Yoğun Bakım Enfeksiyonları
Konuşmacılar: Dr. Perihan Ergin Öncan, Dr. Atahan Çağatay
Etiket: Yoğun Bakım
Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-2
Yoğun Bakımda Karaciğer Hasarının Nedenleri
Hipoksik Hepatit: Kardiyovasküler yetersizlik sonucu, karaciğer hasarın neden olabilecek başka bir neden olmaksızın aminotransferazlarda ani olarak bazal değerin 10 katından fazla artış olması hipksik hepatti ( iskemik hepatit, hipoksik hepatopati, şok karaciğeri, hipoksik karaciğer hasarı) olarak tanımlanır. Genellikle serum aminotransferazlarda akut artış, INR’de hızlı yükselme ve renal fonksiyonda değişiklik karakteristik triadı oluşturur. Neden yetersiz oksijen içeriği (hipoksemik hipojksi), venöz basınçta artış veya arteryal basınçta düşüşe bağlı yetersiz perfüzyon (iskemik hipoksi) veya taşıma kapasitesinde yetersizlik (anemik hipoksi) olabilir. Primer hasar sentrilobüler nekrozdur. Tanı konmamış karaciğer hastalığı olanlar hipoksik hasara daha duyarlıdırlar. Önceden laboratuar bulgularında değişiklik olan vakalarda enzim yükselmelerini değerlendirmak zorlaşabilir.Yoğun bakımda hipoksik hepatit prevalansı %1-12 dolayındadır. Daha çok hipovolemik veya septik şokta, kalp yetersizliğinde (konjestif veya akut) ve global hipokside görülür. Septik şoklu vakalarda hastane içi mortaliteyi (>%80) yükseltir.
Sepsis: Bakteriyal enfeksiyon sonrası inflamatuar cevabın gelişmesinde karaciğer anahtar rol oynar. Kupffer hücreleri bakterileri dolaşımdan uzaklaştırır, endotoksinleri temizler, proinflamatuar mediatör salınımı ile immün cevabı değiştirir. Sepsiste hepatik disfonksiyon gelişimine neden olan faktörlerden en sık ikisi hipoksik hepatit ve sepsise bağlı kolestazdır. Septik şokun başlangıç fazında hepatik perfüzyonun bozulması hipoksik hepatit yoluyla direkt hepatosellüler hasara neden olur. Kalp debisinin artmasına paralel olarak splanknik kan akımının artmasına rağmen karaciğer hasarı gelişebildiği gösterilmiştir. Bunun nedeni splanknik oksijen tüketiminin artması ancak karaciğere ulaşan oksijenin göreceli olarak azalmasıdır. Ayrıca sentrilobüler bölgedeki başlangıçta gelişen hasarın sonucu gelişen ödemle kritik bölgede akımın ortadan kalkması da rol oynayabilir.
Fonksiyonel sepsise bağlı kolestazda intestinal permeabilitenin artması intestinal lümenden portal dolaşıma endotoksin translokasyonuna neden olabilir. Endotoksin Kupffer hücrelerini aktive eder ve tümör nekrotizan faktör, interlökin-1, interlökin-6 ve nitrik oksit serbestlemelerine neden olur. Bu inflamatuar süreç hepatosit veya kolanjiositlerin safra asitlerini almasını, intrasellüler yapıyı, taşıyıcı sistemleri, hücre birleşim yerlerini değiştirerek safra sekresyonunu azaltır. Buna ek olarak mikrotrombüslere bağlı hepatik mikrovasküler bozukluk hücresel disfonksiyonu arttırarak kolestazı şiddetlendirir. Biyokimyasal verileri kolestazı gösteren sepsis vakalarında sepsise bağlı hepatik disfonksiyondan şüphesi vardır. Ancak hiperbilirubinemi soğuk agglutinine bağlı hemolitik anemi, ilaca bağlı hemoliz ve transfüzyon reaksiyonlarını da içeren geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. Bu nedenle statik laboratuar testleri yetersizdir. ICGPDR monitörizasyonu gibi dinamik metotlar gelecekte şüpheli hepatik disfonksiyonun erken tanı ve izleminde yarar sağlayabilir.
