok dikkat edilmesi gerekiyor. BJA 98 (5): 560’da konuyu daha once yayinlanmis literatur isiginda ayrintilari ile inceleyen uzun bir yazi cikti. Olabildigince ozetlemeye calisacagim:

Koroner stentlerin 2 ana tipi var: bare metal stents (BMS, metal stentler) ve drug-eluting stents (DES, ilac salinimli stentler). BMS’ler ile fazla restenoz (%12-20) gorulmesi nedeniyle 1990’larda DES’ler kullanilmaya baslandi. Restenoz stent etrafindaki yara dokusunun iyilesme surecinin (neointimal hiperplazi) bir yan etkisi. Islemi takiben bu surec 3 ayda tepe noktasina, 3-6 ayda ise bir platoya ulasiyor. DES’lerde stent bolgesindeki duz kas proliferasyonunu ve neointimal hiperplaziyi onlemek uzere stent, antiproliferatif madde iceren bir polimerle kapli; restenoz insidansı %5. DES’lerin salgiladiklari maddeye gore su anda kullanilan 2 major tipi var: sirolimus (‘Cypher’ stent) veya paclitaxel (‘Taxus’ stent). Sirolimus (rapamycin) potent immunosupresif ve antimitotik etkileri olan makrolit grubu bir antibiyotik. Ilacin cogu stentten 28 gunde saliniyor, 60 gunde ise bitiyor ve geriye BMS kaliyor. Paclitaxel ise hucre bolunmesini inhibe eden potent bir antitumor ilac. %10’u 10 gunde serbestleniyor, kalani ise stentte kaliyor. 6–12 ay boyunca DES’lerin BMS’ler kadar iyi bir guvenlik profili oldugu gosterilmis. Her iki stent tipinin okluzyon mekanizmasi farkli: BMS’de neden neointimal hiperplazi; DES bu sureci inhibe etmekle beraber stentin ilac kaplamasi ortadan kalkinca tromboza egilimli oluyorlar, ayrica ilac tumuyle bittikten sonra gelistigi dusunulen endotelyal disfonksiyona da neden olabilmekteler.

Antiplatelet etkili ajanlar:
Asetil salisilik asit deriveleri
Aspirin
Diflunisal
Tienopiridinler
Klopidogrel
Tiklopidin
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitorleri
Tirofiban
Absiksimab
Eptifibatid
Pirimidopirimidin derivatifleri
Dipiridamol

Koroner stentler ve antiplatelet tedavi

Koronere temas eden metal stent trombojenik etkili. Stent okluzyonuna bagli miyokard infarktusu insidansi %50, mortalitesi ise %20. Gunumuzde bu komplikasyonu engellemek icin aspirin ile kombibe bir tienopiridin kullanilmakta. Baslangicta tiklopidin+aspirin kullanilmisken bunun yerini cogu yerde daha iyi tolere edilen ve ciddi yan etkileri daha az olan klopidogrel almis durumda. Klopidogrel bir pro-drug; P450 isoenzim CYP3A4 ile aktif sekline metabolize olunca P2Y 12 adenosin difosfat (ADP) trombosit reseptorunu inhibe ediyor. Sonucta fibrinojenin trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptor kompleksine baglanmasi inhibe oluyor ve ADP stimulasyonuna bagli trombosit aggregasyonu engelleniyor. En sik kullanilan antitrombotik stratejide BMS implantasyonu oncesi 300–600 mg klopidogrel yukleme dozu veriliyor, sonra islemi takiben 4-6 hafta aspirin+ klopidogrel rejimine devam ediliyor. Daha sonra omur boyu dusuk doz aspirin veriliyor. Sorunsuz islemlerde ilk 30 gunde stent trombozu bu rejimle %1’in altinda.
DES daha uzun ikili tedavi gerektiriyor. Bu tip stentler neointimal hiperplaziyi onledigi gibi reendotelializasyonu da geciktirdiginden metalin dolasimla temas suresini uzatiyor. Antiplatelet tedavinin stent tam reendotelialize olana dek surdurulmesi gerekiyor; ancak su anda yeterli reendotelializasyonu gosterecek rutin bir test yok. Calismalar dogrultusunda ureticiler tedavinin sirolimus-salinimli stentlerde en az 3 ay, paclitaxel icerenlerde ise 6 ay devam ettirilmesini oneriyorlar. Ancak daha yeni calismalara gore bu sure en az 1 yil olmali, elbette antiplatelet tedavinin potansiyel problemleri de bu durumda unutulmamali!
Tedavinin erken kesilmesi tromboz gelisiminde en onemli faktor. Diger risk faktorleri ise bobrek yetersizligi, diabetes mellitus, dusuk kardiyak ejeksiyon fraksiyonu ve bifurkasyon lezyonlarini icine alan girisimler. Antiplatelet tedavinin yuksek riskli hastalarda bir yildan da uzun surdurulmesi tartisilmakta. Perioperatif donemde klopidogrelin kesilmesine bagli istenmeyen kardiyak olay gelisme riski bilinmemekte, ancak bu durum ozellikle yeni stent takilmislarda ve yakin donemde akute koroner sendrom gecirmis hastalarda mutlaka dikkate alinmalidir.