İlaçlar: İlaç metabolizmasının temel yeri karaciğer olduğundan, ilaç hasarına da duyarlıdır. İlaca bağlı hepatotoksisite nadirdir (1: 10.000-100.000). Ancak kritik hastada kullanılan ilaçların fazla olması ve olası etkileşimler nedeniyle olasılık artar. Ayrıca farmakokinetik değişmiştir; kötü perfüzyon, sepsis ve parenteral beslenme gibi diğer karaciğer hasarı nedenleri ile etkileşim vardır. İleri yaş, cinsiyet, medikal komorbiditeler ve genetik faktörler de predisposan ek faktörler olarak rol oynar. İlaca bağlı hepatotoksisiteden iki primer mekanizma sorumludur: Direkt ilaç toksisitesi (doza bağımlı) ve idyosinkratik ilaç reaksiyonları. Direkt veya indirekt ilaç toksisitesi doza bağımlı, tekrarlanabilir bir olayken, alerjik veya toksik faktörlerin aşırı duyarlılık reaksiyonlarına bağlı olan idyosinkratik reaksiyonlar, dozdan bağımsız, tekrarlanmayan, öngörülmeyen olaylardır. İlaç hepatotoksisitesini çeşitli mekanizmalar başlatabilir: Faz 1 reaksiyonlar (sitokrom p450) metabolize edilmemiş ilaca göre karaciğere daha toksik olan reaktif oksijen türlerinin üretimine neden olurlar. Faz 2 reaksiyonlarında glukokronid, sulfat ve glutatyonun tükenmesi hepatosit nekrozuna neden olabilir. Diğer mekanizmalar ise şunlardır: 1. Hücre membranlarının bozulması, 2. İlaç metabolizması yolaklarının inhibisyonu, 3. Subsellüler aktin filamanlarının bozulması veya transport pompalarının bozulması sonucu kolestaz veya sarılığa neden olan anormal safra akımı, 4. Mitokondriyal fonksiyonun inhibisyonu ile beraber reaktif oksijen türlerinin birikimi ve lipit peroksidasyonu, yağ birikimi ve hücre ölümü olarak.
Kritik hastada hepatotoksisite rutin biyokimya tahlillerinde görülür. Hasar hepatosellüler, kolestatik veya karma paternde olabilir. Kesin kriterler olmamakla beraber aminotransferazda üst limitinin 5 katından fazla artış veya ALP’de üst limitin 2 katından fazla yükselme veya serum total bilirubininde üst limitin 2.5 katından fazla artma ile beraber ALT, AST veya ALP’de herhangi bir yükselme tanı için gereklidir. Hepatotoksisiteye işaret eden testler her zaman ciddi hepatik disfonksiyon anlamına gelmez. Disfonksiyon durumunda hepatotoksisite sentetik fonksiyonal bozukluk, serum albumininde düşme, serum laktatında artış ve INR’de yükselme ile beraberdir. Nadiren hayati bir komplikasyon olan akut karaciğer yetersizliği (sentez disfonksiyonu ve ansefalopati) gelişebilir. Akut karaciğer yetersizliği ilacın kesilmesi ve tedaviyle (örn. Asetaminofen için N-asetil sistein) veya düzelebilir veya karaciğer transplantasyonu gerekebilir. Transplantasyon gerektiren akut karaciğer yetersizliğine neden olan ilaçlar asetaminofen, antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler ve antibiyotiklerdir.
Parenteral Nütrisyon: Parenteral nütrisyon (PN) uygulanan infant ve erişkinlerde hafif karaciğer hasarına sık rastlanır. Aminotransferazlarda hafif bir yükselmeyi takiben, karmaşık bir durum gözlenir. Tam olarak belirlenemese de PN’a bağlı KC hasarında hepatik safra asidi taşıyıcılarında değişiklikler, apoptotik yolaklarla ilgili gen ekspresyonunda ve/ veya detoksifikasyon işlemlerinde farklılıklar suçlanmaktadır. PN alan kritik hastalarda hepatotoksitenin enteral nütrisyona kıyasla daha sık gözlendiği bildirilmiştir. Günlük kalori ihtiyacının 25 kcal/kg’dan fazla olması hepatotoksitenin en önemli göstergeçlerinden biridir.
Klinik Anlam:
Akut karaciğer hasarı ve sistemik inflamatuar cevap sendromu kriterlerini gösteren hastalarda alınması gereken ilk önlemler şunlardır:
1. K.C. hasarının tipini tespit etmeye çalışın (hepatosellüler hasar, kolestaz [hemolize dikkat] veya bunların bileşkesi)
2. Mikrobiyolojik analiz ve hepatik ultrason yapın
3. Yeterli arteryel perfüzyonu ve elektrolit ve sıvı dengesini sağlayın
4. Varolan enfeksiyon söz konusu ise erken antibiyoterapiye geçin
5. Hepatotoksik ilaçlardan kaçının
Tüm bunların yanında prevantif önlemlerde tartışılmaktadır. Örneğin yoğun insülin tedavisinin (kan şekerinin 80-110 mg/dL tutulmasının) kolesteaz ve biliyer yavaşlamayı azaltabileceği düşünülmektedir. PN a bağlı kolestazı azaltmak için mikro ve makronütriyentlerin bulunduğu, ω-3 ile zenginleştirilmiş yağ çözeltisini içeren PN önerilmektedir. PN zamanlamasıda önemlidir. Geç PN başlandığında serum biluburin konsantrasyonları daha fazla yükselirken, bu grubun daha hızlı düzeldiği ve daha az komplikasyona sahip olduğu gösterilmiştir.
İlaca bağlı hepatotoksite de, ortamdan hepatotoksik ilacın uzaklaştırılması ve genel destek tedavisi dışında pek seçenek bulunmamaktadır. Bunun yegane istisnası asetaminofen için N-asetilsistein ve valproat için L-karnitin tedavisidir. Akut KC hasarında N-asetilsisteinin özel bir yeri vardır. Asetaminofene bağlı olmayan akut KC hasarında da erken ensefalopati göstren hastalarda transplantsız sürviyi uzattığı gösterilmiştir. İnvazif prosedürler gerektiren durumlar veya aktif kanama dışında, trombosit veya taze donmuş plazma verilmesinden kaçınılmalıdır. Akut KC hasarındaki hastalarda INR yükselmesi ve/veya düşük trombosit sayısı mutlaka artmış kanama riski anlamına gelmez, INR önemli bir prognostik faktördür ve pek çok skorlama sisteminde kullanılır. Dahası TDP tek başına koagulopatiyi ortadan kaldırmayabilir ve hastalara aşırı yüklenme ve transfüzyona bağlı AC hasarı gibi riskleri de beraberinde getirir.
Yakın gelecekteki araştırmalar kritik hastalarda karaciğer hasarının önlenmesine yönelik yeni gelişmeler getirecektir.
Deksmedetomidin
Selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedotomidin (Deks) sahip olduğu sedatif ve analjezik etkileri sayesinde anestezi pratiğinde kendine yer edinmiştir. İlk klinik çalışmaların 1990’da yayınlanmaya başlamasından sonra değişik alanlarda kullanılmaya ve yaygınlaşmaya başlamıştır. Çeşitli uygulamalarda opioid ve anestezik gereksinimini azalttığı bildirilmiştir. Hipotansiyon ve bradikardi yan etkisine rağmen kısa süreli sedasyonda güvenli olduğu belirtilmiştir. 24 saatten kısa süreli sedasyon için onaylanmış olmasına rağmen daha uzun süreli sedasyonda da uygulandığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.
Bu yazıda “Current Opinion in Anesthesiology” 2008’de bu ilacın klinikte kullanımına ilişkin çıkan bir derlemeden ve çeşitli çalışmalardan bahsedilecektir.
Gene bir alfa-2 agonist olan klonidin ile kıyaslandığında Deks’in iki önemli özelliği öne çıkmaktadır:
alfa2 : alfa1 afinitesi = 1600:1 (klonidine oranla 7-8 kat daha yüksek),
eliminasyon yarı ömrü = 2 saattir (klonidininki 8 saat)
Eliminasyon yarı ömrünün kısa, alfa-yarı ömrünün 6 dak olması nedeniyle Deks iv titrasyon için uygun bir ilaçtır.