Non-kardiyak cerrahi oncesi koroner revaskularizasyon

SIGN 96 dokumanina gore kardiyak semptomlar anstabil degilse major veya orta riskli non-kardiyak cerrahi oncesi koroner arter by-pass graftlemesi (CABG) onerilmiyor, anstabil vakalarda da uzun donem prognoza gore endikasyon konuyor. Endikasyonu olan durumlarda balon anjioplasti ve stent uygulamasi, CABG ile ayni mortaliteyi tasimakla birlikte daha az invazif ve ekonomik. Tabii diabetik ve coklu damar hastaligi olanlarda CABG tercih edilecek yontem. CABG sonrasi, non-kardiyak cerrahi en az 30 gun ertelenmeli.
Stenti izleyen bir yil icinde non-kardiyak cerrahi sonrasi iskemik olay insidensinin yuksek oldugu bildirilmekte. Rehberler koroner stent sonrasi 4 hafta antiplatelet tedavi yapilabilmesi ve re-endotelializasyonun tamamlanabilmesi icin, non-kardiyak cerrahinin en az 2 hafta, ideal olarak ise 4-6 hafta ertelenmesini onermekteler. Ancak bu rehberler BMS’yi refere etmekte ve DES icin bir oneride bulunmamaktalar.

Perioperatif antiplatelet tedavi: kanama mi – tromboz mu?

Ikili tedavi kanama ve tromboz arasi dengeyi saglamali. Ancak perioperatif donem bu acidan bir acmaz. Intraoperatif hemostatik reaksiyona bagli major cerrahi sonrasi cogu hasta hiperkoagulabl bir donem yasamakta. Tromboelastografi bu donemin en az 7 gun surdugunu gostermekte. Pihti olusumu hizlanmakta, reaksiyon zamani (r-time) kisalmakta, pihti strength artmakta ve maksimum amplitutte (MA) postoperatif surekli bir artis olmakta. Cerrahinin bitiminden sonra 2 saat icindeki yukselmis MA(68 mm)’un infarktus de dahil trombotik postoperatif komplikasyonlar icin %80 sensitif, %62 spesifik bir prediktor oldugu gosterilmistir. Hiperkoagulabilite cerrahi stres cevap suresinden de uzun bir sure devam etmekte ve koagulasyonun ne zaman normale dondugu net bilinmemektedir. Bu donemdeki hiperkoagulabilite fibrinojen artisindan cok oncelikle trombosit aktivitesinden kaynaklaniyor gibi gorunmekte, ki bu durum standart koagulasyon monitorizasyonu ile belirlenememektedir. ADP’nin indukledigi trombosit aggregasyonunda cerrahi sonrasi 24-48 saatte ciddi bir artis olmakta; bu durumun flow sitometri profili ile iliksisi yok ve bu da trombositlerin ameliyat sonrasi aktive olmadigini gosteriyor. Fibrinojen artisi 48 satte ortaya cikiyor ve postoperatif 7. gunde bile devam ediyor. Plasminojen aktivator inhibitorü-1 duzeyinde cerrahinin bitiminde bir peak oluyor ve 24 saat sonra bile bu duzeyde devam ediyor. Trombin–antitrombin kompleksinde artis izlenmiyor, hatta intraoperatif donemde duzeyi dusuyor. Sonucta trombin olusumu azaliyor ve operasyon sonrasi fibrinoliz bozuluyor. Her ne kadar trombositler aktive olmasa da, aggregasyon calismalarinda gosterildigi gibi aktive olmaya egilimli hale geliyorlar ve postoperatif 7. gunde artmis bit trombosit sayisi ortaya cikiyor. Koruyucu antiplatelet tedavinin bu perioperatif hiperkoagulabl donemde kesilmesi, yeterli endotelializasyonun olmadigi stentlerde akut stent trombozu ile sonuclaniyor. Aksi durumda ise major kanama komplikasyonlari olabiliyor. Klopidogrel-aspirin kombinasyonu sinerjistik etki ile kanama zamanini uzatiyor. Kanamada artis ozellikle CABG gecirecek klopidogrel alan hastalarda bildirilmis. Ancak non-kardiyak cerrahi ile ilgili bilgi az; bir calisma transfuzyon gereksiniminde diger hastalara gore artis olmadigini , bir digeri ise kanamaya bagli major morbidite olmadigini bildirmis).