Etki Mekanizması:
Hipnotik etkisi locus ceruleusdaki noradrenerjik nöronların hiperpolarizasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Alfa2-adrenerjik reseptör aktive olduğunda adenil siklazı inhibe eder. Böylece pek çok katabolik hücresel süreçte yer alan cAMP düzeyi düşük kalacağından anabolik olaylar göreceli olarak katabolik olayları geçer. Beraberinde kalsiyumun aktive ettiği potasyum kanallarından potasyum çıkışı olur ve sinir uçlarındaki kalsiyum kanallarından kalsiyum girişi inhibe olur. Membranın iyon geçişindeki değişiklik hiperpolarizasyona yol açıp locus ceruleusda ve asendan nöroadrenerjik yoldaki nöronal ateşlemeyi suprese eder. Ventrolateral preoptik nukleus üzerine inhibitör kontrolün ortadan kalkması gama-aminobutirik asit (GABA) ve galanin salınımına neden olarak locus ceruleus ve tuberomamillar nukleusun inhibisyonuna katkı sağlar. Bu nörotransmitterler locus ceruleus’un noradrenalin salınımını ve tuberomamillar nukleusun histamin sekresyonunu daha da inhibe eder. Subkortikal bölgedeki histamin reseptörlerinin boş kalması hipnotik bir durum yaratır.
Özellikleri:
Deks sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilerine karşın solunum depresyonuna neden olmaz. İv sürekli infüzyon halinde verildiğinde öngörülebilen stabil bir hemodinami sağlar. Ancak hipotansiyon ve bradikardiye neden olabileceğinden hipovolemik, vazokonstrikte veya ciddi kalp bloklu hastalarda etkilerine dikkat edilmelidir. 24 saatlik infüzyonun ani sonlandırılmasından sonra kardiyovasküler “rebound” görülmemiştir. Hastaların istendiğinde çabuk uyanması ve hemen oryante olması, mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde infüzyonun kesilmesine gerek olmaması nedeniyle yoğun bakım sedasyonu için de ideal bir ilaçtır. Diğer sedatif ve opioid analjezikleri potansiyalize ettiğinden, bu ilaçların tüketimini de azaltmaktadır. Postoperatif titremeyi azalttığı bildirilmiştir. Yan etkisi olan ağız kuruluğu, fiberoptik entübasyon sırasında kullanımını avantajlı hale getirmektedir.
Doz
Deks’in yükleme dozunu takiben hem hipotansiyon hem de hipertansiyon gözlenmiştir. Hipertansiyonun nedeni, vazokonstriksiyonu sağlayan alfa2b reseptörlerinin geçici aktivasyonunun, santral alfa2a reseptörlerinin kompetitif vazodilatasyon etkisini maskelemesidir. Hipotansiyon en sık görülen yan etkidir ve santral alfa2a reseptörlerinin vazodilatör etkisi baskın olduğunda ortaya çıkmaktadır.
Deks klinikte değişik pek çok alanda sedasyon ve analjezinin parçası olarak veya tek başına uygulanmaktadır.
Yoğun Bakımda Sedasyon
Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uzun süreli sedasyonun etkin şekilde sürdürülmesi problem olabilmektedir. Deks’in FDA onayı 24 saatlik süre için geçerlidir.
Postoperatif yoğun bakım hastalarında Deks’in propofole eşdeğer sedasyon sağladığı ve opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yan etki olarak kalp hızının Deks grubunda belirgin şekilde düşük seyrettiği bildirilmiştir.
Yoğun bakım sedasyonunda önerilen ajanlar benzodiazepinler ve özellikle bu grubun iki üyesi olan midazolam ve lorazepamdır. Anksiyoliz, hipnoz ve amnezi etkileri belirgin olan bu ilaçların en önemli problemi solunum depresyonu, mekanik ventilasyondan ayırma süresinin uzunluğu, hipotansiyon ve uzun süreli lorazepam infüzyonda görülen propilen glikole bağlı toksisitedir. MENDS çalışmasında 24 saatten uzun sedasyonda lorazepam ve Deks kıyaslanmıştır. Deks grubunda daha az deliryum, daha fazla ventilatörsüz gün, nörofizyolojik tam muayeneyi tamamlayabilen daha fazla hasta sayısı olduğu gözlenmiştir. Ancak Deks grubunda daha fazla fentanil tüketimi olmuş, yazarlar bunu Deks alan hastaların ağrılarını daha iyi ifade edebilmelerine bağlamıştır. Gene propofol gerektiren hasta sayısı Deks grubunda daha fazla olmuştur. Sinüs bradikardisi Deks grubunda sık görülmesine rağmen hemodinamik problem yaşanmadığı bildirilmiştir.
Mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde benzodiazepin veya propofol sedasyonunun kesilip Deks’e geçilmesi tekniği de sık kullanılmaya başlanmıştır. Böylece solunum eforunu ve frekansını azaltmaya yönelik ilaçların tüketimi de azalmıştır.
Pediyatrik yoğun bakım hastalarında midazolam, düşük (0.25 mikrog/kg/saat) ve yüksek (0.5 mikrog/kg/saat) doz Deks sedasyonu ile kıyaslanmıştır. Sedasyon skoru tüm gruplarda eşdeğer seyretmiş, morfin tüketimi en düşük yüksek doz Deks grubunda olmuştur. Kalp hızı Deks gruplarında doza bağlı düşüklük göstermiş, hipotansiyon bildirilmemiştir. Gene yakın tarihli bir pediatrik yoğun bakım sedasyonu çalışmasında Deks’in bu hasta grubunda iyi tolere edildiği ve diğer sedatiflere olan gereksinimi azalttığı bildirilmiştir.
Nöroşirurji
Endoskopi, küçük kraniyotomi, stereotaktik girişimler, görüntülemeler gibi bazı nöroşirurjik işlemler minimal invazif fonksiyonal girişimler olarak kabul edilmektedir. Parkinsonda derin beyin stimülasyonuna cevap, elektrod implantasyonu, epilepsi cerrahisi, Broca ve Wernicke konuşma merkezlerine yakın cerrahi girişimler gibi uyanık kraniyotomi gerektiren bazılarında ise hastanın intraoperatif aktif katılımı gerekli olmaktadır. Bu vakalarda ameliyat için derin anestezi gerekirken, nörokognitif muayene için hastanın ameliyat sırasında hızla uyandırılması, hatta konuşması için ekstübe edilmesi de gerekmektedir. Ekstübasyon sırasında öğürme olursa intrakranyal basınçta hiç istenmeyecek ani artış olacaktır. Hastanın hızla allert hale gelmesi nedeniyle uyanık kranyotomilerde Deks sedasyonu uygulanmış ve nörolojik fonksiyonların test edilmesine olanak sağlamasının yanı sıra nöroprotektif olduğu da gösterilmiştir.
Pediyatrik Girişimlerde Sedasyon
Radyografik işlemlerde Deks alternatif genel anestezikler ile kıyaslanmıştır. MR görüntülemede midazolama kıyasla Deks ile hareketsizlik ve sedasyonun daha yeterli olduğu bildirilmiştir. Propofol ile kıyaslandığında sedasyon derinliğinin benzer olmasına rağmen etki başlangıcının, bitişinin ve eve gönderilmenin Deks ile daha hızlı olduğu saptanmıştır. Tekrarlayan radyoterapi seanslarında kullanılan Deks’in taşifilaksi yapmadığı da bildirilmiştir. Sevofluran anestezisi sonrasında yoğun bakımda uygulanan Deks’in ajitasyon insidansını azalttığı saptanmıştır. Çocukların uyanık kranyotomilerinde de uygulanmıştır.
Bukkal absorbsiyonunun %82 oranında olduğu saptanan Deks’in gelecekte özellikle bukkal veya nazal yolla uygulanımının artacağı öngörülebilir.
Uyanık Fiberoptik Entübasyon
Deks solunum depresyonuna yol açmadan iyi bir sedasyon sağlamakta ve ağız kuruluğu yaratarak anesteziste daha iyi bir alan sağlamaktadır. Bu özellikleri açısından fiberoptik entübasyonda sedasyon için uygun bir ajan olarak tanımlanmaktadır.