Antiplatelet ajanlarin trombosit fonksiyonuna etkisi

 

 

Tienopiridin ve aspirin sonrasi trombosit fonksiyonlarinda degisiklik hastaya gore degismekte. Klopidogrel’in metabolizmasi genetik degiskenlik gosteriyor (sitokrom P450 izoenzim); ilaca rezistans gorulebiliyor; enzim aktivitesi ne kadar fazla ise trombosit aggregasyonu o kadar azaliyor. CYP3A4 izoenzimi inhibe eden ilaclar (itraconazole, ketoconazole, clarithromycin, erythromycin, ritonavir ve greyfurt suyu) unutulmamali. Aspirine rezistans da bildirilmis; aspirinin COX-1’in irreversibl asetilasyonuna bagli trombositlerde tromboksan A2 yapimini azaltici etkisi bu durumda yetersiz kaliyor ve trombosit aktivas ve aggregasyonunu onleyici etkisi gorulmuyor. Tromboksan A2 olusumunu olcen veya tromboksan-bagimli trombosit fonksiyonunu degerlendiren testlerle bunu ortaya koymak mumkun. Aspirinin etkisizligi azalmis bioyararlanima, yetersiz doz veya emilim, artmis metabolizma, ilac etkilesimi, COX-1 veya tromboksan uretimine katilan diger genlerin polimorfizmi, asiri trombosit yapimi trombosit aktivasyonunda alternatif yollarin olmasi, trombosit disi tromboksan sentezinde up-regulasyon gibi nedenlere bagli olabiliyor. Yuksek uriner 11-dehidrotromboksan B2 duzeyleri aspirin rezistansini gosteriyor ve ciddi vaskuler problemler ortaya cikiyor. Bu iki ilaca rezistan hastalarda klinik etki icin daha yuksek dozlar gerekebiliyor.

Antiplatelet ajanlarin trombosit fonksiyonuna etkisinin monitorize edilmesi

Trombotik komplikasyonlari onlemek, kanamayi engellemek veya rejyonel anestezi oncesi ilaci kestikten sonra trombosit fonksiyonlarini gormek icin rutin ve basit bir teste gerek duyulmakta. Standart koagulasyon testleri, protrombin zamani (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT) trombosit fonksiyonunu gosteremiyor. Kanama zamani trombosit fonksiyonunu ve ilaclarin etkisi gostermek icin uygun olmakla beraber Perioperatif kanama ile uyumlu degil. Ilaclarin plazma konsantrasyonu da farmakodinamik etkinliklerini tam ortaya koyamamakta. Bu nedenle cesitli testler uzerinde calisilmakta. ‘Optical light transmission platelet aggregometry’ altin standart olarak kabul edilmekte, ancak cok zaman aliyor. Diger dikkate deger asagidaki diger testlerin etkinligi degisken (testleri Ingilizce biraktim):

Tromboelastografi: Bu bir tam kan koagulasyon monitoru, trombosit aggregasyon bozukluklarini gosteriyor ama aspirine bagli adezyon ve endotelyal defektleri, klopidogrele bagli ADP reseptor blokajini saptayamiyor. Klopidogrel ile aggregometride trombosit inhibisyonu gosterilen hastalarda MA normal bulunuyor. Trombin olusumu olmaksizin reptilaz ve faktor XIIIa kullanarak pihti olusturan TEG’in yeni bir modifikasyonu bu problemi ortadan kaldirmakta. Ilaca bagli trombosit inhibisyonunun derecesini olcmek icin trombosit agonistleri (aspirin icin arasidonik asit, klopidogrel icin ADP) ekleniyor. Bu modifikasyonu aggregometri ile kiyaslayan bir calisma, metodun aspirinin aggregometride gorulen inhibitor etkisinin %90’ini, klopidogrelin ise %70’ini gosterdigini belirtmekte.