Kardiyak Cerrahi
İntraoperatif 0.4 mikrog/kg/saat, daha sonra yoğun bakımda 0.2 mikrog/kg/saat dozunda Deks uygulanan hastaların daha kısa sürede ekstübe olduğu, yoğun bakımda kalış sürelerinin kısaldığı gösterilmiştir. 23 çalışmayı içeren bir metaanalizde alfa2-agonist kullanımının vasküler ve kardiyak cerrahi sonrası mortaliteyi ve miyokard infarktüsünü azalttığı ortaya konmuştur. Mitral valv değişimi yapılan pulmoner hipertansiyonlu hastalarda Deks’in yararından bahsedilmiştir.
Bariyatrik Cerrahi
Toplumdaki obeziteye gidiş bariyatrik cerrahiyi de arttırmıştır. Bu vakalarda respiratuar komorbidite anesteziste problem yaratabilmektedir. Deks bariyatrik cerrahide opioid tüketimini ve buna bağlı respiratuar depresyon insidansını azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Büyük bir seride genel anestezide kullanılan Deks’in kardiyoprotektif, nöroprotektif etkilerinden, hemodinamik stabilite sağlamasından, volatil anestezik ve opioid gereksinimini azaltmasından bahsedilmiştir. Fentanile kıyasla daha iyi bir postoperatif analjezi sağladığı ve kan basıncı değişikliklerini baskıladığı bildirilmiştir.
Anestezi ve Yoğun Bakımda Propofol İnfüzyon Sendromu
Propofol infuzyon sendromu (PRIS) yeni tanimlanmis bir sendrom degil. Patofizyolojisi uzerine Intensive Care Med 2003’de ayrintili bir yazi bulabilirsiniz. En cok cocuklarda olmak uzere degisik yas gruplarinda gorulmus. Kaybedilen vakalar bildirilmis. Kurtulan vakalarda uygulanmis tedavi uzerine cesitli yazilar var. Genelikle uzun sure sedasyon icin infuzyon uygulanan vakalarda bildirilmis olmasina ragmen, cok kisa sureli ancak yuksek doz verilmis propofol infuzyonu sonrasinda da gorulmus.
Current Opinion in Anesthesiology (2006)‘de yayinlamis Fudickar’in bir makalesi bu konuya egilen bir derleme:
PRIS, propofol infuzyonu sirasinda gelisen tedaviye direncli akut bradikardi ve bunun asistoliye ilerlemesi olarak tanimlaniyor. PRIS kriterlerini tamamlamak icin bradikardiye ek olarak:
lipemik plazma,
yagli karaciger,
metabolik asidoz ( BE<-10 mmol/L), rabdomiyoliz ve miyoglobinurinin eslik etmesi gerekiyor.
Sendrom genelde kalp ve bobrek yetersizligi sonucu olumle sonlaniyor. Yazar, PRIS’nun tipik semptom ve bulgulari arasinda laktik asidoz, aritmi, hipotansiyon, renal, kardiak veya dolasim yetersizligini , oliguriyi, rabdomiyolizi, artmis serum CK, ure, hiperpotasemiyi, plazma lipidlerinde artisi, hepatomegali, ketonuri, artmis karaciger enzimlerini ve yesil yada kirmizi renkli idrari siralamis.
Sendrom su ana kadar 24 cocuk ve 14 eriskin vakada bildirilmis durumda.
Belirlenen risk faktorleri:
havayolu infeksiyonu,
agir kafa travmasi,
yuksek dozla uzun suren sedasyon (bunun icinde genelde bildirilen 48 saattten daha uzun sure ve 5 mg/kg/saat ten daha yuksek doz),
artmis katekolamin ve glukokortikoid serum seviyeleri
enerji ihtiyacinin yeterli karsilanamamasi
Makalede tartisilan noktalardan biri son derece yaygin kullanimasina ragmen, PRIS’nun sadece 38 olguda rapor edilmis olmasi (PRIS benzeri durumlar disinda). Belirlenen vakalarin azligi, bu vakalarda baska nedenlerle olumcul rabdomiyoliz ve kardiak yetersizlik gelisip gelismediginin sorgulanmasina neden oluyor. Bunun disinda, yakin zamanda epilepsi tedavisi icin tiopental alan ve PRIS’a benzer sekilde kalp yetmezligi, rabdomiyoliz, bobrek yetmezligi, metabolik asidoz ve karaciger yetmezligi ile kaybedilen bir baska hastanin olgu sunumu, aslinda bu sendromun sadece propofol icin ozgun olmadigini dusundurmekte.
Patofizyoloji: Patolojik bulgular arasindaki en onemli bulgusu olan iskelet ve kalp kasindaki sitoliz. Bunun olasi nedenleri (Her maddenin sonrasinda yazar bu mekanizmayi destekleyebilecek bulgulari siralamis):
* Solunum zincirinin bozulmasi: Propofol hayvan deneylerinde mitokondri ici solunum zincirinin bozulmasina neden oluyor. Bir anlamda PRIS mitokondrial sitopatilere ve edinilmis karnitin eksikligine benziyor ve aslinda ilk hasar yuksek enerji ihtiyaci olan hucrelerde (kalp ve kas hucreleri) gozleniyor.
* Yag metabolizmasinin bozulmasi ve serbest yag asitlerinin artisi: Serbest yag asitleri proaritmojen risk faktoru olarak belirtilmekte.Propofol beta oksidasyonu engelleyerek plazma serbest yag asitlerini arttirabilir. Lipemik plazmada propofolun etki ettigi bolgelere diffuzyonunu engelleyerek plazma propofol duzeyini arttirabilir. Dusuk karbonhidrat alimi (hatirlarsaniz risk faktoru), enerji ihtiyacinin karsilanmasi icin lipolizi arttirdigindan serbest yag asitlerini arttirabilir.
* Tetikleyici faktorler arasindaki etkilesim: Katekolaminlerin, hayvan modelinde, plasma propofol seviyelerini azalttigi (propofol klirensi artiyor) gozlenmekte. SIRS’da (sistemik inflamatuar yanit sendromu) da hiperdinamik dolasim nedeniyle propofol klirensi artabilir. Bu, yetersiz seviyelere ve klinikte artan dozlarda propofol kullanimina yol acabilir. Ayrica artmis katekolamin seviyeleri stres kardiomiyopatisine sebep olabilir.
PRIS birliktelik gosterdigi diger hastaliklar nedeniyle de agirlasabilir (ornegin yogun bakim miyopati ve polinoropatisi, steroid alimi, sepsis, septik kardiomiyopati) .
Ayrica propofolun cok iyi bilinen kardiovaskuler yan etkileri arasinda hipotansiyon, bradikardi, negatif inotropik etkileri de (molekuler duzeyde kardiyak beta-adrenoreseptor baglanmasini engellenmesi ve kalsiyum kanal protein fonksiyonunun engellenmesi, sempatik sistem aktivasyonunun inhibisyonu ve baroreseptor refleksin baskilanmasi) PRIS’daki kalp yetmezligine katkida bulunabilir.
Tedavi icin yazarin recetesi:
Propofol infuzyonunu hemen durdur,
Hemodinamik stabilizasyonu sagla,
Ne yazik ki bradikardi genelde katekolaminlere ve ekternal pacing e direncli,
Karbonhidrat ver ( 6-8 mg/kg/dakika).
ECMO kullanimi ve renal destegi dusun (Su ana kadar bu sendromdan kurtulan her iki hastada da ECMO (ekstrakorporeal membran oksijenasyonu) kullanilmis durumda).
Peki bunca bahisden sonra propofol kullanimindan kacinalim mi?
Yazar, su ana kadar propofolun ozellikle eriskinlerde total intravenoz anestezi amacli guvenli olarak kullanilabilecegini gosteren yayinlari siraliyor ve PRIS’nun son derece nadir oldugunu hatirlatiyor. Ancak akilda kalmasi gereken ozellikle pediatrik hastada 48 saati asan ve >4 mg/kg/saat dozunda propofol kullanimi ya da diger risk faktorlerinin varligi (dusuk karbonhidrat alimi, kafa travmasi) halinde, gerektiginde propofol dozlarinin arttirilmasi yerine ek sedasyon ajanlarin denenmesi. En onemlisi laktik asidozun gozden kacmamasi ve uyarici isaretler belirir belirmez propofolun erken sonlandirilmasi.