Plateletworks analyser: Tam kanda aggregasyonun yuzdesini olcuyor.

Ultegra rapid platelet-function assay: Aggregometriye benziyor.Tam kan kullanarak trombosit aggregasyonunun hizini ve boyutunu optik olarak olcuyor.

Platelet function analyser: Trombosit plaginin, kollajenle ve buna ek olarak ya epinefrin ya da ADP ile doyurulmus bir membrandaki acikligi kapatma suresini olcuyor. Aspirin epinefrin kapanma zamanini, klopidogrel ise ADP kapanma zamanini uzatiyor. Ancak klopidogrel icin sonuclari degisken.

Stentli hastalarda antiplatelet tedavinin perioperatif donemde idaresi ?

Elektif veya acil non-kardiyak cerrahi gecirecek hastalarda ilaclarin kesilmesi, yeniden ne zaman baslanacagi konusundaki bilgi birikimi cok az.

Elektif non-kardiyak cerrahi gecirecek hastalar

Stent trombozu ve perioperatif kanama riski hasta bazinda degerlendirilmelidir. Tutum hasta, kardiyolog, cerrah, hematolog ve anestezistin ortak kararina gore belirlenmelidir. Uygulama cesitli faktorlere bagli:
Cerrahi ve hemorajik riskin degerlendirilmesi:
Planlanan ameliyat ve anestezinin turu ve olasi komplikasyonlar neler?
Kanama riski nedir?
Baksa kisisel hemorajik risk faktorleri var mi?
Asiri kanamanin sonucleri neler?
Cerrahi ne kadar gerekli?
Cerrahinin aciliyeti ne- ertelenebilir mi?
Cerrahinin olasibaska alternatifleri var mi?

Hastanin trombotik riskinin degerlendirilmesi:
Stent ne zaman yerlestirilmis?
Stentin tipi ne?
Nereye ve kac stent yerlestirilmis?
Revaskularizasyon tamamlanmis mi?
Oncesinde stent trombozu oykusu var mi?
Hangi antipleteled tedavi uygulaniyor ve onerilen tedavi suresi nedir?
Hasta stent trombozu icin baksa riski faktorleri (diabet, renal bozukluk, dusuk ejeksiyon fraksiyonu) tasiyor mu?
Baksa trombotik risk faktoru var mi?

Stent trombozu riski en fazla yakin zamanda multipl DES takildiginda gorulmektedir. Trombozun sonuclari stentin proksimal LAD (left anterior descending) veya sol ana koronerde oldugu durumlarda, distal stentlere oranla daha ciddi olacaktir. Hemoraji riski cok onemlidir. Risk dusuk ise ikili antipletelet tedaviye devam etmek mumkundur. Fazla kanayacak hastalarda kanamanin sonucu ciddi olacagindan klopidrogel gibi bir ajanin kesilmesi gerekir. Tienopiridin kesilecek ise, klopidogrel 7 gun, tiklopidin 14 gun once kesilmelidir. Bu oneriler trombositlerin ortalama 10 gun olan yarilanma omrune ve ajanlarin farmakokinetigine dayanmaktadir.
Cerrahi de onayliyorsa mumkun oldugunca aspirin perioperatif donemde devam etmelidir, zira kesilmesi akut koroner sendrom ve stent trombozu icin risk faktorudur. Aspirinin ciddi kanama komplikasyonuna yol actigi operasyonlar sadece intrakraniyal cerrahi ve transuretral prostatektomidir.
Antitrombotik tedavinin alternatifi konusunda fikir birligi yoktur. Nonfraksiyone iv infuzyon halinde heparin veya sc dusuk molekul agirlikli heparin (LMWH) kullanimi tienopiridin kesildiginde onerilmekle beraber etkinligi kanitlanmamistir. Heparin icin hedef aPTT degeri ya da profilaktik veya terapotik LMWH dozu icin kesin bir oneri yoktur. Akut koroner sendromda tedavi dozu LMWH’in (gunde 2 kere sc enoxaparin 1 mg/ kg) erken donemde yarar sagladigi INTERACT serisinde gosterilmistir. Ancak heparin tedavisi stent trombozundan korumamakta ve antiplatelet etki gostermemektedir. Ayriva heparin reboundu (nonfraksiyone heparin infuzyonunun ani kesilmesi ile gorulen hiperkoagulasyon) dikkate alinmalidir.
Daha yeni bir uygulamada da klopidogrel major cerrahiden 5 gun once kesilmekte, 3 gun once hasta yatirilmakta ve bir tirofiban (glikoprotein IIb/IIIa inhibitor grubu bir antikoagulan) ile beraber heparin infuzyonuna baslanmaktadir. Infuzyon ameliyattan 6 saat once kesilmektedir. Postoperatif 1. gun klopidogrel 300 mg yukleme dozu ile yeniden baslanmakta ve rutin idame dozunda devam edilmektedir. Aspirine ise ara verilmemektedir.
Ikili antiplatelet tedavi alanlarda trombosit infuzyonu yapilip, fonksiyonlarinin kabul edilebilir sinirda oldugu test ile kanitlanmadan rejyonel anestezi yapilmasi onerilmemektedir. 2003 ASRA rehberi trombosit transfuzyonu yapilmaksizin, klopidogrelin en az 7 gun, tiklopidinin en az 14 gun once kesilmesini onermektedir. Epidural kateterin cekilme zamani ve ilacin tekrar alinma zamani iyi dusunulmelidir. Ilacin kateter icin geciktirilmesi stent trombozu riski yaratabilir. Aspirin ve NSAID’ler epidural veya spinal anestezide spinal hematom acisindan ek risk getirmemektedir.

Acil non-kardiyak cerrahi gecirecek hastalar

SIGN 96 dokumani ivedi veya acil non-kardiyak cerrahide mumkunse ikili antiplatelet tedavinin devamini onermektedir. Ancak kanama riski fazla ise tedavi kesilmeli ve olabildigince erken yeniden baslanmalidir. Elektif cerrahide anlatilan kanama ve tromboz riski degerlendirmesi bu vakalarda da gecerlidir.
Cerrahinin kanama riski yuksekse veya noroaksiyel blok gerekliyse onceden trombosit transfuzyonu gerekebilir. French Health Products Safety Agency 2003’de konuyu incelemis ve su onerileri yapmistir (99, 100):
Invazif islemlerde trombosit sayisini >50.000/mikrolitre yapana dek trombosit transfuzyonu verin.
Standart hemorajik riski olan cerrahi icin trombosit disfonksiyonu yoksa trombosit sayisini >50.000/mikrolitre yapana dek trombosit transfuzyonu verin.
Norosirurji, gozun arka segmentini icine alan oftalmik cerrahi icin trombosit sayisini >100.000/mikrolitre yapin.
Spinal anestezi icin trombosit sayisini >50.000/mikrolitre, epidural icin >80.000/mikrolitre yeterlidir.
Trombosit transfuzyonu ile klopidogrel tedavisi trombosit aggregasyonunu maksimum %40-60 inhibe edecektir. Normal sartlarda 1 unite trombosit konsantresi trombosit sayisini en az 5.000/mikrolitre yukseltecektir. Verilen trombositin kantitesini tayin icin modifiye TEG sonuclarindan yararlanilmasi uygun bir strateji olabilir.
Hemoraji riski dusuk, stent trombozu riski yuksek ise antiplatelet tedavinin devam ettirilmesi ve onceden trombosit transfuzyonu yapilmamasi uygun olabilir. Bu durumda cross icin kan alinmasi ve muhtemel trombosit transfuzyonu gereksinimi icin onceden laboratuar ile gorosolmesi onemlidir. Ciddi kanama riskli hastada potansiyel strateji profilaktik aprotinin veya rekombinan faktor VII kullanimini icermektedir. Aprotininin CABG operasyonunda MI riskini arttirdigi gosterilmemis olmakla birlikte non-kardiyak cerrahide stent trombozuna etkisi calisilmamistir. Ortopedik vakalarda antifibrinolitiklerin kan transfuzyonunu azaltmasi ile ilgili calismalar da kisitlidir. Kontrolsuz kanamada rekombinan faktor VII kullanimi tartismalidir; retrospektif veriler etkinligini gostermis olmakla beraber muhtemelen non-hemorajik nedenlerle mortaliteleri yuksektir. Antiplatelet tedavi alanlarda kanama nedeni genellikle trombosit disfonksiyonu oldugundan trombosit transfuzyonu yapilmasi daha mantiklidir.

Klopidogrelin ameliyat sonrasi yeniden baslanmasi

Tienopiridinler ameliyat sonrasi kullanimlari guvenli oldugunda olabildigince erken yeniden baslanmalidir. Zamanlamaya cerrah, anestezist ve kardiyolog beraber karar vermelidir. Ilac baslanmasi postoperatif kanama riski azalana, takilmis kateterler cikartilana gerekirse oncesinde trombosit transfuzyonu yapilana dek ertelenmelidir. Oral alamayan hastalarda alternatif antiplatelet stratejiler dusunulmelidir. Klopidogrel yeniden baslandiginda maksimum trombosit aggregasyonu 3-5 gun sonra olacaktir; kanama zamani bazal degerin 1.5-3 katina 3-7 gunde ulasacaktir. Baslangic yukleme dozu olarak onerilen 300 mg’dir, ancak kardiyologlar etki balsama suresini kisaltmak icin 600 mg dozunu giderek daha fazla uygulamaktadir. 600 mg ile antiaggregan etki 2 saatte gorulebilmekte, 300 mg ile ise 6 saat sonra baslamaktadir. Stent trombozunun erken ortaya ciktigi dusunuldugunde erken tedaviye baslamak mantikli gorunmektedir. Ama avantaj ve dezavantajlar dikkate alinmalidir. Yuksek riskliler ile TEG’de MA’u uzamis hastalarda klopidrogel yukleme dozu yararli olabilir.

Postoperatif monitorizasyon

Klopidogreli erken kesilmis stent tromboz riski yuksek hastalar surekli EKG monitor izlemi ve duzenli kardiyolog muayenesi imkani olan yogun bakim unitesinde izlenmelidir. Izleme suresinin optimumu bilinmemektedir. Stent trombozunun erken postoperatif donemde oldugu dusunulse de daha gec vakalar da bildirlimistir. Antiplatelet tedavi yeniden baslanip etkinligi test edilene dek yogun izlemin surdurulmesinde yarar vardir.

Perioperatif stent trombozundan suphelenildiginde onerilenler

Belirtiler nonspesifik olabilir, gogus agrisi, nefes darligi, hipotansiyon, aritmiler, kardiyak arrest gorulebilir. Stent trombozundan suphelenildiginde hemen onlemler alinmali ve kardiyolog ile temasa gecilmelidir. Tromboz durumunda hasta girisimsel kardiyoloji unitesine transfer edilmelidir. Acil anjiografiyi takiben oncelik tikali stentin ve hedef damarlarin acilmasidir. Agresif antikoagulan, antiplatelet ajan (heparin, klopidogrel, aspirin, GpIIb/IIIa inhibitorleri) gerekebilir. Ancak yeni gecirilmis operasyon bunlarin kullanimini kisitlayabilir. Eger bu tur bir tedavi sartsa daha kisa etkili kucuk molekullu GpIIb/IIIa inhibitorleri (eptifibatid veya tirofiban) monoklonal antikor inhibitoru absiksimaba tercih edilmelidir.

SonucStentli hastalarda anestezist, kardiyologun tromboz korkusu ile cerrahin kanama korkusu arasinda dengeyi kurmada vital rolu oynar. Stent sonrasi hastada 1 yil icinde non-kardiyak cerrahi gecirme geregi varsa kardiyologlar DES yerine BMS yerlestirmeyi tercih etmelidir (4). Yakin zamanda stent yerlestirilmis hastada klopidogrelin kesilmesi guvenli hale gelene dek elektif ameliyat ertelenmelidir. Su anda bu hastalarin perioperatif idaresi ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadir.